TUMOR KULIT YANG BERASAL DARI
“MELANOCYTES SYSTEM”
dr. Imam Budi Putra, SpKK
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
M E D A N
TUMOR KULIT YANG BERASAL DARI
“MELANOCYTES SYSTEM”
Pendahuluan
Melanosit adalah sel berdendrit yang terdapat di epidermis dan dermis. Pada semua spesies mamalia melanosit kebanyakan terdapat didermis dan tersebar diberbagai tempat diseluruh badan. Melanosit yang memegang peran utama pada pembentukan melanin. Melanosit mudah dikenal karena tidak mempunyai tonofibril dan desmosom, tetapi mempunyai dendrit terutama yang terletak di epidermis. Dendrit berfungsi memindahkan melanin ke keratinosit yang dibawa oleh melanosom. Melanosit dianggap sebagai kelenjar bersel satu yang produknya (melanin) dipindahkan ke sel / jaringan sekitarnya.1,2
Melanosit dermal tidak mempunyai nilai biologis yangberarti untuk manusia, kecuali dalam hal-hal tertentu, misalnya ada bercak mongoloid didaerah sakral yang terdapat pada waktu lahir. Melanosit dermal juga terdapat pada keganasan (tumor) dan dalam keadaan tertentu dapat berubah dengan cepat.2
Pigmen dermal memberi warna kulit biru tua yang umumnya tidak disenangi. Bila pigmen dermal tersebut adalah melanin, umumnya terdapat sebagai nevus atau melanoma. Pada orang-orang dengan kelainan endokrin atau neoplasma, sering terdapat melanosis yang berat di epidermis dan dermis. Hal itu mungkin disebabkan oleh prekursor melanin yang tinggi dalam sirkulasi darah atau melanin terbentuk oleh metastasis melanosit yang tersebar.1,2
Hiperpigmentasi dapat suatu tanda dari tumor jinak atau ganas. Tumor jinak (nevo celluler nevi) disebabkan oleh proliferasi sel nevus dalam kulit. Tumor ganas (melanoma) disebabkan oleh transformasi maligna dari melanosit atau sel nevus.1,2
Klasifikasi
Tumor yang berasal dari melanocytes system terbagi atas: 3,4 I. Tumor Benigna
- Nevus pigmentosus.
- Congenital melanocytic nevi. - Halo nevus.
- Nevus spilus.
- Spindle cell nevus (spitz nevus). - Labial melanotic macules. - Displasticn evi.
2. Dari sel melanosit - Becker's nevus. - Freckles. - Lentigines.
- Lentiginous syndrome. - Café au lait syndrome.
- Mc cune - Albright syndrome. - Mongolian spots.
- Nevus of Ota. - Nevus of Ito. - Blue nevi. II. Tumor Maligna
- Melanoma Maligna
TUMOR BENIGNA DARI SEL NEVUS
Nevus Pigmentosus (Common Moles, Nevocelluler Nevi, Moles Pigmentosus)
Nevus pigmentosus adalah tumor jinak melanosit yang tersusun dari sel-sel nevus, yang berpotensi berkembang menjadi Melanoma Maligna. Degenerasi maligna nevus pigmentosus terjadi pada pasien diatas 35 tahun harus dipikirkan kemungkinan melanoma. Transformasi maligna ditandai dengan adanya pembesaran, khususnya bila asimetris, perubahan warna, perubahan permukaan, terjadi penebalan, adanya nyeri, tanda-tandain flamasi atau timbulnya pigmentasi satelit.3,4,5
1. Junction Nevi
Secara umum tidak berambut makulanya terang sampai coklat kehitaman, ukuran bervariasi dari 1 mm ke 1 cm (diameter), permukaan halus dan rata. Lesi bisa berbentuk bulat, elips, ada yang berbentuk kecil, irregular. Lokasi sering di telapak tangan, telapak kaki dan genitalia.
Junction nevi jarang setelah lahir dan biasanya berkembang setelah berumur 2 tahun. Pembentukan aktif sel nevusnya hanya pada pertemuan epidermis dermis. 2. Compound Nevi
Hampir sama dengan junctional nevi tetapi sedikit menonjol dan ada yang berbentuk papillomatous. Warnanya seperti warna kulit sampai ke warna coklat. Permukaan halus, lokasi banyak di wajah dan biasanya ditumbuhi rambut. Sel nevusnya berada pada epidermis dan dermis.
3. Intradermal Nevi
Bentuk papel (kubah), ukuran bervariasi dari beberapa mm hingga 1 cm atau lebih (diameter). Lokasi dimana-mana tetapi paling banyak di kepala, leher dan biasanya ditumbuhi rambut kasar, berwarna coklat kehitaman. Sel nevusnya berada pada dermis.
