STANDAR PELAYANAN REKOMENDASI PERIZINAN SEKTOR KESEHATAN

(1)

KOTA SOLOK

N O .

PERIZI

NAN DASAR

HUKUM PERSYARATAN/JUMLAH

LAM A PRO

SES

MEK ANIS

ME/

PRO SEDU R

BIA YA / TAR IF

HAK PEM OHO N

1 2 3 4 5 6 7

⁸

Sarana Pelayanan Kesehatan

1

Rekome ndasi Izin Mendiri kan Rumah Sakit

a. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

1

Fotokopi akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan, kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah

15 (Lima

belas hari) Hari Kerja Terhit

ung Sejak Berka s dan Persy aratan Lengk ap/

Setela h Pemer iksaan Lapan gan dan Tidak

Ada Lagi Perma salaha

n

1. Pener imaa n Berka s

Grati

s SK

Mend irikan Ruma

h Sakit b.

Permenkes RI Nomor 03 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit

2 dokumen kajian dan perencanaan bangunan yang terdiri dari :

2. Verif kasi Berka s

3 1. feasibility study (FS);

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

4 2. detail engineering design (DED); dan

4. Prose s SK/Izi n

c. Peraturan Pemerintah No.47 tahun 2021 tentang Penyelenggara an bidang perumahsakita n

5 3. master plan.

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

6 dokumen pengelolaan lingkungan SSPL, UPL- UKL,AMDAL;

7 Fotokopi sertifikat tanah/ bukti

(2)

kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah sakit 8 c. dokumen pemenuhan

pelayanan alat kesehatan;dan PMK Nomor

14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggara an Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

9 Surat Nomor induk berusaha (NIB)

1

0 Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

1

1 Rekomendasi dari pejabat yang berwenang di bidang kesehatan pada Pemerintah Daerah Provinsi/kabupaten/kota sesuai dengan klasifikasi RumahSakit

2 Rekome ndasi Izin Operasi onal Rumah Sakit

a. Undang- Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

1

Izin Mendirikan Rumah Sakit, bagi permohonan izin operasional untuk pertama kali

Perm ohona

n Baru

= 24 (dua puluh empat ) Hari Kerja Terhit

ung Sejak Berka s dan Persy aratan Lengk ap dan Benar

/ setela

h verifi

kasi peninj

auan lapan gan dan tidak

ada perma salaha

n

1. Pener imaa n Berka s

SK opera sional Ruma

h Sakit b.

Permenkes RI Nomor 03 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan perizinan Rumah Sakit

2

profil Rumah Sakit paling sedikit meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;

2. Verif kasi Berka s

Grati s

3

Isian instrument self assessment sesuai klasifikasi Rumah Sakit yang meliputi pelayanan, sumber daya manusia, peralatan,

bangunan dan prasarana

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

4

- Visitasi Tim Kota Solok

5 surat keterangan atau sertifikat izin kelayakan atau pemanfaatan dan kalibrasi alat kesehatan

- Visitasi Tim Dinkes Propinsi Sumbar c. Peraturan

Pemerintah No.47 tahun 2021 tentang Penyelenggara an bidang perumahsakita n

6

Gambar design (ble print) dan foto bagunan serta sarana dan prasarna pendukung

4. Prose s SK/Izi n

7 sertifikat akreditasi ( Sertifikat akreditasi dipenuhi untuk perpanjangan Izin Operasional)

5. Pengi

riman

Izin

Ke

(3)

DPM- PTSP

8

surat pernyataan yang

mencantumkan komitmen jumlah tempat tidur untuk Rumah Sakit penanaman modal asing berdasarkan kesepakatan/kerja sama internasional sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan

9 Izin penggunaan bangunan (IPB) dan serifikat laik fungsi

1 0

dokumen pengelolaan lingkungan SSPL, UPL- UKL,AMDAL;

1

1 Fotocopi NPWP;

PMK Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggara an Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan

1 2

fotokopi izin mendirikan rumah sakit; dan

1

3 fotokopi NIB 1

4 Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan untuk peralatan tertentu 1

5

1 6

Semua berkas rangkap 2 (dua) dan mencatumkan nomor HP yang bisa dihubungi

3 Rekome

ndasi Izin Operasi onal Puskes mas.

Permenkes No.

