Mengetahui, Raja Paku Alam

(1)

(2)

Hal : UNDANGAN KEJUARAAN

KepadaYth.

Sabeum/nim/Pelatih Club/Dojang Ditempat

DenganHormat,

Kami panitia THE 1ST PAKU ALAM X YOGYAKARTA TAEKWONDO INTERNATIONAL CHAMPIONSHIP 2017, mengundang kepada Sabeum/nim/Pelatih Club/Dojang untuk berpartisipasi dan mengirimkan atlitnya untuk mengikuti THE 1ST PAKU ALAM X YOGYAKARTA TAEKWONDO INTERNATIONAL CHAMPIONSHIP 2017, yang akan kami selenggarakan pada :

Hari : Sabtu-Minggu

Tanggal : 23 – 24 September 2017 Tempat : GOR Among Rogo Yogyakarta

Bersama ini kami sampaikan proposal kejuaraan. Jika quota peserta terpenuhi pendaftaran akan kami tutup.

Demikian undangan ini di sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Menyetujui , Hormat Kami, Pengprov .UTI Pro DIY Panitia Pelaksana

Dr. Armunanto, MPH dr. Indera Istiadi, Sp. THT Ketua Umum Ketua

Mengetahui, Raja Paku Alam

(3)

PROPOSAL

THE 1ST_{PAKU ALAM X YOGYAKARTA} TAEKWONDO INTERNATIONAL CHAMPIONSHIP 2017

A. PRAKATA

Taekwondo, sebagai salah satu cabang olah raga resmi yang dipertandingkan di Olimpiade, merupakan olah raga yang sangat populer dikalangan anak usia dini, remaja, dan kaum muda.

Seperti halnya olahraga lainnya, Taekwondo tidak hanya menampilkan sebuah pertandingan olah raga saja tetapi juga penyelenggaraan pertandingan Taekwondo sekarang ini tidak jarang memasukkan unsur hiburan, pariwisata dan kebudayaan. Dengan melalui Taekwondo ini juga mengemas Yogyakarta yang terkenal mempunyai kultur budaya dan pariwisata di mata dunia.

Perkembangan Taekwondo di Indonesia sudah demikian pesatnya dengan jumlah anggota yang mencapai setengah juta orang di seluruh provinsi yang juga diiringi prestasi Indonesia di kancah International yang cukup membanggakan.

Yogyakarta sebagai salah satu provinsi yang menjadi barometer perkembangan Taekwondo dan juga budaya serta pariwisata di Indonesia telah mampu menyelenggarakan International event yang pertama di Indonesia pada tahun 2013 lalu dan dapat dikatakan sukses penyelenggaraan dan juga dapat melahirkan atlet-atlet yang berprestasi dari hasil kejuaraan tersebut.

Oleh karenanya pada kesempatan ini Provinsi Yogyakarta melalui Pengurus UTI Pro DIY ingin mengulang kesuksesan yang pernah diraih Yogyakarta dalam penyelenggaraan event international dan juga prestasi para atletnya melalui event The 1st_{Paku Alam X Yogyakarta Taekwondo International Open 2017 yang rencananya} akan digelar pada 23-24 September 2017 di Yogyakarta.

Dengan mengundang beberapa club negara-negara tetangga seperti : Malaysia,Singapore,Thailand, Vietnam, Philiphine, East Timor, Brunei Darussalam, Kamboja, Laos, Australia dan beberapa negara lainnya. Maka diharapkan dapat semakin mempererat hubungan antar negara terutama para atlet, selain itu juga dapat mepromosikan potensi wisata dan budaya Yogyakarta dimata Dunia pada Umumnya.

Dengan adanya event ini diharapkan dapat menjadi pendorong/ pemicu bagi perkembangan olah raga Taekwondo di masa yang akan datang. Untuk itulah kami mengajak kepada semua pihak yang tertarik dan terpanggil untuk ikut mensukseskan kegiatan ini dapat melibatkan diri sebagai sponsor maupun donatur, sehingga di semua sisi dapat saling menguntungkan.

