Curriculum Vitae. Nama : DR. dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K) Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963 Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb

Curriculum Vitae

Nama : DR. dr. Ismail Setyopranoto, Sp.S(K) Tpt/ tgl lahir : Kebumen, 6 Mei 1963

Pangkt / jab : Lektor Kepala / IVb Pendidikan & Pekerjaan:

1988 : Lulus dokter umum FK UGM

1988 – 1996 : Kepala Puskesmas Tegalrejo Kab Magelang 1997 – 2000 : PPDS Ilmu Penyakit Saraf FK UGM

2000 – skrg : Staf Edukatif Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM 2003 – 2006 : Sekretaris PPDS Ilmu Penyakit Srafaf FK UGM 2004 – skrg : Kepala Unit Stroke RSUP Dr Sardjito

2007 – 2011 : Ketua IV Pimpinan Pusat PERDOSSI (Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia)

2008 – 2012 : Program Pendidikan Doktor Ilmu Biomedis FK UGM

Ismail Setyopranoto Unit Stroke RSUP Dr Sardjito / Bagian Ilmu Penyakit Saraf FK UGM

Tujuan

Mengetahui tentang koma struktural dan metabolik Pendekatan diagnosis, differential diagnosis dan

managemen pasien dengan kesadaran menurun Menentukan mati batang otak dan prosedur pemeriksaannya

Definisi

Kesadaran adalah keadaan sadar terhadap diri sendiri dan lingkungan.

Koma adalah suatu keadaan tidak sadar total terhadap diri sendiri dan lingkungan meskipun distimulasi

dengan kuat.

Diantara keadaan sadar dan koma terdapat berbagai variasi keadaan/status gangguan kesadaran.

Secara klinis derajat kesadaran dapat ditentukan dengan pemeriksaan bedside.

Anatomi Kesadaran

Terdapat 2 komponen kesadaran

formasio retikularis dan hemisfer serebral.

Formasio retikularis terletak di rostral midpons,

midbrain (mesencephalon) dan thalamus ke korteks serebri - ascending reticular activating system (ARAS).

Reticular Activating System



Menerima input

sensoris multipel

Anatomi otak normal

Korteks serebral Brain Stem Reticular Activating System

Etiologi Gangguan Kesadaran

1. Proses difus dan multifokal

• Metabolik (hipo atau hiperglikemia, gagal hati, gagal ginjal, keracunan (obat-obatan, alkohol)

• Infeksi

• Konkusio dll. 2. Lesi Supratentorial

• Hemoragik (EDH, SDH, ICH) • Infark (embolus, trombus).

• Tumor (primer, sekunder, abses). 3. Lesi Infratentorial.

• Hemoragik (serebelum, pons). • Infark batang otak.

• Tumor serebelum. • Abses serebelum.

Pendekatan diagnostik pada pasien tidak sadar

Membedakan secara cepat faktor penyebab apakah kerusakan stuktural atau metabolik dan

penatalaksnaanya

Komponen yang harus diperiksa pada tingkat kesadaran meliputi

Pola pernafasan,

Ukuran dan reaksi pupil Pergerakan mata dan

Pernafasan Cheyne Stokes

 Pola: periode hiperpnoe diselingi periode apnoe sekitar 10-20 detik.  Penyebab:

• Disfungsi dari hemisfer kiri dan kanan (level diensefalon).

• Proses gangguan metaboli seperti uremia, gangguan fungsi hati berat, atau infark bilateral atau lesi karena adanya massa pada proensefalon dengan perubahan anatomi/ pergeseran pada diensefalon.

Hiperventilasi Neurogenik Sentral

• Pada disfungsi batang otak atau pons bagian atas. • Pernafasan cepat antara 40-50x/mnt

• PO₂ meningkat lebih dari 70-80 mmHg.

• Jika level PO₂ dibawah normal  hipoksemia

• Penyakit jantung, paru, dan problem metabolik dapat juga menyebabkan hiperventilasi.

Pernafasan Apneustik

Lokasi di lesi bagian bawah pons, didapat fase inspirasi yang memanjang dan berhenti pada saat inspirasi

Pernafasan Kluster

Hanya signifikan pada kerusakan bagian bawah pons, karakteristik kelainan ini hampir sama dengan

Pernafasan Ataksik

Kerusakan terjadi pada bagian bawah pontine atau masalah pada pusat pernafasan di medullar.

Polanya tidak teratur dan kadang pada henti nafas  adanya petunjuk menghembuskan nafas dan akhirnya pernafasan dada.

Ukuran dan Besarnya Pupil

Mid posisi (2-5 mm), tidak mengecil dengan cahaya atau irreguler  lesi fokal di midbrain.