43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

1 a. fotokopi sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah;

5 (Lima

hari) Hari Kerja Terhit

n

1. Pener imaa n Berka s

Grati

s Reko

mend asi Izin Opera sional

2 b. dokumen pengelolaan lingkungan SSPL, UPL- UKL,AMDAL;

2. Verif kasi Berka s

3 c. surat keputusan dari bupati terkait kategori puskesmas;

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

4 d. studi kelayakan untuk puskesmas yang baru akan didirikan ,direlokasi atau akan dikembangkan;

perpanjangan izin;

4. Prose

s

SK/Izi

n

(4)

5

e. profil puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan

kesehatan, ketenagaan, dan pengorganisasian untuk puskesmas yang mengajukan permohonan

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

6 f. fotokopi IMB; dan

7 g. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan.

4 Rekome

ndasi Izin Penyele nggaraa n Laborat

orium Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/MENKES/

PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik

1

Surat permohonan

5 (Lima

n

1. Pener imaa n Berka s

Grati

s Reko

mend asi Izin Labor atoriu m

2

Fotocopy KTP

2. Verif kasi Berka s

3

Denah Lokasi

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

4

Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab

4. Prose s SK/Izi n

5

Surat pernyataan kesanggupan masing-masing Tenaga Teknis

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

PMK Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha Dan Produk Pada Penyelenggara an Perizinan Berusaha

6 Surat pernyataan kesediaan mengikut program pemantapan mutu

7 Data kelengkapan peralatan 8 Pas Foto ukuran 4 x 6 2 lembar

dan 3 x 4 1 lembar

9 Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

(5)

Berbasis Risiko Sektor

1

0 Izin Gangguan Rumah Sakit Ibu dan Anak

1

1 Ijazah penanggung jawab dan tenaga teknis

5

Rekome ndasi Izin mendiri kan Klinik

Permenkes RI No 9 Tahun 2014 tentang klinik

a. surat permohonan;

b. fotokopi KTP

pemohon/penanggung jawab;

c. fotokopi akte pendirian badan hukum;

d. fotokopi sertifikat tanah;

e. fotokopi IMB;

f. fotokopi dokumen SPPL untuk klinik rawat jalan; UKL-UPL untuk klinik rawat inap;

g. profil klinik;

h. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan;

i. fotokopi IMB; dan j. NPWP.

5 (Lima

n

1. Pener imaa n Berka s

Reko mend asi Izin mendi

rikan Klinik

2. Verif kasi Berka s

Grati s

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan 4.

Prose s SK/Izi n 5.

Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

6 Rekome ndasi Izin Operasi onal Klinik

Permenkes RI No 9 Tahun 2014 tentang

klinik 1

Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Solok

5 (Lima

ung Sejak Berka

1. Pener imaa n Berka s

Reko mend asi Izin Opera sional Klinik 2 Salinan/fotocopy pendirian badan

usaha kecuali untuk kepemilikan

2.

^Grati

s

(6)

perorangan

s dan Persy aratan Lengk ap/

Ada Lagi Perma

Verif kasi Berka s

3 Foto copy identitas emohon (KTP bagi pemohon perseorangan dan akte pendirian bagi pemohon berbadan hukum

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

4 Surat keterangan persetujuan lokasi dari Pemerintah Daerah kota Solok

4. Prose s SK/Izi n

5

Bukti hak

kepemilikan/penggunaan

tanah/izin penggunaan bangunan untuk penyelenggara kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

6 Dokumen Pengelolaan

Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)

7

Profil klinik yang akan didirikan,meliputi struktur organisasi kepengurusan,tenaga kesehatan (jenis,ukuran dan jumlahnya), peralatan (jenis dan jumlahnya), sarana dan prasarana (jenis,ukuran dan jumlahnya), peralatan (jenis dan jumlahnya) 8 Fotocopy STR bagi tenaga

kesehatan yang bekerja di klinik 9

Surat pernyataan kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku oleh pimpinan sarana(bermaterai Rp 6000,-) 1

0

Surat pernyataan kesediaan sebagai penanggung jawab dan staf pelaksana (bermaterai Rp 6000,-)

1 1

Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga medis/paramedis yang telah bekerja sebagai Pegawai Negeri /TNI/Polri (bermaterai Rp 6000,-)

7 Rekome ndasi Izin Apotik

Permenkes RI No 9 Tahun 2017 tentang Apotek

1 Surat permohonan kepada

Pemerintah Daerah 5

(Lima hari) Hari Kerja

1. Pener imaa n

Reko mend asi Izin APO

(7)

Terhit ung Sejak Berka s dan Persy aratan Lengk ap/

n

Berka s

TIK

2

Fotokopi STRA dengan menunjukkan STRA asli

2. Verif kasi Berka s

Grati s

3

Fotokopi KTP

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

4

Fotokopi NPWP Apoteker

4. Prose s SK/Izi n

5

Fotokopi peta lokasi dan denah bangunan

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

6 Daftar prasarana, sarana dan peralatan apotek

7 Fotokopi Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)

8

Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker PengelolaApotek di Apotek lain (bermaterai Rp.