(4)

B. INFORMASI UMUM

1 Nama Kejuaraan

“ THE 1st_{PAKU ALAM X JOGJAKARTA TAEKWONDO} INTERNATIONAL CHAMPIONSHIP 2017 “ 2 Tema Kejuaraan

Unifying Vision & Mission and Together Build a More Peaceful World 3 Sponsor

Universal Taekwondo Indonesia Foundation ( YUTI ) 4 Tempat Kejuaraan

GOR AMONGROGO, YOGYAKARTA 5 Tanggal Kejuaraan

23 - 24 SEPTEMBER 2017 6 Peserta Kejuaraan

Klub/ Dojang seluruh Indonesia dan beberapa negara yang di undang 7 Susunan Panitia

Pelindung

Penasehat

Ketua I Ketua II

Wakil Ketua Panpel Sekretaris Umum Bendahara umum Koordinator Bidang :  Sarana  Prasarana  Pertandingan

Kraton Paku Alam Yogyakarta

Badan Olah Raga Profesional Indonesia Grand Master Lioe Nam Khiong

Pengurus Besar UTI Pro Kepala Disdikpora Propinsi DIY Drs. PC. Ganis Hartono Dr.Armunanto,MPH dr. Indera Istiadi Sp. THT

Vincentius Hendro Susilo Sumartono, ST

Sapto Kuswatoro Koko Sri Handoko, SE

Yohanes de Britto Basuki Indra Suryanto

(5)

 Perwasitan  Acara

 Humas dan publikasi  Kesekretariatan  Transportasi

 Keamanan  Medis

 Promosi dan Sponsor  Konsumsi dan Akomodasi

Petit Septio Grandi, SE Maklon Hatti, SE

Yohanes Prasetyo Wahyu Aji Saud Ricky Purba

Giyanto

Drs. Zuharsono Ashari Lam Aji Santoso Haryaka, SPd Eka Swartana

Drs. Zuharsono Ashari Lam Aji Santoso

Sekretariat Panitia Alamat

Tlp E-mail

Rumah Sakit Ibu & Anak Adinda, Jl. Soragan no 14 Ngestiharjo, Kasihan Yogyakarta

+62 82233995221 / +62 87839850512 pa.utiprojogja.2017@gmail.com Contact Person

Petit Septio Grandi, SE Sumartono, ST

Hardyanto Budi Darmo, ST Vincentius Hendro Susilo

087839850512 082233995221 0818266245 082227290888 8. Group & Nomor Pertandingan :

KYORUGI :

 Kyorugi Putra dan Putri Indonesia Children Taekwondo Union (ICTU) : 1. Kategory ICTU A Usia 6-7 tahun ( putra dan putri)

: Lahir Setelah 24 September 2010, Tgl 24 September 2017 belum berusia 8 tahun 2. Kategory ICTU B Usia 8-9 tahun ( putra dan putri)

: Lahir Setelah 24 September 2008, Tgl 24 September 2017 belum berusia 10 tahun 3. Kategory ICTU C Usia 10-11 tahun ( putra dan putri)

: Lahir Setelah 24 September 2006, Tgl 24 September 2017 belum berusia 12 tahun 4. Kategory ICTU D Usia 12-13 tahun ( putra dan putri)

: Lahir Setelah 24 September 2004, Tgl 24 September 2017 belum berusia 14 tahun  Kyorugi Putra dan Putri Junior Usia 14-17 tahun

Lahir Setelah 24 September 2000, Tgl 24 September 2017 belum berusia 18 tahun  Kyorugi Putra dan Putri Senior 1 Usia ≥ 17 tahun

(6)

POOMSAE

 Kategori Poomsae Individual, Pair dan Team 1. Usia 7-9 tahun (putra dan putri)

2. Usia 10-13 tahun (putra dan putri) 3. Usia 14-17 tahun (putra dan puti) 4. Usia ≥ 17 tahun (putra dan putri) 9. Persyaratan Peserta

Persyaratan Umum

 Peserta kejuaraan wajib mengisi form aplikasi (terlampir)

 Melampirkan foto copy akte kelahiran untuk kategori Pra Junior dan Junior  Melampirkan surat keterangan sehat dari dokter

 Melampirkan foto copy sertifikat Geup , Poom / DAN Kukkiwon

 Pada saat registrasi tanggal 21-22 September 2017 peserta wajib menunjukan Akte kelahiran, sertifikat Geup, Poom / DAN Kukkiwon yang asli.

