0
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS)
BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 1 Juni 2012
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT (KARS) Sekretariat :
D/A Gedung Kementerian Kesehatan R.I. Lantai 4, Blok C (Ruang 415) Jalan H.R.Rasuna Said Kav.X 5 No.4-9 Jakarta 12950
Telp : (62-21) 34723063, 5265717, 52963487, 5201590 ext.4012, Fax : 5265717
1
I. PENGANTAR
1. Rumah sakit agar mengisi dengan lengkap semua tempat yang tersedia dengan keterangan yang dinilai perlu dan berpengaruh bagi kelancaran persiapan, penyelenggaraan, penilaian survei :
[ V ] untuk keterangan yang sesuai.
Tuliskan keterangan sesuai keadaan saat pengisian.
Temuan keterangan yang tidak sesuai, akan berpengaruh dan dapat memberikan kesan umum yang mungkin dapat menimbulkan kerugian bagi rumah sakit.
2. Rumah sakit agar membaca dan mengisi dengan cermat, kemudian Direktur Utama rumah sakit mengirimkan melalui e-mail dan surat tercatat / kurir ke Sekretariat Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), untuk pengaturan KARS menyiapkan surveior; serta pemilahan keperluan dokumen yang harus disiapkan rumah sakit; yang akan diperiksa pada waktu telahaan dokumen, pada saat survei berlangsung.
3. Rumah sakit mengajukan permohonan untuk survei akreditasi menunjukkan adanya semangat untuk memperbaiki diri dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakitnya serta untuk mencapai keselamatan pasien yang lebih baik. KARS beranggapan bahwa dalam persiapan seluruh jajaran dari pimpinan sampai dengan pelaksana di semua unit / instalasi rumah sakit, sudah mengupayakan persiapan terbaik untuk menunjukkan bukti kepatuhan pemberian pelayanan dengan standar yang sudah ditetapkan; yang dijamin tidak lebih rendah dari pada ketentuan peraturan dan perundangan yang berlaku.
4. Jika rumah sakit memiliki standar yang lebih baik dari peraturan dan perundangan; maka penilaian dilakukan mengacu pada standar terbaik yang lebih menjamin keselamatan pasien. Semua unit kerja harus sudah mempersiapkan dokumen bukti untuk dapat mempermudah penilaian surveior pada kesempatan penelusurannya.
5. Permohonan survei dianjurkan setelah rumah sakit melakukan semua kegiatan sbb. :
a. Melengkapi referensi peraturan-perundangan dan ketentuan-ketentuan dari Kementerian Kesehatan, Perhimpunan Profesi Kesehatan, Konsil Kedokteran Indonesia dan Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia.
b. Mendorong masing-masing Kelompok Kerja (Pokja) sesuai dengan pembidangan tugas serta bab dalam buku Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012, untuk melengkapi dokumen bukti Kebijakan, Pedoman dan Panduan, Program Kerja rumah sakit serta penerapannya.
2 c. Melengkapi bukti peran Komite Medis (Permenkes
No.755/Menkes/Per/IV/2011).
d. Melengkapi bukti kegiatan peenrapan standar akreditasi rumah sakit 4 bulan terakhir sebelum survei yang diajukan (jika pertama kali akan dilakukan survei); dan 1 tahun terakhir jika merupakan survei akreditasi ulangan.
e. Persiapan masing-masing unit kerja / instalasi untuk Standar Pelayanan Medis, Pedoman Praktik Klinis, dan Standar Prosedur Operasional (SPO) serta penerapannya.
f. Melakukan kaji diri (self assessment); yang dilanjutkan dengan atau tanpa bimbingan teknis yang dimintakan ke KARS; dengan hasil akhir minimal 80
%, pada bab yang menjadi prioritas rumah sakit agar bisa terakreditasi tingkat dasar, madya, utama atau paripurna
3
II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI
1. Kelulusan Akreditasi merupakan bukti peningkatan mutu yang dilakukan rumah sakit; karenanya harus selalu diupayakan tercapainya kelulusan (Sertifikat Akreditasi) yang lebih tinggi; atau setidaknya Sertifikat Akreditasi tingkat yang sama dengan peningkatan nilai capaian lebih tinggi pada survei ulangan.
