ASKEP DAN LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA R7HCU RSSA .doc

(1)

LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN K

ASUHAN KEPERA

EPERAW

WA

AT

TAN

AN

PADA An. A DENGAN DIAGNOSIS MEDIS PNEUMONIA

DI RUANG 7HCU RUMAH SAKIT dr. SAIFUL ANWAR

MALANG

Oleh : Oleh :

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

F

FAKUL

AKULTAS IL

TAS ILMU

MU KESE

KESEHAT

HATAN

AN

N!

N! : : HAR"OKO HAR"OKO MUKTI MUKTI APRIAPRI WIBOWO

WIBOWO NIM

(2)

(3)

UNI(ERSITAS MUHAMMADI"AH MALANG

#$%&

(4)

LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN

)PNEUMONIA* )PNEUMONIA*

A.

A. DEFINISIDEFINISI

Pneumonia adalah suatau radang paru yang disebabkan oleh Pneumonia adalah suatau radang paru yang disebabkan oleh Bermacam-mac

Bermacam-macam etiologi seperti am etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan bakteri, virus, jamur dan bendabenda saing. (ngastiyah, 2012.

saing. (ngastiyah, 2012.

Pneuminia adalah akibat in!eksi

Pneuminia adalah akibat in!eksi mungkindidamungkindidapatkan secarapatkan secara ransplasenta

ransplasenta, perinatal atau , perinatal atau pasca lahir ("elson, 2000pasca lahir ("elson, 2000

B.

B. ETETIOIOLOLOGIGI 1

1.. BBaakktteerri i # # ssttrreeppttooccooccuus s ppnneeuummoonniiaaee, , ssttrreettooccooccuus s ggrruub b $$,, themophilus in%uen&a dan staphylococus aureus.

themophilus in%uen&a dan staphylococus aureus. 2.

2. 'amu'amur r # istopla# istoplasma capsusma capsulatimlatim, , coccicoccidioidioidomydomycosiscosis, , aspeaspergi!rgi!osis,osis, biastomyces dermatitis, cryptococosis, )andidia sp.

biastomyces dermatitis, cryptococosis, )andidia sp. *.

*. +i+irurus s # # eespspiriratatororik ik sesensnsititiaial l vivirurus s ((++, , vivirurus s papararainin%u%uenen&a&a,, ade

adenovnoviruirus, s, rhnrhnoviovirurus, s, virvirus us in%in%uenuen&a, &a, virvirus us varvariseisela, la, rurubelbella,la, chla

chlamydimydiatra atra chomchomatis, atis, myocmyocolaolasma sma pneupneumonamonae, e, pneupneumocymocystisstis canii (ngastiyah, 2012.

canii (ngastiyah, 2012. /.

/. BendBenda asia asing # ng # $spir$spirasi asi akaakanan, nan, aspiaspirasi rasi bahabahan karn karosen, osen, aspiaspirasirasi amnion, aspirasi hidrokarbon, ali!atik (rudolph, 200.

amnion, aspirasi hidrokarbon, ali!atik (rudolph, 200. C.

C. PPAATOFITOFISIOLSIOLOGIOGI

Pneumonia merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumoccocus Pneumonia merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumoccocus ma

masuk suk kedkedalaalam m parparu u melmelalualui i jaljalan an perperna!na!asaasan n secsecarara a perpercikcikanan (dorplet. Prosen radang pneumonia dibagi menjadi atas / stadium (dorplet. Prosen radang pneumonia dibagi menjadi atas / stadium yaitu

yaitu 1.

1. tadtadium kongium kongesti # kapilesti # kapiler melebaer melebar dan kongr dan kongesti seresti serta didata didalamlam alveolus terdapat eksudat jernih, bakteri dalam jumlah banyak, alveolus terdapat eksudat jernih, bakteri dalam jumlah banyak, beberapa neutrol dan makro!ag.

beberapa neutrol dan makro!ag. 2.

2. tatadiudium m hephepatiatisa merasa merah h # # loblobus dan us dan loblobuluulus s terterkenkena a menmenjadjadii padat dan tidak mengandung udara, 3arna menjadi merah dan padat dan tidak mengandung udara, 3arna menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar,. 4alam alveolus didapatkan brin, pada perabaan seperti hepar,. 4alam alveolus didapatkan brin, leukosit netrol, eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman, leukosit netrol, eksudat dan banyak sekali eritrosit dan kuman, stadium ini berlangsung sangat pendek.

stadium ini berlangsung sangat pendek. *.

*. ttadadiuium m hehepapatitisa sa kekelalabubu# # lolobubus s memerarah h tetetatap p papadadat, t, 3a3araranana merah menjadi pucat kelabu, $lveolus berisi brin dan leukosit, merah menjadi pucat kelabu, $lveolus berisi brin dan leukosit, tempat terjadinya !agositosis

tempat terjadinya !agositosis pneumococcuspneumococcus /.

/. tadtadium resolium resolusi eksudusi eksudat berkuat berkurangrang# dalam alve# dalam alveolus, makolus, makro!aro!agg ber

bertatambmbah ah dan dan leuleukoskosit it menmengalgalamami i neknekrorosis sis dan dan dedegengeneraerasisi lemak.

(5)

ekanisme daya tahan tubuh yang berguna untuk melindungi dari ekanisme daya tahan tubuh yang berguna untuk melindungi dari bahaya in!eksi melalui mekanisme daya tahan traktus respiratori bahaya in!eksi melalui mekanisme daya tahan traktus respiratori yang terdir

yang terdiri darii dari 1.

1. usuusunan anan anatonatomis damis dan ronn rongga hgga hidunidungg 2.

2. 'ari'aringan ngan lim!olim!oid di id di nasonaso-oro--oro-!ari!aringng *

*.. BBuullu u ggeettaar r yyaanng g mmeelliippuutti i sseebbaaggiiaan n bbeessaar r eeppiitteel l ttrraakkttuuss repiratorius dan sekret yang dikeluarkan oleh sel epitel

repiratorius dan sekret yang dikeluarkan oleh sel epitel tersebuttersebut /.

/. ee%e%ek bk batatuk uk 5.

5. e%e%ek ek epiepigloglotis tis yayang ng menmencegcegah ah terterjadjadinyinya a aspaspirairasi si skrskret et yanyangg terin!eksi

terin!eksi 6.

6. 4ra4rainainase se sissistem lim!tem lim!atiatik k dan !ungdan !ungsi si menmenyaryaring kelening kelenjar lim!ejar lim!e regional

regional .

. 77agoagositsitas, as, aksaksi i en&en&imaimatik tik dadan n resrespopon n imuimunohnohumoumoral ral terterutautamama dari imonoglobulin $ (8g$

dari imonoglobulin $ (8g$ ana

anak k dedengangan n dadaya ya tahtahan an terterganganggu ggu akaakan n menmenderderita ita pnepneumoumoniania be

berurulalang ng atatau au titidadak k mamampmpu u memengngatatasasi i pepenynyakakit it inini i dedengnganan sempurna. 7aktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia sempurna. 7aktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia ialah daya tahan tubuh yang menurun, misalnya malnutrisi energi ialah daya tahan tubuh yang menurun, misalnya malnutrisi energi prot

protein ein (9P(9P, , penypenyakit akit menamenahaunhaun, , trautrauma ma pada paru, pada paru, aspiaspirasi,rasi, pengobatan dengan antibiotika yang tidak

pengobatan dengan antibiotika yang tidak sempurna.sempurna.

