9. OSTEOPENIA

64

64

Osteopenia

Osteopenia

Waktu Waktu Pencapaian kompetensi Pencapaian kompetensi S

Seessi i ddi i ddaallaam m kkeellaass : : 1 1 X X 550 0 mmeenniit t ((classrclassroom oom sessionsession)) S

Seessi i ddeennggaan n ffaassiilliittaassi i PPeemmbbiimmbbiinngg : : 4 4 X X 550 0 mmeenniit t ((coaching sessioncoaching session)) Se

Sesi si prprakaktitik k dadan n pepencncapapaiaian an kokompmpetetenensisi : : 4 4 mimingnggu gu (( facilitation and assessment  facilitation and assessment )*)* *

* Satuan waktu Satuan waktu ini ini merupakan permerupakan perkiraan kiraan untuk muntuk mencapai kompetensi encapai kompetensi dengan catatan dengan catatan bawabawa  pelaksanaan modul dapat dilakukan bersamaan dengan modul lain secara kompreensif!  pelaksanaan modul dapat dilakukan bersamaan dengan modul lain secara kompreensif!

T

Tujuan ujuan umumumum

Set

Setelaela  menmengikgikuti uti modmodul ul ini ini pespeserterta a diddidik ik dipdipersersiapiapkan kan untuntuk uk memmempunpun"ai "ai ketketramrampilpilan an daldalamam tatalaksana osteopenia neonatal melalui pengalaman klinis dengan didaului serangkaian kegiatan tatalaksana osteopenia neonatal melalui pengalaman klinis dengan didaului serangkaian kegiatan  berupa

 berupa pre-tes pre-test t # dikusi## dikusi# role playrole play# dan berbagai penelusuran sumber pengetauan!# dan berbagai penelusuran sumber pengetauan!

T

Tujuan ujuan khususkhusus

Setela mengikuti modul ini peserta didik diarapkan akan memiliki kemampuan untuk: Setela mengikuti modul ini peserta didik diarapkan akan memiliki kemampuan untuk:

1!

1! $ema$emaami patofami patofisiolisiologi ter%adogi ter%adin"a osteoin"a osteopenia neonatpenia neonatal# dan faktor rial# dan faktor risiko ostesiko osteopenia neonaopenia neonataltal &!

&! $e$enenegagakkkkan an didiagagnonosisis s ososteteopopenenia ia neneononatatalal# # dadan n pepememeririksksaaaan n "a"ang ng didikeker%r%akakan an dadalalamm mendiagnosis osteopenia neonatal

mendiagnosis osteopenia neonatal '!

'! $en$enataatalaklaksansana osa osteoteopenipenia nea neonaonataltal 4!

4! $enceg$encega# menda# mendiagnosiagnosis dan tais dan tatalaktalaksana komsana komplikasplikasi ostei osteopenia neopenia neonatalonatal

Strategi pembelajaran Strategi pembelajaran Tujuan 1.

Tujuan 1. $emaami patofisiologi $emaami patofisiologi ter%adin"a osteopenia neonatal# dan ter%adin"a osteopenia neonatal# dan faktor faktor risiko osteopeniarisiko osteopenia neonatal

neonatal

ntuk mencapai tu%uan ini maka dipili metode pembela%aran sebagai berikut: ntuk mencapai tu%uan ini maka dipili metode pembela%aran sebagai berikut:



  Interactive lectur Interactive lecturee 

 Small group discussionSmall group discussion 

  Peer assisted learning (P Peer assisted learning (PAL)AL) 

  Bedside teaching  Bedside teaching  

 Computer-assistComputer-assisted ed learning learning 

 Must to know key points:  Must to know key points:



 $ineralmineral "ang penting dalam pembentukan dan perkembangan tulang$ineralmineral "ang penting dalam pembentukan dan perkembangan tulang 

 Patofisiologi ter%adin"a osteopenia neonatalPatofisiologi ter%adin"a osteopenia neonatal 

Tujuan 2. $enegakkan diagnosis osteopenia neonatal# dan pemeriksaan "ang diker%akan dalam mendiagnosis osteopenia neonatal

ntuk mencapai tu%uan ini maka dipili metode pembela%aran sebagai berikut:

  Interactive lecture

  Journal reading and revie  !ideo

  Bedside teaching 

 Studi kasus dan case finding 

 Must to know key points:

 +namnesis

 Pemeriksaan fisik   Pemeriksaan penun%ang

Tujuan 3. $enatalaksana osteopenia neonatal

ntuk mencapai tu%uan ini maka dipili metode pembela%aran sebagai berikut:

  Interactive lecture   Journal reading 

 Studi kasus dan case findings   "emo dan coaching 

 Must to know key points:

 ,ebutuan mineral pada neonatus untuk mencega ter%adin"a osteopenia neonatal  +supan mineral untuk tatalaksana osteopenia neonatal

Tujuan 4. $encega# mendiagnosis dan tatalaksana komplikasi osteopenia neonatal

ntuk mencapai tu%uan ini maka dipili metode pembela%aran sebagai berikut:

  Interactive lecture   Journal reading 

 Studi kasus dan case findings   "emo dan coaching 

  Bedside teaching 

 Must to know key points:

 -indakan pencegaan timbuln"a komplikasi

 .iagnosis komplikasi: anamnesis# pemeriksaan fisik# pemeriksaan penun%ang

Persiapan Sesi

 $ateri presentasi dalam program poer point :

/steopenia eonatal

  Slide 1! Pendauluan &! .efinisi '! Patofisiologi 4! aktor risiko 5! $anifestasi klinis ! Pemeriksaan penun%ang 2! -atalaksana 3! ,esimpulan  ,asus : /steopenia

 Sarana dan alat bantu lati :

o Penuntun bela%ar (learning guide) terlampir  o -empat bela%ar (training setting ): bangsal ba"i!

