TEORI ADAPTASI ROY & APLIKASINYA
DALAM PROSES KEPERAWATAN
Disusun untuk memenuhi tugas mata ajar Manajemen Asuhan Keperawatan
Disusun Oleh Kelompok II : MOCH. MAFTUCHUL HUDA
DHIANA SETYORINI FARIDA NURHARLINAH VETTY PRISCILLA ROSNANI ANITA NAINGGOLAN DWI AGUSTANTI TITIH HURIAH
PROGRAM PASCA SARJANA FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA
TAHUN 2004
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG
Keperawatan sebagai suatu profesi yang sampai saat ini masih dianggap profesi yang kurang eksis, kurang profesional, bahkan kurang menjanjikan dalam hal finansial. Oleh karena itu keperawatan harus berusaha keras untuk menunjukkan pada dunia luar, di luar dunia keperawatan bahwa keperawatan juga bisa sejajar dengan profesi – profesi lain. Tugas ini akan terasa berat bila perawat-perawat Indonesia tidak menyadari bahwa eksistensi keperawatan hanya akan dapat dicapai dengan kerja keras perawat itu sendiri untuk menunjukkan profesionalismenya dalam memberikan pelayanan kesehatan terutama pelayanan keperawatan baik kepada individu, keluarga maupun masyarakat.
Salah satu cara untuk menunjukkan eksistensi keperawatan adalah dengan mengembangkan salah satu model pelayanan keperawatan yang sesuai dengan kondisi masyarakat Indonesia. Model keperawatan Roy, dikenal dengan model adaptasi dimana Roy memandang setiap manusia pasti mempunyai potensi untuk dapat beradaptasi terhadap stimulus baik stimulus internal maupun eksternal dan kemampuan adaptasi ini dapat dilihat dari berbagai tingkatan usia.
Aplikasi proses keperawatan menurut konsep teori Roy di Rumah Sakit telah banyak diterapkan namun sedikit sekali perawat yang mengetahui dan memahami bahwa tindakan keperawatan tersebut telah sesuai. Bahkan perawat melaksanakan asuhan keperawatan tanpa menyadari sebagian tindakan yang telah dilakukan pada klien adalah penerapan konsep teori Roy.
Oleh karena itu, kelompok memandang perlu untuk mengetahui dan mengkaji lebih jauh tentang penerapan model keperawatan yang sesuai dengan teori Sister Callista Roy di lapangan atau rumah sakit, sehingga dapat diketahui apakah teori Roy dapat diaplikasikan dengan baik dalam pelayanan keperawatan/ asuhan keperawatan .
A. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mampu memahami konsep model keperawatan menurut Roy dalam manajemen Asuhan Keperawatan
2. Tujuan Khusus
a. Memahami konsep model teori Roy
b. Mampu menghubungkan model konsep Roy dengan proses
keperawatan
c. Mampu mengevaluasi/menilai proses keperawatan di RS
dengan konsep Roy pada mode fisiologi sub kebutuhan cairan
d. Mendapatkan gambaran kondisi pelaksanaan konsep Roy di
RS pada mode fisiologis sub kebutuhan cairan
B. SISTEMATIKA PENULISAN
Makalah ini terdiri dari 5 bab yang terdiri dari : bab I pendahuluan, bab II model konsep/ teori Roy, bab III standar keperawatan menurut Roy, bab IV rencana pengkajian lapangan, bab V kesimpulan dan saran.
BAB II
KONSEP DASAR MODEL KEPERAWATAN DAN PROSES KEPERAWATAN MENURUT SISTER CALISTA ROY
A. Konsep Dasar Model Keperawatan Sister Calista Roy
Sister Calista Roy yang lahir di Los Angeles pada tanggal 14 Oktober 1939, Roy mengembangkan ilmu dan filosofinya berdasarkan 3 asumsi dasar, yaitu :
1. Asumsi dari Teori Sistem
a. System adalah seperangkat bagian yang saling berhubungan dari satu bagian ke bagian lain
b. Sistem adalah bagian dari berfungsinya bagian yang satu dan saling ketergantungan dengan yang lain
c. Sistem mempunyai input, out put, proses control,dan umpan balik d. Input merupakan umpan balik yang juga disebut informasi
e. Sistem kehidupan lebih kompleks dari system mekanik, mempunyai standard dan umpan balik langsung terhadap fungsinya.
2. Asumsi dari Teori Heson
a. Perilaku manusia adalah hasil adaptasi dari lingkungan dan kekuatan organisme b. Perilaku adaptif adalah berfungsinya stimulus dan tingkatan adaptasi, yang
apat berpengaruh terhadap stimulus fokal, stimulus kontekstual, dan stimulus residual.
c. Adaptasi adalah proses adanya respon positif terhadap perubahan lingkungan d. Respon merupakan refleksi keadaan organisme terhadap stimulus
3. Asumsi dari Humanism
a. Individu mempunyai kekuatan kreatif
b. Perilaku individu mempunyai tujuan dan tidak selalu dalam lingkaran sebab akibat
c. Manusia merupakan makhluk holistik d. Opini manusia dan nilai yang akan datang e. mobilisasi antar manusia bermakna
B. Teori Adaptasi Sister Calista Roy
Dalam asuhan keperawatan, menurut Roy (1984) sebagai penerima asuhan keperawatan adalah individu, keluarga, kelompok, masyarakat yang dipandang sebagai
“Holistic adaptif system”dalam segala aspek yang merupakan satu kesatuan.
System adalah suatu kesatuan yang di hubungkan karena fungsinya sebagai kesatuan untuk beberapa tujuan dan adanya saling ketergantungan dari setiap bagian-bagiannya. System terdiri dari proses input, output, kontrol dan umpan balik ( Roy, 1991 ), dengan penjelasan sebagai berikut :
1. Input
Roy mengidentifikasi bahwa input sebagai stimulus, merupakan kesatuan informasi, bahan-bahan atau energi dari lingkungan yang dapat menimbulkan respon, dimana dibagi dalam tiga tingkatan yaitu stimulus fokal, kontekstual dan stimulus residual.
a. Stimulus fokal yaitu stimulus yang langsung berhadapan dengan
seseorang, efeknya segera, misalnya infeksi .
b. Stimulus kontekstual yaitu semua stimulus lain yang dialami seseorang
baik internal maupun eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservasi, diukur dan secara subyektif dilaporkan. Rangsangan ini muncul secara bersamaan dimana dapat menimbulkan respon negatif pada stimulus fokal seperti anemia, isolasi sosial.
c. Stimulus residual yaitu ciri-ciri tambahan yang ada dan relevan dengan
situasi yang ada tetapi sukar untuk diobservasi meliputi kepercayan, sikap, sifat individu berkembang sesuai pengalaman yang lalu, hal ini memberi proses belajar untuk toleransi. Misalnya pengalaman nyeri pada pinggang ada yang toleransi tetapi ada yang tidak.
2. Kontrol
Proses kontrol seseorang menurut Roy adalah bentuk mekanisme koping yang di gunakan. Mekanisme kontrol ini dibagi atas regulator dan kognator yang merupakan subsistem.
a) Subsistem kognator.