P+,- P+,-

virus

(6)

D. TANDA DAN GEJALA

aluran na!as bagian

bronchiol alveous adang pada bronkus dan 7ibrosus dan atelaktas :angguan ;ksigen kejaringan kelemahan 8ntoleransi esiko timulasi chemoresept or et point bertambah espon espon peningkatan panas tubuh hiperemi 9vaporasi meningkat )airan tubuh berkurang 4esit volume Peningka tan produksi akumilasi skret ;bstruks i jalan :anggua n ventiasi Bersihan jalan na!a Peningka tan !rekuensi Perangsa ngan as (recticula r aktivatin usah Perubah an pola <eluarga $nsietas orangtua angsan gan nyeri :angguan rasa nyaman# Peningkatan tekanan muntah

(7)

1. 4emam, berkeringat dan menggigil

2. uhu naik cepat *=-/0 derajat celcius atau sampai kejang *. "a!as menjadi sesak, disertai perna!asan cuping hidung

/. Batuk berdahak, tetapi dia3ali batuk tanpa produkti! dahak 5. "yeri dada saat berna!as dan batuk

6. :elisah, dispnea dan sianosii . <elelahan dan nyeri otot

>. ual, untah dan sakit kepala

E. KLASIFIKASI PNEUMONIA

Pada umumnya pembagian pneumonia menutrut dasar anatomis dan etiologinya terbagi menjadi#

1. enurut anatomisnya a. Pneumonia lobaris

b. Pneumonia lobularis (bronkopneumonia c. Pneumonia intertitialis (bronkilitis

2. enurut etiolohinya adalah a. Bakteri

b. +irus

c. ycoplasma pneumoniae d. 'amur

e. $spirasi (makanan, kerosen, amnion !. Pneumonia hispostatk

g. indrom loe?er (ngastiyah, 2012.

F. PEMERIKSAAN FISIK 1. P9":<$'8$" @@

a. i3ayat masuk

$nak biasanya diba3a kerumah sakit setelah sesak na!as, sianosi atau batuk disertai demam tinggi. <esadaran kadang menurun apabila anak masuk disertai kejang demam

b. i3ayat penyakit dahulu

Prediksi penyakit saluran perana!asn lain seperti 8P$, in%uen&a sering dlam 3aktu *-1/ hari sebelum diketahui adanya penyakit pneumonia. Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital ba3aan dapat memperberat klinis anak

2. P9":<$'8$" 788< a. istem integumen

<ulit pucat, sianosis, turgor kuli menurun (akibat dehidrasi, bengkak, berkeringa, suhu meningkat, kemerahan.

b. istem pulmonal

Perna!asan cuping hidung, hiperventilasi, batu produkti! dan batuk non produkti, sputum banyak, penggunaan otot bantu na!as, na!as dia!ragma dan perut meningkat,  meningkat, terdengar stridor dan ronchi pada lapang paru.

(8)

:cs menurun, re%eks menurunAnormal, letargi d. istem kardiovaskuler

"adi meningkat, pembuluh darag vasokontriksi, kualitas darah menurun.

e. uscoskleletal

onus otot menurun, nyeri otooA normal, retraksi paru, penggunaan otot aksesoriis na!as (otot abdomen

!. istem genitourinarua

Produksi urine menurunAnormal g. istem digesti!

<onsistensi !eses normalAlembek.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

%. Snr /.

engidentikasikan distribusi strukstural (mis. Cobar, bronchialD dapat juga menyatakan abses luasAinltrate, empiema (stapilococcusD inltrasi menyebar atau terlokalisasi (bacterialD atau penyebaranAperluasan inltrate nodul (lebih sering virus. Pada pneumonia mikoplasma, sinar E dada mungkin bersih.

#. GDA

idak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.

0. JDL

Ceukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada in!eksi virus, kondisi tekanan imun.

'. LED !enn12+

7ungsi paru hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan na!as meningkat dan komplain menurun.

3. Ele2+r4l+ N dn Cl !5n12n rendh

&. Blr56n !enn12+

7. A8r 9 648 rn1n 8r5

$lat diagnosa termasuk sinar-E dan pemeriksaan sputum. Pera3atan tergantung dari penyebab pneumoniaD pneumonia disebabkan bakteri dira3at dengan antibiotik . Pemeriksaan penunjang#

• ontgen dada • Pembiakan dahak • itung jenis darah • :as darah arteri

(9)

H. PENATALAKSANAAN UMUM

Penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan antibiotik per-oral (le3at mulut dan tetap tinggal di rumah.Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak na!as atau dengan penyakit jantung atau paru-paru lainnya, harus dira3at dan antibiotik diberikan melalui in!us. ungkin perlu diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu na!as mekanik.<ebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap pengobatan dan keadaannya membaik dalam 3aktu 2 minggu.

Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, sesuai yang ditentukan oleh pemeriksaan sputum mencakup # ;ksigen 1-2 CAmenit. 8+74 dekstrose 10 F # "a)l 0,=F G * # 1, H <)l 10 m9IA500 ml cairan. 'umlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.'ika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik dengan !eeding drip.'ika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.<oreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.$ntibiotik sesuai hasil biakan atau berikan @ntuk kasus pneumonia community base #

 $mpisilin 100 mgAkg BBAhari dalam / kali pemberian.

 <loram!enikol 5 mgAkg BBAhari dalam / kali pemberian @ntuk kasus pneumonia hospital base #

e!atoksim 100 mgAkg BBAhari dalam 2 kali pemberian.

(10)

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. :angguan Pertukaran :as berhubungan dengan ventilasi per!usi.

2. <etidake!ekti!an Pola "a!as berhubungan dengan in!eksi paru. *. <etidake!ekti!an Bersihan 'alan "a!as berhubungan dengan

penumpukan sekret.

/. ipertermi berhubungan dengan pneumonia.

5. 8ntoleran $ktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai oksigen J. INTER(ENSI KEPRAWATAN 4iagnosa <epera3atan ";) "8) :angguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi per!usi.

<lien akan mampu menunjukkan

pertukaran gas yang adekuat dalam

3aktu 1E2/ jam, dengan indikator # 1. Pasien dapat berna!as dengan mudah (5 2. idak terdapat dispneu (5 *. idak terdapat sianosis (5 /.  normal # J16 K 2/ EAmenit (5 5. Pa;2 normal # >0-100mmg (5 6. Pa);2 normal # *5-/5mmg (5 . P arteri normal # ,*5-Pen1el4ln A! B

1. 'aga kepatenan jalan na!as.

2. 'aga kepatenan akses intravena.

*. onitor analisa gas darah, serum dan elektrolit urin.

/. Posisikan pasien untuk dapat berna!as secara adekuat.

5. onitor tanda dan gejala gagal na!as (Pa;2 rendah, Pa);2 tinggi, penggunaan otot perna!asan tambahan,

kelemahan.

6. onitor pola na!as. . onitor sirkulasi

(11)

,/5 mmg (5 >. aturasi ;2 # =5-100F (5 =. Per!usi ventilasi seimbang (5 b dan cardiac output.

>. onitor hasil lab. (:4$, urin dan serum. =. onitor status neurologi. <etidake!ekti!an Bersihan 'alan "a!as berhubungan dengan penumpukan sekret.

<lien akan mampu menunjukkan jalan na!as paten dalam 3aktu 1E2/ jam, dengan indikator # 1. uara na!as bersih (5 2. idak ada suara na!as tambahan (5 *. 8rama na!as normal (5 /. 7rekuensi perna!asan normal (5 5. putum berkurang (5 Ar,- Mn1e!en+: 1. Posisikan pasien untuk

memaksimalkan potensi ventilasi dan mengurangi dyspneu. 2. onitor status

perna!asan dan status oksigenasi yang sesuai. *. onitor kecepatan,

irama, kedalaman, dan upaya pernapasan. /. Perhatikan gerakan

dada, penggunaan otot aksesori, dan

supraklavikula dan retraksi otot

interkostal.

5. Pantau kelelahan otot dia!ragma, seperti yang ditunjukkan gerak

paradoEical.

6. $uskultasi adakah

penumpukan secet atau tidak, apabila ada

terdapat suara tambahan.