Penatalaksanaan nevus pigmentosus biasanya sehubungan dengan segi kosmetik, ataupun adanya kemungkinan nevus berubah menjadi suatu keganasan. Kebanyakan lesi melanositik tidak membutuhkan terapi khusus. Pengangkatan nevus melalui tehnik biopsi eksisi ataupun shave eksisi electro desiccation atau ekstirpasi ellips komplit (tergantung pada ukuran, bentuk dan lokasi lesi).
Congenital Melanocytic Nevi
Suatu nevus kongenital yang sudah ada sejak lahir, yang bervariasi ukurannya, bisa berambut dan didominasi oleh warna hitam dan coklat. Biasanya rata, pada waktu lahir, tetapi dapat menebal pada masa anak-anak.3,4,5
Penatalaksanan khusus dilakukan pada orang-orang dengan nevus congenital yang besar yang mempunyai kecenderungan untuk menjadi melanoma dan harus diterapi
dengan bedah plastik. Jika tidak diangkat dengan terapi bedah, harus dilakukan evaluasi secara berkala.3,4,5
Halo Nevi (Sutton's Nevus, Leukoderma Acquisitum Centrifugum)
Suatu nevus yang berkembang membentuk batas putih, biasanya simetris, bulat, dengan batas tegas (daerah halo). Tidak dijumpai sel melanosit pada daerah halo tersebut. Secara histologis, tanda-tanda inflamasi kronis sering dijumpai, biasanya terdapat di leher, dan tidak pernah di telapak tangan dan telapak kaki.3,4
Halo nevi timbul spontan, terutama pada usia remaja. Kelainan halo dapat hilang sendiri sehingga tidak diperlukan terapi eksisi. Berdasarkan hipotesis 30 % pasien dengan halo nevi cenderung untuk menjadi vitiligo.3,4,5,6
Nevus Spilus (Speckled Lentiginous Nevus)
Berbentuk oval, melingkar, irreguler, berwarna coklat dan berbintik-bintik kehitaman. Biasanya tidak berambut. Area yang berwarna coklat biasanya datar, sedangkan bintik-bintik hitam sedikit menonjol dan terdiri dari sel nevus tipikal.
Ukurannya bervariasi antara 1 sampai 20 cm dan biasa terdapat pada semua umur. Lokasi lesi ; wajah, punggung, ekstremitas, tidak berhubungan dengan daerah pada tubuh yang terpapar dengan sinar matahari.
Penatalaksanaan sehubungan dengan kosmetik adalah dengan bedah eksisi.3,4,5,6
Spinale Cell Nevus (Spitz Nevus, Benigna Juvenile Melanoma)
Lesi berupa papul atau nodul dengan permukaan yang halus atau kasar, berukuran 0,3 - 1,5 cm, tidak berambut, berwarna merah atau coklat kemerahan yang disebabkan oleh vaskularisasi dan perdarahan setelah trauma. Biasanya soliter tapi dapat juga multiple.3,4
Penatalaksanaan dilakukan eksisi komplet (full excision) dan dilakukan pemeriksaan histopatologi.3,4,5
Labial Melanocytic Macules
Biasanya berwarna coklat dan terdapat pada bibir bawah, terutama pada gadis remaja. Secara histologis menyerupai bintik-bintik, bukan lentigo, dan tidak semakin gelap pada pemaparan dengan sinar matahari. Penatalaksanaan dengan cryotherapi, infra red coagulator, laser therapy, memberikan hasil yang efektif.4
Displactic Nevi, Atypical Moles Syndrome (AMS)
Distribusi nevus ini biasanya pada lengan dan tungkai, daerah tubuh yang tak terpapar sinar matahari, payudara, kulit kepala, dan pantat. Jumlahnya antara l0 tetapi dapat mencapai lebih dari 100 buah. Biasanya timbul pada usia antara 2 sampai 6 tahun, insidensinya meninggi pada usia pubertas, dan selanjutnya dapat timbul nevus baru sepanjang hidunya.Ukuran biasanya 5 mm, tetapi dapat juga lebih dari 10 mm. Lesi berbentuk macula ireguler berwarna hitam, coklat, merah ataupun pink.3,4,5
Penatalaksanaan untuk nevus ini, sesuai dengan rekomendasi Nasional Institutes of Health Consensus Development Conference 1983, adalah : 4
