Pendahuluan Pendahuluan
Bagi para mahasiswa kedokteran saat yang paling ditunggu-tunggu adalah ketika mereka Bagi para mahasiswa kedokteran saat yang paling ditunggu-tunggu adalah ketika mereka untuk pertama kalinya mulai berhadapan langsung dengan pasien yang sesungguhnya. Ini adalah untuk pertama kalinya mulai berhadapan langsung dengan pasien yang sesungguhnya. Ini adalah saat pertama kalinya mereka merasakan sebagai seorang ‘dokter’.
saat pertama kalinya mereka merasakan sebagai seorang ‘dokter’. Tetapi ini juga adalah saatTetapi ini juga adalah saat yang mendebarkan dan membingungkan karena mereka umumnya belum siap dan tidak tahu apa yang mendebarkan dan membingungkan karena mereka umumnya belum siap dan tidak tahu apa yang harus dilakukan untuk memulai kontak pertamanya dengan seorang pasien.
yang harus dilakukan untuk memulai kontak pertamanya dengan seorang pasien.
Pada umumnya kontak pertama antara seorang dokter dan pasien dimulai dari anamnesis. Pada umumnya kontak pertama antara seorang dokter dan pasien dimulai dari anamnesis. Dari sini hubungan terbangun sehingga akan memudahkan kerjasama dalam memulai Dari sini hubungan terbangun sehingga akan memudahkan kerjasama dalam memulai tahap-tahap pemeriksaan berikutnya. Dalam menegakkan suatu diagnosis anamnesis mempunyai tahap pemeriksaan berikutnya. Dalam menegakkan suatu diagnosis anamnesis mempunyai peranan
peranan yang yang sangat sangat penting penting bahkan bahkan terkadang terkadang merupakan merupakan satu-satunya satu-satunya petunjuk petunjuk untuk untuk menegakkan diagosis.
menegakkan diagosis. Pengertian Anamnesis Pengertian Anamnesis
Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.
medisnya.
Tujuan Anamnesis Tujuan Anamnesis
Tujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan Tujuan pertama anamnesis adalah memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis, bahkan tidak jarang
jarang hanya hanya dari dari anamnesis anamnesis saja saja seorang seorang dokter dokter sudah sudah dapat dapat menegakkan menegakkan diagnosis. diagnosis. SecaraSecara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar.
anamnesis yang benar.
Tujuan berikutnya dari anamnesis adalah untuk membangun hubungan yang baik antara Tujuan berikutnya dari anamnesis adalah untuk membangun hubungan yang baik antara seorang dokter dan pasiennya. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu seorang dokter dan pasiennya. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokternya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga cederung tertutup. dengan dokternya akan merasa canggung, tidak nyaman dan takut, sehingga cederung tertutup. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka
pintu pembuka atau jembatan unatau jembatan untuk membangun htuk membangun hubungan dokter ubungan dokter dan pasiennya dan pasiennya sehingga dapatsehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.
selanjutnya. Jenis Anamnesis Jenis Anamnesis
Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis Ada 2 jenis anamnesis yang umum dilakukan, yakni Autoanamnesis dan Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan tehnik autoanamnesis yaitu atau Heteroanamnesis. Pada umumnya anamnesis dilakukan dengan tehnik autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Ini adalah cara anamnesis terbaik
karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan.
Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Anamnesis yang didapat dari informasi orag lain ini disebut Alloanamnesis atau Heteroanamnesis. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan alloanamnesis.
Persiapan untuk anamnesis
Anamnesis yang baik hanya dapat dilakukan apabila dokter yang melakukan anamnesis tersebut menguasai dengan baik teori atau pengetahuan kedokteran. Tidak mungkin seorang dokter akan dapat mengarahkan pertanyaan-pertanyaannya dan akhirnya mengambil kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan bila dia tidak menguasai dengan baik ilmu kedokteran. Seorang dokter akan kebingungan atau kehilangan akal apabila dalam melakukan anamnesis tidak tahu atau tidak mempunyai gambaran penyakit apa saja yang dapat menimbulkan keluhan atau gejala tersebut, bagaimana hubungan antara keluhan-keluhan tersebut dengan organ-organ tubuh dan fungsinya. Umumnya setelah selesai melakukan anamnesis seorang dokter sudah harus mampu membuat kesimpulan perkiraan diagnosis atau diagnosis banding yang paling mungkin untuk kasus yang dihadapinya. Kesimpulan ini hanya dapat dibuat bila seorang dokter telah mempersiapkan diri dan membekali diri dengan kemampuan teori atau ilmu pengetahuan kedokteran yang memadai.