 Melampirkan pas foto ukuran 3 x 4 berwarna sebanyak 3 lembar.  Sistem pertandingan adalah sistem gugur.

 Tidak ada protes untuk hasil pertandingan.

 Resiko cedera yang terjadi selama pertandingan merupakan tanggung jawab peserta.  Panitia pelaksana menyediakan Tim Medis selama pertandingan berlangsung.  Usia :

 Kategori Pra Junior Poomsae / KYORUGY 6 - 13 tahun ( kelahiran tahun 2004 – 2011 )

 Kategori Junior Poomsae / KYORUGY 14 - 17 tahun ( kelahiran tahun 2000 – 2003 )

 Peserta Poomsae dapat mengikuti lebih dari satu kategori Poomsae dengan biaya pendaftaran yang berlaku.

Persyaratan KYORUGY :

 Kejuaraan ini adalah bersifat terbuka, maka setiap Pengprov / Klub / Dojang dapat menurunkan lebih dari satu atlet pada setiap kategori

 Peraturan pertandingan menggunakan sistem : World CTU dan WTF  Geup minimal yang di perbolehkan :

Pra Junior – Geup 7 Junior – Geup 5 Senior – Geup 3

(7)

Persyaratan Poomsae

 Kejuaraan ini adalah bersifat terbuka, maka setiap Pengprov / Klub / Dojang dapat menurunkan lebih dari satu atlet pada setiap kategori.

 Peraturan pertandingan menggunakan sistem : World CTU dan WTF

Untuk nomor poomsae Pra Junior, Junior dan Senior, peserta diperbolehkan mengikuti lebih dari satu kategori yang dipertandingkan.

10. Penghargaan

 Piala juara umum diberikan kepada Tim peraih Medali Emas terbanyak dari total medali kategori Junior dan Senior baik Poomsae maupun KYORUGY

 Apabila ada lebih dari satu tim yang meraih jumlah total medali emas yang sama, maka pemenangnya akan diputuskan melalui jumlah total medali perak yang diperoleh dan kemudian jumlah total medali perunggu yang diperoleh.

 Apabila jumlah perolehan medali masih sama, maka pemenangnya akan diberikan kepada tim dengan jumlah peserta terbanyak

11. Medali dan Piagam Peghargaan

 Setiap peserta yang mendapatkan juara akan mendapatkan medali dan piagam penghargaan

 Medali yang diperoleh pada setiap kelas atau kategori yang kurang dari empat peserta tidak diperhitungkan dalam penentuan juara umum.

 Medali yang diperebutkan di setiap kategori adalah

 1 Medali Emas

 1 Medali Perak

 2 Medali perunggu 12 . Atlet Terbaik

 Piala Atlet terbaik akan diberikan kepada satu atlet putra dan satu atlet putri dari masing –masing kategory yang dipertandingkan.

13. Pendaftaran

Biaya Pendaftaran Peserta Dalam Negeri :

Pembayaran Kontingen Mata uang Jumlah Keterangan Pendaftaran Atlet Kyoruki :

Sebelum 02/09/2017 03-09/09/2017 10-16/09/2017 Domestic Rp. 300.000.00 325.000,00 350.000,00 Per Atlet Per Atlet Per Atlet Pendaftaran Atlet Poomsae

Perorangan Pa / Pi Pasangan Beregu Pa / Pi Domestic Domestic Domestic Rp. Rp. Rp. 300.000,00 400.000,00 500.000,00 Per person Per pasang Per Regu

(8)