2. Batas kelulusan survei Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 dianut untuk mampu melayani keperluan penilaian capaian peningkatan mutu berbagai jenis dan tahap perkembangan rumah sakit sbb. :
KELOMPOK STANDAR A B C D
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP) 2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
> 80 >
80 >
80 >
80
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP) 8. Pelayanan Pasien (PP)
> 20 >
80 >
80 >
80
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
> 20 >
20 >
80 >
80 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)TKP)
> 20 >
20 >
20 >
80
Nilai Mayor (harus > 80 %) dan Minor (harus > 20 %) ditetapkan sesuai jenis sebutan kelulusan Akreditasi menurut lajur vertikal :
Sertifikat Akreditasi : lajur A = Dasar lajur B = Madya lajur C = Utama lajur D = Paripurna
4
III DATA RUMAH SAKIT
Nama RS
Digunakan di sertifikat. Maksimum 60 huruf.
Jenis Beri tanda [ v ] yang sesuai kenyataan
[ ] publik [ ] privat [ ] pemerintah pusat [ ] pemerintah daerah [ ] perseroan terbatas [ ] yayasan umum [ ] yayasan agama [ ] lain :tuliskan -
Alamat lengkap
No tel langsung No faksimil E-mail Alamat web Jumlah TT Klasifikasi RS Nama Pemilik Tulis lengkap Alamat pemilik lengkap No tel langsung No faksimil E-mail Alamat web
5
IV. PEMANGKU JABATAN DALAM RUMAH SAKIT
Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, No.Telepon, Faksimil, Handphone, E- mailNomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,
Ketua Badan Pengawas
Direktur Utama Rumah Sakit
Ketua Komite Medis
Penanggung jawab pelayanan medis Penanggung jawab pelayanan penunjang medis Penanggung jawab pelayanan keperawatan Penanggung jawab administrasi dan keuangan Penanggung jawab persiapan akreditasi Penanggung jawab pembayaran biaya survei
6
V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU
Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami rumah sakit (oleh pihak manapun) dengan memberi tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :
Tanggal Jenis survei akreditasi KARS Lulus Gagal
Tanggal Jenis survei organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal
Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.
Jika daftar di atas tidak terisi, berikan keterangan dimulainya terapan standar yang tersebut di
Batas Kelulusan Akreditasi (halaman 3 berkas ini).
7
VI PERIZINAN YANG DIMILIKI
No surat izin Tanggal Sebutan izin terpenting, lembaga penerbit izin Masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
Buat fotokopi lembar tambahan jika rumah sakit memerlukan jumlah izin yang lebih banyak.
8
VII. KEGIATAN RUMAH SAKIT
Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Poliklinik 1. Dokter umum
2. Rawat Inap 2. Dokter gigi
3. I.G.D 3. Dr. spesialis Bedah
4. Intensif : ICU 4. Dr. spesialis P.Dalam
5. Intensif : HCU 5. Dr. spesialis Anak
6. Intensif : CCU 6. Dr. spesialis Obst.Gin.
7. PICU / NICU 7. Dr. spesialis Pat.Klinik
8. Bedah kecil 8. Dr. spes.Patologi
Anatomi
9. Bedah sedang 9. Dr. spesialis Radiologi
10. Bedah besar 10. Dr. spesilais Anestesi 11. Bedah khusus 11. Dr. spesialis lain
12. Radiologi 12. Apoteker
13. MSCT 13. Perawat S1
Keperawatan
14. MRI 14. Perawat D-3
15. Lab.Klinik 15. Perawat Lain
16. Lab.PA-Sitologi 16. Teknisi Radiografer 17. Lab.Mikrobiologi 17. Analis Laboratorium
18. Farmasi 18. Asisten Apoteker
19. Rehab.medis 19. Fisioterapis
20. B.O.R 20. Staf Administrasi
21. A.L.O.S 21. Staf Keuangan
22. T.O.I 22. Staf Teknik
Jumlah pegawai tetap
9
VIII. SARANA RUMAH SAKIT
1. Lengkapi bagian ini dengan denah rumah sakit diberi keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing; serta jalur jalan yang dapat dilalui kendaraan roda – 4.
2. Tunjukkan jalur masuk pasien menuju ke IGD, ke Poliklinik, ke Instalasi Bedah, Ruang Rawat Inap, Radiologi, Laboratorium, Apotik, Rehabilitasi Medis.