Meskipun demikian harus disadari bahwa tidak ada seorang dokterpun yang dapat dengan yakin menyatakan bahwa dia pasti selalu siap dan mampu mendiagosis setiap keluhan pasiennya. Bahkan seorang dokter senior yang sudah berpengalaman sekalipun pasti pernah mengalami kebingungan ketika menghadapi pasien dengan keluhan yang sulit dianalisa.
Cara melakukan anamnesis
Dalam melakukan anamnesis ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh seorang
dokter, antara lain :
1. Tempat dan suasana
Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Suasana
diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. 2. Penampilan dokter
Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada
yang tampak lusuh dan kotor. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah, santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus dan tegang.
3. Periksa kartu dan data pasien
Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data, misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B, atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan, diagnosis dan terapi sebelumnya. Informasi data
kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. 4. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya
Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur. Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana.
5. Gunakan bahasa/istilah yang dapat dimengerti
Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti, berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.
6. Buat catatan
Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. 7. Perhatikan pasiennya
Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi bebas
atau posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar atau lesu, pucat dan lain-lain.
8. Gunakan metode yang sistematis
Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. Dengan cara demikian maka diharapkan tidak ada informasi yang terlewat.
Tantangan dalam Anamnesis 1. Pasien yang tertutup
Anamnesis akan sulit dilakukan bila pasien membisu dan tidak mau menjawab pertanyaan-pertanyaan dokternya. Keadaan ini dapat disebabkan pasien merasa cemas atau
tertekan, tidak leluasa menceritakan keluhannya atau dapat pula perilakunya yang demikian karena gangguan depresi atau psikiatrik. Tergantung masalah dan situasinya kadang perlu orang lain (keluarga atau orang-orang terdekat) untuk mendampingi dan menjawab pertanyaan dokter (heteroanamnesis), tetapi kadang pula lebih baik tidak ada seorangpun kecuali pasien dan dokternya. Bila pasien dirawat di rumah sakit maka anamnesis dapat dilanjutkan pada hari-hari berikutnya setelah pasien lebih tenang dan lebih terbuka.
2. Pasien yag terlalu banyak keluhan
Sebaliknya tidak jarang seorang pasien datang ke dokter dengan begitu banyak keluhan dari ujung kepala sampai ujung kaki. Tugas seorang dokter untuk memilah-milah keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya dan mana yang hanya keluh kesah. Diperlukan kepekaan dan latihan untuk membedakan mana yang merupakan keluhan yang sesungguhnya dan mana yang merupakan keluhan mengada-ada. Apabila benar-benar pasien mempuyai banyak keluhan harus dipertimbangkan apakah semua keluhan itu merujuk pada satu penyakit atau kebetulan pada saat tersebut ada beberapa penyakit yang sekaligus dideritanya.
3. Hambatan bahasa dan atau intelektual
Seorang dokter mungkin saja ditempatkan atau bertugas disuatu daerah yang mayoritas penduduknya menggunakan bahasa daerah yang belum kita kuasai. Keadaan semacam ini dapat
menyulitkan dalam pelaksanaan anamnesis. Seorang dokter harus segera belajar bahasa daerah tersebut agar dapat memperlancar anamnesis, dan bila perlu dapat meminta bantuan perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk mendampingi dan membantu menerjemahkan selama
anamnesis. Kesulitan yang sama dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena intelektualnya yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya. Seorang dokter dituntut untuk mampu melakukan anamnesis atau memberikan penjelasan dengan bahasa yang sangat sederhana agar dapat dimengerti pasiennya.
4. Pasien dengan gangguan atau penyakit jiwa
Diperlukan satu tehnik anamnesis khusus bila seorang dokter berhadapan dengan penderita gangguan atau penyakit jiwa. Mungkin saja anamnesis akan sangat kacau, setiap pertanyaan tidak dijawab sebagaimana seharusnya. Justru di dalam jawaban-jawaban yang kacau tersebut terdapat petunjuk-petunjuk untuk menegakkan diagnosis. Seorang dokter tidak boleh bingung dan kehilangan kendali dalam melakukan anamnesis pada kasus-kasus ini.