Stimulus untuk subsistem kognator dapat eksternal maupun internal. Perilaku output dari subsistem regulator dapat menjadi stimulus umpan balik untuk subsistem.kognator Kognator kontrol proses berhubungan dengan fungsi otak dalam memproses informasi, penilaian dan emosi. Persepsi atau proses informasi berhubungan dengan proses internal dalam memilih atensi, mencatat dan mengingat. Belajar berkorelasi dengan proses imitasi, reinforcement (penguatan) dan insight (pengertian yang mendalam). Penyelesaian masalah dan pengambilan keputusan adalah proses internal yang berhubungan dengan penilaian atau analisa. Emosi adalah proses pertahanan untuk mencari keringanan, mempergunakan penilaian dan kasih sayang.
Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada gambar dibawah ini. Gambar 2.1 Sub Sistem Cognator
Internal stimuli
External stimuli
Sellective
attention, coding
& memory
Intact Pathways and
apparatus for
Perceptual/informati
on in processing
Proces
for
Learning
Emotion
Judgment
Problem solving &
Decicion
making
Imitation, Reinforcement, &
Insight
Defences
to seek
relief & affective
appraisal &
attachment
Effector
Psychomotor
choice of
response
Response
- - 4b) Subsistem regulator.
Subsistem regulator mempunyai komponen-komponen : input-proses dan output. Input sebagai stimulus dapat berupa internal atau eksternal. Transmiter subsistem regulator adalah kimia, neural atau endokrin. Refleks otonom adalah respon neural brain sistem dan spinal cord yang diteruskan sebagai perilaku output dari subsistem regulator. Banyak proses fisiologis yang dapat dinilai sebagai perilaku subsistem regulator. Seperti tampak pada gambar 2.2
Gambar 2.2. Sub Sistem Regulator
Internal Stimulus Chemical External Stimulus Neural Chemical Responsiveness of Target Organs or tissues Long Term Memory Intact Circulation Effectors Hormonal Out Put Effector Perception Glands Intact Pathways to & from CNS Psichomotor Choice of Response Short Term Memory Automatic Reflex Response Spinal Cord : Brainstem and AutonomicReflexis Responsiveness of Endocrine Neural Body Response
(From : Roy, C & Mc. Leod D., 1984)
3. Output.
Output dari suatu sistem adalah perilaku yang dapt di amati, diukur atau secara subyektif dapat dilaporkan baik berasal dari dalam maupun dari luar . Perilaku ini merupakan umpan balik untuk sistem. Roy mengkategorikan output sistem sebagai respon yang adaptif atau respon yang tidak mal-adaptif. Respon yang adaptif dapat meningkatkan integritas seseorang yang secara keseluruhan dapat terlihat bila seseorang tersebut mampu melaksanakan tujuan yang berkenaan dengan kelangsungan hidup, perkembangan, reproduksi dan keunggulan. Sedangkan respon yang mal adaptif perilaku yang tidak mendukung tujuan ini.
Roy telah menggunakan bentuk mekanisme koping untuk menjelaskan proses kontrol seseorang sebagai adaptif sistem. Beberapa mekanisme koping diwariskan atau diturunkan secara genetik (misal sel darah putih) sebagai sistem pertahanan terhadap bakteri yang menyerang tubuh. Mekanisme lain yang dapat dipelajari seperti penggunaan antiseptik untuk membersihkan luka. Roy memperkenalkan konsep ilmu Keperawatan yang unik yaitu mekanisme kontrol yang disebut Regulator dan Kognator dan mekanisme tersebut merupakan bagian sub sistem adaptasi.
Gambar 2.3 Sistem adaptasi menurut Roy Stimulus Tingkat Adaptasi Stimulus Tingkat Adaptasi Mekanisme koping Regulator Kognator Mekanisme koping Regulator Kognator Respon Adaptif dan Tdk Efektif Respon Adaptif dan Tdk Efektif Fungsi Fisiologis Konsep diri Fungsi peran Interdependen Fungsi Fisiologis Konsep diri Fungsi peran Interdependen Umpan balik
(Sister Calista Roy,1991)
Dalam memelihara integritas seseorang, regulator dan kognator subsistem diperkirakan sering bekerja sama. Tingkat adaptasi seseorang sebagai sistem adaptasi dipengaruhi oleh perkembangan individu itu sendiri, dan penggunaan mekanisme koping. Penggunaan mekanisme koping yang maksimal mengembangkan tingkat adaptasi seseorang dan meningkatkan rentang stimulus agar dapat berespon secara positif. Untuk subsistem kognator, Roy tidak membatasi konsep proses kontrol, sehingga sangat terbuka untuk melakukan riset tentang proses kontrol dari subsitem kognator sebagai pengembangan dari konsep adaptasi Roy. Selanjutnya Roy mengembangkan proses internal seseorang sebagai sistem adaptasi dengan menetapkan sistem efektor, yaitu 4 mode adaptasi meliputi fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan interdependensi.
a. Mode Fungsi Fisiologi
Fungsi fisiologi berhubungan dengan struktur tubuh dan fungsinya. Roy mengidentifikasi sembilan kebutuhan dasar fisiologis yang harus dipenuhi untuk mempertahankan integritas, yang dibagi menjadi dua bagian, mode fungsi fisiologis tingkat dasar yang terdiri dari 5 kebutuhan dan fungsi fisiologis dengan proses yang kompleks terdiri dari 4 bagian yaitu :
a. Oksigenasi : Kebutuhan tubuh terhadap oksigen dan prosesnya, yaitu
ventilasi, pertukaran gas dan transpor gas (Vairo,1984 dalam Roy 1991).
b. Nutrisi : Mulai dari proses ingesti dan asimilasi makanan untuk mempertahankan
fungsi, meningkatkan pertumbuhan dan mengganti jaringan yang injuri. (Servonsky, 1984 dalam Roy 1991).
c. Eliminasi : Yaitu ekskresi hasil dari metabolisme dari instestinal dan ginjal.
( Servonsky, 1984 dalam Roy 1991)
d. Aktivitas dan istirahat : Kebutuhan keseimbangan aktivitas fisik dan istirahat
yang digunakan untuk mengoptimalkan fungsi fisiologis dalam memperbaiki dan memulihkan semua komponen-komponen tubuh. (Cho,1984 dalam Roy, 1991). e. Proteksi/ perlindungan : Sebagai dasar defens tubuh termasuk proses imunitas dan
struktur integumen ( kulit, rambut dan kuku) dimana hal ini penting sebagai fungsi proteksi dari infeksi, trauma dan perubahan suhu. (Sato, 1984 dalam Roy 1991).
f. The sense / perasaan : Penglihatan, pendengaran, perkataan, rasa dan bau
memungkinkan seseorang berinteraksi dengan lingkungan . Sensasi nyeri penting dipertimbangkan dalam pengkajian perasaan.( Driscoll, 1984, dalam Roy, 1991).
g. Cairan dan elektrolit. : Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalamnya termasuk
air, elektrolit, asam basa dalam seluler, ekstrasel dan fungsi sistemik. Sebaliknya inefektif fungsi sistem fisiologis dapat menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit. (Parly, 1984, dalam Roy 1991).
h. Fungsi syaraf / neurologis : Hubungan-hubungan neurologis merupakan bagian
integral dari regulator koping mekanisme seseorang. Mereka mempunyai fungsi untuk mengendalikan dan mengkoordinasi pergerakan tubuh, kesadaran dan proses emosi kognitif yang baik untuk mengatur aktivitas organ-organ tubuh (Robertson, 1984 dalam Roy, 1991).
i. Fungsi endokrin : Aksi endokrin adalah pengeluaran horman sesuai dengan fungsi
neurologis, untuk menyatukan dan mengkoordinasi fungsi tubuh. Aktivitas endokrin mempunyai peran yang signifikan dalam respon stress dan merupakan dari regulator koping mekanisme ( Howard & Valentine dalam Roy,1991).
