SURGERY CLASS Batch #3 Part1

SURGERY

CLASS

Batch #3 Part1

C

urriculum

V

itae

Nama : Dr. Dion Faisal, Sp.B FICS

TTL : Balikpapan, 31 Mei 1985

Istri & anak :

Dr. Dian Manggiasih Muhammad Nabil Muhammad Dhafin Pendidikan :

S1 Kedokteran Umum FK Unmul 2009 Spesialis Bedah Umum FK Unair 2018

Fellow International College of Surgeon 2020 Pekerjaan :

Kepala SMF Bedah, Subkomite Mutu RSUD Tarakan

MENJADI

AHLI BEDAH

• PERJALANAN

PANJANG

• PENGORBANAN

TIADA HENTI

• DUKUNGAN KELUARGA

SANGAT PENTING

• USAHA, DOA

, ORANG DALAM???

KOMPONEN

TES MASUK

• PERSYARATAN UMUM, KHUSUS, AFIRMATIF

• TES AKADEMIK

: sesuai bidang, jurnal reading, case

report

• TES PSIKOLOGI & MMPI

• TES KESEHATAN

: lab darah & urine, narkoba, radiologi,

treadmill

• WAWANCARA:

motivasi, dukungan keluarga,

pembiayaan/beasiswa, alasan memilih prodi atau

universitas

• REKOMENDASI:

pimpinan RS, SMF bedah, IDI, Dekan,

Walikota, Gubernur, izin BKD

Berikut ini prinsip yang perlu diperhatikan mengenai fraktur pelvis, kecuali a. Merupakan indikasi trauma yang berat

b. Dapat menyebabkan pendarahan hebat c. Memerlukan reussitasi cairan

d. Pendarahan terjadi akibat keruskaan arteri gluteus superior e. Pemasangan pelvic binder dapat memperparah pendarahan

Genetik (ABC Breast Disease)

• Jenis kelamin: Wanita : laki-laki = 100 : 1 • Usia

• Riwayat keluarga: 1st degree relative RR : 4-6x

• Mutasi genetik: autosomal dominan, familial breast cancer (5-10%), BRCA 1 & BRCA 2, P53, PTEN.

• DCIS & LCIS pada biopsi

• Proliferative benign disease (lesi premaligna): hiperplasia atipikal, duktal hyperplasia, florid papilloma

Hormonal

• Early menarche, < 12 tahun  RR 1,7-3,4 x • Late menopause, > 55 tahun  RR : 1,5 x • Oral kontrasepsi, > 10 tahun

• Hormon replacement therapy > 5 tahun

• Usia melahirkan anak pertama, usia > 30 th beresiko 2x lipat dibanding < 20 th

• Nullipara, RR : 1,4x dibanding wanita yang mempunyai anak

• Menyusui  menurunkan resiko Ca mama 4%, namun bukan berarti tidak menyusui meningkatkan resiko Ca mama

Lingkungan

• Radiasi

• Obesitas: 2x resiko pada menopause

• Diet tinggi kalori, diet tinggi lemak  kontroversi • Alkohol, merokok  kontroversi

Untuk mendiagnosis fraktur acetabulum perlu dilakukan pemeriksaan foto rontgen dengan posisi

a. Anteroposterior

b. Oblique Judet Views c. Posterioanterior

d. Lateral

Tn. J, 50 tahun, dibawa ambulans ke unit gawat darurat setelah mengalami kecelakaan lalu lintas . Resusitasi sudah dilakukan dan saat ini pasien dalam keadaan stabil. Pada pemeriksaan radiologis ditemukan dislokasi hip.

Setelah dilakukan pemeriksaan ulang, pasien merasa kesemutan pada bagian atas kaki. Nervus yang terkena pada kasus ini adalah

a. Nervus ischiadicus

b. Nervus gluteus inferior c. Nervus gluteus superior d. Nervus obturatoria

Penyebab paling sering dilakukannya trakeostomi adalah a. Reaksi anafilaksis

b. Trauma kepala c. Trauma thoraks

d. Pasien terintubasi lama e. Keganasan laring

TRAKEOSTOMI

• DEFINISI: prosedur untuk memasang kanula ke

lumen trakea melalui insisi kulit di atas trakea, dan

menyisihkan jaringan pretrakealis sehingga melihat

secara langsung pada trakea.

• Tehnik:

• Trakeostomi tinggi (cincin 2-3), rendah (cincin 4-5)

• Krikotirotomi: membuat lubang pada membrana

krikotiroid)

• Perkutan trakeostomi

R. Yoga Wijayahadi, R. Martatko Marmowinoto, Urip Murtedjo, Sunarto Reksoprawiro, Sahudi. Trakeostomi, masalah dan penatalaksanaannya. Seksi Bedah Kepala & Leher Bagian Ilmu Bedah FK Unair 2003

TRAKEOSTOMI

INDIKASI:

• Trauma kepala dengan gangguan kesadaran (batuk tidak efektif)