6000,-) 9

Asli surat izin atasan bagi pemohon Pegawai Negeri, Anggota ABRI dan Pegawai Instansi Pemerintah lainnya 1

0

Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek dengan Pemilik Sarana Apotek 1

1

Surat Pernyataan Pemilik Sarana tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat

8

Rekome ndasi Izin Toko Obat

Kepmenkes RI No

1331/Menkes/

SK/X/2002 Tentang Perubahan Atas Peraturan

1

Surat permohonan di atas materai Rp. 6000,-

5 (Lima

ung

Grati

s Reko

mend asi Izin Toko Obat 2 Surat pernyataan tidak menjual

1.

(8)

Menteri Kesehatan Ri Nomor.

167/kab/b.viii/

1972 Tentang pedagang eceran obat

obat keras (daftar G) dan narkoba

Sejak Berka s dan Persy aratan Lengk ap/

Ada Lagi Perma

Pener imaa n Berka s

3

Fotokopi KTP

2. Verif kasi Berka s

4

Ijazah asisten apoteker

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5

Surat pernyataan asisten apoteker dengan pemilik sarana

4. Prose s SK/Izi n

6

Surat izin praktek apoteker

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7 Denah lokasi

8 Pas foto ukuran 3x4 2 lembar latar belakang merah.

9

Rekome ndasi Izin Penyele nggaraa n Optikal

Permenkes RI No 1 Tahun 2016 tentang Penyelenggara an Optikal

1

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk pemohon

5 (Lima

Setela h Pemer iksaan Lapan gan

Reko mend asi Izin Optik

al

2

Surat Izin Kerja (SIK) Rfraksiones)

1. Pener imaa n Berka s

Grati s

3 Surat Izin Refraksiones Optisien (SIRO)/STRO yang masih berlaku dan dilegalisir

2. Verif kasi Berka s

4 Tanda Daftar Perusahaan

3.

(9)

dan Tidak

n

Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5 Akte pendirian perusahaan optikal yang disyahkan oleh notaris untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan bukan perorangan

4. Prose s SK/Izi n

6 Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggung jawab optikal dengan kelengkapan persyaratan:

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7 Surat perjanjian pemilik sarana dengan refraksionis optisien tersebut

8 Foto copy ijazah/ Sertifikat refraksionis optisien

9 KTP refraksionis optisien 1

0 Foto copy keanggotaan IROPIN 1

1

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP yang masih berlaku

1

0 Rekome ndasi Izin Operasi onal Unit Tranfusi Darah Rumah Sakit (UTDRS )

Permenkes Nomor 83 Tahun 2014 Tentang Unit Transfusi Darah, Bank Darah Rumah Sakit dan Jejaring Pelayanan Transfusi, setiap

Penyelenggara Unit Transfusi Darah (UTD)

b. profil UTD, meliputi visi dan misi, lingkup kegiatan, rencana strategi, dan struktur organisasi;

c. denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan;

d. surat pernyataan bersedia mengikuti program pemantapan mutu eksternal ;

e. isian formulir self assessment sesuai klasifikasi UTD yang diinginkan yang meliputi bangunan, sarana dan prasarana, peralatan, sumber daya manusia, dan kemampuan pelayanan; dan

f. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan.

5 (Lima

n

Reko mend asi Izin Opera sional UTD

1. Pener imaa n Berka s 2.

Verif kasi Berka s 3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan 4.

Prose

s

(10)

SK/Izi n

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

1 1

Rekome ndasi Izin Toko Alat Kesehat an

Permenkes No.

26 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik Sektor Kesehatan

b. berita acara pemeriksaan;

c. fotokopi denah bangunan dan peta lokasi;

d. bukti kepemilikan tempat atau surat sewa;

e. daftar alat kesehatan yang disalurkan;

f. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan;

g. fotokopi IMB; dan h. NPWP.