BIAYA PENDFATARAN PESERTA INTERNATIONAL

Pembayaran Kontingen Mata uang Jumlah Keterangan Pendaftaran Atlet Kyoruki Foreigner US $ 250.00 Per Person (atlet &

Official) Pendaftaran Atlet Poomsae Foreigner US $ 250,00 Per person

(atlet & Official) Pendaftaran Coach / Manager,

orang tua atlet, official

Foreigner US $ 250,00 Per person

(atlet & Official)  Atlet luar negeri hanya boleh mengikuti maksimal 2 nomor pertandingan, apabila mengikuti lebih dari 2

nomor dikenakan biaya tambahan US $ 50 per nomor yang dikuti.

 Biaya Pendaftaran sudah termasuk akomodasi selama 3 hari ( Hotel, Konsumsi dan trasportasi lokal selama mengikuti pertandingan)

 Seluruh biaya pendaftaran harus sudah ditransferkan kepada Panitia Penyelenggara paling lambat tanggal 16 September 2017:

Pembayaran biaya pendaftaran peserta di transfer ke rekening : Bank : Bank Central Asia ( BCA )

A / n : KOKO SRI HANDOKO, ST No Rek : 1692096996

Cab : KCP AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA

Bukti transfer harap di e-mailkan ke: pa.utiprojogja.2017@gmail.com dan dibawa slip aslinya pada saat registrasi ulang peserta di sekretariat pada tanggal 21-22 September 2017.

Bagi peserta dari luar negeri yang bukan peserta di luar dari yang terdaftar di panitia tidak diperkenankan menggunakan fasilitas penginapan yang disediakan panitia.

Entry by Name and Class

Batas akhir pendaftaran tim diterima oleh panitia HANYA via email selambat-lambatnya Hari / tanggal : Sabtu , 16 September 2017

Jam : 17.00 WIB

Email : pa.utiprojogja.2017@gmail.com

Tanggal 16-19 September 2017 hanya diperkenankan merevisi kelas / kategori / berat badan peserta yang telah terdaftar ( tidak ada penambahan peserta ) dan setiap perubahan / refisi kelas dikenakan biaya Rp. 100.000,00 (Seratus Ribu rupiah)

 Pendaftaran akan ditutup apabila peserta telah mencapai kuota 700 peserta sebelum tanggal 16 September 2017 .

(9)

14. Perlengkapan Pertandingan

Peserta diwajibkan membawa sendiri perlengkapan pertandingan antara lain :

 Pelindung tangan / kaki

 Pelindung kemaluan (Putra / Putri)

 Mouth piece warna transparan (tidak diperbolehkan memakai berwarna)

 Hand gloves

 Head guard dan body protector DSS

 Head guard dan body protector PSS untuk final senior disediakan oleh panitia

C. PENUTUP

Demikian proposal kejuaraan “1st_{Paku Alam Jogjakarta Taekwondo International Championship 2017”} ini kami sampaikan dengan harapan mendapatkan perhatian, dukungan serta semangat kebersamaan yang tinggi dari seluruh pengurus Pengprov beserta jajarannya dan Klub / Dojang serta seluruh insan Taekwondo yang ada di Indonesia untuk mensukseskan kejuaraan yang sangat berarti bagi kita semua. Atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 25 Januari 2017, Menyetujui , Hormat Kami,

Pengprov .UTI Pro DIY Panitia Pelaksana

Dr. Armunanto, MPH dr. Indera Istiadi, Sp. THT Ketua Umum Ketua

Mengetahui, Raja Paku Alam

(10)

LAMPIRAN – LAMPIRAN RENCANA KEGIATAN

The 1st_{PAKUALAM X Yogyakarta Taekwonwo International Open 2017}

Waktu Kegiatan Contact Person /Tempat

1 Juli 2017 s/d 18 Agustus 2017

Pendaftaran Entry By Class Email :

pa.utiprojogja.2017@gmail.com 1 Agustus 2017 s/d

16 September 2017

Pendaftaran Entry By Name Email :

pa.utiprojogja.2017@gmail.com H.-2

21 September 2017  Registrasi dan daftar ulang tim Sekretariat panitia H. 1

22 September 2017

 Registrasi dan daftar ulang tim  Technical meeting

 Drowing of lots  Refreshing wasit

 Penimbangan atlet tanding hari 1  Pesta Penyambutan (selamat datang)