• Peradangan hebat pada wajah, leher dan faring

• Trakeobronkitis dengan edema dan sekret yang banyak

• Perlukaan trakea

• Prosedur operasi kepala leher yang berat

• Tumor saluran nafas

• Operasi tiroid dengan komplikasi perdarahan atau paralisis n. laringeus

rekuren bilateral

• Radioterapi daerah leher

• Trauma thoraks dengan pernafasan tidak efektif (flail chest)

• Paska pembedahan dan batuk tidak efektif

• Prolonged ventilator >48 jam

TRAKEOSTOMI

TUJUAN:

• Menjamin jalan nafas aman

• Membersihkan jalan nafas (bronchial toilet)

• Mengurangi deadspace saluran nafas

TRAKEOSTOMI

• KOMPLIKASI:

• Dini/ durante operasi: perdarahan (lesi a. tiroidea

ima, v. innominata), lesi esofagus, lesi n. laringeus

rekuren, lesi pita suara

• Lanjut: infeksi, obstruksi (plugging), aspirasi,

dekanulasi, emfisema subkutis, pneumothoraks,

fistel, stenosis trakea, granulasi

Berikut ini merupakan komplikasi yang dapat muncul akibat trakeostomi,

kecuali

a. Pneumothoraks b. Stenosis trakeal c. Stomatitis

d. Erosi pembuluh darah besar e. Hematothoraks

Berikut ini merupakan prinsip yang benar pada pemeriksaan payudara,

kecuali

a. Inspeksi dilakukan dengan kedua tangan diangkat b. Inspeksi dilakukan dengan kedua tangan di samping c. Inspeksi dilakukan dengan dua tangan di pinggang d. Palpasi dilakukan pada posisi supine

TRIPLE DIAGNOSIS

• Kapan dilakukan? setiap massa pada wanita usia > 35 th, setiap massa pada usia < 35 th yang mencurigakan ganas

• Triple Diagnosis:

1. Klinis (anamnesis & pemeriksaan fisik):

a. Tumor ( ganas / jinak ): progresif, infiltratif, metastasis b. Faktor resiko: genetik, hormonal, lingkungan

c. Komorbid: berhubungan dengan kanker, operasi/ terapi lain 2. Radiologis (mammografi / USG mama ipsilateral)

3. Patologi (FNA / biopsi)

Bila dari ketiga triple diagnosis tsb terdapat ketidaksamaan (incorcordance), maka dilakukan VC atau bila tidak terdapat fasilitas VC dilakukan eksisi

TRIPLE DIAGNOSTIK

TRIPLE Diagnostik SADARNIS Radiologi Patologi Anatomi

ALOGARITMA

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Harris et al. 2014. Diseases of The Breast. Edisi 5. Philadelphia: Wolters Kluwer.

PEMERIKSAAN

PAYUDARA KLINIS (SADARNIS)

ANAMNESA

• Keluhan Utama: Apa, mulai kapan, apa keluhan pertama,perjalanan penyakitnya • Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat Hormonal : Usia menarche, jumlah kehamilan, usia saat hamil anak pertama,

pada premenopause ditanyakan tgl mens terakhir, lama mens, pengunaan kontrasepsi oral

PEMERIKSAAN FISIK

SADARNIS

INSPEKSI

• Dikerjakan saat penderita duduk

• Kedua lengan relaks disamping penderita dan dengan gerakan mengangkat kedua lengan tergantung lemas di kedua sisi tubuh dan diangkat setinggi-tingginya keatas

PEMERIKSAAN FISIK

SADARNIS

PENILAIAN INSPEKSI

• Keadaan kulit:

• Normal, retraksi, ulkus, venaektasi, peau d’orange, warna kulit , skin nodul.

• Areola dan papila:

• Normal, retraksi, erosi puting susu, ulkus, discharge dari puting susu

• Mobilitas payudara  Saat penderita mengangkat lengan

Barber et al. 2008. An Atlas of Investigation and Management Breast Cancer. Oxford:

PEMERIKSAAN FISIK

SADARNIS

PALPASI

• Mengunakan bagian volar dari jari ke-2 sampai ke-5

• Mulai dari payudara yang sehat

• Posisi duduk  pembesaran KGB (axilla, supraklavikula,

infraklavikula) dan menentukan mobilitas tumor terhadap

dinding dada.

• Saat berbaring, payudara diusahakan mendatar dan

menyebar

• Radier atau sirkuler 

Penting

seluruh kwadran payudara

termasuk areola harus di periksa.

ALOGARITMA SETELAH

PEMERIKSAAN FISIK SADARNIS

Pemeriksaan Radiologi

Mammografi

USG

Payudara

MRI

Payudara

Pemeriksaan Mammografi

• Deskripsi dari pemeriksaan Mammografi  American

College of Radiology  “BI-RADS lexicon”:

Mass lesions or

densities, Calcifications, Architectural distortions.

BIRADS

Pemeriksaan Mammografi

BIRADS C-1

Fischer et al. 2014. Breast Cancer: Diagnostic Imaging and Therapeutic Guidance. Germany: Thieme.

BIRADS C-5

(a) A new occurrence of pleomorphic microcalcifications with segmental distribution.

(b) Mass with spiculated margins and associated microcalcifications.