. Berikan ;2nasal canul 2-/ lpm, simple mask, 5- lpm, "B >-12 lpm.

(12)

dada.

=. Berikan terapi inhalasi ("ebuli&er.

10. Cakukan suction. 11. Pertahankan hidrasi

yang adekuat untuk mengencerkan sekret. 12. 'elaskan pada pasien

dan keluarga tentang penggunaan peralatan # ;2, uction, 8nhalasi.

(13)

DAFTAR PUSTAKA

$ri!, ansjoer. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. 'akarta# 9:).

Brashers, +alentina C. 200. Aplikasi Klinis Patofsiologi: Pemeriksaan & Manajemen Edisi 2. 'akarta# 9:).

'eremy, dkk. 2005. At a Glace Sistem espirasi Edisi 2. 'akarta# 9rlangga

isnadiarly. 200>. Pen!akit "n#eksi Sal$ran %apas Pne$monia pada Anak 'alita (e)asa *sia +anj$t. 'akarta# Pustaka ;bor

Populer.

omantri, 8rman. 200. As$,an Kepera)atan pada Pasien dengan Gangg$an Sistem Pernapasan. 'akarta# alemba edika.

(14)

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DEPARTEMEN $"$<. RUANG )@ RS $87@C $"L$ $C$":

"ama ahasis3a# HAR"OKO MAW empat Praktik # 7HCU RSSA MALA ":

"8 # #$%&%$'&%$%%$$% gl Praktik # #' ; #< OKTOBER #$%&

PENGKAJIAN I. BIODATA

A.IDENTITAS KLIEN C. IDENTITAS ORANG TUA

"ama # An. A A-h 9 I65

"o. m # %%0%'%&7 "ama # Tn. A 9 N-.

K

@sia # 3 B5ln @sia # #& Th5n 9#&

Th5n

'enis <elamin # Pere!85n Pendidikan #

D0 9 S!

gl rs # #0 O2+46er #$%6 $gama # Il!

gl Pengkajian # #' O2+46er #$%& Pekerjaan # Kr-,n P6r2

4iagnosa edis # Pne5!4n Ele2+r4n2

$lamat # D M44re4 J5nre4 = B+5 $lamat #

D M44re4 J5nre4 ;

B+5

B.IDENTITAS SAUDARA KANDUNG

N 4 N! U H565n1n S++5 Keeh+n $nak Pertama, idak empunyai audara <andung ; ; ;

II. RIWA"AT KESEHATAN

A.R,-+ Keeh+n Se2rn1

<eluhan @tama # De!! 0 hr e+elh !5n DPT dn e2 el! 0 hr

i3ayat <eluhan @tama # An. A de!! dn e2 e+elh d6er2n I!5n DPT d 6dn d 84lnde de>

2e!5dn An A d8er22n 2e!6l

(15)

e2n-> e+elh +5 An. A dr552 2e RS Pr5 B+5> dn 2ren 2!r 8en5h ehn11 An. A dr552 2e!6l 2e RS I65 dn n2 IPHI 6+5> dn An. A dr,+ el! & hr den1n 24nd e2> n?n- @e8+ dn +erd8+ +r2n dndn1 dd> de!! n2 +5r5n> 6+52 el! 0 hr> 8le2 ; > 2en1 ; > dre ; > !5l  > !5n+h  > !n5!  3$@@ +8 0$!en+;%!. Se+elh +d2 +erd8+ 8er62n An. A r552 2e RSSA !52 2e IGD +n11l #0 O2+46er #$%& den1n d1n4 !52 Pne5!4n> Se+elh +5 An. A d8ndh r5n1n 2e R5n1 7HCU !8 e2rn1 +n11l #' 42+46er #$%& <eluhan Pada aat Pengkajian # Kel5r1 An. A !en1+2n An. A e2 n?.

B.R,-+ Keeh+n Ll5 (<husus $nak @sia 0 K 5 ahun 1. Prenatal care

I65 An. A !en1nd5n1 !8 5 < 65ln dn e6el5!n- ell5 !el252n 8e!er2n r5+n 2e 6dn d 84lnde de2+ r5!hn-> I65 An. A +d2 8ernh +5h ,2+5 h!l +585n 8erdrhn> !2n dn !n5! +d2 d hln1n> !2n 0 2l ehr dn !!5! 55 er+ r 85+h e+8 hrn- 2. 8ntra "atal )are

An. A lhr 5 < 65ln den1n er> BB 0%$$ 1r! den1n le+2 5n1n1> n? 84n+n> 1er2 2+?> ln15n1 !enn1 25+> lhr 8d +n11l %$ !e #$%&

*. Post "atal )are

Se+elh lhr An. A n4r!l +d2 d !lh > 2+er5 el! # hr !n5! ASI !8 5 0 65ln> 5 ' 65ln An. A !n5! 55 ?4r!5l !8 e2rn1. R+;r+ !n5! e+8 hr An. A  %#$@@ & 2l ehr> BAB dn BAK ln@r.

C.R,-+ Keeh+n Kel5r1 Penyakit :enetik

Td2 d 8en-2+ 2e+5r5nn dl! 2el5r1

:enogram <eterangan G tinggal 1 2 ₂ 6 5 bl n •Tn. A dn N-. K !e!85n- An2

8er+! 6er5!5r 3 6ln 6ern! An. A den1n S2+ Pne5!4n

•Tn. A n2 8er+! dr # 6er5dr

edn12n N-. K n2 2ed5 dr 0 6er5dr

• "n1 +n11l 6er! den1n An. A

dlh Tn.A> N-. K> Ad2 N-. K> I65 N-.

G Caki- G

(16)

III. RIWA"AT IMUNISASI

I!5n An. A len128> hn- 25rn1 I!5n @!82 > +d2 d8+ !5n @!82 2ren 2+ n.

I(. RIWA"AT TUMBUH KEMBANG $. Pertumbuhan 7isik

Berat Badan # '>' 21 inggi Badan # 3 @!

Laktu umbuh gigi # An. A 6el5! !e!85- 11 B. Perkembangan iap ahap

U n2 + : An. A d8+ !en125+ 1er2n 2nn dn 2e2r ,2+5 +erlen+n1.

(. RIWA"AT NUTRISI

.Pemberian $8 # ASI 6er2n !8 5 0 65ln 6.Pemberian usu 7ormula A P$8

An. A !end8+ 55 F4r!5l 8d U ' 65ln !8 e2rn1 den1n 8e!6ern & 2l %#$ @@ den1n d4+ (I. RIWA"AT PSIKOSOSIAL

$nak tinggal bersama # 4rn1 +5 Tn. A dn N-. K> 22e2> nene2> dn Ad2 N-. K d r5!h endr

Cingkungan berada di # 8eden> 8e!52!n +d2 8d+ 8end5d52

umah dekat dengan # ,h> +e!8+ 6er!n : ddl! r5!h> d2!r

<amar klien # d +5 den1n Tn. A dn N-. K> 25rn1 en+l. ubungan antara anggota keluarga #

-Pengasuh anak # Orn1 T5 (II. RIWA"AT SPIRITUAL

upport system dalam keluarga # 6dh 4rn1 +5 d r5!h rn <egiatan <eagamaan # 4rn1 +5 ern1 !en125+ 8en1n dn +hlln r5+n B82;682

(III. REAKSI HOSPITALISASI

.Pengalaman keluarga tentang sakit dan ra3at inap # 2el5r1 @e! den1n 24nd An. A dn 6r5 8er+! 2+ !52 r5!h 2+

6.Pemahaman anak tentang sakit dan ra3at inap # -I/. RIWA"AT ADL A@++- Dl- Ln1

a. "utrisi

<ondisi ebelum akit aat akit

elera akan An. A hn- !n5!