1. Evaluasi total permukaan AMS setiap 3 sampai 12 bulan sejak pubertas. 2. Gunakan hair blower untuk memeriksa kepala.
3. Pertimbangkan seluruh dasar gambaran kulit. 4. Eksisi lesi yang dianggap sebagai melanoma.
5. Pelatihan pasien untuk mampu mengenal kelainan pada kulitnya sendiri. 6. Memakai tabir surya.
7. Menganjurkan pemeriksaan oftalmologi secara berkala (pada kasus nevus okular dan melanoma okular).
8. Menganjurkan pemeriksaan darah untuk skrining Atlpical Mole dan Malignant Melanoma.
TUMOR BENIGNA DARI SEL MELANOSIT Becker's Nevus
Biasaya ruam berupa irreguler yang berwarna coklat dan berambut, timbul pada bahu orang dewasa, punggung, dan area sub mammae. Ukurannya bervariasi
dan dapat menutupi seluruh bahu dan lengan atas, berbatas tidak tegas dan tidak pernah berubah kearah keganasan.3,,7
Penatalaksanaan lakukan murni untuk tujuan kosmetik yaitu dengan laser atau eksisi dengan split thickness skin grafts. Hanya sebagian memberikan hasil yang baik. Becker's nevus biasanya terlalu besar untuk dieksisi, dan membiarkannya adalah pilihan yang terbaik. Yang dilakukan hanyalah memotong rambut di lesi secara berkala.3,4,7
Freckles (ephelides)
Lesi berupa makula merah atau coklat muda berbatas tegas, diameter (5 mm) mengenai daerah kulit yang terpapar sinar matahari, dimulai pada masa anak-anak dan cenderung memudar setelah dewasa. Umumnya pada umur 2 - 4 tahun, tidak dijumpai pada bayi. Diduga diturunkan secar autosomal dominant.3,4,7
Pada pemeriksaan histopaatologi tidak dijumpai peningkatan jumlah melanosit tetapi banyak ditemukan melanosom. Penatalaksanaan dengan menghindari pajanan sinar matahari atau dengan memakai covering make up.
Dengan pengelupasan memakai Trichloroacetic acid 50% atau cryotherapi CO2 atau liquid Nitrogen dengan pemutih (Benoquin atau Ecoquin) sebagian
memberikan hasil yang efektif. Hati-hati kemungkinan terjadi kontak dermatitis atau hipo pigmentasi permanen (leukoderma).3,4,5,6,7
Lentigenis
Kelainan kulit berupa makula berwarna coklat sampai coklat tua, bulat atau oval, ukuran kurang dari 5 mm. Dapat ditemukan pada seluruh permukaan kulit termasuk telapak tangan, telapak kaki dan membrana mukosa. Disebabkan karena bertambahnya jumlah melanosit pada taut dermo – epidermal tanpa adanya proliferasi lokal. Penatalaksanaan untuk kepentingan kosmetik dengan eksisi, shaving, cryosurgeryl, aser atau electrodesiccatnio.3,4,5,6,7
Lentiginous Syndrome
- Lentiginosis Generalisata
Lesi lentigo umumnya multipel, timbul satu demi satu atau dalam kelompok kecil, sejak masa kanak-kanak. Dibagi menjadi :
¾ Lentiginosis eruptif ; timbul sangat banyak dan dalam waktu singkat. Lesi mula berupa telengiektasis yang dengan cepat mengalami pigmentasi dan lambat laun berubah jadi melanositik selular.3,4,5,7
¾ Sindrom lentiginosis multipel ; merupakan sindroma lentiginosis yang dihubungkan dengan berbagai kelainan perkembangan. Autosomal dominan, timbul pada waktu lahir dan bertambah sampai masa pubertas. Pada daerah leher, badan bagian atas, dapat diseluruh tubuh.
Sering disertai kelainan jantung, stenosis pembuluh nadi paru atau sub aorta. Pertumbuhan badan akan terhambat. Adanya kelainan mata berupa hipertelorisme okular dan kelainan tulang prognatisme mandibular. Kelainan yang menetap adalah tuli dan kelainan genital yaitu hipoplasia gonad dan hipospadia. Sindroma tersebut dikenal sebagai Sindrom Leopard yaitu 3,4,5,7
L entigenes
E CG abnormalities O cular hypertelorism P ulmonary stenosis
A bnormality of the genitalia R etardation of growth D eafness
¾ Lenti ginosis Sentrofasial
Lesi biasanya makula kecil berwarna coklat atau hitam, timbul pada waktu tahun pertama kehidupan dan bertambah jumlahnya pada umur 8 10 tahun. Diturunkan secara autosomal dominan. Distribusi terbatas pada garis horisontal melalui sentral muka tanpa mengenai membrane mukosa. Tanda-tanda efek lain adalah retardasi mental dan epilepsi, arkus palatum yang tinggi, bersatunya alis, gigi seri atas tidak ada, hipertrikosis sakral, spina bifida dan skoliosis.3,4
¾ Syndroma Peutz – Jeghers (Lentiginosis periorificial)