Pemeriksaan USG Payudara

Fischer et al. 2014. Breast Cancer: Diagnostic Imaging and Therapeutic Guidance. Germany: Thieme.

USG Payudara  Pemeriksaan imaging dinamis yang real-time  berdasarkan pada konduksi dan refleksi dari high-frequency mechanical sound waves (ultrasound) pada jaringan payudara

Mass lesions in breast ultrasonography

(a) Benign mass lesion with the criteria “oval” and

“circumscribed,” and oriented parallel to the

skin.

(b) Malignant mass lesion with the criteria

“irregular,” “hypoechogenic,” “hyperechogenic margin,” “posterior acoustic attenuation,” and “disruption of surrounding structures.”

Pemeriksaan USG Payudara

Pemeriksaan MRI Payudara

Fischer et al. 2014. Breast Cancer: Diagnostic Imaging and Therapeutic Guidance. Germany: Thieme.

Pemeriksaan MRI Payudara memiliki sensitivitas yang tinggi untuk mendeteksi area hipervaskular pada payudara melalui imaging dari struktur inframammary yang berupa lapisan tipis sebelum dan sesudah pemberian kontras

Pemeriksaan MRI Payudara

Fischer et al. 2014. Breast Cancer: Diagnostic Imaging and Therapeutic Guidance. Germany: Thieme.

Deskripsi dari pemeriksaan MRI Payudara  American College of Radiology  “BI-RADS lexicon”: Focus or foci, Mass lesion, Lesion without space-occupying characteristics (non mass like enhancement).

BIRADS

Pemeriksaan MRI

MRI BIRADS 1

Fischer et al. 2014. Breast Cancer: Diagnostic Imaging and Therapeutic Guidance. Germany: Thieme.

MRI BIRADS 5 Classic carcinoma of the breast

(a) Irregular shape and spiculations.

(b) Indistinct margins with ring enhancement and increased central enhancement.

Pemeriksaan Patologis

Anatomi

Fine Needle Aspiration Biopsy Core Needle Biopsy Incisional/ Excisional Biopsy

Pemeriksaan

Fine Needle Aspiration Biopsy

• Pemeriksaan tercepat untuk mediagnosis keganasan pada kanker payudara

• Jika sel ganas teridentifikasi, kebanyakan

menunjukkan invasive carcinoma karena ductal carcinoma jarang teraba pada palpasi

• False-positive yang rendah tetapi false-negative yang tinggi. Oleh karena itu, Ahli Bedah apabila menemukan hasil FNAB Negative  Eksisional Biopsi untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis keganasan

Pemeriksaan

Core Needle Biopsy

Pemeriksaan

Core Needle Biopsy

Norton, J.A. 2002. Essential Practice of Surgery Basic Science and Clinical Evidence. USA: Springer. Jatoi et al. 2006. Atlas of Breast Surgery. New York: Springer.

Pemeriksaan

Needle Localization Biopsy

Pemeriksaan

Needle Localization Biopsy

Perbandingan Pemeriksaan

Patologi Anatomi

Jatoi et al. 2006. Atlas of Breast Surgery. New York: Springer.

Gold Standard Diagnostic Breast Cancer:

TISSUE BIOPSY

Tatalaksana awal yang perlu dilakukan pada pasien kanker payudara stage III, adalah

a. Kemoterapi pre operasi b. Mastektomi radikal c. Mastektomi parsial

d. Kortikosteroid dosis tinggi e. Plasma exchange

Surgery Mapping on Beast Cancer

(Azril, 2005)

TUMOR GANAS

PROGRESIFITAS - Massa di payudara - Massa axilla +/- payudara - (Nyeri)

- Krusta / eksem pada puting payudara

INFILTRASI

KULIT - Ulkus

- Edem payudara / Peau d'orange - Satelit nodule JARINGAN SEKITAR - Edem lengan - Retraksi papil - Nipple discharge - Skin dimpling DINDING DADA --> Infiltrasi sampai - Costa - M. intercostalis - M. serratus anterior METASTASIS

- Paru - Pleura - Hepar - Otak - Spine - Tulang

TERAPI LOKOREGIONAL OPERASI RADIOTERAPI SISTEMIK KEMOTERAPI HORMONAL TERAPI TARGETED TERAPI

Klasifikasi TNM (AJCC 7 2010)

• Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai.

• T0 : Tidak terdapat tumor primer. • Tis : Karsinoma in situ.

• T1 : Tumor < 20mm • T1mi : Tumor < 1mm • T1a : Tumor 1mm < x < 5mm • T1b : Tumor 5mm < x < 10mm • T1c : Tumor 10mm < x < 20mm • T2 : Tumor 20mm < x < 50mm • T3 : Tumor > 50mm

• T4: Ukuran tumor berapapun

dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit.

• T4a: Ekstensi ke dinding dada

(tidak termasuk otot pektoralis).

• T4b: Edema ( termasuk peau

d'orange ), ulserasi, nodul satelit ipsilateral

• T4c: T4a + T4b

• Nx : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya). • N0 : Tidak terdapat metastasis kgb.