3. Tiap jenis pelayanan yang tersedia :
Jenis ruang layanan TT Jenis layanan TT
1. IGD 1. Kamar bedah
2. ICU 2. Kamar Bayi
3. ICCU 3. Hemodialisis
4. HCU 4.
5. NICU / PICU 5.
4. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya :
Jenis program studi Jumlah
lembaga Peserta
sesaat Jumlah Per tahun 1. Pra sarjana kedokteran
2. Pasca sarjana kedokteran 3. Program D-3 keperawatan 4. Program magister kepertawatan 5. Program sarjana keperawatan 6. Program D-3 Teknisi laboratorium 7. Program D-3 Teknisi radiologi 8. Program D-3 Fisioterapi 9. Program lain
10.
10
IX. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan (contact person):
Namalengkap
Jabatan
Alamat
No.telp
No.HP
2. Keterangan pencapaian ke rumah sakit dari Jakarta :
Jarak bandara ke rumah sakit : …….. km, (perjalanan mobil …….
jam
Jarak rumah sakit ke hotel : …….. km, (perjalanan mobil ……. jam Informasikan kota tempat rumah sakit ada penerbangan Garuda Indonesia.
[ ] ada, [ ] tidak ada
Diperlukan perjalanan darat …… km ( ….. jam) Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:
Nama Alamat No.telp No.Fax E-mail Wifi /
hotspot [ ] ada [ ] tidak ada
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan : Alamat :
Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal... dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit.
...,...
Direktur Utama/Direktur/Kepala*) Rumah Sakit.
...
*) Pimpinan tertinggi di RS
1
Kode Etik Surveior - KARS
Kode Etik Surveior
1. Bersikap ramah, santun dan terbuka.2. Bersikap jujur dan tidak memihak.
3. Sadar akan kedudukannya, hak dan kewajibannya sebagai wakil KARS.
4. Menampilkan diri sebagai penasehat dan pembimbing.
5. Memegang teguh rahasia yang berkaitan dengan tugasnya.
6. Menjaga kondisi kesehatan dan menghilangkan kebiasaan tidak sehat.
7. Patuh terhadap ketentuan setempat di rumah sakit.
8. Menjaga penampilan di rumah sakit dalam hal berpakaian.
9. Menguasai dan mengikuti perkembangan IPTEK, dalam bidang keahliannya ter- utama dalam bidang pelayanan kesehatan, peningkatan mutu, praktek klinis, ma- najemen RS dan instrumen akreditasi.
10. Bekerja sesuai pedoman dan kode etik yang ditetapkan oleh KARS.
11. Tidak menggunakan KARS untuk kepentingan pribadi atau golongan tertentu atau melakukan promosi diri dengan tujuan memperoleh imbalan.
Kode Etik Surveior Do not list
1. Berwajah sangar, supaya kelihatan berwibawa2. Menyatakan kelulusan atau ketidak lulusan selama survei 3. Menakut-nakuti seolah olah RS tak lulus saat exit conference
4. Membentak-bentak staf RS karena berbagai sebab (misal staf RS lambat dalam me- nyiapkan dokumen dll)
5. Meminta fasilitas di luar bidang akreditasi 6. Meminta fasilitas RS untuk mengajak keluarga
7. Meminta fasilitas hotel, restoran dan transportasi yang berlebihan di luar kemam- puan RS
8. Menyalahkan tanpa dasar dan tak memberi solusi
9. Merokok (semua surveior harus memberikan contoh larangan merokok) selama kegiatan survei
10. Minum minuman keras
11. Memakai baju seksi / seronok / tidak sopan / baju casual / jean pada saat penilaian 12. Menawarkan diri atau menjadi pembimbing di luar ketentuan KARS
13. Meminta oleh-oleh
14. Memangkas jumlah hari survei 15. Meninggalkan RS disaat jam kerja 16. Menjanjikan kelulusan
17. Meminta fasilitas yang tidak dimungkinkan oleh RS
18. Memberikan komentar negatif terhadap pembimbing atau surveior lain
2
Kode Etik Surveior - KARS
Kode Etik Surveior Do list
1. Berwajah gembira, agar tak ada “ketakutan” dari staf RS 2. Bersikap komunikatif
3. Memberi motivasi kepada RS agar tetap bersemangat dalam upaya meningkatkan 4. Bersikap sabar walau staf RS terasa lambat dalam menyiapkan dokumenmutu
5. Memberi solusi atas kekurangan dan kekeliruan dokumen 6. Berpakaian rapi pada saat survei (berdasi bagi laki laki)
7. Melaksanakan akreditasi sesuai jumlah hari yang telah ditetapkan 8. Kelulusan RS akan ditetapkan oleh KARS
---
SURAT PERNYATAAN
1. Saya, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit, telah mendapatkan ijin untuk melakukan survei akreditasi rumah sakit di RS. ……….PADA Tanggal ….sd……..