Kepustakaan

1! ,oo # Serman # Succop P# et al! ractures and rickets in 6er" low birt weigt infants: conser6ati6e management and outcome! 7 Pediatr /rtop! 183898:'&'0!

&! Salle ;# <lorieu= ># .el6in ??! Perinatal 6itamin . metabolism! iol eonate! 1833954:1312!

'! Park # Paust ># ,aufmann >7# /ffermann <! /steomalacia of te moterrickets of te newborn! ?ur 7 Pediatr! 1832914: &8&'!

4! a"lor ,# ?astell # Sattuck ,# +lfre" +# ,lein <! one turno6er in preterm @nfants! @n Pediatric esearc! 18889 45# ''!

5! Smit S# ,ircoff ,! $etabolic bone disease in 6er"lowbirtweigt infants: assessment#  pre6ention# and treatment b" neonatal nurse practitioners! 7 /bs <"n eo urse! 18829 &#

&82'0&!

! erset # +brams S! Special <astrointestional Aoncerns! .alam: allard # -aeusc >#  pen"unting! +6er"Bs .iseases of te ewborn! ?disi ke2! Piladelpia: !! Saunders9

1883! ! 8202'!

2! Sculteis ;! -e mecanical control s"stem of bone in weigtless spacefligt and in aging! ?=p <erontol! 18819 &(&'):&0'14!

3! odrigueC 7@# <arcia+li= +# Palacios 7# Paniagua ! Aanges in te long bones due to fetal immobilit" caused b" neuromuscular disease! + radiograpic and istological stud"! 7 one 7oint Surg +m! 1833920:105&0!

8! ?liakim +# emet .# riedland /# .olfin -# ege6 >! Spontaneous acti6it" in premature infants affects bone strengt! 7 Perinatol! &00&9&&:50&!

10! $o"er$ileur ;# ;uetkemeier $# oomer ;# Aan <$! ?ffect of p"sical acti6it" on bone mineraliCation in premature infants! 7 Pediatr! 188591&2:&05!

11! Danardo E# .ani A# -re6isanuto .# et al! $et"l=antines increase renal calcium e=cretion in  preterm infants! iol eonate! 188593:1824!

1&! Aolwell +# ?astell ! -e renal clearance of free and con%ugated p"ridinium crosslinks of  collagen! 7 one $iner es! 188911: 18230!

1'! g PA# ;am A# ong <# et al! Aanges in markers of bone metabolism during de=ametasone treatment for cronic lung disease in preterm infants! +rc .is Aild etal  eonatal! &00&93:4854!

14! ?liakim +# Siff F# emet .# .olfin -! -e effect of neonatal sepsis on bone turno6er in 6er"low birt weigt premature infants! 7 Pediatr ?ndocrinol $etab! &00'91:41'3!

15! <uCman 7$# 7araba $P# .e ;a -orre $7! Parenteral nutrition and immature neonates! Aomparati6e stud" of neonates weiging under 1000 and 10001&50 g at birt! ?arl" >um .e6! &00195 Suppl:S1''44!

1! igo 7# "amugabo ,# Picaud 7A# <erard P# Pieltain A# .e Aurtis $! eference 6alues of   bod" composition obtained b" dual energ" Xra" absorptiometr" in preterm and term

neonates! 7 Pediatr <astroenterol utr! 18839&2:13480!

12! <luer AA# u AF# 7ergas $# <oldstein S+# <enant >,! -ree Guantitati6e ultrasound  parameters reflect bone structure! Aalcif -issue @nt! 1884955:45&!

13! ubinacci +# $oro <?# oem <# .e -erliCCi # $oro <;# Aadossi ! Huantitati6e ultrasound for te assessment of osteopenia in preterm infants! ?ur 7 ?ndocrinol! &00'9148:'02 15!

18! emet .# .olfin -# olac # ?liakim +! Huantitati6e ultrasound measurements of bone speed of sound in premature infants! ?ur 7 Pediatr! &001910:2'40!

&0! ,oo ! ;aborator" assessment of nutritional metabolic bone disease in infants! Alin iocem! 1889&8:4&8'3!

&1! ,oo # Succop P# >ambidge ,$! Serum alkaline pospatase and serum Cinc concentrations in preterm infants wit rickets and fractures! +m 7 .is Aild! 1838914':1'4& 5!

&&! ard ?# +tkinson S+# .ono6an S$# Paes ! one metabolism and circulating @<@ and @<Ps in de=ametasonetreated preterm infants! ?arl" >um .e6! 188895(&'):1&241! &'! ?astell # Aolwell +# >ampton ;# ee6e 7! iocemical markers of bone resorption

compared wit estimates of bone resorption from radiotracer kinetic studies in osteoporosis! 7 one $iner es! 188291&:585!