2. Mode Konsep Diri
Mode konsep diri berhubungan dengan psikososial dengan penekanan spesifik pada aspek psikososial dan spiritual manusia. Kebutuhan dari konsep diri ini berhubungan dengan integritas psikis antara lain persepsi, aktivitas mental dan ekspresi perasaan. Konsep diri menurut Roy terdiri dari dua komponen yaitu the physical self dan the
personal self.
a. The physical self, yaitu bagaimana seseorang memandang dirinya berhubungan dengan sensasi tubuhnya dan gambaran tubuhnya. Kesulitan pada area ini sering terlihat pada saat merasa kehilangan, seperti setelah operasi, amputasi atau hilang kemampuan seksualitas.
b. The personal self, yaitu berkaitan dengan konsistensi diri, ideal diri, moral- etik dan spiritual diri orang tersebut. Perasaan cemas, hilangnya kekuatan atau takut merupakan hal yang berat dalam area ini.
3. Mode Fungsi Peran
Mode fungsi peran mengenal pola –pola interaksi sosial seseorang dalam
hubungannya dengan orang lain, yang dicerminkan dalam peran primer, sekunder dan tersier. Fokusnya pada bagaimana seseorang dapat memerankan dirinya dimasyarakat sesuai kedudukannya .
4. Mode Interdependensi
Mode interdependensi adalah bagian akhir dari mode yang dijabarkan oleh Roy. Fokusnya adalah interaksi untuk saling memberi dan menerima cinta/ kasih sayang, perhatian dan saling menghargai.
Interdependensi yaitu keseimbangan antara ketergantungan dan kemandirian dalam menerima sesuatu untuk dirinya. Ketergantungan ditunjukkan dengan kemampuan untuk afiliasi dengan orang lain. Kemandirian ditunjukkan oleh kemampuan
berinisiatif untuk melakukan tindakan bagi dirinya. Interdependensi dapat dilihat dari keseimbangan antara dua nilai ekstrim, yaitu memberi dan menerima.
Gambar 2.4 Mode Interaksi ke Empat Mode Menurut S.C. Roy STIM ULI BE HA VIOR BEH AVIOR PHYSIO -LOGICAL ROLE FUNCTION COPING MECHANISMS INTERDEPEN DENCE SELF-CONCEPT
(From : Roy, C & Mc. Leod D., 1984)
C. Paradigma Keperawatan Menurut Sister Calista Roy
Empat Elemen utama dari teori Roy adalah : 1) Manusia sebagai penerima asuhan keperawatan 2) Konsep lingkungan 3) Konsep sehat dan 4) Keperawatan. Dimana antara keempat elemen tersebut saling mempengaruhi satu sama lain karena merupakan suatu sistem.
1. Manusia
Manusia merupakan fokus utama yang perlu diperhatikan karena manusialah yang menjadi penerima asuhan keperawatan, baik itu individu, keluarga, kelompok maupun masyarakat, yang dipandang sebagai “Holistic Adaptif System”. Dimana “Holistic Adaptif System “ ini merupakan perpaduan antara konsep sistem dan konsep adaptasi.
a. Konsep Sistem
Roy memandang manusia sebagai mahluk holistik yang dalam sistem kehidupannya akan selalu berinteraksi dengan lingkungannya, dimana diantara keduanya akan terjadi pertukaran informasi, “matter” dan energi. Adapun karakteristik sistem menurut Roy adalah input, output, kontrol dan feed back . seperti yang terlihat pada gambar di bawah ini.
Gambar 2.5 : Gambar sistem dalam bentuk sederhana Menurut George J.B.
RN., PhD 1995
Gambar di atas menunjukkan suatu sistem terbuka yang saling mempengaruhi satu dengan yang lain, dimana kualitas suatu sistem sangat tergantung pada manusia itu sendiri.
b. Konsep Adaptasi
Konsep adaptasi dapat dilihat pada gambar di dibaliknya ini.
Gambar 2.6 : Gambar sistem dalam bentuk sederhana Menurut George J.B. RN., PhD
1995 CONTRO L FE E D B A C K IN PUT S OU T PU T COPING MECHANISMS FE E D B A C K ADAPT ATION LEVEL STIMUL I RESP ON SES
Gambar diatas menunjukkan manusia sebagai suatu sistem terbuka, yang terdiri dari input berupa stimulus dan tingkatan adaptasi, output berupa respon perilaku yang dapat menyediakan feed back/ umpan balik dan proses kontrol yang diketahui sebagai mekanisme koping (Roy and Andrew, 1991 dalam Nursing Theory ; 254)
Output dalam sistem adaptasi ini berupa respon perilaku individu yang dapat dikaji oleh perawat baik secara objektif maupun subjektif. Respon perilaku ini dapat menjadi umpan balik bagi individu maupun lingkungannya. Roy mengkategorikan output dari sistem adaptasi ini berupa respon adaptif dan respon inefektif. Respon adaptif dapat meningkatkan integritas individu sedangkan respon inefektif tidak dapat mendukung untuk pencapaian tujuan perawatan individu.
Roy menggunakan istilah mekanisme koping untuk menggambarkan proses kontrol individu dalam sistem adaptasi ini. Beberapa koping ada yang bersifat genetik seperti : WBC (sel darah putih) sebagai benteng pertahanan tubuh terhadap adanya kuman, sedangkan beberapa koping lainnya ada yang merupakan hasil belajar seperti : menggunakan antiseptik untuk membersihkan luka. Dalam mekanisme kontrol ini, Roy menyebutnya dengan istilah “Regulator” dan “Cognator”. Transmitter dari sistem regulator berupa kimia, neural atau sistem saraf dan endokrin, yang dapat berespon secara otomatis terhadap adanya perubahan pada diri individu. Respon dari sistem regulator ini dapat memberikan umpanbalik terhadap sistem cognator. Proses kontrol cognator ini sangat berhubungan dengan fungsi otak dalam hal fungsi persepsi atau memproses informasi, pengambilan keputusan dan emosi.
2. Lingkungan
Stimulus yang berasal dari individu dan sekitar individu merupakan elemen dari lingkungan, menurut Roy. Lingkungan didefinisikan oleh Roy adalah “ Semua kondisi, keadaan dan pengaruh-pengaruh disekitar individu yang dapat mempengaruhi perkembangan dan perilaku individu dan kelompok “(Roy and Adrews, 1991 dalam Nursing Theory : 260) . Dalam hal ini Roy menekankan agar lingkungan dapat didesign untuk meningkatkan kemampuan adaptasi individu atau meminimalkan resiko yang akan terjadi pada individu terhadap adanya perubahan.
3. Sehat
Roy mendefinisikan sehat adalah “A State and a process of being and becoming an integrated and whole person” (Roy and Adrews, 1991 dalam Nursing Theory : 261). Integritas individu dapat ditunjukkan dengan kemampuan untuk mempertahankan diri, tumbuh, reproduksi dan “mastery”. Asuhan keperawatan berdasarkan model Roy bertujuan untuk meningkatkan kesehatan individu dengan cara meningkatkan respon adaptifnya.