5 (Lima

n

Reko mend asi Izin Toko Alkes

1. Pener imaa n Berka s 2.

Verif kasi Berka s 3.

Rapat

&

Surve y Lapa ngan

4. Prose s SK/Izi n 5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

1

2 Rekome ndasi Izin PRT (Produk

PMK Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan

a. surat permohonan;b. sertifikat pelatihan pelaksanan

perusahaan rumah tangga yang baik bagi pelaku usaha;c.

memiliki sarana bangunan

Reko mend asi Izin PKRT 5

(Lima hari)

1. Pener

imaa

(11)

si Rumah Tangga) Alat Kesehat an dan Perbeka lan Kesehat an Rumah Tangga (PKRT)

Usaha Dan Produk Pada Penyelenggara an Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor KesehatanKese hatan

dengan status milik sendiri, perjanjian kontrak atau perjanjian sewa paling singkat 2 (dua) tahun;d. memiliki

prasarana yang memadai;e. berita acara pemeriksaan;f.

rekomendasi dari kepala dinas kesehatan;g. fotokopi IMB; danh.

NPWP.

Hari Kerja Terhit

n

n Berka s

/PRT

2. Verif kasi Berka s 3.

Rapat

&

Surve y Lapa ngan 4.

Prose s SK/Izi n 5.

Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

1 3

Rekome ndasi Izin UMOT (usaha Mikro Obat Tardisio nal)

b. Permenkes RI No 006 Tahun 2012 Tentang.

Industri dan usaha obat tradisional

1 surat permohonan; 5

(Lima hari) Hari Kerja Terhit

Reko mend asi Izin UMO 2 fotokopi akta pendirian badan T

usaha perorangan yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;

1. Pener imaa n Berka s

Grati s

3 susunan Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas dalam hal permohonan bukan perseorangan;

2. Verif kasi Berka s

4 fotokopi KTP/identitas pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas;

3. Rapat

&

Surve

y

Lapa

(12)

n

ngan

5

pernyataan pemohon dan/atau Direksi/Pengurus dan

Komisaris/Badan Pengawas tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi;

4. Prose s SK/Izi n 5.

Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

6 fotokopi bukti penguasaan tanah dan bangunan;

7 Surat Tanda Daftar Perusahaan dalam hal permohonan bukan perseorangan;

8 fotokopi Surat Izin Usaha Perdagangan dalam hal

permohonan bukan perseorangan;

9 fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak;

1 4

Rekome ndasi Izin Griya Sehat

Permenkes No.

15 Tahun 2018 Tentang Penyelenggara an Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer

b. fotokopi KTP;

c. fotokopi SIPTKT yang dilegalisir;

d. fotokopi denah ruang pelayanan dan peta lokasi;

e. fotokopi akta badan hukum;

f. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;

g. struktur organisasi dan ketenagaan;

h. surat penyataan kesediaan sebagai penanggung jawab;

i. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan;

j. izin lama yang asli bagi perpanjangan;dan

k. NPWP.

7 (tujuh ) hari kerja sejak diteri ma permo honan yang lengk ap dan benar.

1.Pener imaan Berkas

2.

Verif ikasi Berkas 3.

Rapat

&

Survey Lapang an

4.

Prose s SK/Izi n 5.

Pengiri man Izin Ke DPM- PTSP

Grati

s Reko

mend asi Izin Opera sional Griya Sehat

1

5 Rekome ndasi Higiene Sanitasi Jasa Boga

Permenkes No.1096/Menk

es/Per/VI/2011 1 Surat permohonan yang ditujukan kepada Walikota Solok cq Kepala Kantor Pelayanan Kota Solok

5 (Lima

ung

Grati

s Reko

mend asi Sertifi

kat Laik Hygie 2 Fotocopy KTP yang masih

berlaku

1. Pener

imaa

n

(13)

Ada

Berka s

ne sanita

si Jasa Boga 3

Fotocopy Sertifikat Pelatihan HS

2. Verif kasi Berka s

4

Surat Penunjukan Sanitarian sebagai PJ jasaboga

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5

Fotocopi Ijazah Sanitarian

4. Prose s SK/Izi n

6

Fotocopy Sertifikat Pelatihan Penjamah

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7

Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 latar belakang merah sebanyak 1 (satu) lembar