• N1 : Metastasis ke kgb aksila level I, II ipsilateral yang mobil. • N2a : Metastasis pada kgb aksila level I, II terfiksir atau

berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.

• N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis *, metastasis pada kgb aksila (-).

• N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.

• N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. • N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula.

• Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai. • M0 : Tidak terdapat metastasis jauh.

• cM0 (i+) : Tidak terdapat metastasis jauh, tapi terdapat deposit < 0,2mm pada darah, bone marrow, dan node non regional yang terdeteksi secara molekuler/mikroskopis pada pasien tanpa gejala metastasis

• M1 : Terdapat metastasis jauh secara klinis, radiologis, dan/atau histologi > 0,2mm

1. Early Breast Cancer ( EBC )

2. Locally Advanced Breast Cancer ( LABC ) 3. Metastatic Breast Cancer ( MBC )

LABC ( Hohenberger P,Oxford Textbook of Oncology 2nd Ed ) • Tumor dengan diameter lebih dari 5 cm (T3)

• Ekstensi ke dinding dada (T4a)

• Tumor yang menyebabkan edema payudara atau lengan, atau ulserasi kulit payudara • Adanya satelit nodul pada kulit payudara yang sama (T4b)

• Tumor dengan ukuran berapapun dengan kelenjar aksiler yang fixed (N2) atau kelenjar getah bening mammary interna ipsilateral (N3) yang diperkirakan mengandung sel kanker.

• Kanker mama inflammatory (T4d)

Immunohisto chemistry (IHC)

• Jenis: ER/PR, Her2 Neu, Ki67

• Dari pemeriksaan IHC dapat ditentukan subtipe intrinsik

biologi sel kanker berdasarkan kriteria St Gallen 2013

Subtipe intrinsik Definisi kliniko-patologi Rekomendasi terapi sistemik Luminal A ER dan PgR (+) Her2 (-) Ki67 rendah (<14%) Hormonal terapi Luminal B Her2 (-) ER (+) Her2 (-)

Salah satu dari : - Ki67 tinggi ( > 14%) - PgR (-) atau rendah

Hormonal + Kemoterapi

Her2 (+) / Triple positif ER (+) Her2 (+)

Ki67 berapapun nilainya PgR berapapun nilainya

Hormonal + Kemo + Targeted terapi

Erb-B2 overexpression (Her2 type) Her2 (+) ER dan PgR (-)

Kemo + Targeted terapi

Triple negatif ( TNBC ) ER dan PgR (-) Her2 (-)

Mamografi adalah salah satu cara melakukan screening pada keganasan payudara. Berikut ini pernyataan yang benar mengenai mamografi, kecuali a. Radiasi yang digunakan adalah 10 cGy

b. Tidak terdapat peningkatan risiko kanker payudara c. Posisi yang dilihat adalah kraniokaudal

d. Digunakan untuk melihat kanker payudara pada pasien asimptomatis e. Radiasi yang digunakan lebih besar dari foto polos dada

Mammografi

CIRI GANAS PADA

MAMMOGRAFI

Tanda mayor

A. Gambaran stellata / spiculated sign / star sign atau comet sign B. Mikrokalsifikasi: Clustered (berkelompok), Scattered (menyebar)

Kriteria Egan untuk kalsifikasi yang diduga ganas: lokasi di parenkim payudara, ukuran < 0,5 mm, jumlah > 5, berbentuk stellata

C. Perubahan densitas: massa yang terpisah – pisah (discrete), distorsi arsitektur, asimetri

Tanda minor

A. Penebalan kulit. Normal + 0,7 mm. patologis : > 2,5 mm B. Bertambahnya vaskularisasi

C. Retraksi papil

Ny. D 50 tahun, datang dengan keluhan adanya benjolan pada payudaranya sejak 3 bulan lalu. Padda inspeksi ditemukan adanya masa padat pada

payudara kanan di bagian inferior, peau d orange +. Selain itu nampak ada keluar cairan dari payudara berwarna kemerahan gelap. Pada palpasi juga ditemukan adanya pembesaran KGB aksila. Indikasi dilakukan duktografi untuk pasien ini adalah

a. Kecurigaan masa payudara b. Mendeteksi metastasis jauh c. Curiga metastasis paru

d. Terdapat nipple discharge e. Ditemukan peau d orange

Nipple Discharge

• Nipple discharge is

very common

. Fluid can be obtained

from the nipples of approximately

50–70% of normal

women when special techniques, massage, or devices

such as breast pumps are used. This discharge of fluid

from a normal breast is referred to as

‘physiological

discharge’  yellow, milky, or green

in appearance, it

does not happen spontaneously.

• Milky

nipple discharge  normal (physiological) during

pregnancy and breast feeding.