4. Keperawatan
Seperti yang telah dijelaskan di atas bahwa tujuan keperawatan menurut Roy adalah meningkatkan respon adaptif individu dan menurunkan respon inefektif individu, dalam kondisi sakit maupun sehat. Selain meningkatkan kesehatan di semua proses kehidupan, keperawatan juga bertujuan untuk mengantarkan individu meninggal dengan damai.
Untuk mencapai tujuan tersebut, perawat harus dapat mengatur stimulus fokal, kontekstual dan residual yang ada pada individu, dengan lebih menitikberatkan pada stimulus fokal, yang merupakan stimulus tertinggi.
B. PROSES KEPERAWATAN MENURUT TEORI ROY
Menurut Roy elemen dari proses keperawatan meliputi pengkajian tingkat pertama dan kedua, diagnosa keperawatan, penentuan tujuan, intervensi dan evaluasi.
Fokus dari model ini adalah adaptasi dan tujuan pengkajian adalah mengidentifikasi tingkah laku yang aktual dan potensial apakah memperlihatkan maladaptif dan mengidentifikasi stimulus atau penyebab perilaku maladaptif. Empat mode adaptasi dapat digunakan sebagi dasar kerangka kerja untuk pedoman pengkajian. Mode ini juga meliputi psikologis, konsep diri, fungsi peran dan model interdependensi. Roy merekomendasikan pengkajian dibagi menjadi dua bagian, yaitu pengkajian tahap
dan pengkajian tahap II.
1. Tahap I : Pengkajian perilaku
Ini merupakan tahap proses keperawatan yang bertujuan mengumpulkan data dan memutuskan klien adaptif atau maladaptif. Termasuk dalam model ini adalah kebutuhan dasar manusia apakah dapat dipengaruhi oleh kekurangan atau kelebihan. misalnya terlalu sedikit oksigen , terlalu tinggi gula darah atau terlalu banyak ketergantungan. Perawat menggunakan wawancara, observasi dan pengukuran untuk mengkaji perilaku klien sekarang pada setiap mode. Berdasarkan pengkajian ini perawat menganalisis apakah perilaku ini adaptif, maladaptif atau potensial maladaptif.
2. Tahap II : Pengkajian faktor – faktor yang berpengaruh
Pada tahap ini termasuk pengkajian stimuli yang signifikan terhadap perubahan perilaku seseorang yaitu stimuli focal, kontekstual dan residual.
a. Identifikasi stimuli focal
Stimuli focal merupakan perubahan perilaku yang dapat diobservasi. Perawat dapat melakukan pengkajian dengan menggunakan pengkajian perilaku yaitu: keterampilan melakukan observasi, melakukan pengukuran dan interview.
b. Identifikasi stimuli kontekstual
Stimuli kontekstual ini berkontribusi terhadap penyebab terjadinya perilaku atau presipitasi oleh stimulus focal. Sebagai contoh anak yang di rawat dirumah sakit mempunyai peran perilaku yang inefektif yaitu tidak belajar. Focal stimulus yang dapat diidentifikasi adalah adanya fakta bahwa anak kehilangan skedul sekolah. Stimulus kontekstual yang dapat diidentifikasi adalah secara internal faktor anak menderita sakit dan faktor eksternalnya adalah anak terisolasi. Stimulasi kontekstual dapat diidentifikasi oleh perawat melalui observasi, pengukuran, interview dan validasi.
Menurut Martinez, 1976 dalam Roy 1989, faktor kontekstual yang mempengaruhi mode adaptif adalah genetic, sex, tahap perkembangan, obat, alkohol, tembakau, konsep diri, peran fungsi, interdependensi, pola interaksi sosial, koping mekanisme, stress emosi dan fisik religi, dan lingkungan fisik.
c. Identifikasi stimuli residual
Pada tahap ini yang mempengaruhi adalah pengalaman masa lalu. Helson dalam Roy, 1989 menjelaskan bahwa beberapa faktor dari pengalaman lalu relevan dalam menjelaskan bagaimana keadaan saat ini. Sikap, budaya, karakter adalah faktor residual yang sulit diukur dan memberikan efek pada situasi sekarang.
3. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut teori adaptasi Roy didefinisikan sebagai suatu hasil dari proses pengambilan keputusan berhubungan dengan kurang mampunya
adaptasi. Diagnosa keperawatan dirumuskan dengan mengobservasi tingkahlaku klien terhadap pengaruh lingkungan. Menurut Roy (1991) ada 3 metode dalam membuat diagnosa keperawatan :
a. Menggunakan 4 (empat) model adaptif, yaitu fisiologis, konsep diri, fungsi peran dan interdependen
Tabel 2.1. Tipologi masalah adaptasi menurut Roy, 1989
TIPOLOGI ADAPTASI MASALAH
A.Physiological model
1.Oksigenasi
Hipoksia/shock Kerusakan ventilasi
Ketidakadequat pertukaran gas Perubahan perfusi jaringan
Ketidakmampuan dlm proses kompensasi pada perubahan kebutuhan oksigen
2.Nutrisi Nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan tubuh
Anoreksia
Nausea / Vomiting
Ketidak efektifan strategi koping thd penurunan ingestik
3.Eliminasi D i a r e
Inkontinensia Konstipasi Retensi urine
Ketidakefektifan strategi koping thp penurunan fungsi eliminasi.
4. Aktifitas dan istirahat Ketidak adequate aktifitas & istirahat Keterbatasan mobilitas & Koordinasi Intoleransi aktifitas
Immobilisasi Sleep deprivation
Resiko gangguan pola tidur Kelelahan (Fatigue)
5. Proteksi Gatal-gatal
Infeksi
Ketidak efektifan koping thd perubahan status imun
Kulit Kering
6. Sense Resiko injuri
Kehilangan kemampuan self-care Resiko distorsi komunikasi Stigma
Sensori monoton / distorsi Nyeri akut
Gangg. Persepsi
Koping tak efektif thd perubahan sensori 7. Cairan dan elektrolit D e h i d r a s i
Udem
Retensi cairan intra sel
Hyper/Hypo Kalsemia, kalemia, Natrium Ketidakseimbngan asam-basa
Ketidakefektifan regulasi system Bufer pda perub. pH.
8. Fungsi neurologi Penurunan tingkat kesadaran
Pengurangan fungsi memori (daya ingat)
Konpensasi tak efektif pd penurunan fgs. kognitif
Resiko terjadi kerusakan otak sekunder
9. Fungsi endokrin Ketidakefektifan regulasi/pengaturan hormon
yg direfleksikan dlm fatigue, iritabilitas dan intoleransi pd panas
Ktdk efektifan perkembangan reproduksi Ktdk stabilan system hormon
Ktdk stabilan siklus internal stress. B. SELF KONSEP MODE
1. Physical Self Gangguan body image
Disfungsi seksual Kehilangan
Rape Trauma syndrome
2. Personal self Ansietas
Ketidak berdayaan Perasaan bersalah Harga diri rendah C. ROLE FUNCTION
MODE
Transisi Peran Konflik Peran
Gangguan / Kehilangan Peran D.INTERDEPENDENSI
MODE
Kesepian
Cemas karena perpisahan
b. Mengobservasi respon klien yang paling menonjol pada satu mode adaptif, misalnya ; mode fisisiologis sub kebutuhan cairan.
