MODUL PELATIHAN USG OBSTETRI DASAR TERBATAS UNTUK DOKTER UMUM (USG ANC) SURABAYA 2021

(1)

MODUL PELATIHAN

USG OBSTETRI DASAR TERBATAS UNTUK DOKTER UMUM (USG ANC)

SURABAYA

2021

(2)

MODUL PELATIHAN USG ANC_ MEDUCINE.ID

PENGENALAN ALAT USG DAN ORIENTASI POSISI A. PENGENALAN ALAT USG

Catatan:

• Gain = Pengaturan tingkat kecerahan gambar secara keseluruhan dengan mengatur besarnya energi yang keluar dari transduser. Gain semakin tinggi / naik maka gambar akan semakin terang / putih.

PROBE/

TRANSDUCER

SCREEN MONITOR

CPU PRINTER

KEY

GAIN

TGC

FOCUS DEPHT

M-MODE

TGC/ TIME GAIN COMPENSATION

KEYBOARD

M-MODE

(3)

• TGC = Pengaturan tingkat kecerahan / gain gambar pada level kedalaman tertentu dari objek / struktur organ. Knob paling atas untuk titik yang teratas. Semakin kebawah semakin dalam.

•

Gambaran USG Liver. Gambar A. Sebelum TGC diatur dimana gambar liver posterior masih gelap.

Namun pda gambar B setelah TGC diatur sesuai kedalaman objek maka gambar liver posterior dapat terlihat jelas

• Depth = Pengaturan untuk menambah atau mengurangi kedalaman field of view pada monitor

• Zoom = Pengaturan untuk memperbesar area gambar dari probe

Gambar A. uterus dan adnexa, tampak massa pada adnexa kiri. Gambar B. setelah dilakukan Zoom pada

A B

(4)

• Focus = Pengaturan untuk memperoleh resolusi terbaik dari struktur yang diperiksa. prinsipnya mirip fotografi, bila ingin memotret bagian tertentu dan agar lebih jelas, maka fokus lensa diletakkan pada daerah yang akan di foto. Beberapa zona fokus dapat digunakan untuk memaksimalkan resolusi di atas kedalaman; namun ini akan menghasilkan kecepatan bingkai yang lebih lambat. Lingkaran kuning menunjukkan focus dari gambar.

• Pastikan sebelum dipakai, MI dan TI pada layer monitor < 1

MI (Mechanical Index) à menggambarkan efek biologis ultrasound dimana bila paparan melebihi ambang batas kekuatan sel dan atau dalam waktu lama, maka sel tersebut akan rusak.

TI (Thermal Index) à menggambarkan efek biologis ultrasound yang timbul bila paparan gelombang suara memakai energi yang besar dan dalam waktu lama. Sel akan mengalami peningkatan suhu sehingga terjadi kerusakan sel.

Sehingga dalam melakukan pemeriksaan USG harus tetap menerapkan prinsip ALARA (as low as reasonably achievable) dan ASAP (as soon as possible).

Terdapat dua zona fokus

(5)

B. ORIENTASI POSISI

• Pada setiap probe/transduser pasti memiliki probe marker yang merupakan suatu penanda untuk orientasi gambar nantinya di monitor

• Gambar pada area tempat probe marker akan tampil di sebelah kanan layar monitor. Lingkaran merah menunjukkan area pada probe marker.

PROBE MARKER

Kanan

Layar

Sisi pada kepala ibu

(superior) akan tampil di

sisi kanan layar monitor

(6)

• Kesepakatan orientasi posisi janin

Menggunakan tangan kanan dokter pemeriksa. Dimana arah ibu jari selalu menunjuk ke arah kiri janin, seperti yang dirangkum pada gambar di bawah.

(7)

(8)

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN

USG OBSTETRI DASAR TERBATAS

TRIMESTER 1

Nilai disilang atau dicentang pada kolom 0: Tidak dilakukan

1: Dilakukan tetapi belum baik 2: Dilakukan dengan baik

(9)

SKILL USG OBSTETRI DASAR TERBATAS: TRIMESTER 1

LANGKAH NILAI

PERSIAPAN 0 1 2

1. Memeriksa kesiapan alat/instrumen yang diperlukan untuk pemeriksaan USG Obstetri Dasar Terbatas: mesin USG, printer, kertas USG

2. Persiapan pasien (pasien): pasien menahan tidak berkemih agar vesica urinaria terisi cukup penuh (pasien masih merasa nyaman saat diperiksa)