8 Semua berkas rangkap 2 (dua) dan mencatumkan nomor HP yang bisa dihubungi

1

6 Rekome ndasi Higiene Sanitasi rumah Makan dan Restora n

Permenkes no 1098/

MENKES/PE R/VII/2013

1 Surat permohonan yang ditujukan kepada Walikota Solok cq Kepala Kantor Pelayanan Kota Solok

5 (Lima

Grati

s Reko

mend asi Sertifi

kat Laik Hygie

ne sanita

si Ruma

h Maka n dan Resto ran 2

Fotocopy KTP yang masih berlaku

1. Pener imaa n Berka s

3

Peta Situasi dan gambar denah bangunan

2. Verif kasi Berka s

4 Surat pernyataan dan penunjukan

sebagai penanggungjawab

3. Rapat

&

Surve

y

(14)

n

Lapa ngan

5

Sertifikat / piagam Kursus

4. Prose s SK/Izi n

6

a. Pengusaha

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7 b. Penjamah

8 Rekomendasi dari Asosiasi Rumah Makan dan Restoran 9 Semua berkas rangkap 2 (dua)

dan mencatumkan nomor HP yang bisa dihubungi

1

7 Rekome ndasi SERTIF IKAT LAIK HYGIE NE SANIT ASI DEPOT AIR MINUM

Permenkes No.43 Tahun 2014

5 (Lima

n

Grati

s Reko

mend asi Sertifi

kat Laik Hygie

ne sanita

si depot

air minu

m 2

1. Pener imaa n Berka s

3 Fotocopy Surat SITU (Surat Izin Tempat Usaha)/HO izin Gangguan

2. Verif kasi Berka s

4

Fotocopy hasil pemeriksaan sampel air dari laboratorium terbaru

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5

Bukti surat pemasok air baku dari pihak yang memasok air baku

4. Prose s SK/Izi n

6 Surat keterangan sehat bagi operator depot air minum dari dokter yang memiliki surat izin praktik

5. Pengi

riman

Izin

Ke

(15)

DPM- PTSP

7

Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 latar belakang merah sebanyak 1 (satu) lembar

1 8

Rekome ndasi Izin Produk Industri Rumah Tangga (P-IRT)

Peraturan kepala badan pengawas obat dan makanan Republik Indonesia nomor 22 tahun 2018 tentang pedoman pemberian sertifikat produksi pangan industri rumah tangga

1

Foto Copy KK 5

(Lima hari) Hari Kerja Terhit

n

1. Pener imaa n Berka s

Reko mend asi Setifi

kat IRT-P

2

Surat Keterangan Izin Usaha dari

Lurah

2. Verif kasi Berka s

Grati s

3

Contoh Label Pangan

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

4

No.HP

4. Prose s SK/Izi n

5

Mengisi Formulir yang telah

disediakan

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

6 Mengisi Lembar Pre Test yang Telah Disediakan

Rekomendasi Izin Tenaga Kesehatan

1

9 Rekome ndasi Izin Praktek Dokter

Permenkes RI No 2052

Tahun 2011 1 Surat permohonan yang ditujukan kepada Walikota Solok cq Kepala Kantor Pelayanan Kota Solok

5 (Lima

ung

Reko mend asi Izin Prakte

k/

Kerja -

2 Fotocopy STR asli yang

diterbitkan oleh Konsil

1. Pener

Grati s

(16)

Dokter Gigi

Kedokteran Indonesia yang masih berlaku

Ada Lagi Perma

imaa n Berka s

- Dokter

Umum 3

Surat pernyataan memiliki tempat praktek bermaterai 6000

2. Verif kasi Berka s

- Dokter Spesialis

4

Foto copy sertifikat Laik sehat

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5

Foto copy KTP yang masih berlaku

4. Prose s SK/Izi n

6

Foto copy ijazah yang dilegalisir

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7 Surat rekomendasi dari IDI Kota Solok

8 Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah yang memiliki SIP

9

Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada instansi atau fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas pelayanan kesehatan lain secara paruh waktu

1 0

Menyertakan foto copy SIP sebelumnya untuk SIP yang kedua dan selanjutnya

1 1

Pas photo berukuran 4 x 6 dan 3 x 4 latar belakang merah dengan pakaian sesuai profesi

1

2 Berkas dimasukan kedalam map plastik warna merah

1 3

2

0 Rekome ndasi Izin Praktek Bidan

Undang- undang no 4 tahun 2019 tentang kebidanan

5 (Lima

hari) Hari Kerja

Reko mend asi Izin Prakte 2 Fotocopy KTP yang masih

1.