Contoh kasus untuk diare intake : 1200 ml, out put : 3500 ml, keluhan haus (+), turgor tidak elastis, kelopak mata tampak cekung. Dari respon pasien tersbut dapat disimpulkan bahwa diagosa keperawatan pasien menurut Roy adalah defisit volume cairan.
c. Menyimpulkan respon klien dari satu atau lebih dari mode adaptif yang terkait dengan stimulus yang sama. Misalnya mode yang terganggu adalah : mode fisiologis, konsep diri dan interdependensi.
Contoh kasus ; klien mengeluh tidak mau makan, makan hanya habis ¼ porsi, BB turun 2 Kg dari normal. Dari data tersebut klien mengalami gangguan kebutuhan nutrisi : nutrisi kurang dari kebutuhan (mode fisiologis). Karena klien kekurangan nutrisi mengakibatkan posturnya tampak kurus, hal ini membuat klien mengalami gangguan Body Image ( Mode Konsep diri ), kondisi ini juga mengakibatkan klien tidak dapat memenuhi kebutuhannya sehari-hari ( Mode Interdependensi )
4. Penentuan tujuan
Roy (1984) menyampaikan bahwa secara umum tujuan pada intervensi keperawatan adalah untuk mempertahankan dan mempertinggi perilaku adaptif dan mengubah perilaku inefektif menjadi adaptif. Penentuan tujuan dibagi atas tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek. Tujuan jangka panjang yang akan dicapai meliputi : Hidup, tumbuh, reproduksi dan kekeuasaan. Tujuan jangka pendek meliputi tercapainya tingkah laku yang diharapkan setelah dilakukan manipulasi terhadap stimulus focal, konteksual dan residual.
5. Intervensi
Intervensi keperawatan dilakukan dengan tujuan , mengubah atau memanipulasi stimulus fokal, kontekstual dan residual, juga difokuskan pada koping individu atau zona adaptasi, sehingga seluruh rangsang sesuai dengan kemampuan individu untuk beradaptasi.
Tindakan keperawatan berusaha membantu stimulus menuju perilaku adaptif. Hal ini menekankan kembali pentingnya mengidentifikasi penyebab selama pengkajian tahap II.
6. Evaluasi
Evaluasi merupakan penilaian efektifitas terhadap intervensi keperawatan sehubungan dengan tingkah laku pasien. Perawat harus mengkaji tingkah laku pasien setelah diimplementasi. Intervensi keperawatan dinilai efektif jika tingkah laku pasien sesuai dengan tujuan yang ditetapkan.
BAB III
APLIKASI PROSES KEPERAWATAN MENURUT ROY
(MODE FISIOLOGIS SUB KEBUTUHAN CAIRAN)
KASUS
Tanggal 30 Nopember 2004. Ny. B, 65 tahun, beralamat di jalan Salemba Tengah Jakarta Pusat, Pendidikan SMA, Suku Jawa, Status Perkawinan sudah Menikah, pekerjaan pedagang, agama Islam, Jaminan kesehatan tidak ada (umum). Penanggung jawab Tn. A, tempat tinggal di Salemba Tengah Jakarta Pusat. (Tempat tinggal di gang padat dan kumuh), hubungan dengan Klien sebagai Suami.
Diagnosa Medis : GE, Alasan Masuk Rumah Sakit, Mencret-mencret, mual dan muntah.Tindakan Pembedahan / penatalaksanaan : Tidak ada riwayat tindakan pembedahan. Pemahaman Klien tentang perawatan Rumah Sakit : Klien mengatakan bahwa dia memutuskan membutuhkan perawatan di Rumah Sakit karena mencret terus menerus (>10 x/hari), sudah minum banyak tapi mencret tidak berkurang. Keluarga beranggapan untuk mengurangi mencret dengan minum yang banyak. Riwayat kesehatan sebelumnya yang relevan : Diare, Riwayat Alergi: Tidak ada. Obat yang biasa dikonsumsi di rumah : Tidak ada, Dokter yang menangani : dr. Budiono Sp.PD. hasil pemeriksaan ditemukan turgor menurun, nadi : 110 x/mnt halus, tekanan darah : 90/80 mmHg, suhu : 36 °C, respirasi rate : 20 x/mnt, bibir kering, merasa haus dan lemas. Ekstremitas dingin, peristaltic usus meningkat, nyeri perut,
Hasil I PENGKAJIAN A BIODATA
c. Nama pasien : Ny. D
d. Umur : 65 tahun
e. Alamat : Jl. Salemba Tengah Jakrta Pusat
f. Pendidikan terakhir : SMA
g. Suku / bangsa : Jawa / Indonesia
h. Agama : Islam
i. Status perkawinan : Kawin
j. No Reg. : 008
k. Diagnosa Medis : GE
B Riwayat Keperawatan :
Ny. D MRS karena mencret-mencret, sudah minum banyak tapi belum teratasi. Sebelumnya pernah mengalami sakit yang sama tetapi tidak sampai MRS.
C. Kondisi saat ini :
Klien BAB cair > 10 x/hari, turgor tidak menurun, tanda vital : TD = 90/80 mmHg. N = 110 x/mnt halus, RR = 20 x/mnt, S = 36 °C. Bibir kering, merasa haus dan lemas. Ekstremitas dingin peristaltic usus meningkat dan nyeri perut,
D. Riwayat keluarga :
Salah satu anggota keluarga pernah ada yang mengalami diare tetapi tidak sampai MRS
E. Pengkajian mode fisiologis 1. Pengkajian perilaku a. Oksigenasi 1) Tekanan darah : 90/80 mm Hg. 2) Nadi : 110 x / menit 3) Pernafasan : 20 x / menit b. Nutrisi :
1) Nafsu makan menurun, mual 2) Jenis Nutrisi : Cair
c. Eliminasi BAK
1) jumlah : kurang lebih 300 cc/ hari.
2) Karakteristik : jernih.
d. Eliminasi BAB
1) pola : lebih dari 10 x/hari
2) konsistensi : cair e. Aktivitas dan istirahat
1) Aktifitas lemah
2) Tidur hanya dapat beberapa menit saja f.. Proteksi :
1) Mengalami dehidrasi
2) kulit warna pucat, ekstremitas dingin g. Indra perasa
1) Penglihatan :.Normal 2) Pendengaran : Normal 3) Nyeri perut
h. Cairan dan elektrolit 1) Intake: jelek.
2) Output : kurang lebih 300 cc/ hari. 3) Dehidrasi
4) Keseimbangan cairan dan elektrolit:
i. Fungsi neurologis
1) Tingkat kesadaran : dapat berorentasi terhadap orang, waktu dan tempat dengan baik ( komposmentis ).
