FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Laboratorium 1

11 

Teks penuh

(1)

Nomor :

Lampiran : 1 (Satu) berkas

Perihal : Permohonan  Izin Menyelanggarakan Pelayanan   Radiologi   /   Klinik Rontgen

Nama : Laboratorium ………

Alamat : ………

Kelurahan/ Desa  ………..……… Kecamatan ………... Kabupaten Tangerang

Penanggung Jawab Teknis : ……… Dengan lampiran lengkap masing­masing rangkap satu :

1. Fotokopi akte pendirian badan hukum pemohon

2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan. 3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis (Form A1)

4. Surat pernyataan kesanggupan masing­masing tenaga teknis/administrasi (Form A2)

5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Form A3) 6. Data kelengkapan bangunan (Form A4)

7. Data kelengkapan peralatan (Form A5) 8. Daftar alat­alat kedokteran

9. Daftar jenis pemeriksaan 10. Daftar ketenagaan / pegawai

11. Berita Acara Pemeriksaan Puskesmas 12. Rekomendasi Puskesmas

13. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu &   1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala Puskesmas, Kader Posyandu dan Kepala Sekolah

14. Dokter penanggung jawab dengan melengkapi :

a. Surat   pernyataan   kesanggupan   sebagai   penanggung   jawab   dari   yang bersangkutan

b. Foto copy SIP

c. Foto copy sertifikat pelatihan teknisdan manajemen Laboratorium kesehatan sekurang­kurangnya 3 (tiga) bulan, yagn diselenggarakan oleh patologi klinik dan   institusi   pendidikan   kesehatan   bekerjasamadengan   kementerian kesehatan (dokter umum)

15. Tenaga teknis dan administrasi :

- Untuk   laboratorium   Klinik   umum   pratama,   sekurang­kurangnya   2   (dua) orang analis kesehatan dan 1 (satu) orang tenaga administrasi.

16. Rekomendasi dari organisasi profesi.

17. MOU Pembuangan Limbah Medis padat & Cair.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Form A1

Tangerang, ………

Materai Rp.

(2)

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………

Alamat : ………

……… Tempat Tanggal lahir : ………

Pendidikan : ………

Tahun Lulus : ………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penggung jawab teknis pada :

Nama : Laboratorium ………

Alamat : ………

………

Dimulai sejak Laboratorium ……….. tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium klinik lain.

Terlampir kami sampaikan :

1. Fotokopi   Surat   Keterangan   pengalaman   kerja   sebagai   tenaga   teknis   pada laboratorium 

2. Fotokopi ijazah kesarjanaan/brevet keahlian.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. 

Tangerang, ………

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.

(3)

Form A2 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS / ADMINISTRASI *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………

Alamat : ………

……… Tempat Tanggal lahir : ………

Pendidikan : ………

Tahun Lulus : ………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis / administrasi*) pada :

Nama : Laboratorium ………

Alamat : ………

……… Dimulai sejak Laboratorium ……….. tersebut melaksanakan kegiatan. Terlampir kami sampaikan fotocopi ijazah.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. 

Tangerang, ………

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.

(4)

Form A3 PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………

Pemilik Laboratorium : ………

Alamat : ………

……… Dengan ini menyatakan bahwa :

Laboratorium   ………   bersedia   mengikuti   Program   Pemantapan Mutu Eksternal.

Tangerang ……….. Mengetahui,

Penanggung jawab teknis

( ………. )

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,­

(5)

Form A4

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM ……….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………

Alamat : ………

……… Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk :

Nama : Laboratorium ………

Alamat : ………

……… Adalah sebagai berikut

No Jenis Kelengkapan Keterangan

Tangerang, ………

Pemohon

(6)

Form A5 DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………

Pemilik Laboratorium : ………

Alamat : ………

………

Dengan   ini   menyatakan   bahwa   laboratorium   tersebut   telah   memiliki   kelengkapan peralatan sebagai berikut :

No Jenis Peralatan Jumlah Keterangan

Tangerang, ………

Pemohon

(7)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ...

Nama Laboratorium : ………

Alamat : Jl. ………...

1. Nama Posyandu : ...  Alamat : ...

  Rt./Rw ... Kelurahan ...   Kecamatan ...   Telepon ... Kode Pos ...

2. Nama Posyandu : ...  Alamat : ...

  Rt./Rw ... Kelurahan ...

Demikianlah   pernyataan   ini   dibuat  dengan   penuh   tanggung   jawab   dan   untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas ……… Ketua Badan Hukum/ Pemilik: ..……. Kecamatan ……….. ………

(8)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang   bertanda   tangan   di   bawah   ini   Ketua   Badan Hukum/Pemilik : ...

Nama Laboratorium : ………

Alamat : Jl. ………

Nama Posyandu : ………

Alamat : Jl. ………

Demikianlah   pernyataan   ini   dibuat  dengan   penuh   tanggung   jawab   dan   untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kader Posyandu ..……… Ketua Badan Hukum/ Pemilik : …….. Desa ……… RT/RW …… /…… ………

(9)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ...

Nama Laboratorium : ………

Alamat : Jl. ………

Rt / Rw …………. Desa / Kel ………. Wilayah Kerja Puskesmas………. Kecamatan ………... Telepon ……….. Kode Pos ………… Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

Nama Posyandu : ………

Alamat : Jl. ………

Rt / Rw …………. Desa / Kel ………. Kecamatan ………... Telepon ……….. Kode Pos ………… Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

……… ……… …………... Dengan waktu pemberian ... ... 

      

Demikianlah   pernyataan   ini   dibuat  dengan   penuh   tanggung   jawab   dan   untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kader Posyandu ..……… Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ….…. Desa ……… RT/RW …… /…… ………

(10)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik : ...

Nama Laboratorium : ………

Alamat : Jl. ………

Rt / Rw …………. Desa / Kel ………. Wilayah Kerja Puskesmas………. Kecamatan ………... Telepon ……….. Kode Pos …………

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah  :

1. Nama Sekolah  : ...      Alamat : …...

  Rt./Rw ... Kelurahan ...   Kecamatan ...   Telepon ... Kode Pos ... Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

a. ………...……… b. ……… c. ………

      

Demikianlah   pernyataan   ini   dibuat  dengan   penuh   tanggung   jawab   dan   untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas ……… Ketua Badan Hukum/ Pemilik : .……. Kecamatan ……….. ………

(11)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang   bertanda   tangan   di   bawah   ini   Ketua   Badan Hukum/Pemilik: ...

Nama Laboratorium : ………

Alamat : Jl. ………

Nama Sekolah : ………

Alamat : Jl. ………

Demikianlah   pernyataan   ini   dibuat  dengan   penuh   tanggung   jawab   dan   untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kepala Sekolah ..……… Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ….…. Desa ……… RT/RW …… /…… ………

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...