• Abnormal Nipple discharge associated with other

symptoms:

lump, ulceration or inversion of the nipple,

blood-stained

Causes

• Duct papilloma

• Duct ectasia

• Nipple eczema

• Breast cancer

• Hormonal causes

• Drugs & medication (oral contraceptives, HRT,

treatment of nausea, depression & psychiatric

disorders)

Berikut ini merupakan temuan klinis yang mengarahkan diagnosis pada peningkatan tekanan intracranial, kecuali

a. Hipotensi b. Bradikardia c. Napas ireguler

d. Penurunan kesadaran e. Mual muntah

An. J, lahir dengan persalinan normal spontan belakang kepala 4 jam lalu. Pasien ini dikonsultasikan kepada Anda sebagai Dokter Bedah karena pada saat usia 20 minggu, pasien ini didiagnosis oleh Dokter Kandungan

menderita Hernia Diafragmatika Kongenital. Pemeriksaan penunjang apa yang paling cepat untuk mendiagnosis pasien ini

a. Foto polos dada

b. Foto polos abdomen c. Pasang NGT

d. Manuver Smith e. Endoskopi

Congenital Diaphragmatic Hernia

(CDH)

• Gangguan pertumbuhan diaphragma menyebabkan

organ abdominal masuk kedalam rongga thorax.

• Bagian postero lateral kiri menutup terakhir pada

pertumbuhan diapragma. CDH sebagian besar pada

posterolateral kiri, disebut CDH Bochdalek.

• CDH yang lebih jarang adalah anterior kanan, para

sternal kanan, disebut CDH Morgagni.

Embriologi

Diafragma dibentuk dalam usia 4 – 8 minggu

usia gestasi, dimana rongga coelum terbagi

menjadi :

• Rongga pleura

• Rongga peritoneum

central tendon dibentuk dari :

• Septum tranversum

Hernia diafragmatika kongenital

Klasifikasi hernia diafragmatika: Didasarkan pada

letak dan etiologinya.

I.

Hernia posterolateral, melalui foramen

Bochdalek.

II.

Hernia subkostal anterior, melalui foramen

Morgagni.

III.

Hernia paraesofageal di sentral.

IV.

Hernia traumatika akuisita, disebabkan oleh

Embriologi

• Kegagalan fusi antara septum

transversum dengan bagian muskuler

perifer diafragma (yg tumbuh dari

postero lateral pleuroperitoneal

membran) akan menyebabkan

terjadinya hernia postero-lateral

BOCHDALEK.

• Diafragma kanan tertutup lebih dulu

daripada yang kiri  sehingga hernia

difragma kiri lebih sering ditemukan

dari pada yang kanan

Patofisiologi

• Hipoplasia paru akan menyebabkan pertukaran gas

tidak adekwat

• Hipoplasia juga menyebabkan hipertensi paru,

karena adanya hypoplastic pulmonary vascular

bed.

• Otot-otot arteri paru menjadi hipertrofik,

menyebabkan pembuluh darah menjadi sangat

sensitif terhadap perubahan metabolik; antara lain:

hipoksia, asidosis, hiperkarbia, hipokarbia.

Patofisiologi

Masuknya visera abdomen ke dalam rongga toraks

selama masa gestasi akan menghambat tumbuh

kembang pada paru ipsilateral.

Selanjutnya mediastinum akan terdorong ke sisi

kontra lateral sehingga juga mengganggu tumbuh

kembang pada paru sisi kontra lateral (hipoplasia)

Diagnostik

• Bayi lahir dengan

abdomen scapoid, flat.

• Bayi lahir dengan tanda

distress napas yang

disebabkan hipoplasi paru

kiri, kadang bilateral.

• Prenatal USG

• Thorax foto  tampak

jelas usus berada intra

thorakal kiri, mediastinum

terdorong ke kanan.

Terapi dan perawatan

• Oksigenasi adequat, selalu dibutuhkan ventilator.

• Repair diaphragma transabdominal bila ventilasi

sudah dalam keadaan kompensasi.

• Bila intrauterine sudah dapat diketahui dapat

dilakukan intervensi intauterine.

Berikut ini yang merupakan prinsip tatalaksana hernia diafragmatika yang benar, kecuali

a. Manajemen hipertensi pulmonal b. Minimalisasi barotrauma

c. Optimalisasi oksigenasi

d. Pembedahan segera setelah lahir

ECMO

Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation in congenital diaphragmatic hernia (CDH). Veno-arterial (VA) extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is usually performed with an open cut-down technique where the right common carotid artery and right internal jugular vein are isolated and cannulated. Circuit flows are gradually increased to provide about 50 to 100 mL/kg/min, equivalent to an unloading of the right ventricle with 1/3 of the cardiac output.

CO, cardiac output; LA, left atrium; LV, left ventricle; PA, pulmonary artery; PDA, persistent ductus arteriosus; RA, right atrium; RV, right ventricle.

Berikut ini merupakan pernyataan yang tepat mengenai pemeriksaaan penunjang pada congenital lobar emphysema, kecuali

a. Pemeriksaan awal menggunakan foto polos dada

b. Terdapat area hiperlusen pada area paru yang terdampak c. Terdapat atelectasis

d. Kadang perlu pemeriksaan CT Scan untuk pasien yang manifestasi klinisnya tidak jelas

Congenital lobar emphysema

(CLE)

A rare developmental lung malformation. During the

third week of gestation, the development of the

respiratory system begins and aberrations in this

developmental stage may cause parenchymal lung

malformations.