Lesi berupa makula hiperpigmentasi yang timbul sejak lahir dan berkembang pada masa anak-anak. Selalu mengenai selaput lendir mulut, bulat, oval atau tidak teratur, berwarna coklat kehitaman, berukuran 1 - 5 mm. Letaknya pada mukosa bukal, gusi, palatum durum dan bibir. Pigmentasi mukosa adalah khas untuk sindroma Peutz- Jeghers.Gejala lain ; adanya polip diusus, penderita biasanya mengalami melena. Polip dapat menjadi ganas dan kematian disebabkan oleh adanya metastassi dari karsinoma tersebut. 3,4,7
Cafe'au Lait Spots
Lesi berupa makula berwarna coklat muda, bulat, oval, pinggir tidak teratur ; multipel. Diameter terkecil + 1,5 cm dan terbesar 15 - 20 cm. Dapat timbul setelah lahir dan berkembang setelah itu. Meskipun banyak individu dengan cafe'au lait spots adalah normal, tapi makula ini dapat merupakan tanda dari neurofibromatosis dan penyakit neurocutaneuous yang lain. Cafe'au lait spots banyak ditemukan pada penderita tuberosklerosis, polyostatic fibrous displasia (Albright's symdrom).3,4,5,7
Secara histologi ditemukan peningkatan jumlah melanosit. Tidak ada kecenderungan menjadi ganas. Penatalaksanaan tidak terlalu penting, bahan depigmentasi tidak bermanfaat dan bedah eksisi juga tidak praktis. Dapat dilakukan pemakaian kosmetik untuk kamuflase atau dengan terapi laser.3,4,5,7
Mc Cune - Albright's Syndrome
Bentuk yang lengkap dari trias cafe'au lait spots, polyostotic fibrous displasia dan endocrine dysfuntion sering bermanifestai pada precocious pubertas.3,4,5,7
Mongolian Spot
Kelainan ini dijumpai sejak lahir, berupa bercak kebiru-biruan atau coklat keabu-abuan pada daerah lumbosakral bagian sentral. Ukuran bercak mencapai maksimal pada usia 2 tahun, sedangkan intensitas warna maksimal pada umur 1 tahun. Ukuran lesi bervariasi dari beberapa milimeter sampai sentimeter. Lesi dapat soliter maupun
multipel. Pada kebanyakan kasus dapat mengalami regresi spontan, namun ada juga yang persisten. Pigmen melanin yang terdapat pada bercak ini terletak didalam melanosit yang berbentuk fusiform, dopa positif dan dijumpai pada dermis bagan tengah (mid dermis).3,4,5,6,7
Nevus of Ota (Oculodermal melanocytosis)
Nevus ota adalah hiperpigmentasi yang dijumpai pada daerah yang dipersyarafi oleh cabang pertama dan kedua nervus trigeminus. Pertama kali dicetuskan oleh Ota (1939) yang membagi kelainan ini atas beberapa tipe berdasarkan distribusi perubahan pigmen. Keadaan ini dapat mengenai kelopak mata atas dan bawah, pelipis, dahi serta alis, umumnya unilateral dan pada 2/3 kasus disertai kelainan pada sklera dan conjunctiva.
Wanita lebih banyak (80 %) terutama pada ras oriental. Kelainan pigmentasi ini biasanya berbintik seperti efelid dan berw arna hitam kebiruan atau coklat. Biopsi kulit menunjukkan adanya melanosit pada dermis pars retikularis, sekitar pembuluh darah serta kelenjar minyak. Kadang-kadang disertai dan banyak dijumpai melanosom stadium empat.3,4,5,6,7,8
Nevus of ho
Merupakan variasi dari nevus Ota yang dicetuskan oleh Ito (1954). Kedua nevus ini dapat terjadi pada seorang penderita. Pada nevus Ito, kelainan kulit terdapat pada daerah yang dipersyarafi n. supra klavikula lateralis, dan n. brakhial lateralis. Pigmentasi pada nevus Ito tampak lebih difus. Laser therapy memberikan manfaat dan cosmeticc over-up diperlukan pada nevus of Ota dan nevus of Ito.3,4,5,6,78
Blue Nevus
Blue nevus terdiri dan 2 tipe yaitu : 1. Common blue nevus
Berupa nevus yang kecil, bulat, berwarna biru atau biru kehitaman. Permukaan licin, berbentuk flat atau nodul. Secara umum berukuran antara 2 sampai 10 mm.
Biasanya tunggal tetapi dapat juga multipel. Lesi bisa timbul pada waktu lahir dan insiden pada wanita 2 kali lebih tinggi daripada pria. Lesi biasanya bertahan seumur hidup.3,4,5,6
2. Celluler blue nevus
Merupakan bentuk yang jarang ditemui, cenderung lebih besar dan berukuran lebih dari 1 cm. Biasanya berlokasi di daerah sacrococcigeal, dorsal tangan dan kaki.34,5,6
Blue nevus pada umumnya merupakan tumor yang jinak. Perubahan ke arah keganasan jarang dijumpai. Penatalaksanaan dari kedua tipe nevus ini mencakup eksisi bedah konservatif dengan eksaminasi histologis.3,4,5,6
TUMOR MALIGNA Melanoma Maligna
Adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan gambaran berupa lesi kehitam-hitaman pada kulit. Penyebabnya belum diketahui, sering terjadi pada usia 30 sampai 60 tahun. Frekwensi sama pada pria maupun wanita.4
Berbagai faktor yang diperkirakan sebagai faktor penting dalam mekanisme karsinogenesis keganasan adalah sebagai berikut 3,4,5,6,9-17
l. Faktor genetik.