Official,Referee,Undangan Official hotel Official hotel Official hotel Official hotel Official hotel

Pura Kraton Pakualam

H.2

23 September 2017

 Upacara Pembukaan

 Pertandingan ( Kyoruki & Poomsae )  Upacara pemberian medali

GOR Amongrogo DIY GOR Amongrogo DIY GOR Amongrogo DIY H.3

24 September 2017

 Pertandingan ( Kyoruki & poomsae )  Upacara Penutupan

 Upacara pemberian medali  Pesta Perpisahan

GOR Amongrogo DIY GOR Amongrogo DIY GOR Amongrogo DIY GOR Amongrogo DIY H.4

25 September 2017

(11)

KYORUGY

KYORUGY SENIOR ( > 17 Tahun)

Kelas Putra No Kelas Putri

Under 54 kg Maximum 54,0 1 Under 46 kg Maximum 46.0 kg

Under 58 kg 54.1 kg – 58.0 kg 2 Under 49 kg 46.1 kg – 49.0 kg Under 63 kg 58.1 kg– 63.0 kg 3 Under 53 kg 49.1kg – 53.0 kg Under 68 kg 63.1 kg – 68.0 kg 4 Under 57 kg 53.1 kg – 57.0 kg Under 74 kg 68.1 kg – 74.0 kg 5 Under 62 kg 57.1 kg – 62.0 kg Under 80 kg 74.1 kg – 80.0 kg 6 Under 67 kg 62.1 kg – 67.0 kg Under 87 kg 80.1 kg – 87.0 kg 7 Under 73 kg 67.1 kg – 73.0 kg

Over 87 kg Minimum 87,1 kg 8 Over 73 kg Minimum 73.1 kg

KYORUGY JUNIOR ( Usia 14 – 17 tahun )

Kelas Putra No Kelas Putri

Under 45 kg Maximum 45,0 1 Under 42 Maximum 42,0 kg

Under 48 kg 45,1 - 48,0 kg 2 Under 44 42,1 - 44,0 kg Under 51 kg 48,1 - 51,0 kg 3 Under 46 44,1 - 46,0 kg Under 55 kg 51,1 - 55,0 kg 4 Under 49 46,1 - 49,0 kg Under 59 kg 55,1 - 59,0 kg 5 Under 52 49,1 - 52,0 kg Under 63 kg 59,1 - 63,1 kg 6 Under 55 52,1 - 55,0 kg Under 68 kg 63,1 - 68,1 kg 7 Under 59 55,1 - 59,0 kg Under 73 kg 68,1 - 73,0 kg 8 Under 63 59,1 - 63,0 kg Under 78 kg 73,1 - 78,0 kg 9 Under 68 63,1 - 68,0 kg

(12)

KYORUGY PRA JUNIOR ( ICTU ) kelahiran tahun 2010 – 2011 ICTU A kelahiran tahun 2008 – 2009 ICTU B Usia 6 - 7 tahun putra Usia 6 - 7 tahun putri Usia 8 - 9 tahun putra Usia 8 - 9 tahun putri

berat badan No berat badan berat badan No berat badan

- 17 kg 1 - 17 kg - 22 kg 1 - 22 kg - 19 kg 2 - 21 kg - 24 kg 2 - 24 kg - 21 kg 3 - 21 kg - 26 kg 3 - 26 kg - 23 kg 4 - 23 kg - 28 kg 4 - 28 kg - 25 kg 5 - 25 kg - 30 kg 5 - 30 kg - 27 kg 6 - 27 kg - 32 kg 6 - 32 kg - 29 kg 7 - 29 kg - 34 kg 7 - 34 kg -31 kg 8 -31 kg -36 kg 8 -36 kg

