PT Astra Aviva Life terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
> Mohon diisi jujur, lengkap dan benar oleh pemegang polis dengan menggunakan ballpoint serta huruf cetak dan memberi tanda ( √ )pada kotak yang sesuai.
> Tidak diperkenankan menggunakan cairan penghapus / pena penghapus. Apabila diperlukan koreksi terhadap pernyataan yang diisi mohon dicoret dan ditandatangani di setiap bentuk koreksi tersebut.
> Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua informasi yang dibutuhkan telah dipenuhi oleh pemegang polis dan/atau tertanggung sebelum menandatanganinya.
> Wajib melampirkan foto copy identitas diri pemegang polis yang masih berlaku (KTP/SIM/Paspor/KITAS). > Pastikan Anda melengkapi seluruh persyaratan tambahan yang disyaratkan.
Nomor Polis :
Nama Pemegang Polis
:Nama Tertanggung
:Alamat Sesuai Identitas
:Kota/Provinsi :
Kode Pos :
Telepon Rumah
:-Telepon Kantor
:-
Ext :
Handphone
:Email :
No
1 Apakah Anda mempunyai Polis dan atau sedang mengajukan permintaan Asuransi Jiwa, Asuransi Ya Tidak Ya Tidak Kecelakaan,Asuransi Kesehatan pada PT ASTRA AVIVA LIFE Indonesia atau perusahaan asuransi lain?
Jika “Ya”, sebutkan nama perusahaan asuransi, jenis Pertanggungan dan Uang Pertanggungan :
2 Apakah Polis atau permintaan asuransi sebagaimana dimaksud dalam butir 1 diatas pernah ditolak, Ya Tidak Ya Tidak ditunda, diterima dengan penambahan Premi, atau diberlakukan suatu pengecualian apapun?
Jika “Ya”, sebutkan alasannya :
3 Apakah calon Tertanggung perokok atau mengkonsumsi jenis tembakau lainnya? Ya Tidak Ya Tidak
Jika “Ya”, berapa batang per hari ? batang/hari.
4 Apakah Anda pernah atau sedang menderita salah satu penyakit atau mengalami gejala/kelainan : Ya Tidak Ya Tidak pembuluh darah/jantung, tekanan darah tinggi; TBC, asma, bronchitis; sakit maag, hepatitis,
haemorrhoid/wasir; ginjal, saluran kencing, kandung kemih atau prostat, penyakit kelamin; stroke, kelumpuhan,epilepsy, penyakit susunan syaraf/otak; gangguan jiwa/depresi; gangguan
penglihatan/pendengaran; malaria, typhus; rematik, gangguan otot/persendian/punggung; diabetes, hypercholesterol, gout; leukemia,anemia; tumor, kanker; HIV/AIDS
atau penyakit/kelainan lain yang tidak disebutkan di sini dalam 5 tahun terakhir ?
5 Apakah Anda pernah atau sedang menjalani pemeriksaan kesehatan atau dalam perawatan dokter Ya Tidak Ya Tidak 5
atau rawat inap di RS sehubungan dengan penyakit tersebut di atas dalam waktu 5 tahun terakhir? Jika “Ya”, sebutkan nama dokter/dokter keluarga yang mengetahui riwayat kesehatan Anda atau dokter yang Anda kunjungi terakhir kali ?
6 Khusus untuk calon Tertanggung anak:
a. Proses kelahiran: Normal Prematur Kelainan/Cidera
b. Pada saat lahir Tinggi Badan cm Berat Badan: kg
7 Apakah Anda mempunyai gejala-gejala penyakit atau keluhan kesehatan lainnya yang belum pernah Ya Tidak Ya Tidak dikonsultasikan ke dokter/pemeriksa kesehatan lainnya atau belum pernah diobati
(contoh: sering demam dalam waktu yang lama, kehilangan berat badan yang tidak diketahui sebab-sebabnya)?
Jika “Ya”, sebutkan dan jelaskan :
PT. ASTRA AVIVA LIFE, Pondok Indah Office Tower 3 , 1st Floor , Jl.Sultan Iskandar Muda Kav.V-TA,Pondok Indah, Jakarta Selatan 12310 Hello Astra Life : 1-500-AVA (282) ; cs.individual@astralife.co.id ; www.astralife.co.id
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN POLIS FINANSIAL
Tertanggung
Pemegang polis
Pertanyaan
FORMULIR PEMULIHAN POLIS (REINSTATEMENT)
KETERANGAN KESEHATAN PEMEGANG POLIS DAN TERTANGGUNG
8 Tuliskan nama dan alamat lengkap dokter/klinik/Rumah Sakit yang pernah atau biasa Anda kunjungi :
9 Kecuali diberikan dengan resep dokter, apakah Anda pernah menggunakan kokain, marijuana, LSD Ya Tidak Ya Tidak (Lysergic Acid Diethylamide), amphetamin, heroin atau narkotik lainnya?
10 Khusus untuk calon Tertanggung wanita: Ya Tidak Ya Tidak
a. Apakah Anda sekarang ini sedang hamil?Jika “Ya”, usia kandungan minggu (harap lampirkan copy kartu/buku kontrol kehamilan dengan informasi yang lengkap) b. Apakah Anda pernah mengalami kesulitan / komplikasi pada saat melahirkan? c. Nama dan alamat lengkap dokter yang memeriksa kandungan:
11 Apakah Anda memiliki orang tua/saudara yang menderita penyakit diabetes, tekanan darah tinggi, Ya Tidak Ya Tidak sakit jantung, stroke, ginjal, hepatitis, kelainan mental atau penyakit turunan lainnya? Jika ada
sebutkan status hubungan, Jenis penyakit dan usia saat sakit :
12 Apakah Anda sewaktu-waktu melakukan atau memiliki pekerjaan/hobby dalam bidang: penerbangan, Ya Tidak Ya Tidak microlighting, balap motor/mobil, paralayang, panjat tebing/mendaki gunung, terjun payung,
menyelam, minyak dan gas bumi, caving & potholing, selancar, arum jeram, lainnya ?