^Grati

(17)

berlaku

Ada

Pener imaa n Berka s

s

k/

Kerja 3

Fotocopy ijazah yang telah dilegalisir

2. Verif kasi Berka s

Permenkes No 1464 Tahun 2010

4

Fotocopy STR bidan yang masih berlaku

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5

Surat rekomendai dari organisasi profesi IBI setempat

4. Prose s SK/Izi n

6

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7

Surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyebutkan tangggal mulai bekerja

8

Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 latar belakang merah sebanyak 1 (satu) lembar dengan pakaian sesuai profesi

9

2 1

Rekome ndasi Izin Apoteke r

Permenkes no 31 Tahun 2016 1

Surat permohonan yang ditujukan kepada Walikota Solok cq Kepala Kantor Pelayanan Kota Solok

5 (Lima

k/

Kerja 2

1. Pener imaa n Berka s

Grati s

3 STRA asli

2. Verif

kasi

(18)

n

Berka s

4

Surat rekomendasi dari organisasi profesi IAI

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5 Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 latar belakang merah sebanyak 1 (satu) lembar

4. Prose s SK/Izi n

6

Fotocopy surat ijin apotek (SIA) bagi apotek lama

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

2

2 Rekome ndasi Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarm asian (Asisten Apoteke r)

1

Surat permohonan yang ditujukan kepada Walikota Solok cq Kepala Kantor Pelayanan Kota Solok

5 (Lima

n

1. Pener imaa n Berka s

Grati

s Reko

mend asi Izin Prakte

k/

Kerja

2

2. Verif kasi Berka s

889/MENKES/

P ER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian

3

Fotocopy STRTTK

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

4 Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat melaksanakan pekerjaan Kefarmasian

4. Prose s SK/Izi n

5 Surat rekomendai dari organisasi

profesi

5. Pengi

riman

(19)

Izin Ke DPM- PTSP

6

Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar berwarna

2

3 Rekome ndasi Izin Praktek Perawat

Permenkes No

17 Tahun 2013 1 Surat permohonan yang ditujukan kepada Walikota Solok cq Kepala Kantor Pelayanan Kota Solok

5 (Lima

n

Grati

s Reko

k/

Kerja 2

1. Pener imaa n Berka s

3

2. Verif kasi Berka s

4

Fotocopy STR perawat gigi / Perawat yang masih berlaku

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5

Surat rekomendai dari organisasi profesi

4. Prose s SK/Izi n

6

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7

Surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyebutkan tangggal mulai bekerja bermaterai Rp. 6000 8 Surat keterangan memiliki sarana

praktek mandiri

9 Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 latar belakang merah sebanyak

(20)

1 (satu) lembar dengan pakaian sesuai profesi

1 0

2 4

Rekome ndasi Izin Praktek Fisioter apis

5 (Lima

n

Grati

s Reko

k/

Kerja 2

1. Pener imaa n Berka s

3

2. Verif kasi Berka s

4

Fotocopy SIF Fisioterapis yang masih berlaku

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5

Surat keterangan sehat dari dokter

4. Prose s SK/Izi n

6

Rekomendasi dari organisasi profesi

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7 Surat keterangan dari pimpinan tempat kerja

8

2

5 Rekome ndasi Izin Praktek Nutrisio

Permenkes No

5 (Lima

hari) Hari Kerja

Grati

s Reko

mend asi Izin Prakte 2 Fotocopy KTP yang masih

berlaku

1. Pener

(21)

nis

Ada

imaa n Berka s

k/

Kerja 3 Fotocopy ijazah nutrisionis yang

telah dilegalisir dan masih berlaku

2. Verif kasi Berka s

4

Fotocopy STR yang masih berlaku

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5

4. Prose s SK/Izi n

6

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7

2

6 Rekome ndasi Izin Praktek Radiogr afer

Permenkes No 81 TAHUN 2018 TENTANG PENYELENG GARAAN PEKERJAAN RADIOGRAF ER

5 (Lima

Setela h Pemer iksaan

Grati

s Reko

k/

Kerja 2

1. Pener imaa n Berka s

3 Fotocopy ijazah radiografer yangdisahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan radiografer

2. Verif kasi Berka s

4 Fotocopy SIR yang masih berlaku

3. Rapat

(22)

Lapan gan dan Tidak

n

&

Surve y Lapa ngan

5

4. Prose s SK/Izi n

6

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7

2 7

Rekome ndasi Izin Praktik Ortotis Prostetis

Permenkes No.

