Perihal : Permohonan Beasiswa Kepada Yth : Ketua STMIK IKMI Cirebon
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIM :
Semester :
Jurusan / Program Studi :
PTS :
Alamat & No. Telepon :
Dengan ini mengajukan beasiswa dari Dikti Depdiknas RI melalui Kopertis wilayah IV Jawa Barat.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, saya lampirkan sebagai berikut : 1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa
2. Fotocopy Kartu Rencana Studi (KRS) dari semester I 3. Fotocopy Piagam / Sertifikat
4. Surat Keterangan Tidak menerima Beasiswa dari Pihak Manapun 5. Surat Rekomendasi
6. Fotocopy Kartu Keluarga
7. Daftar Nilai / Kartu Hasil Studi (KHS) dari semester I
Cirebon, Februari 2016 Tanda Tangan
(Nama Jelas)