2) Reflek dasar dan sentuhan dalam batas normal. j. Fungsi endokrin : Dalam batas normal
2. Pengkajian stimuli :
Perilaku stimuli
Focal contekstual residual
Lemas Nyeri perut, mual,
muntah, mencret
Usia 65 tahun Belum pernah MRS
karena diare
II. Diagnosis Keparawatan
III. Tujuan
IV. Intervensi keperawatan
Perbandingan antara rencana keperawatan menurut Roy dan NIC – NOC NIC - NOC DX NOC NIC PHISIOLOGY BASIC PHISIOLOGY COMPLEK
BEHAVIOR SAFETY FAMILY HEALTH
SYSTEM 1. (Dx NIC-NOC) Kekurangan volume cairan 2. (Dx Roy) Dehidrasi: cairan dan elektrolit • Keseimbangan elektrolit & asam basa
•
Keseimbangan cairan
•
Hidrasi
•
.Status nutrisi miksi & intake cairan • Eliminasi bowel • Status keanggotaan • Pengetahuan terapi • Termoregulasi • Eliminasi urin Cairan Seimbang Cairan & Elektolir stabil
Asam basa seimbangSistem Buffer efektif • manajemen nutrisi • kaketer urin • Mmanajemen elktrolit • Manejemen elektolit; hiperkalsemia • Manajemen elektrolit; hiperkalemi • Manajemen elektrolit; hipermagnesi a • Manakemen elektrolit; hipo kalemi • Manajemen elektrolit; hipokalsemia • Manajemen elektrolit; hipo natremia • Manajemen elektrolit; hipo hospatemia • Monitor elektrolit • Surveilens •Monitor tanda vital •
• Manajemen cairan elektrolit • Manajemen cairan • Monitor cairan • Manajemen hipovolemic • Pemasangan IV • Terapi IV • Manajemen volume shock • Cegah syok • Feeding komplek • Termoregulasi • Regulasi Hemodinamik • Manajemen medikasi infasiv • Ambil sampel darah arteri
PEMBAHASAN :
1. Behavior : Pada NIC tidak ada intervensi Behavior padahal menurut kelompok intervensi behavior :untuk mencegah dan mengatasi terjadinya diare diperlukan intervensi :
a. Health education b. Teaching individual
c. Teaching proseudre atau threatment
2. Family : pada NIC tidak ada intervensi family padahal utnuk pemenuhan kebutuhan intake cairan perlu dukungan keluarga untuk membantu pemenuhan cairan (family support).
3. Health sistem : pada NIC tidak ada padahal diperlukan intervensi untuk : a. Dokumentasi (informasi manajement)
b. Discharge planning Kesimpulan
Menurut pendapat kelompok masalah klien dapat diatasi dengan cepat bila semua
BAB IV
RENCANA OBSERVASI DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN DALAM APLIKASI TEORI ADAPTASI ROY PADA MODE FISIOLOGI SUB
KEBUTUHAN CAIRAN DI RUMAH SAKIT
1. PENDAHULUAN
Banyak model konsep teori keperawatan yang bisa digunakan sebagai pedoman dalam pemberian asuhan keperawatan. Didalam konsep teori – teori tersebut banyak kesamaan dalam paradigmanya, meskipun ada perbedaan sedikit pada masing-masing teori.
Pada kenyataannya pemberian asuhan keperawatan dilapangan jarang menggunakan pendekatan teori keperawatan sehingga memerlukan perhatian khusus kepada perawat untuk menggali penyebabnya.Untuk mengetahui lebih lanjut apakah teori keperawatan sudah diterapkan di Rumah Sakit, maka perlu dilaksanakan observasi secara langsung ke Rumah Sakit. Dalam makalah ini kelompok akan melihat sejauh mana konsep teori adaptasi Roy terutama dalam pendokumentasian pengkajian diterapkan.
2. TUJUAN
Mampu menilai proses keperawatan di RS dengan konsep Roy pada Mode fisiologi sub kebutuhan cairan
3. WAKTU PELAKSANAAN
Kegiatan akan dilaksankan pada akhir Desember 2004
4. TEMPAT PELAKSANAAN
Di ruang penyakit dalam Rumah Sakit tertentu
5. SASARAN
Hasil dokumentasi proses keperawatan pada area mode fisiologi kebutuhan cairandi ruang penyakit dalam Rumah Sakit tertentu.
6. METODE
Observasi 10 dolumentasi asuhan keperwatan di rumah sakit dengan memakai instrumen (terlampir)
7. KEGIATAN
Mengobservasi pendokumentasian asuhan keperawatan pada klien di ruang rawat inap penyakit dalam dengan langkah-langkah :
a.observasi dokumentasi
b. menganalisis dokumentasi
8. EVALUASI
Menggunakan penilaian terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan menurut konsep teori Roy, dengan memberi tanda pada instrumen pengkajian. Dengan
ketentuan jika sesuai (ya) diberi tanda check list dan diberi nilai 1 dan jika tidak sesuai (tidak) diberi nilai 0.
Nilai = Jumlah yang sesuai x 100% Jumlah item pertanyaan
9. PENUTUP
Penilaian yang dilakukan berdasarkan konsep teori adaptasi Roy ini diharapkan dapat memberikan gambaran sejauh mana aplikasi teori Roy di ruang penyakit dalam Rumah Sakit .. Hal ini juga bisa memberikan jawaban, mengapa teori adaptasi Roy bisa diterapkan secara penuh, dan apa alasannya.
BAB V KESIMPULAN KESIMPULAN
Proses keperawatan menurut teori adaptasi Roy terdiri dari : Pengkajian perilaku, pengkajian stimulus, diagnosa keperawatan, tujuan, rencana tindakan dan evaluasi. Keenam elemen ini sama dengan 5 fase dari proses keperawatan.
1. Pengkajian
a. Pengkajian perilaku adalah fisiologis yaitu : kebutuhan oksigen, nutrisi, eliminasi, aktivitas dan istirahat, perlindungan, sensasi, cairan dan elektrolit, fungsi saraf, sfungsi endokrin. Konsep Diri yaitu physical self (body sensation dan body Image), the personal self (self consistency, self ideal, moral-ethical-spiritual self). Fungsi Peran mengidentifikasi pola interaksi sosial individu dengan orang lain, dengan 3 klasifikasi yaitu primer, sekunder dan tersier.
b. Pengkajian stimulus terdiri dari stimulus fokal, kontekstual dan residual. 2. Diagnosa keperawatan, menggunakan 3 cara yaitu : tipologi diagnosa menurut Roy, respon klien yang paling menonjol pada satu mode adaptif, menyimpulkan respon klien dari satu atau lebih mode adaptif yang terkait dengan stimulus yang sama.
3. Rencana tindakan dan implementasi berfokus pada kemampuan koping individu atau tingkat adaptasinya.
4. Evaluasi dengan cara membandingkan data-data yang ditemukan pada pasien dengan indikator yang telah dibuat.
5. Penerapan konsep teori adaptasi Roy dapat disesuaikan dengan Nursing Intervention Classification dan Nursing Out come Classification.
SARAN
Penerapan asuhan keperawatan menggunakan pendekatan konsep teori Roy tetap perlu memandang melalui paradigma keperawatan yang terdiri dari manusia, sehat, lingkungan dan keperawatan, sehigga penerapannya dapat disesuikan dengan klien dan tatanan pelayanan kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Kozier, B and Erb,G, (1993). Fundamental of nursing: Concepts and procedure, (Third
edition). California. Addition Wesley Publishing Company.
Kozier, B, Erb, G. and Blais, K., (1997). Professional nursing practice; Concepts and
perspective. (Third edition). California. Addison Wesley.
George, JB., (1995). Nursing theories; the base for professional nursing practice. (Fourth
edition). California. Applenton & lange.
Marriner, A., (1986). Nursing theorists and their work, Toronto. The C.V. Mosby Company.