5. Pasien yang cenderung marah dan menyalahkan
Tidak jarang dijumpai pasien-pasien yang datang ke dokter sudah dalam keadaan marah dan cenderung menyalahkan. Selama anamnesis mereka menyalahkan semua dokter yang pernah memeriksanya, menyalahkan keluarga atau orang lain atas masalah atau keluhan yang dideritanya. Umumnya ini terjadi pada pasien-pasien yang tidak mau menerima kenyataan diagnosis atau penyakit yang dideritanya. Sebagai seorang dokter kita tidak boleh ikut terpancing dengan menyalahkan sejawat dokter lain karena hal tersebut sangat tidak etis. Seorang dokter juga tidak boleh terpancing dengan gaya dan pembawaan pasiennya sehingga terintimidasi dan
menjadi takut untuk melakukan anamnesis dan membuat diagnosis yang benar. Sistematika Anamnesis
Sebuah anamnesis yang baik haruslah mengikuti suatu metode atau sistematika yang baku sehingga mudah diikuti. Tujuannya adalah agar selama melakukan anamnesis seorang
dokter tidak kehilangan arah, agar tidak ada pertanyaan atau informasi yang terlewat. Sistematika ini juga berguna dalam pembuatan status pasien agar memudahkan siapa saja yang membacanya. Sistematika tersebut terdiri dari :
1. Data umum pasien 2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang 4. Riwayat penyakit dahulu 5. Riwayat penyakit keluarga 6. Riwayat kebiasaan/sosial 7. Anamnesis sistem
1. Data umum pasien a. Nama pasien
Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. b. Jenis kelamin
c. Umur
Terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita, beberapa penyakit khas untuk umur tertentu.
d. Alamat
Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit.
e. Pekerjaan
Bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan- pekerjaan sebelumnya.
f. Perkawinan
Kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien g. Agama
Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya.
h. Suku bangsa
Berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras/suku bangsa tertetu.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis. Tidak jarang pasien datang dengan beberapa keluhan sekaligus, sehingga seorang dokter harus jeli dan cermat untuk menentukan keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya. Pada tahap ini sebaiknya seorang dokter sudah mulai memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis banding yang berhubungan dengan keluhan utama tersebut. Pemikiran ini akan membantu dalam mengarahkan pertanyaan- pertanyaan dalam anamnesis selanjutnya. Pertanyaan diarahkan untuk makin menguatkan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Dari seluruh tahapan anamnesis bagian inilah yang paling penting untuk menegakkan diagnosis. Tahapan ini merupaka inti dari anamnesis. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang, yakni : (1) kronologi atau perjalanan penyakit, (2) gambaran atau deskripsi keluhan utama, (3) keluhan atau gejala penyerta, dan (4) usaha berobat. Selama melakukan anamnesis keempat unsur ini harus ditanyakan secara detail dan lengkap. Kronologis atau perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien merasakan munculnya keluhan atau gejala penyakitnya. Setelah itu ditanyakan bagaimana perkembangan penyakitnya apakah cenderung menetap, berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat sampai akhirnya datang mencari pertologan medis. Apakah munculnya keluhan atau gejala tersebut bersifat akut atau kronik, apakah dalam perjalanan penyakitnya ada faktor-faktor yang mencetuskan atau memperberat penyakit atau faktor-faktor yang memperingan. Bila keluhan atau gejala tersebut bersifat serangan maka tanyakan seberapa sering atau frekuensi munculnya serangan dan durasi
atau lamanya serangan tersebut.
Keluhan atau gejala penyerta adalah semua keluhan-keluhan atau gejala yang menyertai keluhan atau gejala utama. Dalam bagian ini juga ditanyakan usaha berobat yang sudah dilakukan untuk penyakitnya yang sekarang. Pemeriksaan atau tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan obat-obat apa saja yag sudah diminum.
4. Riwayat Penyakit dahulu
Seorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu secara lengkap, karena seringkali keluhan atau penyakit yang sedang diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit-penyakit sebelumnya.
5. Riwayat penyakit Keluarga
Untuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang dokter terkadang tidak cukup hanya menanyakan riwayat penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi, saudara sepupu dan lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan
dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama.