3. Menyalakan mesin USG dan periksa ulang apakah pengaturan alat USG sudah benar: pengaturan (setting obstetri transabdominal), melihat TI dan MI, jumlah fokus satu buah, pengaturan power, gain, kedalaman dan fokus

4. Menyiapkan tempat tidur, bantal, selimut telah siap pakai. Jeli dan tisue telah siap pakai

5. Menyiapkan rekam medis dan Buku KIA kemudian periksa identitas pasien cermati data terkait obstetri dan indikasi pemeriksaan USG

6. Bila semua sudah siap, melanjutkan pemeriksaan USG Obstetri Dasar Terbatas

PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI

7. Memberi salam dan sapa kepada pasien serta memperkenalkan diri

8. Memberikan informed consent secara lisan tentang indikasi, prosedur, harapan hasil dan tindak lanjut setelah pemeriksaan USG

9. Mempersilahkan pasien menuju tempat pemeriksaan USG

10. Mencuci tangan

11. Memasang kertas tisue di bagian atas dan bawah abdomen untuk melindungi pakaian pasien dari jeli

(10)

12. Meletakkan jeli USG secukupnya pada permukaan perut pasien.

13. Melakukan langkah ke-3 pemeriksaan USG obstetri dasar terbatas Secara sistematis:

• probe posisi transversal marker di sisi kanan pasien mulai dari supra simfisis menuju prosesus xyphoideus, 3 sapuan kiri tengah dan kanan.

• probe posisi longitudinal marker di sisi atas pasien mulai dari lateral kiri ke lateral kanan, 3 sapuan atas tengah dan bawah.

14. Mengidentifikasi uterus.

15. Mengidentifikasi produk kehamilan (kantung kehamilan, embrio/ fetus)

16. Mengidentifikasi lokasi produk kehamilan (intra atau ekstrauterin)

Gambar potongan sagital uterus dengan vesika terisi cukup dan GS intrauterin

(11)

MODUL PELATIHAN USG ANC_ MEDUCINE.ID 17. Mengidentifikasi jumlah kantong kehamilan dan jumlah janin

Gambar (a) satu kantong kehamilan intrauterine dengan satu fetus didalamnya (b) dua kantong kehamilan pada kehamilan gemelli

18. Mengidentifikasi tanda kehidupan (pulsasi jantung) 19. Mengukur denyut jantung janin dengan M-mode

20. Mengukur kantung kehamilan (GS/ Gestational Sac) Syarat GS : - Bentuk bulat lonjong

- Double echogenic ring

- Pengukuran inner to inner 3 bidang (AP, L, T àMSD).

Calliper ditempatkan dari dalam ke dalam kantung kehamilan

- Identifikasi Yolk Sac (YS)

(a) (b)

BLIGHTED OVUM/

ANEMBRYONIC PREGNANCY

● GS : empty, no embrio

● Shape : usually abnormal

● Thin wall

● Size > 20 mm

(12)

MODUL PELATIHAN USG ANC_ MEDUCINE.ID 21. Mengukur embrio/ fetus (CRL/ crown rump length)

Syarat CRL: - Caliper ditempatkan pada jarak terjauh dari puncak kepala (tepi luar kepala) hingga ujung bokong (tepi luar bokong) - Tidak termasuk ekstremitas dan YS

CRL digunakan sebagai patokan umur kehamilan berdasar USG dan patokan taksiran persalinan (HPL) berdasar USG

22. Menentukan umur kehamilan

23. Menentukan hari perkiraan lahir/ prediksi tanggal persalinan

24. Pemeriksaan selesai, USG dalam posisi freeze, membersihkan jeli, merapikan pakaian pasien, merapikan alat, membuang tisue ke tempat sampah

RESUME HASIL, DOKUMENTASI, KOMUNIKASI, RUJUKAN

25. Membuat resume hasil pemeriksaan dan menuliskan pada rekam medis 26. Menuliskan resume hasil pemeriksaan pada Buku KIA revisi 2020 27. Mengkomunikasikan hasil kepada pasien

28. Melakukan rujukan bila ditemukan ada parameter hasil sonografi yang tidak normal.

Disadur dari : Pokja USG POGI. 2020. Panduan Keterampilan USG Obstetri Dasar Terbatas untuk Dokter Umum di Layanan Primer.