Person, A., (1986). Nursing models for practice, London. Heinemann Nursing.
Potter, P.A. dan Perry, A.G., (1993). Fundamental of nursing : Concepts, process and
practice, (Third edition). Toronto. Mosby Year Book.
Roy, S.C., (1991), The Roy adaption model; the definitive statement. New Jersey. Applenton-
Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN MENURUT ROY
I PENGKAJIAN A BIODATA Nama pasien :... Umur :... Alamat :... Pendidikan terakhir :... Suku / bangsa :... Agama :... Status perkawinan :...
Kondisi saat ini :... ... ... Riwayat Keperawatan :... ... ... Riwayat keluarga :... ... .... ... ....
E. Pengkajian mode fisiologis 1. Pengkajian perilaku a. Oksigenasi 1) Ventilasi : a) Respirasi b) Irama c) Kedalaman a. Hyperpnea b. Hypopnea c. Kusmauls d. Normal d) Bunyi nafas a.Normal b. Stridor c.Wheezing d. Ronchi e.crackles e) Reflek 1. Refleks batuk a. Volume sekret :... b. Konsistensi :...
c. Bau
:...
d. Warna :...
..
2) Pertukaran gas : AGD : a.Asidosis respiratori b. Alkalosis respiratori c.Asidosis metabolik d. Alkalosis metabolik 3) Transportasi Gas a) Nadi ....X/menit (1) Reguler (2) Irreguler (3) aritmia b) Kuku (1) tidak sianosis (2) sianosis (3) lubing c) Pemeriksaan penunjang (1) Hb :... (2) Ht :... (3) Eritrosit ... (4) AGD: (a) PaCO2 :... (b) PaO2 :... (c) HCO3 -:... (d) H2CO3 :... (e) PH :... (f) Base excess :... (5) Chest X ray :... (6) EKG :... b. Nutrisi : 1) Nafsu makan, :... 2) Intake nutrisi :... 3) Tipe nutrisi :... 4) BB :...
5) Nafsu makan dan rasa haus :………..
6) TB dan BB :………..
7) Pola makan :………..
8) Riwayat alergi terhadap makanan:………
9) Kondisi rongga mulut :……….
10) Gangguan pencernaan :………...
11) Saraf pengecapan & penciuman :……… c. Eliminasi 1) BAK a) Jumlah :... b) Karakteristik:... c) Pola :... 2) BAB a) Jumlah :... b) Karakteristik :... c) Pola :...
d. Aktivitas dan istirahat 1) Qualitas istirahat :... 2) Quantitas istirahat:...
3) Pola tidur (Frekuensi dan durasi) :... 4) Gangguan tidur (Insomnia/narkolepsi) ;
5) Riwayat tidur sebelumnya yg berhubungan dengan pola saat ini:... 6) Tanda-tanda Gg. tidur (Psikologis/fisik) ;
7) Perasaan subjektif yang berhubungan dengan istirtahat/tidur:... e. Proteksi
1) Kulit (warna, tekstur, kelembaban,turgor,distribusi pigmen) :... 2) Rambut :...
3) Kuku (pertumbuhan, tekstur, kelenturan), :... 4) Kemampuan tubuh untuk sembuh dari infeksi ; f. Indra perasa 1) Penglihatan :... 2) Pendengaran :... 3) Pengecapan/rasa :... 4) Perabaan :... 5) Penciuman :... g. Cairan dan elektrolit
1) Intake: ...ltr/hari 2) Output ...ltr/hari a) Dehidrasi b) Edema Keseimbangan elektrolit 1) Na :... 2) Ca :... 3) K :... Keseimbangan asam basa
1) Asidosis respiratorik 2) Alkalosis respiraorik 3) Asidosis metabolik 4) Alkalosis metabolik h. Fungsi neurologis Tingkat kesadaran 1) Compos mentis 2) apatis 3) Soporo coma 4) Coma 5) GCS :...
6) Proses informasi (Proses input/central/out put) :... i. Fungsi endokrin
1) Oksigenasi :
(b) Fungsi sirkulasi dan pernafasan : tanda – tanda vital:... 2) Nutrisi :
(a) Jumlah :... (b) Penurunan BB :... (c) Penambahan BB :... 3) Cairan dan elektrolit :
(a) Diaporesis (b) Odem 4) Proteksi :
(a) Integritas kulit 5) Indra perasa :
(a) Nyeri (b) Neuropati (c) Perubahan suhu
6) Eliminasi :
(a) Pengeluaran bab :... (b) Pengeluaran bak :...
7) Laboratorium :... ... 2. Pengkajian stimuli
Perilaku Stimuli
focal kontekstual residual
F. Pengkajian mode konsep diri 1. Pengkajian perilaku :
a. Body sensation : Bagaimana ia merasakan bagian dari dirinya b. Body image : Bagaimana dia cara memandang bagian dirinya c. Self consistency : Bagaimana menanggapi situasi dirinya d. Self idea
e. Moral etik dan spiritual 2. pengkajian stimuli : a. Tumbuh kembang :... b. Belajar :... c. Reaksi lain :... d. Persepsi :... e. Krisis maturasi :... f. Strategi koping :...
G. Pengkajian mode fungsi peran 1. Pengkajian perilaku :
a. Usia :………...
b. Jenis kelamin :………...
c. Tgk.perkembangan :………
d. Bagamana perasaan klien bila dapat menyelesaikan peran :………
e. Peran sbg orang tua :………
f. penghargaan bila peran dapat di jalankan:………… H. Pengkajian mode interdependensi
1. Inisiatif untuk memberi sesuatu kpd orang lain 2. Respon ketika menerima sesuatu dari org lain I. Sistem pendukung
1.Keluarga
2.Binatang piaraan II. Diagnosis Keparawatan III. Tujuan
IV. Intervensi keperawatan VI. Evaluasi
Lampiran 2
FORMAT OBSERVASI DOKUMENTASI PENGKAJIAN MODEL ADAPTASI ROY, MODE FISIOLOGI SUB CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Behavior Hasil obsaervasi Stimulus Hasil observasi Ada Tidak ada Ada Tidak ada 1. Berhubungan dengan kebutuhan Oksigen: a. Nadi: b. Tek. Darah: c. RR: d. Perubahan warna kulit: e. Pernafasan cuping hidung: 2. Berhubungan dengan nutrisi: a. Haus:
b. Mual dan muntah:
c. Nafsu makan:
d. Keadaan lidah: 3. Sistem urinari dan
intestinal:
a. Produksi urine:
b. Diare:
c. Intake: d. Peristaltik:
4. Kebutuhan aktifitas dan istirahat: a. Fatigue: b. Malaise: c. Mengantuk: d. Gelisah: e. Irritability: 1. Fokal: a. Injuri b. Mual 2. Kontekstual: a. Penyakit akut b. Penyakit kronis c. Gangguan intecritas kulit karena luka bakar d. Jumlah kalsium e. Ca tulang,
myeloma, leukemia f. Penyakit renal dan
ginjal
g. Kehilangan cairan tubuh (mual, drain luka, diare, intervensi medis, suction intestinal 3. Residual: a. Tingkat pengetahuan klien b. Pengetahuan tentang keseimbangan diit
5. Kulit:
a. Temperatur:
b. Turgor:
c. Sensasi perifer: d. Tingling jari/bibir: e. Produksi air mata: f. Produksi saliva: 6. Neurologi: b. Apatis: c. Confusion: d. Disorientasi: e. Head ache:
7. Laboratorium darah dan urine; Hb Hematokrit Skor = 100% 10 x ya jawban Jumlah
Lampiran 3
FORMAT OBSERVASI DOKUMENTASI DIAGNOSA KEPERAWATAN MODEL ADAPTASI ROY, MODE FISIOLOGI SUB CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Diagnosa Keperawatan Hasil
Observasi Tujuan Hasil Observasi Ada Tidak ada Ada Tidak ada 1. Ketidakstabilan proses
keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh.