Pinpoint, reaktif  lesi pons, intoksikasi opiat, pilokarpin.

Unilateral dilatasi, RC (-)  herniasi uncal.

Bilateral, fix, dilatasi  herniasi sentral, iskemia dan hipoksia global atau intoksikasi luminal, atropin,

Gerakan Bola Mata

Posisi istirahat:

Deviasi gaze menjauhi lesi  lesi hemisfer kontralateral

Deviasi gaze sesuai hemisfer  lesi pons kontralateral Deviasi ke bawah  lesi tektum otak mesensefalon Refleks Okulosefalik (doll’s eye)

Disfungsi hemisfer serebri bilateral Okulovestibular

Diagnosis Banding Koma

Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis

Stroke

• Onset akut

• Defisit Neurologi

• Clinical diagnosis of coma and sign of severe brain damage in focal distribution approriate to the coma

• Imaging : infark atau hemoragik

Anoksia

• Coma following episode of anoxia

• Myoclonus and/or seizure are often seen

• Multifocal sign with unequal region of anoxic

• History of cardiac arrest or other cause of anoxia

• Clinical feature of coma with or without myoclonus

Intoksikasi

• Coma with lost of brainstem reflexes without other focal sign • History of substance ingestion

• Clinical feature are

nonspecific. Suspicion is key • Drug screen is critical

Diagnosis Banding Koma

Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis

Head injury

• Coma following head injury with or without focal sign

• Mental status fluctuate with cerebral edema and other factor

• Overts sign of injury are present

• Clinical feature

• History of head injury

• Imaging : normal, contusion, edema, haemorrhage

Metabolic derangements

• Metabolic derangements are

uncommon cause of coma, more often encephalopathy

• Coma with preserved brainstem function can be seen. Seizure can occur

• Lab results show

abnormality : electrolytes, etc.

• Imaging and lab result do not show other cause – consider another causes

Locked in syndrome in

brainstem infarction

• Patient imobile, on casual

observation appear to be comatose • Patient retain vertical eye movement

and communication is possible with this condition

• Able to communicate with eye movement

• Brainstem infarction may see in MRI or CT

Diagnosis Banding Koma

Kelainan Gambaran Klinis Diagnosis

Pseudocoma

• Clinical appearance of coma with preservation of brain function • Patient may be unaware of the

pseudocoma or be intentionally unresponsiveness

• Evidence of exam of preserved response :

• Hold arm over head and let it fall-with pseudocoma the arms fall so that the face is not hit

• Normal EEG

Persistence vegetative state

• State of unconsciousness with preserved reflexe responsiveness • Differentiated from coma by the

ability to make elementary responses to stimuli

• Patient may appear awake or a sleep, but exam show that they are unable to appreciate their environment, commands, and situation

• Clinical exam

• Finding of maintained brainstem response to stimuli

• Imaging and lab results show causes for the unresponsiveness

Penilaian

Pemeriksaann umum Pemeriksaan Neurologi

GCS

Fungsi batang otak (pupils, gerakan

bola mata, menelan dll)

Riwayat

Cari riwayat penyakit sistemik & riwayat

pengobatan

Kondisi neurologi sebelumnya

Setelah Penilaian…

? Koma Non-trauma

? Fokal atau tanda lateralisasi

? Tidak ada fokal atau tanda lateralisasi ? meningismus

? bukan meningismus ? Metabolic

Non-traumatic coma - focal brainstem or lateralising cerebral signs= structural coma

Cerebral tumor

Cerebral haemorrhage Cerebral infarct

Non-traumatic coma -

no focal or lateralising signs

Tanda rangsang meningeal (+)

Diagnosis Banding

SAH

Meningitis Encephalitis

Non-traumatic coma - no focal or lateralising signs

Tanda rangsang meningeal (-) = Koma Metabolik

Diagnosis Banding Kondisi anoksia-iskemia Gangguan metabolik Intoksikasi Infeksi sistemik Hipo/hipertermia Epilepsi Gangguan behavior

Toksin atau obat-obatan

Sedatif Narkotika Alkohol Racun Obat-obat psikotropik Karbon monoksida (CO)

Overdosis (disengaja & kecelakaan) Status withdrawal

Manajemen Pasien tidak sadar

N – Neck A – Airway B - Breathing C - Circulation D - Diabetes Drug E – Epilepsy F - Fever G – GCS H – Herniation I – Investigate

Investigasi

Glukose, Test fungsi hati, ginjal, analisa gas darah, hematologi dan koagulasi

EKG, Ro foto thoraks CT scan (+/- kontras)

Lainnya: skrening infeksi, TFT, alcohol darah, toksikologi, lumbal punksi (jarang), EEG, MRI