Kab. Sle Kab. Ba Kab. Ci Kab. Ind Kab. Su Kota Be Kab. Ba Kab. Ci Kab. Je 2. Kepala K
engan horma rperan untuk eningkatkan, sional khusu ependidikan
TK), dengan rsebut akan
olombo Kara
erkenaan de ndaftaranun ncian kegiata heck in
embukaaan al-hal yang b elasa-Kamis j ohon kerja s ng terdapat p emikian atas
mbusan Yth. epala BPSDM
P
9/PP/2012
ngan Worksh Dinas Pendid ebak, Banten antul, DIY unungkidul, D
eman, DIY andung, Jawa
rebon, Jawa dramayu, Jaw ubang, Jawa ekasi, Jawa B anjarnegara, J
lacap, Jawa T epara, Jawa T
Kandepag Ka
at kami berita k meningkatk membina, d usnya mata p
(PPPPTK) M n peserta gu
dilaksanakan
angmalang,
engan hal te ntuk mengiku
an sebagai be : Kamis, 6
: Kamis, 6
elum jelas d jam 07.30-16 sama Bapak/ pada lampira perhatian da
.:
MPK dan PM
PUSA
PENDIDI
Jalan Kal
Telepo Laman: w
hop Penelitia dikan
Jawa Tengah Tengah Tengah
ab. Demak, Ja
ahukan bahw kan mutu pe dan mengem pelajaran ma Matematika,
uru-guru yan
n mulai tang
Yogyakarta
ersebut, kam ti kegiataan erikut:
Desember 2 Desember 2
apat diklarifi 6.00 WIB).
/Ibu untuk m an surat ini ke an kerja sama
P
AT PENG
IKDANT
liurang Km Kot on: (0274) 8 www.p4tkm
an Tindakan
Kab. Keb Kab. Mag Kab. Moj Kab. Pat Kab. Pek Kab. Sem Kab. Teg Kab. Tem Kota Mag h Kota Sem Kab. Ban Kab. Bon awa Tengah
wa, dalam ran endidik dan te mbangkan kom
atematika, P akan menye
ng telah lol
ggal 6 s.d. 8 .
mi mohon B tersebut. (Da
2012 mulai p 2012 pukul 1
kasi dengan
menyampaika epada calon a yang baik k
GEMBAN
TENAGA
m. 6, Sambis tak Pos 31 Y 885725, 88 matematika.
Kelas
bumen, Jawa gelang, Jawa jokerto, Jawa ti, Jawa Teng kalongan, Jaw marang, Jawa gal, Jawa Ten manggung, J
gelang, Jawa marang, Jawa nyuwangi, Ja ndowoso, Jaw
ngka melaks enaga kepen mpetensi, se Pusat Pengem
elenggarakan
los seleksi 8 Desember
Bapak/Ibu d aftar peserta
pukul 13.00 19.00 WIB
menghubun
an panggilan peserta yang kami ucapkan
NGAN DA
KEPEND
ari, Condon YK-BS Yog 1717, 88775 .orgE-mail
a Tengah
awa Tengah a Tengah
a Tengah awa Timur
wa Timur
sanakan tuga ndidikan form erta kinerja S mbangan da n kegiatan W
pendaftaran r 2012 di Ho
dapat menug ada pada la
WIB
ngi 08562861
n beserta pe g dikirim. n terima kasi
Kepala,
Prof. Dr. re NIP. 19621
AN PEMB
DIDIKAN
ngcatur, Dep gyakarta 552 55Faksimile : p4tkmatem
Kab. Pasu Kab. Tulu Kota Batu Kab. Banj Kota Balik Kab. Lam Kab. Pesa Kota Metr Kab. Sera Kab. Lom Kab. Bulu Kab. Gow
as dan fungs mal yang me Sumber Daya
n Pemberda
Workshop P n oleh PPPP otel UNY, K
gaskan guru mpiran).