13 Apakah Anda sering melakukan penerbangan yang tidak berjadwal (bukan menggunakan maspakai Ya Tidak Ya Tidak penerbangan umum berjadwal) ?
14 Apakah ada perubahan berat badan dan tinggi badan dalam 2 tahun terakhir ini ? Ya Tidak Ya Tidak
Pemegang Polis : Berat Badan Kg Berat Badan Kg
Tertanggung : Berat Badan Kg Berat Badan Kg
15 Apakah ada perubahan pekerjaan dalam 1 tahun terakhir? Ya Tidak Ya Tidak
Jika ada,sebutkan jenis pekerjaan saat ini :
Dengan ini Saya menyatakan dan menyetujui bahwa :
1. Formulir Pemulihan Polis hanya berlaku untuk satu nomor polis.
2. Pemulihan Polis akan diproses apabila seluruh data serta syarat kelengkapan dokumen telah dipenuhi, dan akan berlaku apabila telah disetujui oleh PT. ASTRA AVIVA LIFE.
3. PT ASTRA AVIVA LIFE berhak untuk melakukan verifikasi transaksi termasuk berupa pengajuan permintaan informasi tambahan atau konfirmasi kepada Pemegang Polis jika diperlukan.
4. Semua jawaban-jawaban dari seluruh pertanyaan tersebut merupakan dasar dan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis dan apabila ternyata jawaban / keterangan yang saya berikan tidak benar maka PT ASTRA AVIVA LIFE berhak menolak pengajuan ataupun membatalkan Polis sesuai dengan ketentuan Polis. 5. Memberikan kuasa kepada setiap dokter, rumah sakit, klinik, Puskesmas, perusahaan asuransi atau organisasi lain, lembaga/badan hukum atau perorangan
yang memiliki catatan atau informasi mengenai diri saya atau kesehatan saya untuk menyerahkan kepada PT ASTRA AVIVA LIFE setiap dan seluruh informasi mengenai diri Saya yang dibutuhkan sehubungan dengan kesehatan Saya dan sejarah medis dan setiap pengobatan/perawatan di rumah sakit, nasihat, diagnosa, perawatan atau penyakit atau gejala penyakit, Saya juga memberikan persetujuan untuk diadakan investigasi pribadi semasa saya hidup dan sesudah Saya meninggal dunia. Salinan(fotocopy) dari surat kuasa ini akan sama sah dan kuatnya dengan yang asli.
6. Saya/Kami dengan ini memberi ijin kepada PT ASTRA AVIVA LIFE untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai Saya/Kami yang tersedia diperoleh atau disimpan oleh PT ASTRA AVIVA LIFE (sesuai yang tercantum pada formulir ini atau sarana lain), kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan re-asuransi, asuransi, lembaga, bank, atau badan hukum lain baik di dalam maupun di luar negeri) yang memiliki hubungan kerjasama dengan PT ASTRA AVIVA LIFE dalam rangka pengajuan formulir perubahan ini, ketentuan Polis, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, pelaksanaan ketentuan Polis, survey kepuasan nasabah, maupun untuk tujuan hukum dan perundang-undangan) dan karenanya ditandatanganinya formulir ini oleh Saya/Kami adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh Saya/Kami.
7. Saya/Kami dengan ini memberi ijin kepada PT ASTRA AVIVA LIFE untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai Saya/Kami yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT ASTRA AVIVA LIFE tetapi tidak terbatas kepada data informasi terkait nama, alamat, tanggal kelahiran, no.telpon, alamat e-mail dan data-data terkait lainnya untuk kepentingan penawaran produk-produk asuransi lainnya milik PT ASTRA AVIVA LIFE , produk-produk rekanan/ partner usaha PT ASTRA AVIVA LIFE dan karenanya ditandatanganinya formulir ini oleh Saya/Kami adalah merupakan bukti tertulis pemberian ijin oleh Saya/Kami.
Dengan Ini saya menyatakan seluruh pernyataan,keterangan dan jawaban yang saya berikan telah sesuai dengan apa yang saya ketahui secara jujur, lengkap dan benar. Jika Pernyataan dari Perusahaan tersebut diatas ternyata terbukti di kemudian hari tidak benar dan/atau menyesatkan dan menimbulkan kerugian terhadap PT Astra Aviva Life, maka Perusahaan wajib mengganti segala kerugian yang diderita PT Astra Aviva Life, dan membebaskan PT Astra Aviva Life, dari segala tuntutan/gugatan hukum yang mungkin timbul sebagai akibat dari penyataan yang tidak benar dan/atau menyesatkan tersebut.
Ditandatangani di Pada tanggal (tanggal/bulan/tahun)
Pengesahan Underwriting
Tempat & Tanggal : / Catatan :
Diterima Diterima dengan syarat Ditolak
Nama dan Tanda Tangan Underwriter
Pernyataan dan Persetujuan Pemegang Polis
Tanda tangan dan Nama Pemegang Polis Tanda tangan dan NamaTertanggung Tanda Tangan dan Nama Petugas Pemasaran