&4! ?6ans 7# +llen +A# Stinson .+# et al! ?ffect of igdose 6itamin . supplementation on radiograpicall" detectable bone disease of 6er" low birt weigt infants! 7 Pediatr! 18389115(5):228 3!

&5! ,oo ! Parenteral nutritionrelated bone disease! 7 Parenter ?nteral utr! 188&91:'384! &! Premer .$# <eorgieff $,! utrition for @ll eonates! Pediatr e6! 18889&095!

ttp:IIpedsinre6iew!aappublications!org

&2! $ac$aon P# lair $?# -reweeke P# ,o6ar @D! +ssociation of mineral composition of  neonatal intra6enous feeding solutions and metabolic bone disease of prematurit"! +rc .is Aild! 18389 4:4388'!

&3! Pelegano 7# owe 7A# Aare" .?# et al! Simultaneous infusion of calcium and posporus in  parenteral nutrition for premature infants: use of p"siologic calciumIposporus ratio! 7

Pediatr! 18389114:1158!

&8! Pereira <! utritional care of te e=tremel" premature infant! Alin Perinatol! 18859&&:1 25!

'0! Eileisis +! ?ffect of posporus intake in total parenteral nutrition infusates in premature neonates! 7 Pediatr! 18329110: 5380!

'1! aupp P# 6on ,ries # Scmiedlau .# $anC ! iocemical e6idence for te need of long term mineral supplementation in an e=tremel" low birt weigt infant fed own moterBs milk  e=clusi6el" during te first  monts of life! ?ur 7 Pediatr! 18809 148:303!

'&! ,oo # Serman # Succop P# >o $# uckle" .# -sang A! Serum 6itamin . metabolites 4

in 6er" low birt weigt infants wit and witout rickets and fractures! 7 Pediatr! 18389114:1012 &&!

''! ;"on +7# $c@ntos # eeler ,# illiams 7?! adiological rickets in e=tremel" low  birtweigt infants! Pediatr adiol! 18329 12:53!

'4! Aan <$# $ileur ;7! PostospitaliCation growt and bone mineral status of normal preterm infants! eeding wit moterBs milk or standard formula! +m 7 .is Aild! 183591'8:383! '5! Salle ;# Senterre 7# Putet <! Aalcium# posporus# magnesium and 6itamin . reGuirement

in premature infants! estle utrition orksop Series 188'9'&:1&5'4!

'! ?renkranC +# <ettner P+# elli A$! utrient balance studies in premature infants fed  premature formula or fortified preterm uman milk! 7 Pediatr <astroenterol utr! 183893:53

2!

'2! >olland PA# ilkinson +# .ieC 7# ;indsell .! Prenatal deficienc" of pospate#  pospate supplementation# and rickets in 6er"lowbirtweigt infants! ;ancet!

18809''5:82201!

'3! $o"er$ileur ;7# runstetter E# $caugt -P# <ill <# Aan <$! .ail" p"sical acti6it"  program increases bone mineraliCation and growt in preterm 6er" low birt weigt infants!

Pediatrics! &000910:10338&!

'8! ;itmano6itC @# .olfin -# riedland /# et al! ?arl" p"sical acti6it" inter6ention pre6ents decrease of bone strengt in 6er" low birt weigt infants! Pediatrics! &00'911&(1 Pt 1):158!

Kompetensi

$emaami dan melakukan tatalaksana osteopenia neonatal

Gambaran umum

/steopenia adala suatu keadaan densitas tulang "ang renda! /steopenia merupakan suatu faktor risiko penting teradap ke%adian fraktur tulang!

Perkembangan tulang pada %anin memerlukan kalori# protein# dan mineral "ang tinggi! $ineral seperti Aalsium (Aa) dan Posfor (P)# didapatkan %anin dari ibu! Saat usia keamilan trimester kedua# konsentrasi serum Aa dan  %anin lebi tinggi sekitar &0 J dibandingkan konsentrasi serum Aa dan  pada ibu!1

Patofisiologi

$ineralisasi tulang berlangsung terutama pada saat keamilan trimester ketiga! +pabila  peningkatan kebutuan mineral %anin tidak tercukupi# maka proses mineralisasi tulang %anin men%adi tidak adekuat! @bu meningkatkan asupan asupan Aa selama keamilan dengan cara meningkatkan pen"erapan Aa melalui intestinal# dan meningkatkan mobilisasi mineral tulang! Eitamin . ditransfer melalui plasenta dalam bentuk &5"dro="6itamin .# dan kemudian dikon6ersi men%adi 1#&5di"dro="6itamin . di gin%al %anin!& $eskipun peranan pasti 1#&5 di"dro="6itamin . pada %anin tidak begitu %elas# namun defisiensi 6itamin . kronis pada ibu terbukti mempengarui perkembangan tulang %anin!'

