Lampiran : Berita Acara Evaluasi Dan Pembuktian Kualifikasi Pengadaan Alat Lab.Terpadu ATIM Nomor : 018 /PPB-ATIM/XI/2011
Tanggal : 11 November 2011
---
DAFTAR EVALUASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PENGADAAN ALAT LABORATORIUM TERPADU
AKADEMI TEKNIK INDUSTRI MAKASSAR TAHUN ANGGARAN 2011
Penyedia Barang No
Kelengkapan Dokumen Kualifikasi CV.HAR ABADI CV. SIPAKAENRE PT. MITRA BANGUN SARANA
1 Surat Pernyataan Minat √ √ √
2 Pakta Integritas √ √ √
3 Formulir isian kualifikasi beserta bukti kualifikasi a. Data Administrasi
Alamat tetap b. Izin Usaha
(SIUP/TDP) Mekanikal , Elektrikal c. Ijin Usaha
Akta Pendirian Usaha/Perubahan akta d. Pengurus
Rekaman KTP Komisaris dan Direksi e. Data keuangan
1. Rekaman NPWP
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir 3. Laporan bulanan PPh/PPN tiga bulan
terakhir Nomor/Tanggal (atau Surat Keterangan Fiskal)
f. Data pengalaman perusahaan beserta bukti pengalaman perusahaan
√
√
√
√
√ √ √
√
√
√
√
√
√ √ √
√
√
√
√
√
√ √ √
4 Pernyataan bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
√ √ √
5. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan barang/jasa sekurang-kurangnya 5% (lima persen) dari nilai proyek untuk pekerjaan pemasokan barang/jasa lainnya, kecuali untuk penyedia barang/jasa usaha kecil termasuk koperasi kecil
√ √ √
ttd.