(13)

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN

USG OBSTETRI DASAR TERBATAS

TRIMESTER 2 DAN 3

Nilai disilang atau dicentang pada kolom 0: Tidak dilakukan

1: Dilakukan tetapi belum baik 2: Dilakukan dengan baik

(14)

LANGKAH NILAI

PERSIAPAN 0 1 2

1. Memeriksa kesiapan alat/instrumen yang diperlukan untuk pemeriksaan USG Obstetri Dasar Terbatas: mesin USG, printer, kertas USG

2. Persiapan pasien (pasien): pasien mengosongkan kandung kemih supaya merasa nyaman saat diperiksa)

3. Menyalakan mesin USG dan periksa ulang apakah pengaturan alat USG sudah benar: pengaturan (setting obstetri transabdominal), melihat TI dan MI, jumlah fokus satu buah, pengaturan power, gain, kedalaman dan fokus

4. Menyiapkan tempat tidur, bantal, selimut telah siap pakai. Jeli dan tisue telah siap pakai

5. Menyiapkan rekam medis dan Buku KIA kemudian periksa identitas pasien cermati data terkait obstetri dan indikasi pemeriksaan USG

6. Bila semua sudah siap, melanjutkan pemeriksaan USG Obstetri Dasar Terbatas

PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI

7. Memberi salam dan sapa kepada pasien serta memperkenalkan diri

8. Memberikan informed consent secara lisan tentang indikasi, prosedur, harapan hasil dan tindak lanjut setelah pemeriksaan USG

9. Mempersilahkan pasien menuju tempat pemeriksaan USG

10. Mencuci tangan

11. Memasang kertas tisue di bagian atas dan bawah abdomen untuk melindungi pakaian pasien dari jeli

12. Meletakkan jeli USG secukupnya pada permukaan perut pasien.

SKILL USG OBSTETRI DASAR TERBATAS: TRIMESTER 3

(15)

13. Melakukan langkah ke-1 pemeriksaan USG obstetri dasar terbatas:

• probe diletakkan supra simfisis dengan posisi transversal marker di sisi kanan pasien

• menilai presentasi janin yang ditemukan, kepala, bokong, atau kosong

• probe diletakkan supra simfisis dengan posisi transversal marker di sisi kanan pasien

• kemudian dilanjutkan geser ke atas menyudut ke sisi kanan pasien, ke sisi tengah pasien, dan ke sisi kiri pasien

• menemukan pulsasi jantung dan menghitung dengan M-mode

(16)

MODUL PELATIHAN USG ANC_ MEDUCINE.ID 15. Melakukan langkah ke-3 pemeriksaan USG obstetri dasar terbatas:

• Menilai letak janin, jumlah janin.

• probe diletakkan pada sisi atas pasien dengan posisi longitudinal marker berada di sisi atas pasien 3 sapuan ke arah simpisis, dari kiri tengah dan kanan.

• menilai posisi plasenta serta ada bagian yang lepas atau tidak (previa atau solusio)

(17)

MODUL PELATIHAN USG ANC_ MEDUCINE.ID 17. Melakukan langkah ke-5 pemeriksaan USG obstetri dasar terbatas:

• probe diletakkan pada keempat quadran dengan posisi longitudinal.

• menentukan quadran dengan jarak vertikal cairan amnion terdalam

• mengukur dan menyimpulkan kecukupan cairan amnion berdasar jarak kantung terdalam/ single deepest pocket. (normal 2-8 cm)

(18)

MODUL PELATIHAN USG ANC_ MEDUCINE.ID 19. Mengukur diameter biparietal (BPD)*

20. Mengukur lingkar kepala (HC)*

21. Mengukur lingkar perut (AC)*

22. Mengukur panjang tulang paha (FL)*

23. Menentukan taksiran berat janin (EFW/ TBJ)

24. Menentukan taksiran tanggal persalinan (EDD/ HPL) berdasarkan USG Trimester 1, atau bila tidak ada maka taksiran berdasarkan USG Trimester 3

25. Menentukan umur kehamilan

26. Pemeriksaan selesai, USG dalam posisi freeze, membersihkan jeli, merapikan pakaian pasien, merapikan alat, membuang tisue ke tempat sampah

RESUME HASIL, DOKUMENTASI, KOMUNIKASI, RUJUKAN

27. Membuat resume hasil pemeriksaan dan menuliskan pada rekam medis

28. Menuliskan resume hasil pemeriksaan pada Buku KIA revisi 2020**

29. Mengkomunikasikan hasil kepada pasien

30. Melakukan rujukan bila ditemukan ada parameter hasil sonografi yang tidak normal.

* Cara pengukuran BPD, HC, AC, FL dapat dilihat pada Lampiran

** Cara pengisian resume hasil pemeriksan USG pada buku KIA dapat dilihat pada lampiran

Disadur dari : Pokja USG POGI. 2020. Panduan Keterampilan USG Obstetri Dasar Terbatas untuk Dokter Umum di Layanan Primer.