CLE is defined as the hyperinflation of one or more

pulmonary lobes due to the partial obstruction of the

bronchus, which causes pressure symptoms on the

adjacent organs.

CLE is one of the rarest causes of respiratory distress

in newborns

CLINICAL PRESENTATION

• Nearly half of patients are symptomatic at birth, while the

other half mostly develop symptoms in the first 6 months of

life.

• The affected lobe is overinflated, and ventilation and

perfusion are impaired in the overinflated lobe.

• With progressive overinflation, compression occurs in the

adjacent organs.

• Ventilation and perfusion are impaired in these parts of the

lung parenchyma, which leads to progressive respiratory

failure.

• Retractions, wheezing, cyanosis, and difficulty in feeding can

be observed.

• In infancy, wheezing, chronic cough, and recurrent

respiratory tract infections can be seen

DIAGNOSIS

• Prenatal USG

• Chest X ray

• CT

Berikut ini yang BUKAN tatalaksana pembedahan untuk penyakit ulkus peptikum adalah

a. Perforasi b. Obstruksi c. Pendarahan

d. Lesi tidak sembuh

PEPTIC ULCER DISEASE (PUD)

• Includes duodenal, gastric, and marginal ulcers

• Complication: perforation >>> highest mortality,

followed by obstruction, bleeding, rarely

nonhealing.

DIAGNOSIS

• Peptic ulceration is typically characterized by nonradiating

epigastric pain described as burning, stabbing, or gnawing.

• Referral of pain to the back  posterior penetration of the

ulcer.

• The pain is usually related to eating, with duodenal ulcer

pain relieved by eating, which sometimes makes gastric or

marginal ulcer pain worse.

• Ingestion of antacids or initiation of antisecretory agents

(H2 antagonists or PPIs) usually provides prompt relief.

• Endoscopic examination of the esophagus, stomach, &

duodenum. In controlled trials, endoscopy was both more

sensitive (92% vs 54%) and more specific (100% vs 91%)

than radiographic examination, but the latter should be

considered if perforation is suspected.

Untuk mendapatkan akses pada pendarahan ulkus peptikum posterior perlu dilakukan insisi a. Gastrojejunostomy b. Gastrostomi c. Piloromiotomi d. Fundostomi e. Cardiotomi

Bleeding Peptic Ulcer

• Early

endoscopy

should be performed and bleeding sites

treated with

epinephrine injection

and an

energy source

• Bleeding gastric ulcer

can be treated with oversewing,

wedge resection, or definitive gastrectomy to include the

ulcer

• Bleeding duodenal ulcer

include oversewing, either alone or

with definitive ulcer operation, usually vagotomy and

drainage.

• Classically the pyloroduodenotomy, which is made to access

the bleeding ulcer, is incorporated into a pyloroplasty.

• Alternatively, the pyloric incision is closed and

gastrojejunostomy performed. Then truncal vagotomy is

done.

GASTRIC ULCER OPERATION

Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH: Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1998

Indikasi untuk terapi pembedahan pada ulkus peptikum pendarahan adalah sebagai berikut, kecuali

a. Pendarahan hebat yang tidak respon dengan kontrol endoskopik b. Pendarahan berulang yang membutuhkan transfusi

c. Berulang kali masuk rumah sakit akibat pendarahan d. Terjadinya perforasi

Tatalaksana pembedahan lini pertama pada pasien ulkus duodenum

perforasi dengan instabilitas heomodinamik dan peritonitis eksudatif adalah a. Simple patch closure

b. Patch closure and HSV c. HSV

d. Patch closure and V + D e. V + D and HSV

Sindroma Zollinger Ellison adalah sebuah penyakit yang dicirikan oleh sekresi gastrin yang berlebihan, paling banyak disebabkan oleh

a. Ulkus peptikum b. Ulkus duodenum

c. Tumor neuroendokrin d. Polip gaster

Zollinger – Ellison Syndrome (ZES)

INTRODUCTION

Severe peptic ulcer diathesis secondary to gastric acid hypersecretion due to unregulated gastrin release from a non-ß cell endocrine tumor (gastrinoma). Incidence: 0.1-1% of individuals presenting with PUD. Males > females. Ages between 30 and 50.

PATHOPHSIOLOGY

The gastrinoma secretes gastrin, which in turn stimulates acid secretion through gastrin receptors on parietal cells and by inducing histamine release from

Enterochromaffin-like cells (ECL).

Acid output may be so great that it reaches the upper small intestine Pancreatic lipase is inactivated and bile acids are precipitated

90% of tumours occur in the pancreatic head or proximal duodenal wall Gastrinomas can develop in the presence of MEN 1 syndrome in ~25% of patients (autosomal dominant)  involved the parathyroid glands (80-90%), pancreas (40-80%), and pituitary gland (30-60%).

TUMOR DISTRIBUTION

• Majority of gastrinomas occurred within the pancreas, a

significant number of these lesions are extrapancreatic.

• 80% within the hypothetical

gastrinoma triangle

.