Aa serum terdistribusi pada: 1) 40 J merupakan Aa "ang terikat protein# dimana albumin adala protein pengikat primer# &) 10 J merupakan kompleks amnion# seperti sitras# Pfosfat#  bikarbonat# dan sulfat# dan ') 50 J merupakan bentuk "ang tidak terionisasi!4

cukup bulan terakumulasi selama keamilan trimester akir# 35 J diantaran"a ditemukan pada tulang!5

>omeostasis Aa serum dipertaankan ole interaksi ormon parat"roid (P->)# calcitonin (A-)# dan 6itamin .# dan beraksi pada saluran gastrointestinal# gin%al dan tulang! <in%al berperan  penting memeliara omeostasis Aa! Perpindaan Aa dari saluran gastrointestinal dan tulang menentukan konsentrasi ca serum# tetapi gin%al memerankan fungsi omeostasis! ,onsentrasi  posfat anorganik diregulasi ole gin%al# melalui reabsorpsi tubulus!

Faktor Risiko

aktor risiko osteopenia neonatal adala: 1! Prematuritas

&! Penggunaan obatobatan kortikosteroid sistemik dosis tinggi dan diuretik dalam waktu "ang lama

'! @nfeksi

Prematuritas merupakan faktor risiko penting osteopenia neonatal! Seban"ak '0 J ba"i  berat lair K 1000 g dilaporkan menderita osteopenia! 1

-ransport Aa dan P melalui plasenta terutama ter%adi setela %anin berusia &4 minggu# seingga ba"i kurang bulan memiliki cadangan mineral tulang "ang tidak adekuat untuk   pertumbuan tulang "ang cepat pada periode post natal! a"i kurang bulan %uga memiliki

kecenderungan untuk mengalami osteopenia karena faktor mekanis! Perkembangan tulang dipengarui beban mekanis pada tulang! Sebagaimana ditun%ukkan pada suatu penelitian in 6itro#2

akti6itas osteoblastik meningkat dengan adan"a beban mekanis! ;ebi %au lagi terbukti bawa kurangn"a stimulasi mekanis meningkatkan resorpsi tulang# mengurangi massa tulang# dan meningkatkan keilangan Aa melalui urin! ,urangn"a stimulasi mekanis pada %anin kurang bulan meningkatkan risiko osteopenia pada %anin tersebut! aktor mekanis %uga memberikan kontribusi teradap pertumbuan tulang "ang tidak adekuat pada ba"i "ang menderita ipotonus!3 >ubungan antara menurunn"a densitas mineral tulang dengan berkurangn"a gerakan pada ba"i %uga ditun%ukkan pada suatu penelitian "ang menggunakan ultrasound kuantitatif pada sub"ek "ang mengalami kelainan serebral!8 _{a"i dengan aktifitas fisik "ang kurang# seperti pada ba"i kurang}

 bulan# mempun"ai risiko untuk menderita osteopenia!10

Penggunaan obatobatan pada ba"i sakit meningkatkan risiko osteopenia pada ba"i baru lair! $isaln"a penggunaan metilsantin dan diuretik %angka pan%ang# dapat meningkatkan keilangan mineral "ang diperlukan untuk perkembangan tulang# melalui urin! Penggunaan kortikosteroid sistemik dosis tinggi %uga mempengarui perkembangan tulang!11 _{Suatu penelitian}

in 6itro menun%ukan ter%adin"a inibisi fungsi osteoblast dan sintesis .+ pada penggunaan steroid sistemik dosis tinggi!1& _{Suatu u%i klinis menun%ukkan adan"a reduksi alkali fosfatase dan}

kalsium tulang "ang reversi#le  setela penggunaan de=ametason sistemik!1'  _{a"i berat lair} 

ekstrim renda (;?) dengan displasia bronkopulmonal "ang mendapatkan berbagai macam obatobatan# berisiko tinggi menderita osteopenia! estriksi cairan dan peningkatan kebutuan energi# men%adikan asupan energi dan mineral untuk perkembangan tulang %uga berkurang!14

/steopenia neonatal %uga berubungan dengan infeksi! Pada ba"i "ang menderita pen"akit infeksi ter%adi peningkatan katabolisme tubu# "ang pada akirn"a dapat men"ebabkan konsentrasi Aa dan P dalam serum berkurang!15

Pemeriksaan dan Tatalaksana

/steopenia neonatal dapat menimbulkan berbagai komplikasi# diantaran"a "ang sering ditemukan adala ricketsia dan fraktur patologis! a"i dengan faktor risiko tinggi untuk menderita osteopenia# seperti ;?# atau "ang mendapatkan pengobatan %angka pan%ang# seperti diuretik  dan kortikosteroid# arus dimonitor berkala! -erdapat beberapa perasat "ang dapat digunakan untuk memonitor dan mengukur kandungan mineral tulang dan densitas mineral tulang!

oto polos radiologi tulang terkadang dapat menampilkan bukti ter%adin"a osteopenia# seperti gambaran fraktur dan penipisan korteks tulang karena ipomineralisasi! amun buktibukti tersebut merupakan tanda penurunan kandungan mineral stadium lan%ut!