ASI !8 5 0 65ln> e+elh +5 An. S+ 2+ d R5!h 2+ An. A hn- !n5! 55 G usia

(17)

A !n5! 55 ?4r!5l

?4r!5l   0$ @@9hr

b. )airan

'enis inuman 7rekuensi inum <ebutuhan )airan )ara pemenuhan An. A hn- !n5! 55 ?4r!5l dr5!h &  %#$@@9 hr D R5!h 2+ An.A hn- !n5! 55 ?4r!5l  0$ @@9 hr c. 9liminasi (B$BAB$<

empat Pembuangan 7rekuensi (Laktu <onsistensi <esulitan ;bat Pencahar BAB d r5!h % ehr e+8 81 hr> 24n+en le!6e2> ,rn dn 65 2h. BAK dr5!h 3 ehr 1n+ 84842 BAB d r5!h 2+ %> 24n+en le!6e2> ,rn dn 65 2h. BAK dr5!h 2+ 3 ehr 1n+ 84842 d. 8stirahat

'am idur - iang - alam Pola idur <ebiasaan ebelum idur <esulitan idur )ara engatasi <esulitan D R5!h An. A +d5r ern1 8525l %# n1 !8 0 4re> dn +d5r !l! 8525l %<.$$ dn 2dn1 6n15n 8525l # dn hr dn +d5r l1 8525l 0 81 !8 ! 3 81. Men5r5+ 4rn1 +5 An. A +d2 8ernh !en1l! 2e5l+n +d5r D r5!h 2+ An. A ern1 +d5r dn ed2+;ed2+ +er6n15n e. Personal ygiene

andi )ara 7rekuensi $lat andi )uci ambut 7rekuensi Potong kuku 7rekuensi :osok :igi 7rekuensi D r5!h An. A d !nd2n # 2l ehr 81 dn 4re e2l15 @5@ r!65+ 9 2r! K525 d84+4n1 % !n115 e2l D r5!h 2+ An. A de2 # 2l ehr D r5!h 2+ An. A +d2 8ernh 2er!> C5! d6h  r!65+n- den1n r

(18)

!. $ktivitasAobilitas 7isik

<egiatan sehari-hari Pengaturan jad3al harian Penggunaan alat bantu <esulitan gerak tubuh Jd,l ehr;hr An. A d r5!h dlh +d5rn> 6er!n d+e!8+ +d5r An. A d r5!h 2+ hn- +d5r d +e!8+ +d5r . g. ekreasi

Perasaan aat ekolah Laktu luang Perasaan setelah rekreasi Laktu luang keluarga

<egiatan hari libur

An. A 2 81 dn 4re hr 2dn1 d 2 ln;ln d1end4n1 I65n- 2e r5!h +e+n11 ; /. PEMERIKSAAN FISIK

%. <eadaan umum # le!h> An. A 1er2 2+?> !enn1 2er

#. <esadaran # C4!84 Men+is

0. anda K tanda vital #

. ekanan darah # %%<93. !!H1 6. 4enyut nadi # %37  9 !en+ @. uhu # 00>' 4_C d. Pernapasan # 7% 9 !en+ '. Berat Badan # '>' 21 3. inggi Badan # 3 @! &. <epala # 8nspeksi

<eadaan rambut M ygiene kepala#

. Larna rambut # h+!

6. Penyebaran # !er+

@. udah rontok # +d2

d. <ebersihan rambut # 6erh Palpasi

Benjolan # ada A tidak ada # +d2 d

"yeri tekan # ada A tidak ada # +d2 d ekstur rambut # kasarAhalus # hl5

(19)

7. uka 8nspeksi

. imetris A tidak # !e+r

6. Bentuk 3ajah # l4n4n1

@. :erakan abnormal # +d2 d

d. 9kspresi 3ajah # enn1

+eren-5! 2 d h65r Palpasi

"yeri tekan A tidak # +d2

4ata lain # ; . ata 8nspeksi . Pelpebra # 9dema A +d2 adang A +d2 6. clera # 8cterus A +d2 @. )onjungtiva # adang A +d2 $nemis A +d2

d. Pupil # - I424r A anisokor

- M-4 A midriasis

- e%eks pupil terhadap cahaya # 62 962

e. Posisi mata # S!e+r A tidak

?. :erakan bola mata # ;

1. Penutupan kelopak mata # spontan

h. <eadaan bulu mata # B5l5 !+ +d2 r4n+42

. <eadaan visus # ;

. Penglihatan # - <abur A +d2 +er2 2ren 6-

- 4iplopia A +d2 +er2 2ren 6- Palpasi

ekanan bola mata # ;

4ata lain # ;

<. idung M inus

8nspeksi

. Posisi hidung # D+en1h> +d2 d

8e!6en1242n e85!n

6. Bentuk hidung # !e+r> l56n1

hd5n1 ! 6er

@. <eadaan septum # l5r5 d+en1h

d. ecret A cairan # +d2 d +5 @rn

4ata lain # +er8n1 NGT dn +er8n1 NRBM

den1n  l8! $#

%$. elinga

8nspeksi

. Posisi telinga # +eln1 l5r5

(20)

6. @kuran A bentuk telinga # !e+r

@. $urikel # 2e!6l e8er+5

e!5l e+elh d+e252 2e de8n

d. Cubang telinga # Berh A serumen A

nanah

e. Pemakaian alat bantu # +d2 !e!2

l+ 6n+5 8enden1nn P alpasi

"yeri tekan A tidak

Pemeriksaan uji pendengaran

6. inne # +d2 +er2

@. Leber # +d2 +er2

d. 3abach # +d2 +er2

Pemeriksaan vestibuler# +d2 +er2

4ata lain # ;

%%. ulut

8nspeksi

. :igi

- <eadaan gigi # An. A 6el5! 85n- 11 - <arang gigi A karies # ;

- Pemakaian gigi palsu # ;

6. :usi

erah A radang A tidak # 15 +d2 +erd8+ rdn1 +5

6en122> 6er,rn

!erh

@. Cidah

<otor A tidak # +d2 24+4r

d. Bibir

- )ianosis A pucat A tidak # Td2 85@+

- Basah A kering A pecah # 66r 2ern1 dn 8e@h;8e@h

- ulut berbau A tidak # !5l5+ +d2 6er65

- <emampuan bicara # An. A 6el5! d8+

6@r 4ata lain # ; %#. enggorokan . Larna mukosa # ; 6. "yeri tekan# ; @. "yeri menelan # ;

4ata lain # +d2 +erd8+ n-er +e2n> 8e!6en122n dn

le d

+en114r42n

%0. Ceher

8nspeksi

(21)

Palpasi

. <elenjar thyroid # eraba A +d2

6. <aku kuduk A tidak # +d2 +erd8+ +nd 225 25d52

@. <elenjar lim!e # embesar atau +d2

4ata lain # 8d 8e!er2n leher +d2 +erd8+

n-er

+e2n91r!@e ;> 8e!6ern dn le.