2. Gangguan status nutrisi.
3. Gangguan integritas
komponen fisiologis lain (urinari dan nutrisi).
4. Out put urinr < 5 ml/8jam. 5. ……ada intake cairan peroral. 6. Injuri/trauma kaki dengan
kehilangan sejumlah plasma tubuh.
7. Kekerangan pergantian cairan. 8. Dehidrasi
9. Edema
10. Retensi cairan intrasel 11. Shock
12. Hyper/Hypo calcemia,
kalium/natrium.
13. Ketidakseimbangan asam basa.
14. Tidak efektif regulasi buffer untuk perubahan PH
1. Urine output normal.
2. Frekuensi diare
berkurang
3. Fungsi bowel teratur 4. Tanpa menggunakan
laxative dalam 2 minggu
5. Klien terlindung dari injuri
Lampiran 4
FORMAT OBSERVASI DOKUMENTASI RENCANA KEPERAWATAN MODEL ADAPTASI ROY, MODE FISIOLOGI SUB CAIRAN DAN ELEKTROLIT Intervensi ( ROY) Hasil Observasi Intervensi ( NIC) Hasil Observasi Ada Tidak ada Ada Tidak ada 1. Meningkatkan adaptasi klien. 2. Bantu klien dalammencapai tujuan.
3. Atur tujuan sesuai dengan perilaku klien. 4. Manajemen stimulus, meliputi: perubahan, peningkatan, penurunan, menghilangkan atau memeliharanya. 5. Intake cairan
peroral, jika output urine ,/8 jam.
6. Jika injuri kaki: jadwalkan perbaikan dengan pembedahan, persiapkan klien diruang operasai, 7. Pergantian cairan IV. 8. Monitor cairan infus serta efek bagi klien. 9. Monitor kelebihan penggunaan laxative. 10. Beri pengetahuan tentang resiko/efek perilaku klien. I. Manajemen cairan: 1.Monitor BB
2.Jaga rekam/dokumen intake dan output yg akurat
3.Pasang kateter sesuai indikasi 4.Monitor status hidrasi
5.Monitor hasil lab yang releven terhadap tertahannya cairan tubuh (BUN,hematokrit,tk osmolaritas)
6.Monitor status hemodydamic (CVP, MAP, PAP)
7.Monitor tanda vital
8.Monitor cairan >>>/<<<( ex. Crackles, edema,distensi vena leher)
9.Monitor perubahan BB sbelum dan sesudah dialisis.
10. Kaji lokasi dan luasnya edema
11. Monitor ingesti cairan dan makanan serta hitung intake kalori sehari-hari. 12. Administrasi terhadap IV. 13. Beri cairan yang tepat. 14. Administrasi diuretik yang
telah ditentukan.
15. Administrasi cairan IV di…………..
16. Tingkatkan intake oral (ex. Beri minum dengan sedotan)
17. Tentukan administrasi
NGT.
18. Distribusi intake cairan >24 jam.
19. Dorong orang lain yang signifikan untuk membantu klien makan.
20. Hentikan snack
jika hiponatremi dengan Na dibawah 130 meq/lt
22. Monitor respon klien untuk
menentukan terapi
elektrolit.
23. Konsultasi fisik, jika gejala dan tanda dari cairan >> keluar.
24. Admistrasi tranfusi (ex platelet, plasma)
25. Administrasi produk darah (ex cek darah dan identifikasi klien)
II. Manajemen cairan dan elektrolit
1.Monitor tk serum elektrolit abnormal.
2.Adakan spesimen lab untuk memonitor perubahan tk cairan dan elektrolit.
3.Monitor BB sebelumnya. 4.Batasi intake cairan bebas jika
hiponatremi dengan serum Na dibawah 130 meq/lt. 5.Beri cairan
6.Tingkatkan intake oral 7.Berikan NGT
8.Irigasi NGT dengan normal salin
9.Berikan air dengan tube 10. Berikan infus IV yang tepat 11. Monitor hasil lab yang
relevan untuk kesesuain cairan
12. Monitor status
hemodinamik
13. Rekam intake output yang tepat
14. Monitor tanda dan gejala dari retensi cairan
15. Monitor tanda vital 16. Perbaiki dehidrasi preop 17. Monitor respon klien
terhadap cairan
18. Monitor respon klien terhadap elektrolit
19. Berikan diit untuk cairan/elektrolit spesifik 20. Monitior efek samping
suplemen elektrolit
21. Kaji membran buccal; sclera, dan kulit atas indikasi keseimbangan cairan dan elektrolit
22. Konsultasi fisik jika tanda dan gejala cairan dan elektrolit >>/<<
23. Berikan suplemen elektrolit
24. Kontrol kehilangan
elektrolit
25. Lakukan tindakan cepat glukosa dengan karbohidrat
dan protein yang
……….untuk manajemen hipoglycemia akut
26. Bantu dialisis klien
27. Monitor kehilangan cairan 28. Tingkatkan Body Image
positif dan percaya diri III. Monitor Cairan:
1.Tentukan riwayat dan type intake cairan dan kebiasaan eliminasi
2.Tentukan faktor resiko ketidaksesuaian cairan 3.Monitor BB
4.Monitor intake output
5.Monitor serum dan nilai elektrolit urine
6.Monitor serum albumin dan tingkat protein total
7.Monitor serum dan tingkat osmollitas urine
8.Monitor Tek. Darah, irama jantung dan status respirasi 9.Monitor Tek. Darah ortostatik
dan perubahan dalam irama kardiak
10. Monitor parameter
hemodinamik invasive 11. Rekam intake dan output
akurat
12. Monitor menbran mukosa, turgor kulit dan haus
13. Monitor warna, kuantitas, dan gravity spesifik urinr 14. Monitor untuk distensi
crackels,edeme,BB >> 15. Monitor jalan masuk vena 16. Monitor tanda dan gejala
asites
17. Catat ada/tidak ada vertigo 18. Tentukan irama tetesan
infus
19. Administrasi/berikan agen farmakologi……… untuk meningkatkan produksi urine
20. Berikan dialisis dan catat tidak adanya respon
IV. Resusitasi Cairan:
1.Menghasilkan dan menjaga kebosanan yang berlebih tehadap pemberian cairan
2.Kolaborasi dengan
memberikan kristaloid (ex. Normal saline)
3.Berikan cairan IV 4.Berikan produk darah
5.Monitor respon hemodinamik 6.Monitor status O2
7.Monitor kelebihan cairan 8.Monitor macam macam
output cairan tubuh (urine, darah)
9.Monitor BUN, creatine, tk albumin dan protein total 10. Monitor edema paru
Skor ROY = 100% 10 x ya jawban Jumlah Skor NIC = 100% 83 x ya jawban Jumlah