Adalah keluarga yang menderita keganasan ini meningkatkan risiko 200 kali terjangkitnya Melanoma Maligna. Ditemukan Melanoma Maligna familial pada 8% kasus baru. Terjadinya Melanoma Maligna jugu dihubungkan dengan terjadinya keganasan lainnya misalnya retinoblastoma dan beberapa sindroma keganasan dalam keluarga.
2. Melanocytic nevi
Keadaan ini dapat timbul berhubungan dengan kelainan genetik atau dengan lingkungan tertentu. Jumlah nevi yang ditemukan berkaitan dengan jumlah paparan sinar matahari pada masa kanak-kanak dan adanya defek genetik tertentu. Sejumlah 30 - 90% Melanoma Maligna terjadi dari nevi yang sudah ada sebelumnya.
3. Faktor biologik
Trauma yang berkepanjangan merupakan risiko terjadinya kegansan ini, misalnya pada iritasi akibat ikat pinggang. Keadaan biologik lainnya yang mempengaruhi adalah berkurangnya ketahanan imunologik, misalnya pada penderita pengangkatan ginjal dan juga M. Hodgkin akan meningkatkan kejadian Melanoma Maligna. Perubahan keadaan hormonal juga meningkatkan kejadian Melanoma Maligna dan juga meningkatkan kekambuhan setelah pengobatan pada penderita Melanoma Maligna.
4. Faktor lingkungan
Paparan sinar UV dari matahari merupakan faktor penting yang dikaitkan dengan peningkatan terjadinya Melanoma Maligna, terutama bila terjadi sun burn yang berulang pada orang yang berpigmen rendah. Gejala dan tanda-tanda spesifik ditemukan pada Melanoma Maligna yang telah dikenal secara luas, adalah sebagai berikut (ABCDEF dari Melanoma Maligna)9,10,14,17,19
- A-Symetry, yaitu bentuk tumor yang tidak simetris. - Border irregularity, yaitu garis batas yang tidak teratur.
- Colour variation, dari yang tidak berwarna sampai hitam pekat dalam satu lesi. - Diameter tumor lebih besar dari 6mm.
- Evolution/change dari lesi dapat diperhatikan sendiri oleh penderita atau keluarga. - Funny looking lesions.
Gambaran Klinik
Terdapat 3 jenis Melanoma Maligna (Clark, 1967;1969 dan Mc Govern, 1970) dengan l jenis tambahan baru (Reed, 1976 dan Seiji, M. dkk., 1977). Keempat jenis Melanoma Maligna tersebut terdiri atas: 3,4,5,6,9-17
1. Superficial spreading melanoma (SSM) merupakan jenis yang terbanyak dari melanoma (70%) di Indonesia merupakan jenis kedua terbanyak.
Pada umumnya timbul dari nervus atau pada kulit normal (de novo). Berupa plak archiformis berukuran 0,5 - 3 cm dengan tepi meninggi dan ireguler. Pada permukaannya terdapat campuran dari bermacam-macam warna, seperti coklat,
abu-abu, biru, hitam dan sering kemerahan. Meluas secara radial. Pada umumnya lesi mempunyai ukuran 2 cm dalam waktu 1 tahun, untuk melanjutkan tumbuh secara vertikal dan berkembang menjadi nodula biru kehitaman. Dapat mengalami regresi spontan dengan meninggalkan bercak hipopigmentasi. Predileksinya pada wanita dijumpai di tungkai bawah, sedangkan pada pria di badan dan leher.
Epidermis : - Melanosit berbentuk epiteloid, dapat tersusun sendiri-sendiri atau berkelompok
- Pada umumnya sel-sel tersebut tidak menunjukkan bentuk yang pleomorfik.
Dermis : - Sarang-sarang tumor yang padat dengan melanosit berbentuk epiteloid yang besar serta berkromatin atipik.
- Di dalam sel-selt ersebut erdapatb utir-butir melanin.
- Kadang-kadang dapat ditemukan melanosit berbentuk kumparan (spindle) dan sel-sel radang.