Perasat "ang sering digunakan untuk menilai densitas mineral tulang adaladual-energy

 X-ray absorptiometry (DXA )! +lat ini dapat mendeteksi %aringan lemak# %aringan nonlemak# dan

kandungan mineral tulang! Penggunaan .X+ pada anak dan neonatus masi terbatas! Suatu  penelitian ole igo dan kawankawan1 _{menun%ukkan .X+ dapat digunakan untuk mengukur} 

kandungan mineral tulang pada ba"i kurang bulan dan ba"i cukup bulan! $asala utama  penggunaan .X+ untuk mengukur densitas mineral tulang pada pasien nondewasa adala luas  permukaan tubu anak dan ba"i "ang kecil!

Perasat lainn"a "ang dapat digunakan adala ultrasound kuantitatif! Perasat ini dapat menilai struktur dan densitas tulang# namun tidak dapat menilai ketebalan korteks tulang! Perasat ini merupakan suatu alat diagnosis "ang selain praktis# tidak maal# %uga dapat digunakan untuk  menilai osteopenia pada ba"i kurang bulan!12#13#18

Penanda biokimiawi Aa# P# alkali fosfatase dan Aalsium tulang digunakan untuk  mendeteksi osteopenia pada ba"i kurang bulan!&0  _{,onsentrasi alkali fosfatase total merupakan}

 penanda metabolisme selsel tulang! ,onsentrasi alkali fosfatase meningkat dengan peningkatan aktifitas seluler tulang!&1 ,onsentrasi alkali fosfatase L 250 @I ;# menun%ukkan adan"a osteopenia neonatal berat# dan mendukung gambaran klinis osteopenia pada ba"i kurang bulan! Penanda aktifitas osteoblastik lainn"a adala Aalsium tulang# suatu protein non kolagen pada matriks tulang! ,onsentrasi Aalsium tulang di sirkulasi meningkat saat ter%adi peningkatan akti6itas selsel tulang! &&#&'

$onitor konsentrasi Aa dan P penting diker%akan pada ba"iba"i risiko tinggi menderita osteopenia# seperti ;?! ,onsentrasi Aa dipertaankan antara &#05&#25 mmolI; dan konsentrasi P antara 1#32&#81 mmolI;# untuk mencega ter%adin"a osteopenia! Penggunaan sediaan P organik dapat digunakan untuk meningkatkan asupan P parenteral! Suplementasi 6itamin . rutin diberikan pada ;? untuk meningkatkan pen"erapan Aa dan  melalui saluran gastrointestinal! amun peningkatan dosis 6itamin . L 400 @I ari tidak memperbaiki  pen"erapan Aa dan P!&4 _{.osis L 300 @I ari dapat meningkatkan risiko iper6itaminosis . dan}

komplikasi lainn"a! raktur patologis muda ter%adi pada ba"i osteopenia# seingga diperlukan monitor "ang ketat! Solubilitas Aa dan P di dalam cairan nutrisi parenteral "ang renda men"ebabkan asupan mineral tersebut %uga renda# dan meningkatkan risiko osteopenia pada ba"i "ang tidak memperole asupan nutrisi enteral dalam %angka lama! Pada ;? atau ba"i "ang sakit "ang mendapat restriksi cairan# masalan"a lebi buruk lagi! Sediaan nutrisi parenteral "ang ada saat ini tidak mencukupi kebutuan metabolisme ba"iba"i tersebut!&

NUTRISI K!UTU"#N N$R%#&

!#'I (UKUP !U&#N !#'I KUR#N) !U&#N Kalori -otal (,kalIkg) ,arboidrat (gIkg) ;emak (gIkg) Protein (gIkg) 100 '#' 1#5&#& 1&0   1&14 42   '#04#0 %ineral atrium (m?GIkg) ,alium (m?GIkg) ,alsium (mgIkg) /rtofosfat (mgIkg) $agnesium (mgIkg) esi (mgIkg) &540 3 1 &4 &4   1&0&'0   0140   2#815 &4 *itamin + (@Ikg) ?(@) '&5   2001500   5&5 Aatatan: Suplementasi besi mulai diberikan usia keamilan & minggu

Suatu u%i klinis acak terkendali menun%ukkan bawa dengan meningkatkan asupan Aa sebesar 0#31#&5 mmolIkgIari dan P sebesar 0#11#&0 mmolIkgIari# akan meningkatkan konsentrasi P plasma# menurunkan aktifitas alkali fosfatase# dan mengurangi ter%adin"a ricketsia!&2 Penelitian lainn"a mengemukakan asil bawa sediaan nutrisi parenteral "ang mengandung Aa sebesar 1#451#8 mmolIkgIari dan P sebesar 1#&'1#24 mmolIkgIari# akan men"ediakan kebutuan Aa sebesar 3384 J dan P sebesar 3'82 J!&3

+supan Aa dan P secara parenteral dipengarui tidak an"a ole konsentrasi masing masing mineral tersebut# tapi %uga konsentrasi relatif satu dengan lainn"a! eberapa penelitian dilakukan untuk menentukan rasio Aa dan P "ang optimal pada cairan nutrisi parenteral! Suatu  penelitian men"ebutkan apabila rasio Aa dan P dibawa 1:1 dapat men"ebabkan keadaan

ipokalsemia dan iperfosfatemia! ,arena konsentrasi Aa dan P "ang terdapat di dalam suatu  produk cairan nutrisi parenteral kurang optimal# maka pemberian infus Aa dan P secara terpisa

dapat diberikan!&8#'0

a"i berat lair ekstrim renda (;?) sering menderita intoleransi asupan oral dan memiliki kebutuan energi dan mineral "ang relatif lebi tinggi# seingga asupan Aa dan P secara enteral seringkali arus dibatasi! +supan mineral "ang tidak adekuat akan meningkatkan alkali fosfatase dan 1#&5 di"dro=6itamin . di sirkulasi#'1#'& dan menun%ukkan gambaran radiologis ricketsia#'' _{serta menurunkan kandungan mineral tulang!}'4