6 Riwayat Kebiasaan/Sosial
Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien tersebut. Biasakan untuk selalu menanyakan apakah pasien mempunyai kebiasaan merokok atau minum alkohol. Tanyakan sudah berapa lama dan berapa banyak pasien melakukan kebiasaan tersebut. Pada masa kini bila berhadapan dengan pasien usia
remaja atau dewasa muda harus juga ditanyakan ada atau tidaknya riwayat penggunaan obat-obatan terlarang seperti narkoba, ekstasi dan lai-lain.
7. Anamnesis Sistem
Anamnesis sistem adalah semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. Keluhan ini mungkin saja tidak berhubugan dengan penyakit yang sekarang diderita tapi
mungkin juga merupakan informasi berharga yang terlewatkan. Kesimpulan Anamnesis
Pada akhir anamnesis seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya, maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan, sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah.
Anamnesis
Identitas: nama, umur, jenis kelamin, dokter yang merujuk, pemberi informasi (misalnya pasien, keluarga,dll), dan keandalan pemberi informasi.
Keluhan utama: pernyataan dalam bahasa pasien tentang permasalahan yang sedang dihadapinya.
Riwayat penyakit sekarang (RPS):
Jelaskan penyakitnya berdasarkan kualitas, kuantitas, latar belakang, lokasi anatomi dan penyebarannya, waktu termasuk kapan penyakitnya dirasakan, faktor-faktor apa yang membuat penyakitnya membaik, memburuk, tetap, apakah keluhan konstan, intermitten. Informasi harus dalam susunan yang kronologis, termasuk test diagnostik yang dilakukan sebelum kunjungan pasien. Catat riwayat yang berkaitan termasuk pengobatan sebelumnya faktor resiko dan hasil pemeriksaan yang negatif. Riwayat keluarga dan psykososial yang berkaitan dengan keluhan utama. Masalah lain yang signifikan harus dicantumkan juga dalam riwayat penyakit sekarang dalam bagian atau paragraf yang berbeda. Contoh, apabila pasien dengan DM tidak terkontrol datang ke IGD disebabkan nyeri dada, RPS pertama kali mencantumkan informasi yang berkaitan dengan nyeri dadanya kemudian diikuti dengan riwayat detil diabetes melitusnya. Jika
diabetesnya dikontrol dengan diet atau dengan cara lain yang terkontrol juga, maka riwayat diabetes melitusnya ditempatkan di riwayat penyakit dahulu (RPD).
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):
Pengobatan yang dijalani sekarang, termasuk OTC, vitamin dan obat herbal. Allergi (alergi obat dan yang lainnya yang menyebabkan manifestasi alergi spesifik), operasi, rawat inap di rumah sakit, transfusi darah termasuk kapan dan berapa banyak jumlah produk darahnya, trauma dan riwayat penyakit yang dulu. Pasien dewasa: Tanya apakah menderita penyakti DM, HTN, stroke, PUD, asthma, emphysema, tyroid, hepar dan ginjal, penyakit perdarahan, kanker, TB, hepatitis dan penyakit menular seksual. Juga tanyakan tentang pemeliharaan kesehatan pasien. Pertanyaan pada kategori ini tergantung umur dan jenis kelamin pasien tetapi dapat mencakup pap smear dan pemeriksaan pelvis terakhir, pemeriksaan payudara, apakah pasien memeriksa payudaranya sendiri, tanggal mammogram, imunisasi diphteri/ tetanus, vaksinasi pneumococcal, influenza dan hepatitis B. Sampel feses untuk perdarahan yang tersembunyi,
sigmoidoskopi atau kolonoskopi. Kolesterol, kolesterol HDL, penggunaan alarm kebakaran pada tiap lantai dirumah dan penggunaan sabuk pengaman. Pasien anak-anak: mencakup riwayat prenatal dan kelahiran, makanan, intoleransi makana, riwayat imunisasi, temperatur pemanas aiat
dan penggunaan helm waktu bersepeda. Riwayat Keluarga:
Umur, status anggota keluarga (hidup, mati) dan masalah kesehatan pada anggota keluarga (tanya apakah ada yang menderita kanker terutama payudara, kolon dan prostat), TB, asma, infark miokard, HTN, penyakit tyroid, penyakit ginjal, PUD, DM, penyakit perdarahan, glaukoma, degenerasi makular dan depresi atau penyalahgunaan alkohol atau obat-obatan. Gunakan skema keluarga (pedagre).