2. Nodular Melanoma (NM) merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%) sifatnya lebih agresif. Di Indonesia ini merupakan jenis yang tersering. Timbul pada kulit normal (de novo) dan jarang dari suatu nevus. Berupa nodul berbentuk setengah bola (dome shaped), atau polipoid dan eksofitik, berwarna coklat kemerahana tau biru sampai kehitaman. Pertumbuhannya secara vertikal (invasif). Dapat mengalami ulserasi, perdarahan, dan timbul lesi satelit. Metastasis limfogen dan hematogen, dapat timbul sejak awal terutama dijumpai pada pria dengan predileksi dipunggung. Perbandingan antara pria dan wanita 2 : 1.
Epidermis : - Melanosit berbentuk epiteloid dan kumparan atau campuran kedua bentuk tersebut, dapat ditemukan pada daerah dermo-epidermal. Dermis : - Sejak semula sel-sel tersebut mempunyai kemampuan untuk meluas
secara vertikal. Menginvasi lapisan retikularis dermis, pembuluh darah dan subkutis.
3. Lentigo Maligna Melanoma (LML) merupakan kelainan yang jarang ditemukan (4-10%).
Pertumbuhan vertikal, sangat lambat dengan lokasi terbanyak di daerah muka yang terpapar sinar matahari.
Timbul dari Hutchinson's freckle yang terdapat pada muka (pipi, pelipis) atau pada bagian lain tubuh terutama daerah yang terkena sinar matahari. Berupa makula coklat sampai kehitaman, berukuran beberapa sentimeter dengan tepi tidak teratur. Meluas secara lambat pada bagian tepi lesi (radial). Pada permukaan dapat dijumpai adanya bercak-bercak yang berwarna lebih gelap (hitam) atau biru, tersebar secara tidak teratur. Dapat berkembang menjadi nodul biru kehitaman yang invasif dan agak hiperkeratotik. Terutama terdapat pada wanita usia lanjut. Perbandingan antara pria dan wanita l : 2-3.
Epidermis : - Melanosit atifik sepanjang membrana basalis, berbentuk pleomorfik dengan inti yang atipik.
- Sel-sel yang sering dijumpai berbentuk kumparan (spindleshaped melanocyt).
Dermis : - Infiltrasi limfosit dan makrofage yang mengandung melanin. - Kadang-kadang pada tempat tertentu ditemukan sarang-sarang tumor.
4. Acral Lentiginous Melanoma (ALM) I Palmar-Plantar-Subungual Melanoma (PPSM)
Pada umumnya timbul pada kulit normal (de novo).
Berupa nodul dengan warna yang bervariasi dan pada permukaannya dapat timbul papula, nodul serta ulserasi. Kadang-kadang lesinya tidak mengandung pigmen (amelanoticm elanoma).
Predileksinya : pada telapak kaki, tumit, telapak tangan, dasar kuku, terutama ibu jari kaki dan tangan. Merupakan tipe yang banyak dijumpai pada orang negro dan bangsa lain yang tinggal pada daerah tropik. Di Afrika, plantar melanoma dijumpai pada 70% kasus.
Acral Lentinginous Melanoma (ALM) merupakan jenis yang lebih banyak ditemukan pada penderita kulit berwarna (35-60%).
Sistem Klasifikasi
Pada Melanoma Maligna digunakan sistem klasifikasi klinik (stadium klinik) dan klasifikasi histologik (tingkat invasi Clark & kedalaman Breslow).3,4,5,6,9,14,16
Kegunaan atau kepentingan sistem klasifikasi tersebut, yaitu : - Untuk menentukan tindakan pengobatan.
- Untuk menentukan prognosis.
- Untuk membandingkan hasil pengobatan antara berbagai klinik.
• Klasifikasi Klinik
Sampai saat ini digunakan Stadium Klinik (dengan beberapa modifikasi) sebagai klasifikasi standar Melanoma Maligna, terdiri atas 3 stadium 3,4,5,6,9,14,16
Stadium I : MelanomaM aligna lokal tanpam etastasijsa uh atauk e kelenjarl imfe regional.
Termasuk stadium I :
Melanoma primer yang belum diobati atau telah dilakukan biopsi eksisi.
Melanoma rekuren lokal yang berada dalam jarak 4 sentimeter dari lesi primer.
Melanoma primer multipel.
Stadium II : Sudah terjadi metastasis yang terbatas pada kelenjar limfe regional. Termasuk Stadium II :
Melanomap rimer yang mengadakan metastasis secara simultan. Melanoma primer yang terkontrol dan kemudian terjadi metastasis. Melanoma rekuren lokal dengan metastasis.
Metastasis in-transit yang berada di luar jarak 4 sentimeter dari lesi primer.
Melanoma primer yang tidak diketahui dengan metastasis. Stadium III : Melanomad iseminata, dimana sudah terjadi metastasis jauh.