22 Tahun 2013 tentang Penyelenggara an Pekerjaan dan Praktik Ortotis Prostetis

b. fotokopi ijazah yang dilegalisir;

c. fotokopi STROP yang berlaku dan dilegalisir;

d. surat keterangan sehat dari dokter;

e. surat pernyataan memiliki tempat praktik;

g. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan;

h. rekomendasi dari oraganisasi profesi;

i. surat keterangan dari atasan;

dan

j. SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

5 (Lima

n

1.Pener imaan Berkas

2.

Verif ikasi Berkas 3.

Rapat

&

Survey Lapang an

4.

Prose s SK/Izi n 5.

7 (tuju h) hari kerja sejak diteri ma perm ohon an yang lengk ap dan benar

k/

Kerja

2 8

Rekome ndasi Izin Praktik Okupasi Terapis

Permenkes No.

23 Tahun 2013 Tentang Penyelenggara an Pekerjaan dan Praktik

c. fotokopi STROT yang berlaku dan dilegalisir;

d. surat keterangan sehat dari

5 (Lima

1.Pener imaan Berkas

2.

Verif ikasi

7 (tuju h) hari kerja sejak

k/

(23)

Okupasi Terapis

dokter;

h. rekomendasi dari organisasi profesi;

i. surat keterangan dari atasan;dan

n

Berkas 3.

Rapat

&

Survey Lapang an

4.

Prose s SK/Izi n 5.

diteri ma perm ohon an yang lengk ap dan benar

Kerja

2 9

Rekome ndasi Izin Praktek Terapis Wicara

5 (Lima

n

Grati

s Reko

k/

Kerja 2

1. Pener imaa n Berka s

3

2. Verif kasi Berka s

4

Fotocopy SITW yang masih berlaku

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5

4. Prose s SK/Izi n

6

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7 Surat keterangan dari pimpinan

(24)

tempat kerja

8

9

3 0

Rekome ndasi Izin Praktek Refraksi onis Optisien

Peraturan menteri kesehatan republik Indonesia Nomor 19 tahun 2013 TentangPenyel enggaraan pekerjaan refraksionis optisien Dan optometris

5 (Lima

n

Grati

s Reko

k/

Kerja 2 Fotocopy KTP yang masih

berlaku

3

Fotocopy SIRO yang telah dilegalisir yang masih berlaku

1. Pener imaa n Berka s

4

2. Verif kasi Berka s

5

Surat keterangan dari pimpinan tempat kerja

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

6

4. Prose s SK/Izi n

7 Pas photo berukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 latar belakang merah sebanyak 1 (satu) lembar dengan pakaian sesuai profesi

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

3

1 Rekome ndasi Izin Kerja Analis kesehata

Permenkes No

5 (Lima

k/

2 Fotocopy KTP yang masih

berlaku

1. Pener

imaa

(25)

n

Ada

n Berka s

Kerja 3

Fotocopy ijazah analis yang telah dilegalisir dan masih berlaku

2. Verif kasi Berka s

4

Fotocopy STR yang masih berlaku

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5

4. Prose s SK/Izi n

6

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7

8

3

2 Rekome ndasi Izin Kerja Sanitari an

Permenkes No

5 (Lima

Setela h Pemer iksaan Lapan gan

Grati

s Reko

k/

Kerja 2

1. Pener imaa n Berka s

3 Fotocopy ijazah sanitarian yang telah dilegalisir dan masih berlaku

2. Verif kasi Berka s

4 Fotocopy STR yang masih

berlaku

3. Rapat

&

(26)

dan Tidak

n

Surve y Lapa ngan

5

4. Prose s SK/Izi n

6

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7

3

3 Rekome ndasi Izin Kerja Tukang Gigi

Permenkes RI No 39 Tahun

2014 1 Surat permohonan yang ditujukan kepada Walikota Solok cq Kepala Kantor Pelayanan Kota Solok