(19)

Lampiran

PENGUKURAN DIAMETER BIPARIETAL (BPD) DAN LINGKAR KEPALA (HC)

BPD, HC PARAMETER ⁰ ¹ ²

1. Melakukan langkah 6 dengan benar

2. Zona fokus (focal zone) pada tempat yang benar.

3. Gambar diperbesar (minimal 60% luas layar monitor).

4. Potongan aksial (transversal) kepala.

5. Tampilan hemisfer cerebri simetris.

6. Falx cerebri tampak di garis tengah.

7. Tampak gambaran thalamus.

8. Tampak gambaran cavum septum pellucidum (CSP).

9. Tampak gambaran insula.

10. Tidak boleh tampak gambaran cerebellum dan orbita.

11. Pengukuran BPD: Penempatan kaliper Outer to Inner à jarak terdekat pada tepi luar cranium (tabulla eksterna) dan ditarik garis tegak lurus falk serebri hingga tepi dalam tulang kranium kontra lateral kemudian klik

12. Pengukuran HC: Penempatan kaliper dengan mode sirkular Outer to Outer à ditepi luar tulang kranium. Kaliper pertama dari frontal ke oksipital kemudian klik untuk berpindah dari temporal ke temporal kemudian klik.

13. Mencatat ukuran BPD dan HC pada rekam medis

Potongan aksial (transversal) kepala janin pada level BPD, tampak gambaran falx cerebri, cavum septum pellucidum (CSP), thalamus (T), ventrikel 3 (3^rd V) dan insula.

Catatan: pengukuran BPD pada gambar ini dilakukan outer to inner pada os parietal dari

(20)

PENGUKURAN LINGKAR PERUT (AC)

AC PARAMETER ₀ ₁ ₂

4. Tampak gambaran potongan transversal abdomen.

Usahakan bentuk abdomen sebulat mungkin (probe jangan terlalu ditekan ke perut ibu). Cari potongan longitudinal tubuh janin hingga tampak jantung à putar 360^oà tampak jantung à turunkan beberapa mm ke arah inferior hingga tampak lingkar perut 5. Tampak lambung

6. Tampak vertebrae/ spine (tiga titik)

7. Tampak vena porta hepatika berbentuk C atau J shaped 8. Tidak boleh tampak jantung, ginjal, insersi vena

umbilikalis dan >1 costae

9. Pengukuran AC : Outer to Outer à Kaliper diletakkan pada tepi luar kulit secara sirkular dengan kaliper sirkular 10. Mencatat hasil pada rekam medis

Potongan transversal abdomen (AC). Tampak tiga marker yaitu spine, J shaped vena porta hepatika, dan lambung. Ginjal dan jantung tidak boleh terlihat

Catatan: kaliper yang digunakan adalah mode sirkular diambil dari anterior ke posterior, klik, dilanjutkan lateral ke lateral dan klik kembali.

(21)

PENGUKURAN PANJANG TULANG PAHA (FL)

FL PARAMETER _{0 1 2}

4. Tampak gambaran seluruh diafisis femur. Kedua ujung femur tampak jelas (posterior acustic shadow +) dan sudut tulang femur < 30^o dari garis horizontal 5. Ikuti vertebra ke arah inferior è VU è geser ke lateral

è bonggol femur è putar transduser 90^o è tampak gambaran longitudinal femur è ukur tulang femur yang paling dekat dengan probe

6. Artefak spur pada bagian akhir diafisis tidak dimasukan ke dalam pengukuran panjang femur.(caput femuris dan epifisis tidak diukur)

7. Pengukuran FL dilakukan terhadap diafisis terpanjang.

Caliper diletakan pada setiap tepi diafisis yang telah mengalami osifikasi.

8. Mencatat hasil pada rekam medis

Potongan longitudinal femur, tampak cara pengukuran panjang diafisis femur (FL).

Catatan: bagian proksimal dan distal epifisis femur belum mengalami osifikasi dan tidak diikutkan dalam pengukuran panjang femur (FL). Juga tampak spur pada bagian distal

SALAH

(22)

CARA MENENTUKAN PRESENTASI JANIN

PRESENTASI

JANIN PARAMETER ₀ ₁ ₂

1. Zona fokus (focal zone) pada tempat yang benar.

2. Melakukan langkah 1 pemeriksaan obstetri dasar terbatas

Probe diletakkan transversal dengan marker disisi kanan pasien dan tepat diatas simfisis pubis

3. Menemukan gambaran kepala atau tidak 4. Mencatat hasil pada rekam medis

Gambar tampilan presentasi pada langkah 1

(23)