%'. horaE dan pernapasan

8nspeksi

. Bentuk dada # !e+r> n4r!l @he+

6. 8rama perna!asan # re15ler

@. Pengembangan di 3aktu bernapas # ;

d. ipe pernapasan # 8ern?n 6d4!en dn

dn12l Palpasi

. +okal !remitus # ;

6. assa A nyeri # ;

$uskultasi

a. uara na!as # (e25ler A Bronchial A

Bronchovesikuler

b. uara tambahan # onchi A

Lhee&ing A ales Perkusi

Red58 A pekak A hypersonor A tympani

4ata lain # terpasang chestlead dan pengukur suhu untuk monitor hemodinamika

%3. 'antung

Palpasi

8ctus cordis # ICS & Perkusi Pembesaran jantung # ; $uskultasi . B' 8 # +5n11l> re15ler> 2er 6. B' 88 # +5n11l> re15ler> 2er @. B' 888 # +d2 +erd8+ 65n- n+5n1 III

d. Bunyi jantung tambahan # !5r!5r 

4ata lain # 8d 8e!er2n n+5n1

+erd8+ 65n- n+5n1 !5r!5r d 8r+4l2 ICS ';3> dn 8e!6ern n+5n1 &3 %&. $bdomen 8nspeksi . embuncit # +d2 !e!65n@+

(22)

6. $da luka A tidak # +d2 +erd8+ l52 d A6d4!en

Palpasi

. epar # +d2 +er6

6. Cien # +d2 +er6

@. "yeri tekan # +d2 +erd8+ n-er

+e2n d 6d4!en $uskultasi Peristaltik #  E A menit Perkusi . ympani # +-!8n 6. edup # ; 4ata lain # ;

%7. :enitalia dan $nus # Terd8+ 1ene+l dn

l56n1 n5> dn +d2 d

8e!6ern +5 n-er 1r!@e ;

%. 9kstremitas

9kstremitas atas # +erd8+ r5! d len1n 2nn 6,h

. otorik

- Pergerakan kanan A kiri # 8er1er2n 2+?> n4r!l - Pergerakan abnormal # +d2 +erd8+ 8er1er2n

-n1 6n4r!l

- <ekuatan otot kanan A kiri # 3 9 3 - onus otot kanan A kiri # 62 9 62

- <oordinasi gerak # 1er2 2+?> +d2 +erd8+ !lh

6. e%eks

- Biceps kanan A kiri # +d2 +er2

- riceps kanan A kiri # +d2 +er2

@. ensori - "yeri #  - angsang suhu #  - asa raba #  9kstremitas ba3ah a. otorik

- :aya berjalan # An. A 6el5! 6

6erln> 1er2 2+? 8d

e2+re!+ 6,h

- <ekuatan kanan A kiri # 3 9 3

- onus otot kanan A kiri # 62 9 62

b. e%eks

- <P kanan A kiri # ;

- $P kanan A kiri # ;

(23)

c. ensori

- "yeri # 

- angsang suhu # 

- asa raba # 

4ata lain # An. A 1er2 2+?> KU le!h> GCS

'939&> 2rl dn1n> Ter8n1 n?5 5n+52 @rn C %:' #'$@@9#' !> Sell5 6er2ern1+ 8d E2+re!+ dn 6,h %<. tatus "eurologi.

ara! K sara! cranial

. "ervus 8 (;l!actorius # penghidung # +d2 +er2

6. "ervus 88 (;pticus # Penglihatan # +d2 +er2 @. "ervus 888, 8+, +8 (;culomotorius, rochlearis,

$bducens

- <onstriksi pupil # 

- :erakan kelopak mata # ;

- Pergerakan bola mata #  > 64l !+ An A

!en125+ 8er1er2n 6end

-n1 6er1er2 dde8nn-

- Pergerakan mata ke ba3ah M dalam #  > 64l

!+ An A !en125+ 8er1er2n 6end -n1 6er1er2 2e 6,h dn 2e !8n1 dde8nn- d. "ervus + (rigeminus

- ensibilitas A sensori # +d2 +er2

- e%eks dagu # +d2 +er2

- e%eks cornea # +d2 +er2

e. "ervus +88 (7acialis

- :erakan mimik # +d2 +er2

- Pengecapan 2 A * lidah bagian depan # +d2 +er2

?. "ervus +888 ($custicus

- 7ungsi pendengaran # An. A

!en125+ 5r -n1 d den1rn-

1. "ervus 8N dan N (:losopharingeus dan +agus

- e%eks menelan # 

- e%eks muntah # 

- Pengecapan 1A* lidah bagian belakang # ;

(24)

h. "ervus N8 ($ssesorius

- emalingkan kepala ke kiri dan ke kanan # An. A

!en125+ 8er1er2n den1n

!e!ln12n 2e 2r dn 2e 2nn

- engangkat bahu # ;

. "ervus N88 (ypoglossus

- 4eviasi lidah # ;

anda K tanda perangsangan selaput otak

. <aku kuduk # ;

6. <ernig ign # ;

@. e%eks Brud&inski # ;

d. e%eks Casegu # ;

4ata lain # ;

/I. Pen12n Tn12+ Ke@e!n 8d Kel5r1

"o <omponen yang

dikaji )emas ingan

)emas

edang )emas Berat )emas Panik

1 ;rientasi

terhadap orang, tempat, 3aktu

  O baik  O menurun  O salah  O tdk ada

reaksi

2 Capang

persepsi

 O baik  O menurun  O

menyemput

 O kacau

* <emampuan

menyelesaikan masalah

 O mampu  O mampu

dengan bantuan  O tidak mampu  O tidak ada tanggapan

/ Proses berkir  O mampu

berkonsentras i dan mengingat dengan baik  O kurang mampu mengingat dan berkonsentras i  O tidak mampu mengingat dan berkonsentr asi  O alur pikiran kacau

5 otivasi  O baik  O menurun  O kurang  O putus asa

Hl: @e! edn1

/II. Pen12n Re24 J+5h 8d An2 H5!8+- D5!8+-

F2+4r

R24 S2l P4n S24r

@mur <urang dari * tahun / '

* tahun K  tahun * ;

 tahun K 1* tahun 2 ;

Cebih 1* tahun 1 ;

'enis <elamin Caki Klaki 2 ;

Lanita 1 %

4iagnosa "eurologi / ;

espiratori, dehidrasi, anemia, anoreEia,

syncope *

0

Perilaku 2 ;

Cain K lain 1 ;

(25)

<ogniti! Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2 ; 4apat menggunakan daya pikir tanpa

hambatan 1

; 7aktor

Cingkungan i3ayat jatuh atau bayi A balita yang_{ditempatkan di tempat tidur} /

; Pasien yang menggunakan alat bantuA

bayi balita dalam ayunan *

;

Pasien di tempat tidur standar 2 #

$rea pasien ra3at jalan 1 ;

espon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi 4alam 2/ jam * ; 4alam /> jam 2 ;

Cebih dari /> jam A tidak ada respon 1

;

Penggunaan obat-obatan

Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik

*

;

alah satu dari obat di atas 2 #

;batan Kobatan lainnya A tanpa obat 1 ;

;$C %#

Hl  %# : Re24 Tn11 J+5h

/III. Pe!er2n Pen5nn1 9 D1n4+2 Med2

6. L64r+4r5! Kln2

anggal Pemeriksaan # #' 9 %$ 9 #$%&

Hl Pe!er2n Hl S+5n Nl R552n Ke+ern1 n He!+4l41 He!41l46n HGB %%>$ 19dl %%>';%3>% Er+r4+ RBC '><7 . %$&_9L '>$;3>$ Le524+ WBC 3>$3 . '>7;%%>0

(26)

%$0_9L He!+42r+ 07>'$  0;'# TURUN Tr4!64+ '$3 . %$0_9L %'#;'#' MC( 73>0$ ?L $;<0 TURUN MCH #0>7$ 81 #7;0% TURUN

MCHC 0%>&$ 19dl 0#;0& TURUN

RDW 0%>&$ 19dl %%>3;%'>3 NAIK

P;LCR %&>'$  %3>$;#3>$

E4n4l %0><  $;'

B4l $>#  $;%

Ne5+r4l '3>%  3%;&7 TURUN

L!?4+ '0>$ #3;30 NAIK K! 2ln2 G5l drh e,2+5 GDS %33 M19dl #$$ Pr4@l@+4nn $>$7 $>3;#  $>3 RESIKO RENDAH SEPSIS  S"OK Kl5! C %$>$ M!4l9 L 7>&;%%$ N+r5! N %0% M!4l9 L %0&;%'3 TURUN Kl5! K 3>#< M!4l9 L 0>3;3>$ NAIK Cl4rd Cl <3 M!4l9 L <;%$& TURUN Anl G Drh PH 7>#7 7>03;7>3' TURUN PCO# '3>3 !!H1 03;'3 NAIK PO# 03>< !!H1 $;%$$ TURUN B2r64n+ HCO0 #%>% M!4l9 L #%;# Kele6hn 6 ;&>$ M!4l9 L ;0;0 TURUN S+5r O# &#>%  <3 TURUN @. Rd4l41 /;R-> C+;S@n> USG> EEG> ECG