2. Saya menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi rumah sakit mencakup antara lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan observasi dan diskusi,
a. akan saya jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya rumah sakit ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau dilihat.
Jakarta, ………. 2012 Surveior,
(...)
Nama Lengkap
SURAT TUGAS Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit, memberi tugas kepada :
NO NAMA SURVEIOR KEDUDUKAN BIDANG TUGAS
1. Manajemen Anggota 1. Manajemen Penggunaan Obat
2. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Tata kelola, Kepemimpinan dan Pengaturan
4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf 6. Manajemen komunikasi dan
Informasi*
2. Medis Ketua Tim 1. Akses Pelayanan dan Kontinuitas
2. Asesmen Pasien 3. Pelayanan pasien
4. Pelayanan Anestesi dan Bedah 5. Manajemen komunikasi dan
Informasi
6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf*
3. Keperawatan Anggota 1. Hak Pasien dan Keluarga
2. Sasaran Keselamatan pasien 3. Sasaran MDGs
4. Pendidikan Pasien dan Keluarga 5. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
6. Kualifikasi dan Pendidikan Staf*
7. Manajemen Komunikasi dan Informasi*
Untuk melaksanakan Survei Akreditasi Rumah Sakit pada : Rumah Sakit :
Alamat :
Tanggal :
Dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Menggunakan standar akreditasi versi 2012 dan instrumen akreditasi terbaru.
2. Dalam melakukan survei wajib mentaati etika surveior, do dan don’t list.
3. Memberikan laporan survei paling lambat 1 (satu) minggu setelah pelaksanaan survei kepada Sekretariat KARS.
Demikianlah surat tugas dibuat, agar dipergunakan seperlunya.
Dikeluarkan di : Jakarta Pada tanggal
Komisi Akreditasi Rumah Sakit Ketua
Dr. dr. Sutoto, M.Kes
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI RS ….
Tgl .. – ..
Hari Pertama
Waktu Surveior
Manajemen
Surveior Medis
Surveior Keperawatan
08.00 – 08.30
Pembukaan pertemuan - Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) 08.30 –
09.30
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien &
MDGs
(Presentasi Dir RS XX tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior
09.30 - 09.45
REHAT KOPI
Surveior meminta1. daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk telaah RM Tertutup
2.
daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien09.45 – 12.00
Telaah dokumen MPO, PMKP,
MFK, TKP, KPS , MKI*
Telaah dokumen APK, AP, PP,
PAB, MKI, KPS *
Telaah dokumen HPK, SKP, PPI, PPK,
MDGs.KPS*, MKI*
12.00 - 12.30
Telaah Rekam Medis Tertutup ( staf terkait N: (PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATA)
Perencanaan Telusur Pasien 12.30 -
13.30
ISHOMA 13.30 -
14.30
Telusur sistem manajemen data
Telusur MPO
Telusur Individu APK, AP, PP, PAB
Telusur MDGs Telusur HPK, PPK, SKP, 14.30 - PPI
15.30 15.30 - 16.00
Pertemuan Tim Surveior Hari Kedua
08.00 – 08.45
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 - 09.00
REHAT KOPI 09.00 -
11.00
Telusur MFK Telusur Individu APK, AP,
Telusur PPK, SKP, PPI
11.00 - 12.00
Telusur MFK
PP, PAB 12.00 –
13.00
ISHOMA 13.00 -
14.30
Telusur MFK
Telusur APK, AP,
PP, PAB
Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI 14.30 -
15.30
Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing
2sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS 15.30 -
16.00
Pertemuan Tim Surveior Hari Ketiga, 08.00 –
09.00
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.00
Wawancara Pimpinan 10.00 –
11.15
Telusur Lanjutan (MKI) 11.15 -
11.30
REHAT KOPI 11.30 –
13.00
Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan 13.00 –
14.00
ISHOMA 14.00 –
15.00
Penyusunan Laporan 15.00 –
16.00
Exit Conference
Penutupan
1 JADWAL ACARA SURVEI
4 hari
Hari Pertama
Waktu Surveior
Manajemen Surveior Medis Surveior Keperawatan 08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan
- Penjelasan jadwal acara survei
08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan uk telaah RM Tertutup
daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 – 12.00 Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK,
TKP, KPS, MKI*
Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB,
MKI , KPS*
Telaah dokumen HPK,SKP, PPI, PPK, MDGs, KPS*,MKI*
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.00 Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK,
TKP
Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB,
MKI
Telaah dokumen SKP, PPI, PPK, MDGs
14.00 - 14.30 Perencanaan Survei
(Pemilihan kasus, penyusunan skenario telusur, pemilihan RM utk telahaan RM tertutup, dll)
14.30 - 15.30 Telusur sistem
manajemen data Telusur Individu
(APK, AP, PP, PAB) Telusur MDGs
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Kedua
08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 - 09.15 REHAT KOPI
09.15 – 10.15
10.15 - 12.00 Telusur MPO Telusur Individu (APK, AP, PP, PAB)
Telusur HPK,PPK, SKP, PPI
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 - 14.00 Telusur MFK Telusur Individu (APK, AP, PP, PAB)
Telusur HPK,PPK, SKP, 14.00 - 15.30 PPI
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Ketiga,
08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan
2 (TKP)
10.00 - 10.15 REHAT KOPI
10.15 - 12.00 Telusur MFK Telusur Individu (APK, AP, PP, PAB)
Telusur PPK, SKP, PPI
12.00 - 13.00 ISHOMA
13.00 - 15.30
Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll.dihadiri oleh seluruh Surveior
Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
15.30 - 16.00 Pertemuan Surveior
Hari ke empat
08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.15 Telusur LANJUTAN , MKI
10.15 - 10.30 REHAT KOPI
10.30 – 12.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non medis MD : KPS Medis
PW : KPS Perawat
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit Conference
Penutupan
1
FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP
NAMA RUMAH SAKIT : ALAMAT RUMAH
SAKIT
:
TANGGAL SURVEI : NAMA SURVEIOR : KATEGORI SURVEIOR :
REKAM MEDIS :
I II III IV VNOMER REKAM MEDIS :
DIAGNOSA :
PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot
al Y/T HPK6.3 Persetujuan Umum
2 STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot
al Y/T HPK6.4 Persetujuan operasi dan tindakan invasif
Persetujuan Anestesi dan sedasi Persetujuan transfusi darah dan produk darah
Persetujuan tindakan dan prosedur risiko tinggi
HPK.8 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik
PAB5.1 Risiko, keuntungan dan anestesi alternative
PAB7.1 Risiko, keuntungan, komplikasi, dan alternatif operasi
ASESMEN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot
al Y/T AP.1.3 Kebutuhan medis pasien
Kebutuhan keperawatan pasien
AP1.4.1 Asesmen medis selama 24 jam, di update jika berumur lebih dari 30 hari
Asesmen keperawatan selama 24 jam
3
TELAAH REKAM MEDIS LANJUTAN
STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot
al Y/T AP.1.5 Asesmen terdokumentasi dalam 24 jam
setelah masuk dirawat
AP.1.5.1 Asesmen medis terdokumentasi sebelum operasi
AP.1.6 Asesmengizi dan status fungsional AP.1.7 Asesmennyeri saat masuk
AP.1.9 Asesmen dan asesmen ulang pasien yang akanmeninggal
AP.1.10 Asesmen untuk kebutuhan khusus (misal: gigi, pendengaran, mata, dll)
AP.1.11 Asesmenawal untuk rencana keluar/pemulanganpasiendarirumah sakit AP.2 Asesmen setiap hari oleh dokter untuk pasien
akut (SOAP)
PP.2.1 Ukurankeberhasilan dari rencana asuhan
PPK.2 Asesmen kebutuhan
pendidikanpasiendankeluarga
PAB.3 Asesmen pra sedasi (moderatdandalam) Monitoring selama sedasi
Kriteria sadar kembali
4 PAB.4 Asesmen pra anestesi dan pra-induksi
MPO.4 Daftar obat yang diminum sebelum dirawat MPO.4.
3
Jenis obat yang diresepkan dicatat di rekam medis
MPO.7 Efekobat yang tidak diharapkan (adverse effect)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA
Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot
al Y/T PPK.2.1 Asesmen meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Budaya pasien dan keluarganya b. Tingkat pendidikan,bahasa c. Kendala emosional d. Kendala fisik dan kognitif
e. Kesediaan pasien menerima informasi MKI.19.
