FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Form Laboratorium 1

(1)

Nomor :

Lampiran : 1 (Satu) berkas

Perihal : Permohonan Izin Menyelanggarakan Pelayanan Radiologi / Klinik Rontgen

Nama : Laboratorium ………

Alamat : ………

Kelurahan/ Desa ………..……… Kecamatan ………... Kabupaten Tangerang

Penanggung Jawab Teknis : ……… Dengan lampiran lengkap masingmasing rangkap satu :

1. Fotokopi akte pendirian badan hukum pemohon

2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan. 3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab teknis (Form A1)

4. Surat pernyataan kesanggupan masingmasing tenaga teknis/administrasi (Form A2)

5. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Form A3) 6. Data kelengkapan bangunan (Form A4)

7. Data kelengkapan peralatan (Form A5) 8. Daftar alatalat kedokteran

9. Daftar jenis pemeriksaan 10. Daftar ketenagaan / pegawai

11. Berita Acara Pemeriksaan Puskesmas 12. Rekomendasi Puskesmas

13. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala Puskesmas, Kader Posyandu dan Kepala Sekolah

14. Dokter penanggung jawab dengan melengkapi :

a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab dari yang bersangkutan

b. Foto copy SIP

c. Foto copy sertifikat pelatihan teknisdan manajemen Laboratorium kesehatan sekurangkurangnya 3 (tiga) bulan, yagn diselenggarakan oleh patologi klinik dan institusi pendidikan kesehatan bekerjasamadengan kementerian kesehatan (dokter umum)

15. Tenaga teknis dan administrasi :

- Untuk laboratorium Klinik umum pratama, sekurangkurangnya 2 (dua) orang analis kesehatan dan 1 (satu) orang tenaga administrasi.

16. Rekomendasi dari organisasi profesi.

17. MOU Pembuangan Limbah Medis padat & Cair.

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Form A1

Tangerang, ………

Materai Rp.

(2)

SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………

Alamat : ………

……… Tempat Tanggal lahir : ………

Pendidikan : ………

Tahun Lulus : ………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penggung jawab teknis pada :

Alamat : ………

………

Dimulai sejak Laboratorium ……….. tersebut melaksanakan kegiatan dan tidak bekerja sebagai penanggung jawab teknis pada laboratorium klinik lain.

Terlampir kami sampaikan :

1. Fotokopi Surat Keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga teknis pada laboratorium

2. Fotokopi ijazah kesarjanaan/brevet keahlian.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tangerang, ………

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.

(3)

Form A2 SURAT PERNYATAAN TENAGA TEKNIS / ADMINISTRASI *)

Nama : ………

Alamat : ………

……… Tempat Tanggal lahir : ………

Pendidikan : ………

Tahun Lulus : ………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai tenaga teknis / administrasi*)_pada :

Alamat : ………

……… Dimulai sejak Laboratorium ……….. tersebut melaksanakan kegiatan. Terlampir kami sampaikan fotocopi ijazah.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tangerang, ………

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.

(4)

Form A3 PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI

PROGRAM PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

Nama : ………

Pemilik Laboratorium : ………

Alamat : ………

……… Dengan ini menyatakan bahwa :

Laboratorium ……… bersedia mengikuti Program Pemantapan Mutu Eksternal.

Tangerang ……….. Mengetahui,

Penanggung jawab teknis

( ………. )

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000,

(5)

Form A4

DATA KELENGKAPAN BANGUNAN LABORATORIUM ……….

Nama : ………

Alamat : ………

……… Dengan ini menyatakan bahwa rencana kelengkapan gedung untuk :

Alamat : ………

……… Adalah sebagai berikut

No Jenis Kelengkapan Keterangan

Tangerang, ………

Pemohon

(6)

Form A5 DATA KELENGKAPAN PERALATAN LABORATORIUM

Nama : ………

Pemilik Laboratorium : ………

Alamat : ………

………

Dengan ini menyatakan bahwa laboratorium tersebut telah memiliki kelengkapan peralatan sebagai berikut :

No Jenis Peralatan Jumlah Keterangan

Tangerang, ………

Pemohon

(7)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ...

Nama Laboratorium : ………

Alamat : Jl. ………...

1. Nama Posyandu : ... Alamat : ...

Rt./Rw ... Kelurahan ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ...

2. Nama Posyandu : ... Alamat : ...

Rt./Rw ... Kelurahan ...

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas ……… Ketua Badan Hukum/ Pemilik: ..……. Kecamatan ……….. ………

(8)

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik : ...

Alamat : Jl. ………

Nama Posyandu : ………

Mengetahui :

Kader Posyandu ..……… Ketua Badan Hukum/ Pemilik : …….. Desa ……… RT/RW …… /…… ………

(9)

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ...

Rt / Rw …………. Desa / Kel ………. Wilayah Kerja Puskesmas………. Kecamatan ………... Telepon ……….. Kode Pos ………… Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

Nama Posyandu : ………

Rt / Rw …………. Desa / Kel ………. Kecamatan ………... Telepon ……….. Kode Pos ………… Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

……… ……… …………... Dengan waktu pemberian ... ...

Mengetahui :

Kader Posyandu ..……… Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ….…. Desa ……… RT/RW …… /…… ………

(10)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik : ...

Rt / Rw …………. Desa / Kel ………. Wilayah Kerja Puskesmas………. Kecamatan ………... Telepon ……….. Kode Pos …………

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :

1. Nama Sekolah : ... Alamat : …...

Rt./Rw ... Kelurahan ... Kecamatan ... Telepon ... Kode Pos ... Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

a. ………...……… b. ……… c. ………

Mengetahui :

Kepala Puskesmas ……… Ketua Badan Hukum/ Pemilik : .……. Kecamatan ……….. ………

(11)

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Badan Hukum/Pemilik: ...

Nama Sekolah : ………

Mengetahui :

Kepala Sekolah ..……… Ketua Badan Hukum/ Pemilik : ….…. Desa ……… RT/RW …… /…… ………