over 31 kg 9 over 31 kg over 36 kg 9 over 36

kelahiran tahun 2006 – 2007 ICTU C kelahiran tahun 2004 – 2005 ICTU D Usia 10- 11 tahun putra No Usia 10 - 11 tahun putri Usia 12 - 13 tahun putra No Usia 12 - 13 tahun putri

berat badan berat badan berat badan berat badan

- 30 kg 1 - 28 kg - 35 kg 1 - 32 kg - 33 kg 2 - 31 kg - 38 kg 2 - 35 kg - 35 kg 3 - 33 kg - 41 kg 3 - 38 kg - 37 kg 4 - 35 kg - 44 kg 4 - 41 kg - 40 kg 5 - 37 kg - 47 kg 5 - 43 kg - 43 kg 6 - 40 kg - 50 kg 6 - 46 kg - 46 kg 7 - 43 kg - 53 kg 7 - 49 kg - 50 kg 8 - 47 kg - 57 kg 8 - 53 kg - 55 kg 9 - 50 kg - 61 kg 9 - 57 kg

(13)

Poomsae

Poomsae Senior 1

Usia Kategory No Putra / Putri Poomsae Under 29

tahun ( 17 – 29 tahun

)

Perorangan 1 Putra

Perorangan 2 Putri Taegeuk 6, 7, 8, Koryo,

Pair ( berpasangan ) 3 Putra + Putri Keumgang, Taebaek,

Beregu ( 3 orang ) 4 Putra Pyeongwon, Shipjin

Beregu ( 3 orang ) 5 Putri

Poomsae Junior

Usia Kategory No Putra / Putri Poomsae

Under 17 tahun (14-17 tahun)

Perorangan 1 Putra Taegeuk 4, 5, 6, 7, 8, Koryo,

Perorangan 2 Putri Keumgang, Taebaek,

POOMSAE PRA JUNIOR ( ICTU )

Individual ( perorangan ) No Usia < Geup

1 Poomsae

1 7 - 13 tahun putra Taegeuk 3 - 8

kelahiran tahun 2004 - 2010 putri

Usia

> Poom

1 Poomsae

2 7 - 13 tahun putra Taegeuk 4 - 8, Koryo

kelahiran tahun 2004 - 2010 putri

Pair ( berpasangan )

No Usia < Geup 1 Poomsae

1 7 - 13 tahun

kelahiran tahun 2004 - 2010

Putra + Putri Taegeuk 3 - 8

> Poom 1 Poomsae

Putra + Putri Taegeuk 4 - 8, Koryo,

Keumgang

Beregu Campuran

No Usia Putra +

Putri Poomsae

1 6 - 9 tahun 3 Orang Taegeuk 4, 5, 6, 7, 8

kelahiran tahun 2008 - 2011

(14)

FORMULIR PENDAFTARAN TIM

Kepada

Panitia Pelaksana

Dengan ini kami menyatakan ikut berpartisipasi dalam kejuaraan “1st Paku Alam

Yogyakarta Taekwondo International Championship 2017”

Nama Tim :………..

Telp / Hp :………..

UTI Pro / Klub / Dojang :………..

Email :……….. Jumlah Atlet :……….……….. Orang Manager Tim :……….. Orang Coach :……….. Orang Official :……….. Orang Total :……….. Orang Manager Tim (………)

(15)

FORMULIR PERNYATAAN TIM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :

Tempat,Tanggal Lahir

:

Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan

Telepon / Hp :

Provinsi / Nama Klub

:

Alamat Klub :

Dengan ini menyatakan bahwa kami menanggung dan mengganti rugi atas segala bentuk kerugian yang diakibatkan oleh kontingen kami (Manager, Pelatih, Atlet, maupun supporter yang kami bawa) bila terjadi sesuatu yang merugikan panitia penyelenggara di “1st Paku Alam Jogjakarta Taekwondo International Championship 2017”

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

………..,………..2017 Manager Tim, (………) Materai Rp.6000, -

(16)