3
Pencatatan, tanggal, waktu dari setiap entri data
APK.1.1.
3
Pencatatan setiap keterlambatan tindakan
APK.2.1 Rencana asuhan pada pasien APK.3.2.
1
Resume pulang memuat sebagai berikut:
a.Alasan dirawat, diagnosis (masuk, utama, sekunderbilaada)
b.Temuan fisik penting dan lainnya
5 c. Tindakan diagnostik dan prosedur
yang dilakukan
d. Obat yang diberikan, termasuk obat setelah pulang
e. Instruksi tindak lanjut (follow-up) APK.4.4 Rekam medik pasien dirujuk memuat:
a. Nama rumah sakit yang menerima dan Nama orang yang menyetujuimenerima b. Alasan pasien dirujuk
c. Alasan lain pasien dirujuk
d. Perubahan kondisi pasien dan status pasien
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi : ……….. TanggalPertama kali diangkat :………
Nama : ……….. Gelar/kredensial : ……….
Standar Elemenpenilaian Kepatuhan
ya/tidak
komentar KPS.9 1.
Cekcatatantentangmerekadiijinkanmemberikanpelayanankepadapasiensecaramandiri (cek di SPK dan RKK)
2.Rumah sakit:tersedia copy di file kredensialdan/atau file kepegawaian: ijazah, STR, SIP, SPK, RKK
3.file kredensialijazahdan STR diverifikasidari FK dan KKI (rekredensialmenyusul) 4.Semuakredensial(ijazah, STR, SIP) terbaru/tidakkedaluarsa
5.SuratPenugasanKlinisdan RKK(rinciankewenanganklinis) untukstafbaru KPS.9.1 1. KebijakanRekredensialsetiapstafmedis (palingkurangsetiap 3 tahunsekali)
3. Cekbuktirekredensialdi file kredensialstafmedis KPS.10 1. CekKebijakankredensialdanrekredensial
2. Cek criteria rekredensialdari(a) sampai(
f)ditambahhasilevaluasikompetensisetiaptahunnya(lihatlampiran) 3. keberadaan SPK dan RKK di unit pelayanan
4. cekpemahamanstafmedistentang RKK
(apakahmerekabolehmemberipelayanandiluar RKK) KPS.11 1.Cek
buktiEvaluasidanmutudaripelayanansetiapstafmedisdandikomunikasikankestafmedik lain
5.hasil evaluasidisimpandi file kredensialstafmedikdan di file laintentangkepegawaian
KPS.8.1 1.Cek buktipelatihancardiac life support 3. Ceksertifikatcardiac life support
4. cekbuktirefresingcardiac life support (2 thsekali)
Lampiran: Evaluasi Kompetensi Praktisi Klinik: Asuhan pasien: Pengetahuan medis/klinis:
Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: Ketrampilan hubungan antar manusia dan
komunikasi: Profesionalisme: Praktek berbasis sistem: pemahaman terhadap konteks dan
sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan
Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Keperatawan
Nama/kategorist af
Tgldiangkat IjazahInformasidiv erifikasidarisumbe rnya, STR dan SIP terdokumentasi
KPS.12
File
kepegawaianterse dia copy:
pendidikandanpe ngalaman, seminar, kursus, pelatihandll
KPS.12
Dokumentersedi auraiantugasdan tanggungjawab
KPS.1.1
Tersediadokumen evaluasikemampu anmelaksanakanu raiantugassaatdia ngkatpertama kali (kredensial) KPS.3,EP.2
Paling sedikit 1 tahunsekalievalua sidilakukandanter dokumentasi
KPS.3,EP.5
Ujikemampuanmendemokan bantuanhidupdasar
KPS.8.1
1 2 3 4 5
Formulir Kajian Proses Evaluasi Tenaga Kesehatan lainnya
Nama/
kategor istaf
Tgldi angk at
IjazahInformasidi verifikasidarisum bernya, STR dan SIP
terdokumentasi
KPS.12
File kepegawai antersedia copy:
pendidikan danpengala man, seminar, kursus, pelatihandl l
KPS.12
Dokumentersediaur aiantugasdantanggu ngjawab
KPS.1.1
Tersediadokumenevaluasikemampu anmelaksanakanuraiantugassaatdia ngkatpertama kali (kredensial) KPS.3,EP.2
Paling sedikit 1 tahunsekalievaluasi dilakukandanterdok umentasi
KPS.3,EP.5
Ujikemampuanmen demokanbantuanhi dupdasar
KPS.8.1
1 2 3 4 5
1 PEMERIKSAAN FASILITAS
No RUANGAN KONDISI
(atap/langit; pintu/pintu emergency; kunci; ventilasi;
penerangan; lantai; rambu-2/label; jalur evakuasi, tangga; manajemen peralatan, perkabelan,dll) 1. Ruang Bayi
2. Ruang Anak 3. Ruang ICU 4. Ruang OK 5. Laboratorium 6. Radiologi