1880 a.n. Su
tunjuk kelen
h.
er. nat. Widod 10311989031
BERDAY
NMATEM
pok, Sleman 281
e: (0274) 88 matika@yah
4 D
uruan, Jawa T ungagung, Ja
u, Jawa Timu jar, Kalimanta kpapan, Kalim
pung Timur, awaran, Lamp ro, Lampung am Bagian Tim mbok Barat, N
u Kumba, Sul wa, Sulawesi S
sinya sebaga emfokuskan a Manusia ( ayaan Pendid
Penelitian T PTK Matem Kampus Kara
u yang tela
umaryanta (
ngkapan bag
do, M.S. hoo.com
esember 201
Timur wa Timur r
an Selatan mantan Timu Lampung pung
mur, Maluku TB
awesi Selata Selatan
ai lembaga ya perhatian un SDM) di ting dik dan Tena
Tindakan Ke atika. Kegia
angmalang,
h lolos sele
pada hari ke
gi calon pese
Lampiran Surat No : 235/J9/PP/2012
Tanggal : 4 Desember 2012
DAFTAR CALON PESERTA
WORKSHOP PENELITIAN TINDAKAN KELAS (PTK) TANGGAL 6 S.D. 8 DESEMBER 2012
DI HOTEL UNY
NO NAMA INSTANSI KAB./KOTA PROVINSI
1 Abdul Karim, M.Pd SMPN 4 Cibadak Kab. Lebak Banten
2 Dudi Wahyudi, S.Pd SMAN 1 Rangkasbitung Kab. Lebak Banten 3 Rinawati, M.Pd SMP Negeri 1 Pleret Kab. Bantul DIY
4 Sarwono, M.Pd. SMAN 1 Sedayu Kab. Bantul DIY
5 Suyanto, S.Pd SLB Negeri 1 Bantul Kab. Bantul DIY 6 Ika Wulandari, S.Pd.Si. SMK Negeri 2 Wonosari Kab. Gunungkidul DIY 7 Bambang Lipuro, S.Pd SD Negeri Percobaan 3 Pakem Kab. Sleman DIY 8 Budi Supriyanto, S. pd. SDIT Alam Nurul Islam Kab. Sleman DIY 9 Iis Ismawati, S.Pd SDN Babakan I Kab. Bandung Jawa Barat 10 Nursyamsi, S.Pd., M.Pd. SMA Negeri 1 Losari Kab. Cirebon Jawa Barat 11 Eti Herawati, M.Pd SMPN 1 Karangampel
Dampuawang
Kab. Indramayu Jawa Barat
12 Euis Kurniawati, S. Pd. SMP Negeri 1 Tambakdahan Kab. Subang Jawa Barat 13 Reni Yosefa, S.Pd, M.Si SMA N 8 Kota Bekasi Kota Bekasi Jawa Barat 14 Tias Siwi Novitalia, S.Pd SMAN 1 Karangkobar Kab.
Banjarnegara
Jawa Tengah
15 Wahyudi, S.Pd.I SMP Negeri 2 Karangkobar Kab.
Banjarnegara
Jawa Tengah
16 Tarno,S. Pd., M. Pd. SMP Negeri 1 Jeruklegi - Cilacap Kab. Cilacap Jawa Tengah 17 Muhamad Yasin, S.Pd MTs N Mranggen Kab. Demak Jawa Tengah 18 Agus Prianto, S.Pd.I SMP Negeri 1 Jepara Kab. Jepara Jawa Tengah 19 Achmad Riyanto SMK Negeri 2 Kebumen Kab. Kebumen Jawa Tengah 20 Edi Susiadi Purnama,
S.Pd.
SMP N 1 Sruweng Kebumen Kab. Kebumen Jawa Tengah
21 Eko Purwanto SD N Wonokerto Kab. Magelang Jawa Tengah 22 Erwin Hapsari, S.Si SMP N 4 Satu Atap Pakis Kab. Magelang Jawa Tengah 23 Himawan, S. Pd. SMP Negeri 1 Ngablak Kab. Magelang Jawa Tengah 24 Ratna Titi Wulandari, S.Pd SMP Negeri 3 Satu Atap Borobudur Kab. Magelang Jawa Tengah 25 Eka Wahyu Hidayati, M.Pd SMPN 2 Mojoanyar Kab. Mojokerto Jawa Tengah 26 Wulan Fitriani, S. Pd. SMP N 3 Pati Kab. Pati Jawa Tengah 27 Apriyanti Arifin, S.Pd SMA Negeri 1 Sragi Kab. Pekalongan Jawa Tengah 28 Nining Sulistyaningsih,
S.Pd., M.Pd
SMP Negeri 32 Semarang Kab. Semarang Jawa Tengah
N 43 Ikhsanud
44 Dina Lad
45 Herdian 46 Dra. Lilik 47 Darum B
48 Lilik Hida
49 Sugiati T 50 Abdul Az M. Pd.
NAMA
achmawati, S ahjono ndra Gunawa
Madjid etio, S.Pd.
Rifani, S.Pd
dul Ghofur, S din, S.Pd.
dysa, M.Pd.