Termasuk Stadium III :
Pada kira-kira 25-30% penderita Melanoma Maligna sudah menunjukkan adanya metastasis ke kelenjar limfe regional, walaupun secara klinik belum teraba pembesaran kelenjar limfe. Hal ini menerangkan bahwa untuk menentukan prognosis dan tindakan pengobatannya tidak cukup hanya didasarkan pada klasifikasi Stadium Klinik saja, tetapi perlu disertai dan ditentukan berdasarkan histologik.
• Klasifikasi Histologik
Klasifikasi histologik didasarkan pada perangai biologik Melanoma Maligna. Dikenal dua klasifikai histologik standar yang digunakan, yaitu .3,4,5,6,9,14,16 - Klasifikasi tingkat invasi menurut Clark.
- Klasifikasi kedalaman menurut Breslow
• Klasifikasi Tingkat Invasi Menurut Clark
Clark (1969) membagi Melanoma Maligna menurut invasinya didalam lapisan kulit atas lima tingkat 3,4,5,6,9,14,16
Tingkat I : Sel melanoma terletak di atas membrana basalis epidermis (melanoma in situ : intraepidermal). Sangat jarang dan tidak membahayakan.
Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris dermis (dermis bagian superfisial).
Tingkat III : Invasi sel melanoma sampai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan lapisan retikularis dermis. Sel melanoma mengisi papila dermis.
Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis. Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan.
• Klasifikasi kedalaman (ketebalan) tumor menurut Breslow
Breslow (1970) membagi Melanoma Maligna dalam tiga golongan 3,4,5,6,9,14,16 Golongan I : Dengan kedalaman (ketebalan) tumor kurang dari 0,76 mm Golongan II : Dengan kedalaman (ketebalan) tumor antara 0,76mm - 1,5mm Golongan III : Dengan kedalaman (ketebalan) tumor lebih dari 1,5 mm.
Beberapa penulis mengemukakan variasi sebagai berikut : - Kedalaman (ketebalan) tumor kurang dari 0,85 mm.4,9 - Kedalaman (ketebalan) tumor antara 0,85 mm - 1,69 mm. - Kedalaman (ketebalan) tumor antara 1,70 mm- 3,64 mm. - Kedalaman (ketebalan) tumor lebih dari 3,65 mm.
Kedalaman (ketebalan) tumor menurut Breslow, diukur secara langsung menggunakan mikrometer okuler (dinyatakan dalam NM) dan merupakan metode yang objektif untuk menentukan prognosis. Sedangkan Tingkat Invasi menurut Clark merupakan aara pengukuran ketebalan tumor secara tidak langsung.
Hubungan antara tingkat menurut Clark dan kedalaman (ketebalan) tumor menurut Breslow : Melanoma Maligna dengan kedalaman sampai 0,65 mm menurut klasifikasi Breslow, sesuai dengan Tingkat II menurut klasifikai Clark. Lesi Melanoma Maligna dengan kedalaman 1,5 mm atau lebih menurut klasifikai Breslow, sesuai dengan tingkat IV dan V menurut klasifikasi Clark. Sedangkan kedalaman antara 0,65 mm dan 1,5 mm menurutk lasifikasi Clark.
Diagnosis Banding Nevus pigmentosus
Blue nevus
Keratosis seboroika
Karsinoma sel basal jenis nodula dan berpigmen
Penyakit Bowen
Dermatofibroma
Granuloma piogenikum
Subungual hematoma9
Diagnosa ditegakkan dengan Biopsi dengan mengangkat semua pertumbuhan yang mencurigakan. Apabila jaringan terlalu besar untuk diangkat, maka cukup diangkat contoh jaringannya saja.3,4,5,6,9,10,11,14,15,16
A. Eksisi bedah.
Dilakukan pada melanoma stadium I dan IL Zitelli dkk. Menyarankan untuk mengambil sampai 1,5 cm diluar tepi lesinya, kecuali bila dilakukan Moh's microsurgery. Pada melanoma yang terdapat pada kuku dianjurkan untuk dilakukan amputasi pada seluruh jari yang terkena.
B. Elective Lymph Node Dessection( ELND)
Dilakukan pada melanoma stadium III, dimana telah terdapat metastase ke kelenjar lymph. Hal ini dibuktikan dengan terabanya pembesaran kelenjar lymph. ELND masih merupakan terapi yang kontroversial. Cara yang lebih dianjurkan adalah dengan intraoperative lymphatic mapping.
C. Interferon a 2b
Dapat digunakan sebagai terapi adjuvan pada melanoma yang berukuran lebih dari 4 mm (stadium V), tetapi harus dipertimbangkan tingkat toksisitasnya yang masih tinggi. Tujuan terapi ini diharapkan dapat menghambat metastasis yang lebih jauh lagi.
D. Kemoterapi
Dikatakan tidak terlalu bermanfaat pada terapi melanoma. Jenis kemoterapi yang paling efektif adalah dacarbazine (DTIC = Dimethyl Triazone Imidazole Carboxamide Decarb zine).