5 (Lima

n

Grati

s Reko

k/

Kerja 2

Biodata Tukang Gigi

1. Pener imaa n Berka s

3

Fotocopi KTP

2. Verif kasi Berka s

4

Surat Keterangan Lurah tempat

melakukan pekerjaan tukang Gigi

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5

Rekomendasi dari organisasi

tukang gigi

4. Prose s SK/Izi n

6 Surat keterangan Sehat dari

dokter pemerintah yang memiliki

5. Pengi

(27)

izin praktek

riman Izin Ke DPM- PTSP

7 Pas Photo 4x6 berwarna sebanyak 2 lembar

8 Izin Ganguan/HO 9 Surat Izin Tempat Usaha

3 4

Rekome ndasi Izin Kerja Elektro medis

Permenkes no 45 tahun 2015

5 (Lima

n

Grati

s Reko

k/

Kerja 2

1. Pener imaa n Berka s

3

Fotocopy ijazah yang telah dilegalisir dan masih berlaku

2. Verif kasi Berka s

4

Fotocopy STR-E yang masih berlaku

3. Rapat

&

Surve y Lapa ngan

5

Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik

4. Prose s SK/Izi n

6

5. Pengi riman Izin Ke DPM- PTSP

7 Surat keterangan atasan bagi PNS

8

(28)

3 5

Rekome ndasi Izin Praktik Akupun ktur Terapis

Permenkes No.

34 Tahun 2018 Tentang Izin dan

Penyelenggara an Praktik Akupuntur Terapis

c. fotokopi STRAT yang berlaku dan dilegalisir;

e. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;

g. rekomendasi dari organisasi profesi;

h. surat keterangan memiliki tempat praktik;

5 (Lima

n

1.Pener imaan Berkas

2.

Verif ikasi Berkas 3.

Rapat

&

Survey Lapang an

4.

Prose s SK/Izi n 5.

Grati s

k/

Kerja

3 6

Rekome ndasi Izin Praktik Psikolog Klinis

Permenkes No.45 Tahun 2017 Tentang Izin dan Penyelenggara an Praktik Psikolog Klinis

c. fotokopi STRPK yang berlaku dan dilegalisir;

5 (Lima

n

Grati s d. surat keterangan sehat dari

dokter;

e. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;

g. rekomendasi dari organisasi profesi;

h. surat keterangan memiliki tempat praktik;

1.Pener imaan Berkas

2.

Verif ikasi Berkas 3.

Rapat

&

Survey Lapang an

4.

Prose s SK/Izi n 5.

k/

Kerja

(29)

3 7

Rekome ndasi Izin Praktik Penata Anestesi

Permenkes No.

18 Tahun 2016 Tentang Izin dan

Penyelenggara an Praktik Penata Anestesi

a. surat permohonan;b. fotokopi ijazah yang dilegalisir;c. fotokopi STRPA yang berlaku dan dilegalisir;d. surat keterangan sehat dari dokter;e. surat pernyataan memiliki tempat praktik;f. Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;g.

rekomendasi dari kepala dinas kesehatan;h. rekomendasi dari organisasi profesi;i. surat keterangan dari atasan; danj. SIP lama yang asli bagi perpanjangan.

5 (Lima

n

1.Pener imaan Berkas

2.

Verif ikasi Berkas 3.

Rapat

&

Survey Lapang an

4.

Prose s SK/Izi n 5.

Grati s

k/

Kerja

3 8

Rekome ndasi Izin Praktik Tenaga Kesehat an Tradisio nal Jamu

Permenkes Nomor 24 Tahun 2018 Tentang Izin dan Penyelenggara an Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional jamu

c. fotokopi STRTKT jamu yang berlaku dan dilegalisir;

5 (Lima

n

1.Pener imaan Berkas

2.

Verif ikasi Berkas 3.

Rapat

&

Survey Lapang an

4.

Prose s SK/Izi n 5.

Grati s

Reko mend asi Izin STPT

3 9

Rekome ndasi Surat Terdaft ar Penyeha t Tradisio

Permenkes Nomor 61 tahun

2016 Tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris

b. surat pernyataan mengenai metode atau teknik pelayanan yang diberikan;

c. fotokopi KTP;

d. Pas foto 4x6 sebanyak 3 lembar;

e. surat keterangan lokasi dari

5 (Lima

ung Sejak

1.Pener imaan Berkas

2.

Verif ikasi Berkas

Grati s

Reko mend asi Izin STPT

(30)

nal

wali nagari;

f. pengantar dari puskesmas;

g. surat rekomendasi dari asosiasi sejenis atau surat keterangan dari tempat magang;

h. rekomendasi dari kepala dinas kesehatan; dan

i. STPT lama yang asli bagi perpanjangan.

Berka s dan Persy aratan Lengk ap/

n

3. Rapat

&

Survey Lapang an

4.