• Duodenal tumors constitute the most common nonpancreatic

lesion (50-75%)  smaller, slower growing, and less likely to

metastasize than pancreatic lesions.

• Less common extrapancreatic sites include stomach, bones,

ovaries, heart, liver, and Iymph nodes.

• 60% of tumors are considered malignant, with up to 30-50%

of patients having multiple lesions or metastatic disease at

presentation.

CLINICAL MANIFESTATIONS

• Severe and often multiple peptic ulcers in unusual

sites, such as the post-bulbar duodenum, jejunum or

oesophagus

• Poor response to standard ulcer therapy

• Bleeding and perforations are common

• Diarrhoea and steatorrhoea

• Abdominal pain

• Nausea & vomiting

DIAGNOSIS

• Biochemical: Gastrin, pH, BAO/MAO ratio

• Endoscopy

Tn. J, 50 tahun datang dengan keluhan nyeri hilang timbul pada punggung sebalah kanan bawah. Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan tidak ada kelainan. Abdomen sopel, nyeri tekan Mac Burney -, nyeri tekan kontra Mac Burney -. Pada pemeriksaan foto abdomen ditemukan adanya gambaran radioopaq pada daerah sekitar ureter kanan. Diagnosis untuk pasien ini adalah a. Batu Staghorn b. Ureterolitiasis c. Sistitis d. Batu ren e. Balantitis

URINARY TRACT STONE

MIAF & Idiopathic

Urolithiasis

Defects in purine

metabolism

(uric acid related disorders)

Hyperoxaluric states (Primary hyperoxaluria, Enteric hyperoxaluria)

Hypercalcemic states (Primary hyperparathyroidism,

Hyperthyroidism, Vitamin D abuse, Immobilization,

Disseminated malignancies, Sarcoidosis, Renal tubular

acidosis)

Chronic diarrhoeal states

Cystinuria

Urinary

infection

with urease producing microorganisms

URINARY TRACT STONE

RISK FACTORS

• Genetics:

• Cystinuria: autosomal recessive

• RTA (renal tubular acidosis) – type I

• Medullary sponge kidney

• Geography: temperature & humidity

• Diet: calcium/ oxalate intake >>

URINARY TRACT STONE

• DIAGNOSIS

• History

• Physical exam.

• Additional :

• Urine, microbiology

• Serum: kidney function, uric acid

• Plain x-ray / USG /IVP

EVALUASI SELEKTIF TAMBAHAN UROLITIASIS MIAF TERAPI SESUAI KELAINAN DASAR TAK PERLU EVALUASI

SELANJUTNYA MINUM > BANYAK •URIN 24 JAM •S.KREATININ •KALSIUM •SITRAT

•MINUM LEBIH BANYAK

•HIPER-KALSIURIA --- TX THIAZIDE •HIPO-SITRATURIA --- TX K-- SITRAT

BASIC METABOLISM EVALUATION

HISTORY X-RAY STONE ANALYSIS BLOOD: • SERUM CREATININE • CALCIUM • URIC ACID URINE: • CULTURE • pH NEFROLITIASIS KALSIUM IDIOPATIK SEDERHANA

NEFROLITIASIS KALSIUM IDIOPATIK KOMPLIKASI

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

EVALUASI METABOLIK DASAR

•

Anamnesa: peny. GI, tulang, dsb, RPK, diit, obat2an

•

Foto polos abd., IVP, USG

•

Pem. Urin: UL, biakan, pH

•

Analisa batu

•

Pem. Darah: kreatinin, urat, kalsium

EVALUASI METABOLIK LUAS  Urin 24 jam:

•

volume

•

kreatinin

•

kalsium

•

sitrat

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

• TERAPI

• MENGHILANGKAN NYERI

• PENGAMBILAN BATU

• TERAPI PENCEGAHAN BATU

KALSIUM

• TERAPI FARMAKOLOGIS BATU

KALSIUM

• TERAPI FARMAKOLOGIS BATU

ASAM URAT

• TERAPI FARMAKOLOGIS BATU

SISTIN

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

TERAPI

PENGAMBILAN BATU

1. ESWL

2. URS

3. PNL

4. BEDAH TERBUKA

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

ESWL (1)

• Sejak 1984

• Mesin ESWL : bertambah kecil, kekuatan lebih rendah

• Modifikasi kriteria indikasi

• Kontra indikasi absolut:

• Malformasi skeletal berat

• Obesitas berat

• Pregnancy

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

ESWL (2)

•

Paling efektif untuk batu < 20 mm

•

Tidak ideal untuk batu kaliks inferior >15 mm

•

Hasil untuk batu ginjal:

Ukuran batu

Angka bebas batu (3 bulan)

< 10 mm

62-92% (

84%

)

10-20 mm

59-81% (

77%

)

> 20 mm

19-70% (40%)

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

ESWL (3)

•

Terapi ulangan tdk lebih dari 3 – 5 X

•

Antibiotika hanya bila ISK +

•

Pd hidronefrosis atau ginjal terinfeksi k/p nefrostomy

atau PNL

•

Maximum shock waves:

•

Electrohydraulic

: 3500 shocks

•

Piezoelectric

: 5000 shocks

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

ESWL (4)

•

ESWL untuk batu ureter:

•

Kurang mudah dipecah (tx ulangan >)

•

Berguna untuk batu kecil (< 8 mm)

•

In-situ atau push’n’bang

•

Kadang2 perlu DJ-stent

•

Angka bebas batu (3 bulan):

•

B.ureter prox.