E. Kemoterapi Perfusi
Cara ini bertujuan untuk menciptakan suasana hipertermis dan oksigenasi pada pembuluh-pembuluh darah pada sel tumor dan membatasi distribusi kemoterapi dengan menggunakan torniquet.
Cara ini diharapkan dapat menggantikan amputasi sebagai suatu terapi. F. Terapi Radiasr
Digunakan hanya sebagai terapi simptomatis pada melanoma dengan metastasis ke tulang dan susunan syaraf pusat (SSP). Meskipun demikian hasilnya tidak begitu memuaskan.
Tanpa pengobatan, kebanyakan melanoma akan bermetastase dan mengakibatkan kematian pasien. Saat ini, karena diagnosis klinik yang dini, lebih dari
80% melanoma diterapi dengan bedah eksisi sederhana dan dengan edukasi yang lebih baik mengenai tanda-tanda kinik melanoma, angka kesembuhannya menjadi 95%.3,4,5,6,9,10,11,14,15,16
Daftar Pustaka
1. Thody. A.J, Skin Pigmentation and Its Regulation, dalam ; Molecular Aspects Dermatology, Priestley G.C. editor, Jhon Wiley & Sons Ltd, Baffins Lane, ChichesterW, est SussexP O19 lUD, England, 1993, p : 55 - 73.
2. Tranggono. R.I.S, Patofisologi Melanogenesis, dalam Simposium Kelainan Pigmentasi Kulit dan Penanggulangannya, Sugito T.et all, Jakarta, p : 14 - 24. 3. Hurwitz S. Cutaneus Tumors in Childhood. Dalam : Clinical Pediatric
Dermatology, 2nd Edition, Philadelphia, WB Saunders Company, 1993, p : 199-203.
4. Habif TP. Nevi and Malignant Melanoma. Dalam : Clinical Dermatology, A Color Guide to Diagnosis and Therapy, 3rd Mosby Year Book, 1996, h : 688 - 720.
5. Odom RB, James WD, Berger TG. Melanocytic Nevi and Neoplasma. Dalam : Diseases of the Skin, 9th Edition, Philadelphia, 2000, p : 869 - 89.
6. Mackie R.M. Melanocytic Naevi and Malignant Melanoma. Dalam : Rook / Wilkinson / Ebling Textbook of Dermatology, Champion R.H et all editor, Yol.2, Sixth Edition, Blackwell Science Ltd, 1998, United Kingdom, p : 1717- 52.
7. Soepardiman L, Kelainan Hiperpigmentasi dan Melasma, dalam : Simposium Kelainan Pigmentasi Kulit dan Penanggulangannya, Sugito T. et all, Jakarta, p : 25 - 39.
8. Lui H, Nevi of Ota and Ito, dalam : eMedicine Journal, Vol. 2 Number 11, November 15 2001.
9. Budidahjono S. Prekanker dan Kanker Kulit dalam Penyakit Kulit, Harahap M. Editor, PT. Gramedia Jakarta, 1990, p : 262 - 72.
10.Mukhtar A. Kanker Kulit, dalam : Deteksi Dini Kanker, Ramli HM et all editor, Balai PenerbitF K - UI Jakarta, 2002, p : 76 - 85.
11.Hamzah M, Deteksi Dini Kanker Kulit, dalam Pertemuan Ilmiah Berkala : Deteksi dan Penatalaksanaan Kanker Kulit Dini, Cipto H et all editor, Balai PenerbitF K - UI, Jakarta , 2001, p : 19 - 2l .
12.SuriadiredjaA .S.D, Kresno S.B, CornainS . Biologi Molekuler Melanoma, dalam : Melanoma Dari Biologi Molekuler Sampai D engan P enatalaksanaan, Cipto H et all editor, Balai Penerbit FK-UI, Jakarta, 2002, p : 1 – 11
13.Darwis E.R. Faktor Risiko dan Lesi Prekursor Melanoma, dalam : Melanoma Dari Biologi Molekuler Sampai Dengan PenatalaksanaanC, ipto H et all editor, Balai Penerbit FK-UI, Jakarta, 2002, p : 27 - 30.
14.Toruan T.L, Melanoma Gambaran Klinik dan Diagnostik, dalam : Melanoma Dari Biologi Molekuler Sampai Dengan Penatalaksanaan, Cipto H et all editor, Balai PenerbitF K-UI, Jakarta,2002, p : 31 - 40.
15.McCalmont T. Melanoma, avaiable http://www.cancwr.gov/publication
16.Brick W. What Do You Need To Know About Melanoma. avaiable at
http://www.cancer.gov/moles
17.Hazen B.P et all, The Clinical Diagnosis of Early Malignant Melanoma :m Expansion of the ABCD Criteria to Improve Diagnostic Sensitivity, dalam : Dermatology Online Journal, 1999.