(27)

%. FOTO THORA/  Pe!er2n +n11l : #09%$9#$%&

C4r : 525rn !e!6er> den1n 8e +5!85l> CTR &3 A4r+ : +d2 +!82 dl+ 9 el4n1> 2l2 ; Tr@he : d +en1h P5l!4 : @4r2n (25lr !enn12+ +!82 nl+r+ 8d l8n1 +> +en1h 8r5 2nn; 2r 5d5+ @4+48hren@5 D9S : ln@8

He!d18r! D9S : D4!e h8ed

S2ele+4n : n4r!l

S4?+ +5e : n4r!l

KESIMPULAN :

 KARDIOMEGALI den1n @4r2 25ler !enn12+ 588 le?+ +4 r1h+ h5n+

 PNEUMONIA

/I(. Ter8 S+ In (ulis dengan inci TERAPI TANGGAL #'9%$9#$%&

OBAT INJEKSI : AMPISILIN 0  %3$ !1 

CHLORAMPHENICOL 0  73 !1 

FUROSEMIDE 0  #>3 !1 

PARACETAMOL 0  '>3 !1 

OBAT PERORAL : CAPTOPRIL 0  #>3 !1  NGT

NEBULIQER : PQ 9 # JAM DIET : 55 ?4r!5l   #3 @@  NGT OKSIGEN : NRBM  l8! INFUS : Crn C %:' #'$@@9#'!  %$@@9!  %$ +8! Ner M5d $;<; @<8 $ LO

(28)

/(. Anl D+ N 4 D+ E+4l41 Mlh Ke8er,+n 1 2 * #'9%$9#$%& 4 # - ;rang ua $n. $ mengatakan $n. $ sesak 4;# -  1 (iperventilasi, -<elelahan A lemas

-Pengunaan otot bantu na!as

-Pola na!as abnormal (ireguler, 1EAmenit, dangkal -erpasang "B >lpm -4 naik 11=A5>mmg (2*A10A2016

-"adi naik 15EAmenit (2/A10A2016 4 # - ;rang ua $n. $ mengatakan $n. $ sesak 4;# -  1 (iperventilasi, asil labolatorium -P);2 naik /5,5 (2*A10A2016 -P;2turun *5,= (2*A10A2016 -a;2turun 62,1 F (2/A10A2016 -4 naik 11=A5>mmg (normal =0A60 (2*A10A2016 -iperventilasi <eletihan otot perna!asan Penurunan laju metabolisme <etidake!ekti!an pola na!as :angguan ventilasi spontan hipotermia

(29)

/

"adi naik 15EAmenit (normal 1*0EAmenit (2/A10A2016 4 # - ;rang ua $n. $ mengatakan $n. $ kaki dan tubunya dingin 4;# - akral dingin (kukui pucat -4 naik 11=A5>mmg (normal =0A60 (2*A10A2016

-"adi naik 15EAmenit (normal 1*0EAmenit (2/A10A2016 -uhu **,/ (2/A10A2016 asil labolatorium $sidosis metabolik -P turun , 2 (2*A10A2016 -B92turun -6,0 (2*A10A2016 25A10A2016 4 # - ;rang ua $n. $ mengatakan $n. $ masih sesak 4;# -  6> (iperventilasi (25A10A2016 -"a!as dangkal A pendek-pendek asil Cabolatorium# -P ,2 (2/A10A2016 -"adi 1*0EAmenit -Perubahan membran alveolar kapiler :angguan pertukaran gas

(30)

p;2 =6 F -P);2 naik /,=1mmg (2/A10A2016 -P;2 urun 1=, (2/A10A2016

Prioritas 4iagnosa <epera3atan

1. <etidake!ekti!an pola

na!as berhubungan dengan hiperventilasi (2/A10A2016

2. :angguan ventilasi

spontan berhubungan dengan keletihan otot perna!asan (2/A10A2016

*. ipotermia behubungan

dengan penurunan laju metabolisme (2/A10A2016

/. :angguan pertukaran gas

berhubungan dengan perubanhan membran alveolar kapiler (25A10A2016

/(I. Ren@n Ke8er,+n

N 4 D. Ke8er, +n NOC NIC 1 <etidake!e kti!an pola na!as berhubung an dengan ventilasi etelah dilakukan tindakan kepera3atan selama 1 E > jam, pola na!as

pasien e!ekti! ditandai dengan# a. tatus perna!asan (ventilasi 1. 7rekuensi na!as (2Q5 2. 8rama perna!asan (*Q5 *. <edalaman inspirasi (*Q5 /. Penggunaa n otot bantu na!as (*Q5 b. tatus

$. anajemen jalan na!as

1. Buka jalan na!as dengan tehnik chin li!t atau ja3 trust

2. Posisikan pasien untuk memakasimalkan ventilasi

*. asukan alat nasopharingeal air3ay ("P$ atau otopharyngeal air3ay

(;P$A;P

/. Cakukan sioterapi dada 5. <elola pengobatan aerosol 6. <elola nebuli&er

. <elola udara atau oksigen yang dilembabkan

>. egulasi asupan cairan untuk

mengoptimalkan keseimbangan cairan =. Posisikan untuk meringankan na!as 10. onitor ststus perna!asan dan

oksigenasi

B. onitor perna!asan

1. onitor kecapatan, irama, kedalaman dan kesulitan berna!as

2. )atat pergerakan dada, catat

ketidaksimetisan, penggunaan otot-otot bantu na!as

*. onitor suara na!as tambahan ngorok A mengi

(31)

2 :angguan ventilasi spontan behubunga n dengan keletiahan otot perna!asan perna!asan 1. 7rekuensi perna!asan (2Q5 2. 8rama na!as (*Q5 *. <edalaman na!as (*Q5 /. aturasi oksigen (/Q5 c. tatus Perna!asan # pertukaran gas 1. Pa;2 (2Q5 2. Pa);₂ ( /Q5 *. P (/Q5 d. tatus perna!asan# <epatenan jalan na!as 1. 7rekuensi perna!asan (2Q5 2. 8rama na!as (*Q5 *. <edalaman inspirasi (*Q5 etetalah dilakukan tindakan kepera3atan selama 1 E > jam, gangguan ventilasi spontan pasien berkurang

akipnea, hiperventilasi, kusmaul

5. onitor saturasi oksigen (a;2 A p;2 6. )atat lokasi trachea

. onitor kelelahan otot diag!ragma >. onitor kelelahan, kecemasan,

kekurangan oksigen pasien

=. )atat perubahan saturasi oksigen dan perubahan B:$

10. Berikan bantuan terapi na!as yang dibutuhkan

$. onitor perna!asan

1. onitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan berna!as

2. )atat pergerakan dada, catat

ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu na!as

*. onitor suara na!as tambahan (ngorok A mengi

/. onitor pola na!as (bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kusmaul

5. onitor saturasi oksigen (a;2A p;2 6. )atat lokasi trachea

. onitor kelelahan, kecemasan, kekurangan oksigen pasien

>. onitor kelelahan otot dia!ragma

=. )atat perubahan saturasi oksigen dan perubahan B:$

10. Berikan bantuan terapi na!as yang dibutuhkan

(32)

* / ipotermia berhubung an dengan penurunan laju metabolis me :anguan pertukaran gas berhubung an dengan perubahan membran kapiler ditandai dengan a. tatus perna!asan 1. 7rekuensi perna!asa n (2Q5 2. 8rama na!as (*Q5 *. <edalama n (*Q5 /. aturasi okigen (/Q5 b. tatus perna!asan# +entilasi 1. 7rekuensi na!as (2Q5 2. 8rama na!as (*Q5 *. <edalama n ispirasi (*Q5 /. Pengguna an otot bantu na!as (*Q5 c. tatus perna!asan# pertukaran gas 1. Pa;2 (2Q5 2. Pa);2 (/Q5 *. P (/Q5 setelah dilakukan tindakan kepera3atan selama 1E> jam, hipotermia

pasien

1. Pertahankan kepatenan jalan na!as 2. onitor perubahan posisi pada

oksigenasi (B:$, p;2

*. uali dan pertahankan oksigen tambahan seperti yang ditentukan

/. onitor perna!asan dan status oksigen ). anajemen ventilasi mekanik # noninvasi!