Riwayat psychosocial (sosial):
Stressor (finansial, hubungan spesial, lingkungan kerja atau sekolah, kesehatan) dan dukungan (keluarga, teman, dll), faktor resiko gaya hidup (alkohol, obat-obatan, tembakau dan penggunaan kafein, diet, olah raga, paparan terhadap agen lingkungan dan prilaku seksual, profil pasien (mencakup status pernikahan, anak, orientasi seksual, pekerjaan sekarang dan sebelumnya, dukungan finansial dan asurasi, pendidikan, agama, hoby, kepercayaan, kondisi tempat tinggal), untuk veteran mencakup riwayat militer. Pasien pediatrik mencakup tingkat sekolah dan kebiasaan tidur dan bermain.
Tinjauan Sistem Umum:
Penurunan berat badan, penambahan berat badan, fatigue, kelemahan, penurunan nafsu makan, demam, menggigil, keringat malam
Kulit: ruam, pruritus, bruising, kering, kanker kulit atau lesi lainnya Kepala: Trauma, nyeri kepala, nyeri tekan, pusing, synkop
Mata: Visus, perubahan medan penglihatan, kacamata, perubahan resep mata terakhir, fotophobia, kabur, diplopia, spot atau floater, inflamasi, discharge, mata kering, pengeluaran air mata yang banyak, riwayat katarak atau glaukoma.
Telinga: Perubahan pendengaran, tinitus, n yeri, discharge, vertigo, riwayat infeksi telinga.
Hidung: Masalah sinus, epistaksis, sumbatan, polip, perubahan atau kehilangan sensasi mencium.
Tenggorokan: Perdarahan gusi, riwayat kesehatan gigi (chek up terakhir, dsb), ulserasi atau lesi lainnya pada lidah, gusi, mukosa bucal.
Respirasi: Nyeri dada, dyspneu, batuk, jumlah dan warna sputum, hemoptysis, riwayat pneumonia, vaksinasi influenza dan pneumococal, paparan terhadap TB, hasil test tuberkulin positif.
Kardiovaskular: Nyeri dada, orthopnea, trepopnea, dyspnea pada aktivitas, PND, murmur, claudication, udema perifer, palpitasi.
Gastrointestinal: Nyeri abdomen, disfagia, nyeri terbakar, nausea. Muntah. Diare, konstipasi, hematemesis, indigesti, melena (hematochezia), hemoroid, perubahan warna dan bentuk feses, ikterus, intoleransi lemak.
Ginekologi: Gravida/ para/ aborsi, usia menarki, menstruasi terakhir (frekuensi, lamanya alirannya), dismenore, spotting, menopasue, metode KB, riwayat seksual mencakup riwayat penyakit venereal, frekuensi intercourse, jumlah pasangan,orientasi dan kepuasan seksual dan
dyspareunia.
Genitourinari: Frekuensi, urgency, hesitancy, disuria, hematuria, polyuria, nocturia, inkontinensia, penyakit veneral, discharge, sterilitas, impotensi, polidipsi, perubahan pancaran urin, riwayat seksual mencakup frekuensi intercourse, jumlah pasangan, orientasi dan kepuasan seksual dan riwayat PMS
Endokrin: Polyuria, polidipsi, intolerasi suhu, glycosuria, terapi hormon, perubahan pada rambut atau tekstur kulit.
Muskuloskeletal: Arthalgia, arthritis, trauma, pembengkakan sennde, kemerahan, nyeri tekan, terbatasnya gerakan, nyeri punggung, trauma muskuloskeletal, gout.
Pembuluh darah perifer: Vena varikosa, intermittent claudication, riwayat thrombophlebitis Hematologi: Anamea, kecenderungan perdarahan, easy bruising, lymphadenopathy
Neuropsychiatrik: Sinkop, kejang, kelemahan, ataksia atau masalah koordinasi, gangguan sensasi, ingatan, mood, atau pola tidur, anhedonia, penurunan enegi, penurunan kemampuan
berkonsentrasi,perubahan pada berat badan atau nafsi makan ,riwayat depresi atau bunuh diri pada keluarga, gangguan emosi, masalah obat dan alkohol.