7. Sterilisasi Sentral 8. Gizi/Dapur 7. Laundry
8. Daerah beresiko lihat dokumen identifikasi risiko dari RS (Daerah yang ditetapkan sebagai daerah berbahaya seperti, locker,ruangan untuk linen kotor dan bersih,tempat
menyimpan oksigen daerah beresiko)
9. Gudang Umum 10. Gudang Tempat
menyimpan bahan berbahaya
11. Gudang Farmasi 12. Gudang tempat
meyimpan oksigen 13. Dok tempat penerimaan
Barang
2 14. Ruang Boiler
15. Genset
16. Ruang Pemanas &
Pendingin 17. IPAL 18. Incinerator 19. Atap
1
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
Nama Standar
P.P yang berlaku
( ya/tidak )
Jika Ya
Nama P.P
Ringkasan P.P
Bagaimana kaitannya dengan standar
Apakah isi P.P Lebih ketat dari
Standar
( ya/tidak )
Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai
kepatuhan melaksanakan P.P
AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) APK.3.5.
APK.5
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) HPK1
HPK.1.6
HPK.2.3
HPK.6 HPK.6.2
HPK.11
P.P. = Peraturan Perundangan
(berlanjut)
2
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
Nama Standar
P.P.
yang berlaku ( ya/tidak )
Jika Ya Nama P.P.
Ringkasan P.P
Bagaimana kaitannya dengan standar
Apakah isi P.P.
Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak )
Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P.
ASESMEN PASIEN (AP) AP.1.1
AP.1.8
AP.3 AP.5 AP.5.8 AP.6 AP.6.1 AP.6.2 AP.6.7
PELAYANAN PASIEN (PP) PP.1
PP.4.1
P.P. = Peraturan Perundangan (berlanjut)
3
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
Nama Standar
P.P.
yang berlaku ( ya/tidak )
Jika Ya Nama P.P.
Ringkasan P.P
Bagaimana kaitannya dengan standar
Apakah isi P.P.
Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak )
Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P.
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) PAB.1
PAB.2
MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO) MPO.1
MPO.2 MPO.3 MPO.4.2 MPO.5 MPO.6
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
(berlanjut)
4
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
Nama Standar
P.P.
yang berlaku ( ya/tidak )
Jika Ya Nama P.P.
Ringkasan P.P
Bagaimana kaitannya dengan standar
Apakah isi P.P.
Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak )
Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksanakan P.P.
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) PPI.3
PPI.71 PPI.3 PPI.10.6
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) TKP.2
TKP.6
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) MFK.1
MFK.4.2 MFK.5 MFK.9.2
P.P. = PeraturanPerundangan
(berlanjut)
5
LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN (lanjutan)
Nama Standar
P.P.
yang berlaku ( ya/tidak )
Jika Ya Nama P.P.
Ringkasan P.P
Bagaimana kaitannya dengan standar
Apakah isi P.P.
Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak )
Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai
kepatuhan melaksanakan P.P.
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) KPS.1
KPS.1.1 KPS.9 KPS.12 KPS.13 KPS.15 KPS.16
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) MKI.10
MKI.11 MKI.12 MKI.18 MKI.19,4 MKI.20.2
P.P = PeraturanPerundangan
LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EXTERNAL AUDITING BODY)
NamaInstansi Pemerintah,
Badan Regulator, atau
Evaluator yang melakukan
Inspeksi/audit setempat (on-site)
Tanggal Audit Setem- Pat
Apakahada Rekomendasi Ya/Tidak
Jika ya, Departemen mana yang teridentifikasidalamlaporan (Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar ,
Operasi, Laboeratorium)
Berapa lama
dibutuhkan mencapaistandar (contoh, 9 hari, 6 bulan)
Tanggalberapa standardicapai
?
Apakah auditor harus
kembaliuntukvali -
dasi data Ya/Tidak