Pen"erapan P melalui saluran gastrointestinal akan sangat baik dengan adan"a Aa# dengan la%u pen"erapan sebesar L 80 J# baik pada +S@ maupun susu formula!'5  _{eberapa penelitian}

menun%ukkan la%u retensi Aa dan P "ang mendekati kondisi intrauteri dapat tercapai dengan  pemberian susu formula "ang mengandung tinggi mineral atau +S@ fortifikasi# "ang mengandung Aa sebesar '#25#3 mmolIkgIari dan P sebesar &#54#1 mmolIkgIari# dengan rasio Aa berbanding P sebesar 1#3:1 dan &:1!' _{Suatu u%i klinis acak terkendali "ang meneliti penggunaan suplementasi}

P oral menun%ukkan bawa dosis 50 mgIari cukup untuk mencega ;? menderita ricketsia!

'2

angsang mekanis pada tulang "ang sedang berkembang mempun"ai peranan penting bagi 3

 perkembangan tulang tersebut! Suatu penelitian men"impulkan bawa stimulasi otototot dan tulang pada ba"i berubungan dengan peningkatan berat badan# peman%angan tulangtulang  pan%ang# kandungan mineral tulang dan massa %aringan non lemak!'3 _{Penelitian lainn"a}

menun%ukkan stimulasi otototot dan tulang dapat meningkatkan densitas mineral tulang# sebagaimana dibuktikan melalui ultrasound kuantitatif!'8

Contoh Kasus

STUDI KSUS! OST"OP"#I #"O#T$ rahan

aca dan lakukan analisa teradap studi kasus secara perorangan! ila "ang lain dalam kelompok  suda selesai membaca# %awab pertan"aan dari studi kasus! <unakan langka dalam pengambilan keputusan klinik pada saat memberikan %awaban! ,elompok "ang lain dalam ruangan beker%a dengan kasus "ang sama atau serupa! Setela semua kelompok selesai# dilakukan diskusi tentang studi kasus dan %awaban "ang diker%akan ole masingmasing kelompok!

Stu%i kasus

Seorang ba"i lakilaki# usia 0 ari# berat badan lair 850 gram# lair spontan# ibu usia &5 taun# P1+0# usia keamilan &2 minggu# ditolong bidan di ruma sakit# tidak langsung menangis! @bu seat# antenatal care tidak lengkap! .idapatkan pernafasan cepat dan tidak adekuat!

Penilaian

1! +pa "ang arus segera anda lakukan untuk menilai keadaan ba"i dan mengapaM

Diagnosis &i%enti'ikasi masalah( kebutuhan)

 @dentifikasi faktor risiko pada saat keamilan dan persalinan   ilai keadaan klinis ba"i: distress respirasi# nilai "one score

 .eteksi kelainan pada pemeriksaan penun%ang: dara tepi lengkap# analisa gas dara# foto

#a#ygram

>asil penilaian "ang ditemukan:

a"i menangis merinti# takipnea L30=I menit# gerakan kurang aktif# nafas tidak adekuat# retraksi subcostal dalam# sianosis "ang mengilang dengan pemberian oksigenasi# grunting# .owne score: 2! Pada pemeriksaan penun%ang: dara tepi lengkap dalam batas normal# analisa gas dara# kesimpulan: asidosis respiratorik# foto bab"gram: ampir mengara gambaran hite lung # mendukung ke ara hyaline mem#rane disease grade '4

&! erdasarkan temuan "ang ada# apaka diagnosais "ang paling mungkin pada ba"i tersebutM 7awaban : >"aline membrane disease <rade '4

Pela*anan &peren+anaan %an inter,ensi)

'! erdasarkan diagnosis# apaka rencana penatalaksanaan pada pasien iniM 7awaban:

 diberikan respiratory support : ventilator mechanic   surfactant 

Setela mendapatkan  surfactant # 6entilator tetap dipasang selama ' minggu dan ba"i mengalami ketergantungan oksigen selama 53 ari! Selama perawatan# bukti klinis dan radiologis menun%ukkan ba"i menderita bronkopulmoner displasia# dan mendapat terapi de=ametasone! .itemukan %uga adan"a kelainan %antung# dan didiagnosis sebagai gagal %antung kongesti# dan mendapat terapi furosemide selama ' minggu!

Pada saat ba"i usia 4& ari# ditemukan bengkak pada regio mid antebracii sinistra# dan kesan n"eri tekan# serta terdapat tandatanda radang! a"i menangis apabila lesi tersebut digerakkan! .ilakukan pemeriksaan penun%ang radiologi antebracii sinistra dan dibandingkan dengan de=tra# dan asiln"a menun%ukkan ter%adi fraktur umerus sepertiga tenga!