1. onitor kondisi yang memerlukan dukungan ventilasi non invasi! (pneumonia

2. <onsuktasikan dengan pro!esi

kesehantan laiinya dalam memilih jenis ventilator non invasi!

*. ;bservasi berkelanjutan pada 1 jam pertama penggunaan ventilaor untuk mengkaji toleran pasien

/. onitor aturan ventilator secara rutin termasuk suhu dan humidier udara 5. onitor gejala-gejala yang menunjukan

peningkatan konsumsi oksigen (nadi, , 4, perubahan status mental

6. 4okumentasi semua tindakan perubahan pengaturan ventilator

$. Pera3atan hipotermia

1. onitor tanda-tanda vital

2. Berikan oksigen sesuai kebutuhan *. onitor suhu pasien

/. Bebaskan pasien dari lingkungan yang dingin

5. Bebaskan pasien dari pakaian yang basah

6. empatkan pasien pada posisi supine . Berikan penghangat A pemanas akti!

seperti lampu radiasi, pemanas udara. >. onitor tanda-tanda syok, 3arna kulit

dan suhu kulit. B. Pengaturan suhu

1. onitor suhu setiap 2 jam sekali 2. Pasang alat monitor suhu secara

kontinue

*. onitor suhu dan 3arna kulit

/. ingkat intake cairan dan nutrisi yang adekuat

5. Berikan topi meminimalkan kehilangan panas

6. :unakan matras, selimut yang hangat untuk meningkatkan suhu tubuh sesuai kebutuhan

(33)

berkurang, ditandai dengan# ";)# termoregulasi 1. Peningkatan suhu tubuh (*Q5 2.  (!rekuensi na!as (2Q5 *. "adi (!rekuensi nadi (2Q5 /. Perubahan 3arna kulit (/Q5 etelah diakukan tindakan kepera3atan selam 1E> jam, gangguan pertukaran gas pasien berkurang ditandai dengan# $. tatus perna!asan 1. 7rekuensi perna!asa n (2Q5 2. 8rama na!as (2Q5 *. <edalama n inspirasi (*Q5 /. aturasi oksigen (5Q5

1. Buka jalan na!as dengan tehnik chin li!t atau ja3 trust

2. Pastikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

*. asukan alat myopharingeal tube ("P atau ;ropharingeal tube (;:

/. Cakukan sioterapi dada 5. <elola pengobatan nebuli&er 6. <elola pengobatan aerosol

. <elola udara atau oksigen yang dilembabkan

>. egulasi asupan cairan untuk

mengoptimalkan keseimbangan cairan =. Posisikan untuk meringankan na!as 10. onitor status perna!asan dan

oksigenasi

1. onitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan berna!as

2. )aat pergerakan dada,

ketidakseimbangan, penggunaan otot-otot bantu na!as

*. onitor suara na!as tambahan (ngorok A mengi

/. onitor pola na!as (bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kusmaul

5. onitor saturasi oksigen (a;2 A p;2 6. )atat lokasi trakhea

. onitor kelelahan otot dia!ragma >. onitor kelelahan, kecemasa,

kekurangan oksigen pasien

=. )atat perubahan saturasi oksigen dan periksa B:$

10. Berikan bantuan terapi na!as yang dilembabkan

). erapi okigen

1. Pertahankan kepatenan jalan na!as 2. iapkan peralatan oksigen dan berikan

mealui humidier

*. Berikan terapi oksigen tambahan seperti yang diperintahkan

/. onitor aliran oksigen

5. Periksa perangkat A alat pemberian oksigen secara berkala untuk

(34)

/(II. I!8le!en+ 4E. <epera3atan gl A 'am 8"4$<$" 4 %. Ke+d2 e?e2+?n 84l n? 6erh565n 1n den1n h8eren+ l 2/A10A 16 10.25 25A10A 16 10.05 26A10A 16 15.00

1. memposisikan pasien untuk

memakasimalkan ventilasi (58n 2. mengelola nebuli&er (!e!6er2n

+er8 ne65l PQ9'!

*. mengelola udara atau oksigen yang dilembabkan (!e!6er2n NRBM l8! dn !en1 r h5!dern- /. meregulasi asupan cairan untuk

mengoptimalkan keseimbangan cairan (!e!6er2n +er8 @rn C%:' #'$ @@9#'!

5. memonitor ststus perna!asan dan

oksigenasi (RR 7$9!en+> re15ler  B. onitor perna!asan

%. memonitor kecapatan, irama,

kedalaman dan kesulitan berna!as (RR 7$9!en+> rre15ler> dn12l

#. mencatat pergerakan dada, catat

ketidaksimetisan, penggunaan otot-otot bantu na!as (n? 6d4!nl

0. memonitor suara na!as tambahan (R4@h

'. memonitor pola na!as (+28ne, h8eren+l

3. memonitor saturasi oksigen (S8O#

n+r r+;r+ <';<& &. mencatat lokasi trachea (l42

+r@he 6erd d+en1h

7. memberikan bantuan terapi na!as yang dibutuhkan (!e!6er2n 421en den1n NRBM den1n 2e@e8+n

(35)

#. Gn115 n en+l 84n+n 6erh565n 1n den1n 2ele+hn 4+4+ 8ern? n 2/A10A 16 10.*5 25A10A 16 10.05 26A10A 16 15.00 l8! dn !e!6er2n +er8

ne65ler den1n PQ e+8 ' !

$. emonitor perna!asan

1. memonitor kecepatan, irama,

kedalaman, dan kesulitan berna!as (RR7$> rre15ler> dn12l

2. mencatat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu na!as (8er1er2n dd !e+r> !en115n2n n? 6d4!en

*. memonitor suara na!as tambahan (r4n@h

/. memonitor pola na!as (+28ne 5. memonitor saturasi oksigen (S8O#

n+r <';<&

6. mencatat lokasi trachea (l42 +r@he d+en1h

. memberikan bantuan terapi na!as yang dibutuhkan (!e!6er2n 421en den1en NRBM den1n d4 l8! dn !e!e6er2n +er8 ne65ler den1n PQ e+8 ' !

B. Bantuan ventilasi

%. mempertahankan kepatenan jalan na!as #. memonitor perubahan posisi pada

saturasi oksigenasi (S8O# <';<& 0. memulai dan pertahankan oksigen

(36)

0. H84+er!  6erh565n 1n den1n 8en5r5n n l5 !e+64l !e 2/A10A 16 10./5 25A10A 16 10.15 (!e!6er2n dn !e!8er+hn2n +er8 421en den1n NRBM l8! '. onitor perna!asan dan status oksigen

(RR 7$9!en+> rre15ler> dn12l> n? 84n+n

). anajemen ventilasi mekanik # noninvasi! 1. memonitor kondisi yang memerlukan

dukungan ventilasi non invasi! (8ne5!4n

2. mengkonsuktasikan dengan pro!esi kesehantan laiinya dalam memilih jenis ventilator non invasi! (!en124n5l+

8e!6ern NRBM l8!