, S.Pd., M.Pd k Firdayati Budiarto, S. P
ayati, S.Si.,M
Tabrang, S.P ziz Faisal, S.
S. Pd. SD
S.Pd.Si SD SM
DN Kolursari MAN 1 Kejaya MKN I Pasuru
MPN 1 Boyola MP Negeri 5 B DN Jawa 2
D Intis Schoo MAN 1 Marga
MAN 2 Gedon mpung MAN 1 Neger MP Negeri 3 M MA N 1 Bula
MAN 1 Batula usa Tenggara MP Negeri 4 MPN 3 Sungg
NSTANSI
an Pasuruan uan
angu Tulung Batu
ol Balikpapan a Tiga
ngtataan, Pe
rikaton Metro Lampu
ayar Lombok a Barat
Bulukumba guminasa
K esawaran, K
K
Kab. Pasurua Kab. Pasurua Kab. Pasurua
Kab. Tulunga Kota Batu Kab. Banjar
Kota Balikpap Kab. Lampun Timur Kab. Pesawa
Kab. Pesawa Kota Metro Kab. Seram Bagian Timur Kab. Lombok Barat Kab. Bulu Ku Kab. Gowa
epala,
of. Dr. rer. na P. 19621031
TA
an Jaw an Jaw an Jaw
agung Jaw Jaw Kalim Sela pan Kalim ng Lam
aran Lam
aran Lam Lam
r
Malu
k Nus Bara umba Sula Sula
at. Widodo, M 11989031002
PROVINSI
a Timur a Timur a Timur
a Timur a Timur mantan atan
mantan Timu mpung
mpung
mpung mpung
uku
a Tenggara at
awesi Selatan awesi Selatan
M.S. 2
ur
Lam Tan
A.
B.
mpiran surat n nggal
Persyarata 1. Surat T
2. Pas ph
3. Biodat
Ketentuan 1. Pesert cc: ma 2. Peserta 3. Memba 4. Memba 5. Dihara 6. Tidak d 7. Konsum 8. Bantua
no.: 235/J9/PP : 4 Desemb
an yang harus
Tugas dari K hoto berwar
ta yang suda
lain
ta mengisi B
ary_anta@ya a diwajibkan awa pakaian awa pakaian pkan memba diperkenanka msi dan akom an transporta
P/2012 ber 2012
WOR T
s diserahkan
Kepala Dina rna ukuran 3 ah diisi leng
Biodata dala
ahoo.com
hadir tepat
sehari-hari ( n batik untuk awa laptop d an membawa modasi ditan asi maksimum
PETUNJU RKSHOP PEN TANGGAL 6
D
kepada pan
s atau Kepa 3 x 4 sebanya
gkap, sesuai
am format f
waktu dan m
(rapi dan sop acara pemb an flash disc a keluarga se
ggung oleh P m Rp. 200.00
UK CALON P NELITIAN TI 6 S.D. 8 DES DI HOTEL UN
nitia pada saa
ala Sekolah t
ak 2 (dua) le format terlam
file excel, da
mengikuti a
pan)
ukaan dan p c
elama kegiata PPPPTK Mat 00,00 (sesua
PESERTA INDAKAN K
EMBER 201 NY
at check in:
terkait
mbar mpir
an diemail k
cara pembu
penutupan dik
an berlangsu tematika i ketentuan y
Kepala,
Prof. Dr. re NIP. 19621
ELAS 2
ke alamat: k
ukaan
klat
ung
yang berlaku)
er. nat.Widod 10311989031
kharina_18@
)
do, M.S. 1002
Nama Kegiatan : Workshop Penelitian Tindakan Kelas (PTK) Kode Kegiatan : ‐
Jenjang Kegiatan : ‐
Tanggal : 6 s.d. 8 Desember 2012
Tempat : Hotel UNY
Nama Lengkap & Gelar
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk
(Lingkari yang sesuai) Tempat Lahir
Agama
Pangkat/Golongan
Total MasaKerja
Alamat Rumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon * HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ...
Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon Faks
NIP
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin (Lingkari yang sesuai)
Jabatan/Pekerj.
L P
th bl
Negeri Swasta
PPPPTK Matematika Kode Dok : F-DAI-001
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis
No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan
di
1
2
3
4
Buku
Artikel
Jurnal
Lainnya
2. Riwayat Pendidikan
No Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No Jenjang Lama (Thn)
1 2 3 4 5 6
SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya ...
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun
... , ...
Foto 3x4