CARA PENGUKURAN DENYUT JANTUNG JANIN

DJJ PARAMETER ₀ ₁ ₂

2. Melakukan langkah 2 dan mengidentifikasi jantung dan melihat ada gerakan jantung

3. Mengubah mode ke M-mode (motion mode = untuk menangkap objek yang bergerak seperti fetal heart rate) 4. Menempatkan garis ukur memotong ventrikel dan

memotong atrium kemudian memencet tombol action 5. Menjaga probe tetap stabil diam dan menunggu

gelombang denyut jantung penuh satu siklus mengisi layar USG

6. Mengukur jarak antara gelombang dengan memilih tiga gelombang berturutan yang seragam dengan kaliper fetal heart sesuai dengan setting mesin (dua atau tiga gelombang)

7. Menilai irama dan frekuensi denyut jantung janin 8. Menulis pada rekam medis

Gambaran USG M-mode untuk pengukuran frekuensi denyut jantung janin.

Nilai normal 120-160

(24)

CARA PENENTUAN JUMLAH JANIN

JUMLAH CAIRAN AMNION

PARAMETER ₀ ₁ ₂

Secara sistematis:

3. Menemukan kantung kehamilan di dalam rahim dan melihat jumlahnya

4. Menilai struktur di dalam kantung kehamilan dan menilai jumlah embrio/ fetus

Gambar tampilan jumlah janin gmeli/ kembar.

(25)

CARA PENENTUAN LETAK PLASENTA

LETAK

PLASENTA PARAMETER ₀ ₁ ₂

1. Zona fokus (focal zone) pada tempat yang benar.

Probe dimulai dari fundus turun ke simfisis dengan posisi longitudinal

3. Menemukan plasenta di fundus atau tidak di fundus

Plasenta berimplantasi normal bila jaraknya

>20 mm dari OUI, disebut PLR (plasenta letak rendah) bila jaraknya 1–20 mm dari OUI, atau PPT (plasenta previa totalis) bila plasenta menutupi OUI.

4. Menilai struktur di bagian basal plasenta (ada RPH atau tidak )

Gambaran plasenta di fundus Gambaran plasenta previa totalis (abnormal)

RPH

(26)

CARA PENGUKURAN JUMLAH CAIRAN AMNION/ KETUBAN

JUMLAH CAIRAN AMNION

PARAMETER ₀ ₁ ₂

2. Melakukan langkah 5. Menaruh probe pada 4 kuadran dan mencari kuadran dengan cairan amnion terdalam 3. Gambar menampilkan satu kantong vertikal cairan

amnion terdalam.

4. Caliper ditempatkan dari bagian atas hingga dasar.

5. Pada pengukuran cairan amnion tidak boleh ada bagian tubuh janin atau umbilicus.

6. Pengukuran cairan amnium dilakukan secara tegak lurus terhadap permukaan tanah/ rata-rata air.

Gambaran USG pengukuran SDP untuk menentukan jumlah cairan amnion/ ketuban, diambil satu kantong terdalam. Pengukuran jumlah cairan amnion dilakukan secara tegak

lurus terhadap posisi transduser dan lantai

(27)

USG OBSTETRI DASAR TERBATAS

CARA PENGISIAN

RESUME HASIL PEMERIKSAAN USG OBSTETRI PADA

BUKU KIA 2020

(28)

(29)

(30)

DAFTAR PUSTAKA

• Abuhamad A, Minton KK, Benson CB, Chudleigh T, Crites L, Doubilet PM, Driggers R, Lee W, Mann KV, Perez JJ, Rose NC, Simpson LL, Tabor A, Benacerraf R. 2018. Obstetric and gynecologic ultrasound curriculum and competency assessment in residency training programs: consensus report.

Ultrasound Obstet Gynecol; 51: 150-155.

• American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) Guidelines for Cleaning and Preparing Endocavitary Ultrasound Transducers Between Patients (Approved 6/4/2003) – http://www.aium.org/officialStatements

• Endjun JJ. 2018. Panduan Praktis Keterampilan USG Obstetri Ginekologi Dasar Untuk Dokter Berbasis Kompetensi Berstandar Nasional dan Internasional. Bandung

• ISUOG. 2 0 1 3 . ISUOG Education Committee recommendations for basic training in obstetrics and gynecological ultrasound, Ultrasound Obstet Gynecol.

• POGI. 2013. Buku Ajar USG Obstetri Ginekologi Tingkat Dasar

• Pokja USG POGI. 2020. Panduan Keterampilan USG Obstetri Dasar Terbatas untuk Dokter Umum di Layanan Primer.