4! Pemeriksaan penun%ang apa lagi "ang dapat diker%akan untuk mendukung diagnosis osteopenia neonatalM

7awaban: Pemeriksaan serum Aa# alkali fosfatase# !

>asil: Aa &#10mmolI; ()#  1#'2 mmolI; (N)# alkali fosfatase 325 @I; (O)! 5! agaimana penatalaksanaan selan%utn"aM

7awaban:

 +tasi pen"akit "ang mendasari  ,oreksi gangguan elektrolit

 @mmobilisasi ekstremitas "ang menderita osteopenia

Tujuan pembelajaran

Proses# materi dan metoda pembela%aran "ang tela disiapkan bertu%uan untuk ali pengetauan# keterampilan# dan perilaku "ang terkait dengan pencapaian kompetensi dan keterampilan "ang diperlukan dalam mengenali dan menatalaksana osteopenia neonatal seperti "ang tela disebutkan di atas# "aitu:

1! $emaami patofisiologi ter%adin"a osteopenia neonatal# dan faktor risiko osteopenia neonatal &! $enegakkan diagnosis osteopenia neonatal# dan pemeriksaan "ang diker%akan dalam

mendiagnosis osteopenia neonatal '! $enatalaksana osteopenia neonatal

4! $encega# mendiagnosis dan tatalaksana komplikasi osteopenia neonatal

",aluasi

 Pada awal pertemuan dilakukan penilaian awal kompetensi kognitif dengan kuesioner & pilian

"ang bertu%uan untuk menilai se%au manapeserta didik tela mengenali materi atau topik "ang akan dia%arkan

 $ateri esensial diberikan melalui kulia interaktif dan small group discussion dimana penga%ar 

akan melakukan e6aluasi kognitif dari setiap peserta selama proses pembela%aran berlangsung!

 $embaas instrumen pembela%aran keterampilan (kompetensi psikomotor) dan mengenalkan

 penuntun bela%ar! .ilakukan demonstrasi tentang berbagai prosedur dan perasat untuk  menatalaksana osteopeni! Peserta akan mempela%ari prosedur klinik bersama kelompokn"a ( Peer-assisted Learning ) sekaligus saling menilai taapan akuisisi dan kompetensi prosedur  tersebut pada model anatomi!

 Peserta didik bela%ar mandiri# bersama kelompok dan bimbingan penga%arIinstruktur# baik dalam

aspek kognitif# psikomotor maupun afektif! Setela taap akuisisi keterampilan maka peserta didik diwa%ibkan untuk mengaplikasikan langkalangka "ang tertera dalam penuntun bela%ar  dalam bentuk role playQ diikuti dengan penilaian mandiri atau ole sesama peserta didik  (menggunakan penuntun bela%ar)

 Setela mencapai tingkatan kompeten pada model maka peserta didik akan diminta untuk 

melaksanakan penatalaksanaan osteopeni melalui ' taapan: 1! /bser6asi prosedur "ang dilakukan ole instruktur  &! $en%adi asisten instruktur 

'! $elaksanakan mandiri di bawa pengawasan langsung dari instruktur 

Peserta didik din"atakan kompeten untuk melaksanakan prosedur tatalaksana osteopeni apabila instruktur tela melakukan penilaian kiner%a dengan menggunakan .aftar -ilik Penilaian ,iner%a dan dinilai memuaskan

 Penilaian kompetensi pada akir proses pembela%aran :

o %ian /SA? (,#P#+) dilakukan pada taapan akir pembela%aran ole kolegium o %ian akir stase# setiap di6isiI unit ker%a di sentra pendidikan

Instrumen penilaian  Kuesioner a-al

Instruksi! Pilih . bila pern*ataan .enar %an S bila pern*ataan Salah

1! $ineralisasi tulang terutama ter%adi pada trimester kedua! IS! 7awaban S! -u%uan 1!

&! Penggunaan diuretik %angka pan%ang merupakan faktor resiko ter%adin"a osteopenia! IS! 7awaban ! -u%uan 1!

'! Penanda biokimiawi Aa# P# alkali fosfatase dan Aalsium tulang digunakan untuk mendeteksi osteopenia pada ba"i kurang bulan! IS! 7awaban ! -u%uan &!

 Kuesioner tengah /C0!

1! aktor risiko osteopenia neonatal adala#ke+uali,

a! Prematuritas

 b! Penggunaan kortikosteroid sistemik dosis tinggi c! Penggunaan diuretik dalam waktu "ang lama d! @nfeksi

e! Postmatur

&! Penggunaan foto polos radiologi tulang pada osteopenia neonatal#ke+uali,

a! dapat menampilkan gambaran fraktur

 b! dapat menampilkan gambaran penipisan korteks tulang c! dapat mendiagnosis osteopenia stadium awal

d! an"a dapat mendiagnosis osteopenia stadium lan%ut! 7awaban:

1! ? &! A

;akukan penilaian kiner%a pada setiap langka I tugas dengan menggunakan skala penilaian di bawa ini:

1 Perlu

0eraikan

;angka atau tugas tidak diker%akan secara benar# atau dalam urutan "ang sala (bila diperlukan) atau diabaikan

2 (uku0 ;angka atau tugas diker%akan secara benar# dalam urutan "ang benar 

(bila diperlukan)# tetapi belum diker%akan secara lancar 

3 !aik   ;angka atau tugas diker%akan secara efisien dan diker%akan dalam

urutan "ang benar (bila diperlukan)

 ama peserta didik -anggal

 ama pasien o ekam $edis

PNUNTUN !&#-#R  $ST$PNI#

No Kegiatan  langka klinik   Kesem0atan ke

1 2 3 4 

I. _#N#%NSIS

1! _{Sapa pasien dan keluargan"a# perkenalkan diri# %elaskan maksud} +nda!