FORMULIR PERNYATAAN ATLET SENIOR

Nama Lengkap :

:

Berat Badan : ……….Kg / Kelas

Tinggi Badan : Telepon / Hp : Provinsi / Nama Klub : Alamat Klub :

Dengan ini menyatakan bahwa saya / kami bersedia mematuhi setiap ketentuan peraturan yang berlaku di dalam pertandingan dan saya / kami bertanggung jawab dan tidak

menuntut kepada pihak panitia penyelenggara “1st Paku Alam Jogjakarta Taekwondo

International Championship 2017” atau pihak manapun atas segala bentuk cedera ringan maupun berat yang diakibatkan selama pertandingan dan atau setelah mengikuti pertandingan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya / kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

………..,………..2017

Menyetujui,

(………) (……….) Manager Tim Atlet

Materai Rp.6000,

(17)

FORMULIR PERNYATAAN ORANG TUA ATLET (PRA JUNIOR / JUNIOR )

Nama Lengkap :

:

Berat Badan : ……….Kg / Kelas

Tinggi Badan : Telepon / Hp : Provinsi / Nama Klub : Alamat Klub :

Dengan ini menyatakan bahwa saya / kami bersedia mematuhi setiap ketentuan peraturan yang berlaku di dalam pertandingan dan saya / kami bertanggung jawab dan tidak

menuntut kepada pihak panitia penyelenggara “1st Paku Alam Jogjakarta Taekwondo

International Championship 2017” atau pihak manapun atas segala bentuk cedera ringan maupun berat yang diakibatkan selama pertandingan dan atau setelah mengikuti pertandingan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya / kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun

………..,………..2017

Menyetujui,

(………) (……….) ORANG TUA Atlet

Materai Rp.6000,

(18)

Daftar Nama Atlet Pas Foto KYORUGY / Poomsae Senior dan Junior Nama Tim/Klub : Pas foto 3 X 4 Nama Atlet : Pas foto 3 X 4 Nama Atlet : KYORUGY /Poomsae : KYORUGY / Poomsae :

Kelas / Kategori : Kelas /

Kategori : Pas foto 3 X 4 Nama Atlet : Pas foto 3 X 4 Nama Atlet : KYORUGY / Poomsae : KYORUGY / Poomsae :

Kelas / Kategori : Kelas/Kategori :

Pas foto 3 X 4 Nama Atlet : Pas foto 3 X 4 Nama Atlet : KYORUGY / Poomsae : KYORUGY / Poomsae :

Kelas / Kategori ; Kelas /

Kategori ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; KYORUGY / Poomsae : KYORUGY / Poomsae :

Kategori : Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; KYORUGY / Poomsae : KYORUGY / Poomsae :

Kategori ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; KYORUGY / Poomsae ; KYORUGY / Poomsae ;

Kategori

(19)

Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; KYORUGY / Poomsae ; KYORUGY / Poomsae ;

Kategori

(20)

Daftar Nama Atlet Pas Foto KYORUGY/Poomsae Pra Junior Nama Tim/Klub : Pas foto 3 X 4 Nama Atlet : Pas foto 3 X 4 Nama Atlet : KYORUGY /Poomsae : Kyerugi / Poomsae :

Kategori : Pas foto 3 X 4 Nama Atlet : Pas foto 3 X 4 Nama Atlet : KYORUGY /Poomsae : KYORUGY /Poomsae :

Kategori ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; KYORUGY /Poomsae : KYORUGY /Poomsae :

Kategori : Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; KYORUGY /Poomsae : KYORUGY /Poomsae :

Kategori ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; KYORUGY /Poomsae ; KYORUGY /Poomsae ;

Kategori

(21)

Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; KYORUGY /Poomsae ; KYORUGY /Poomsae ;

Kategori ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; Pas foto 3 X 4 Nama Atlet ; KYORUGY /Poomsae ; KYORUGY /Poomsae ; Kelas/Kategori ; Kelas/Kategori ;

(22)