*. mengobservasi berkelanjutan pada 1 jam pertama penggunaan ventilaor

untuk mengkaji toleran pasien

/. memonitor aturan ventilator secara rutin termasuk suhu dan humidier udara (5h5 00>'4_{C> !en11n+}

@rn h5!der 2 25rn1 9 h6

5. memonitor gejala-gejala yang

menunjukan peningkatan konsumsi

oksigen (!en1525r nd %379!en+> RR 7%9!en+> TD %%<97

6. mendokumentasi semua tindakan perubahan pengaturan ventilator

$. Pera3atan ipotermi

1. memonitor tanda-tanda vital (TD %%<97!!h1> nd %379!en+> 5h5 00>'4_{C > RR 7%9!en+}_

#. Berikan oksigen sesuai kebutuhan

(!e!6er2n +er8 421en den1n NRBM l8!

0. menempatkan pasien pada posisi supine '. memberikan penghangat A pemanas

akti! seperti lampu radiasi, pemanas udara (!e!6er2n el!5+ dn l!5 8en1hn1+

(37)

'. Gn115n 8er+52r n 1 6erh565n 1n den1n !e!6rn le4lr; 28ler 25A10A 16 10.15

1. memonitor suhu setiap 2 jam sekali (5h5 00>'4_{C dn 0'>#} 4_C_

2. memasang alat monitor suhu secara kontinue (!e!nn1 8ende2+4r 5h5 d he!4dn!2

*. memonitor suhu dan 3arna kulit (5h5 00>' 4_{C dn ,rn 25l+ +d2 85@+} 2. meningkat intake cairan dan nutrisi

yang adekuat (!e!6er2n @rn n?5 C%:' #'$@@9#' ! dn

!e!6er2n n5+r den1n 55 ?4r!5l #3@@9hr

*. memberikan topi untuk meminimalkan kehilangan panas

/. menggunakan matras, selimut yang hangat untuk meningkatkan suhu tubuh sesuai kebutuhan

1. memastikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi (?4,ler 

#. melakukan sioterapi dada (!ell52n 6r dn 8er25 le!65+

(38)

0. mengelola pengobatan nebuli&er

(!e!6er2n ne65ler e+8 ' ! e2l den1n PQ

'. mengelola udara atau oksigen yang dilembabkan (!e!6er2n +er8 421en den1n NRBM l8! -n1 dle!662n 4leh @rn h5!der  3. meregulasi asupan cairan untuk

mengoptimalkan keseimbangan cairan (!e!6er2n @rn den1n n?5 C%:' #'$@@9#'! dn den1n 8er4rl e6n-2 0$@@9#'! &. memonitor status perna!asan dan

oksigenasi (RR 8en &39!en+> S8O# <&

%. memonitor kecepatan, irama,

kedalaman, dan kesulitan berna!as (RR &39!en+> n? dn12l> rre15ler #. memonitor suara na!as tambahan

(r4n@h

0. memonitor pola na!as +28ne

'. onitor saturasi oksigen (S8O# <& 3. mencatat lokasi trakhea (l42

1r@he d+en1h

&. memberikan bantuan terapi na!as yang dilembabkan (!e!6er2n +er8 6n+5n NRBM l8! dn

!e!6er2n +er8 ne65ler PQ e+8 # !

C. Ter8 421en

%. menyiapkan peralatan oksigen dan berikan melalui humidier (!en1 dn !en11n+ @rn h5!der #. memberikan terapi oksigen tambahan

seperti yang diperintahkan

(!e!6er2n +er8 421en den1n NRBM l8!

0. Periksa perangkat A alat pemberian oksigen secara berkala untuk

memastikan konsentrasi optimal

/(III. El5 #'9%$9#$%&

(39)

<epera3atan 1. <eridake!ekt i!an pola na!as berhubunga n dengan hiperventila si 5. :angguan ventilasi spontan berhubunga n dengan keletihan otot perna!asan 6. ipotermia berhubunga n dengan penuruan laju metabolik 2/A10A20 16 1/.25 2/A10A20 16 1/.25 2/A10A20 16 1/.25

 # orang tua pasien mengatakan, pasien masih sesak.

; # - 7rekuensi na!as 62EAmenit

- 8rama na!as irreguler

- <edalaman inspirasi

dangkal, menggunakan perna!asan perut

- aturasi oksiegen =2F

$ # masalah teratasi sebagian

P # lanjutkan intervensi - $. anajemen na!as 1-5

-B. onitor perna!asan 1-6

 # orang tua pasien mengatakan, pasien masih sesak

; # - !rekuensi na!as 62EAmenit

dangkal, perna!asan abdominal

- aturasi oksigen =2F

P lanjutkan intervensi - $. onitor perna!asan 1-> -B. Bantuan ventilasi 1-/ -). anajemen ventilasi mekanik noninvasi! 1-6

 # orangtua pasien mengatakan, pasien masih dingin di kaki dan ditubuhnya ; # - suhu tubuh *5,1;₎

-  62EAmenit

- 8rama irreguler

- "adi 1*0EAmenit

- Larna kulit kuning

$# masalah teratasi sebagian

P lanjutkan intervensi - $. Pera3atan hipotermia 1-/

(40)

El5 #39%$9#$%& 4E. <epera3atan gl A 'am 8"4$<$" 4 1. <eridake!ekt i!an pola na!as berhubunga n dengan hiperventila si 2. :angguan ventilasi spontan berhubunga n dengan keletihan otot perna!asan *. ipotermia berhubunga n dengan penuruan laju metabolik 25A10A20 16 1/.05 25A10A20 16 1/.05 25A10A20 16 1/.*5 25A10A20 16 1/./0  #

-; # - 7rekuensi na!as 56EAmenit

dangkal, menggunakan perna!asan perut

- aturasi oksiegen =F

P # lanjutkan intervensi - $. anajemen na!as 1-5

-B. onitor perna!asan 1-6

- <edalaman inspiras

dangkal, perna!asan abdominal

- aturasi oksigen =F

P lanjutkan intervensi - $. onitor perna!asan 1-> -B. Bantuan ventilasi 1-/ -). anajemen ventilasi mekanik noninvasi! 1-6

 # orangtua pasien mengatakan, pasien tidak kedinginan di kaki dan

ditubuhnya ; # - suhu tubuh *6,2;₎ -  56EAmenit - 8rama irreguler - "adi 1*0EAmenit $ # masalah teratasi P # hentikan intervensi

(41)

/. :angguan perukaran gas berhubunga n dengan perubahan membran alveolar-kapiler

 # orangtua pasien mengatakan pasien masih ssesak

; # -  56EAmenit

- 8rama irreguler

dangkat dan cepat, pena!asan abdominal

- aturasi =F

P # lanjutkan intervensi K $. anajemen jalan na!as 1-10 -B. onitor perna!asan

1-/

-). erpai oksigen 1-5

El5 #&9%$9#$%&

4E. <epera3atan gl A 'am 8"4$<$" 4 1. <eridake!ekti !an pola na!as berhubungan dengan hiperventilas i 2. :angguan ventilasi spontan berhubungan dengan keletihan otot perna!asan /. :angguan 26A10A20 16 21.00 26A10A20 16 21.00 26A10A20 16 21.00

 # orang tua pasien mengatakan, pasien masih sesak.

; # - 7rekuensi na!as 62EAmenit

dangkal, cepat,, menggunakan perna!asan perut

- aturasi oksiegen

=0F

$ # masalah teratasi sebagian P # lanjutkan intervensi - $. anajemen na!as 1-5

-B. onitor

perna!asan 1-6

dangkal, cepat, perna!asan abdominal

- aturasi oksigen =0F

P lanjutkan intervensi - $. onitor perna!asan 1->

-B. Bantuan ventilasi 1-/