&! _{-an"akan keluan utama (bengkak dan n"eri pada lengan kanan} atas)

Suda berapa lama timbul bengkakM

'! _{Selain bengkak dan n"eri# apaka ada keluan lainn"aM} 4! _{erapa umur keamilanM (minggu)}

5! _{erapa berat badan lair} 

II. _{P%RIKS##N -#S%#NI}

1!

-erangkan pada orang tua bawa ba"in"a akan dilakukan  pemeriksaan %asmani

&! _{-entukan dera%at sakitn"a}

'! _{;akukan penilaian keadaan umum: gerakan# menangis} 4! _{Periksa tanda 6ital}

5! _{Periksa antropometri}

! _{Periksa tandatanda prematuritas} 2! Periksa kepala:

 +daka trauma lairM  +daka cacat bawaanM

PNUNTUN !&#-#R  $ST$PNI#

No Kegiatan  langka klinik   Kesem0atan ke

1 2 3 4 

3! _{Periksa leer}  8! Periksa dada

 7antung: ada kelainan %antungM  Paru: adaka gangguan nafasM

10 Periksa abdomen: inspeksi# palpasi# perkusi# auskultasi

 >epar: adaka epatomegaliM  ;ien: adaka splenomegaliM

11! ?kstremitas:

 Periksa tandatanda inflamasi dan fraktur (rubor# tumor#

kalor# dolor# fungsio lesa)

 +daka keterbatasan gerak M

 +daka kesan n"eri saat digerakkan M

III. _{P%RIKS##N &#!$R#T$RIU%  R#5I$&$)I}

1! _{Periksa dara lengkap}

&! _{Periksa Aa# # alkali fosfatase} '! _{Periksa foto bab"gram}

4! _{Periksa foto ekstremitas antebrakii kedua ekstremitas}

I*. _5I#)N$SIS

/steopeni neonatal

*. _T#T#&#KS#N#

1! _{-atalaksana pen"akit "ang mendasari} &! _{,oreksi gangguan elektrolit}

5#FT#R TI&IK 

erikan tanda  dalam kotak "ang tersedia bila keterampilanItugas tela diker%akan dengan memuaskan# dan berikan tanda  bila tidak diker%akan dengan memuaskan serta -I. bila tidak  dilakukan pengamatan

%emuaskan ;angkaI tugas diker%akan sesuai dengan prosedur standar atau

 penuntun

Tidak 

memuaskan

-idak mampu untuk menger%akan langkaI tugas sesuai dengan prosedur  standar atau penuntun

T5 Tidak  

diamati

;angka# tugas atau ketrampilan tidak dilakukan ole peserta lati selama penilaian ole pelati

 ama peserta didik -anggal

 ama pasien o ekam $edis

5#FT#R TI&IK  $ST$PNI#

No. &angka  kegiatan 6ang dinilai

"asil 0enilaian $emuaskan -idak  memuaskan -idak  diamati I. #N#%NSIS

1! Sikap profesionalisme: menun%ukkan empati &! $enan"akan keluan utama dan tambaan '! $encari faktor risiko ter%adin"a keluan 4! erapa usia keamilan dan usia koreksi

5! $enan"akan tindakan "ang dilakukan untuk  mengurangi keluan

II. P%RIKS##N -#S%#NI

1! Sikap profesionalisme : menumbukan keperca"aann

&! $enilai dera%at sakit dan mobilitas alat gerak  '! $emeriksa tanda 6ital dan antropometri 4! $emeriksa bagian tubu lain dengan teliti

selain bagian "ang dikelukan

5! $elakukan pemeriksaan fisis untuk mencari kelainan lain (%antung# paru# abdomen) ! $emeriksa tanda inflamasi dan fraktur 

III. USU&#N P%RIKS##N &#!$R#T$RIU%

,eterampilan dalam memili rencana %enis  pemeriksaan

I*. 5I#)N$SIS

,eterampilan dalam memberikan argumen dari diagnosis ker%a "ang ditegakkan

*. T#T#&#KS#N# PN)&$&##N

1! $emberi pengobatan berdasarkan temuan klinis dan asil laboratorium

&! $emberi terapi diet "ang sesuai '! $emantau asil pengobatan

*I. PN()#"#N

$elakukan monitor pertumbuan dan memantau pemeriksaan laboratorium

Peserta din6atakan,

  ;a"ak

 -idak la"ak melakukan prosedur

Tanda tangan 0emiming

( ama %elas )

PRSNT#SI, Tanda tangan 0eserta didik  

 Power points

 ;ampiran ( skor# dll)

( ama %elas )