: 62 – 100% (re-tx 38%)

•

B.ureter tengah

: 46 – 100% (re-tx 38-90%)

•

B.ureter distal

: 72 – 100% (re-tx 38%)

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Perlu tindakan urgen / segera:

1. Ada bakteriemia atau sepsis

2. Profesi tertentu, tidak melihat ukuran batu (preventif):

1.

Pilot

2.

Insinyur/ pekerja konstruksi

3.

Dokter spesialis bedah

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Pedoman terapi ekspektatif:

1. Ukuran 4 mm atau lebih kecil

2. Keluhan tidak mengganggu

3. Tidak ada ISK (biakan, febris, mengigil)

4. Tidak ada obstruksi (hidronefrosis)

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Perlu diperhatikan untuk terapi ekspektatif:

1. Anamnesa yang cermat (keluhan)

2. Foto polos abd. (BOF) atau USG

3. IVP

4. Biakan urin

MANAGEMENT OF URINARY TRACT STONE

Terapi ekspektatif:

1. Diuretika :

•

HCT 25 mg 1 X 1 tab

2. K/p analgetik (bl kolik) :

•

Mefenamic ac / Ketoprofen tab / sup

3. Exercise : lari, olah raga yg loncat2

•

Jogging, badminton, tennis : 3 X 20 menit / minggu

4. Minum 3-4 liter air

•

Bila faal ginjal normal

5. Jangan diberi antibiotika

Prosedur di bawah ini yang paling memiliki morbiditas rendah dan komplikasi yang rendah untuk terapi ureterolithiasis adalah

a. ESWL b. PCNL c. URS

d. Open ren

Tn. J, 65 tahun, datang dengan keluhan tidak bisa berkemih sejak 6 jam lalu. Keluhan terjadi perlahan-lahan sejak 3 hari. Pada pemeriksaan fisik buli teraba penuh. Selanjutnya pada pemeriksaan colok dubur teraba

prostat yang membesar, licin, tidak berdungkul, dan tidak rapuh. Diagnosis yang tepat untuk pasien ini adalah

a. Karsinoma prostat b. BPH

c. Cystitis d. Balantitis e. Orchitis

Patogenesis BPH

Syarat terjadinya BPH :

* Testis yg memproduksi androgen * Ketuaan ( ? )

Theory

Dihydrotestosteron

hypothesis

Oestrogen-testosteron

imbalance

Stromal-epithelial

interactions

Reduced cell death

Stem cell theory

Theories for the cause of BPH

Cause



5- reductase and

androgen receptors



Oestrogens



Testosteron



Epidermal growth

factor/fibroblast

growth factor



Transforming growth

factor 



Oestrogens



Stem cells

Effect

Epithelial and stromal

hyperplasia

Stromal hyperplasia

Epithelial and stromal

hyperplasia



Longevity of stroma

and epithelium

Proliferation of transit

cells

BPH - DMS 2005 132

Kontra-indikasi Tx medik BPH

• Retensi urin (akut atau kronik)

• Insufisiensi renal

• Dilatasi traktus atas

• Hematuria berulang

• ISK berulang

Terapi medik BPH

• Alpha blocker

• terazosin

• prazosin

• tamsulosin, dll

• Supresi Androgen

• 5 alfa-reduktase inhibitor

• Fitoterapi

Rasional penggunaan alpha blocker

• Kontraksi otot polos prostat dimediasi oleh: stimulasi

simpatis reseptor alpha

• Kontraksi otot polos (kapsul, adenoma, leher buli) :

merupakan 40% dari penyebab obstruksi saluran keluar

• Alpha blocker :

• relaksasi otot polos prostat

• mengurangi simptom

Intervensi urologi

• Balloon dilatation

• Prostatic stent

• Thermotherapy

• TUIP (transurethral incision of the prostate)

• TURP (transurethral resection of the p.)

• Laser TURP

Fase pertama yang terjadi pada proses penyembuhan luka adalah a. Hemostasis b. Inflammation c. Biofilm d. Proliferasi e. Maturasi

Pada fase inflamasi bagian sel yang bertugas untuk membersihkan luka dari debris, bakteri, dan benda asing adalah

a. Sel MN b. Sel PMN c. Trombosit d. Sel T memori e. Sel B memori

Berikut ini merupakan pernyataan yang tepat mengenai Full Thickness Graft

kecuali

a. Kontraksi primer yang baik b. Kontraksi sekunder yang baik c. Paling durable

d. Sering digunakan untuk rekonstruksi luka superfisial e. Memiliki fungsi kosmetik yang paling baik

Luka

Dibiarkan

Ditutup primer

Skin graft

DEFINISI

Tindakan transplatasi kulit dengan melepaskan

sebagian atau seluruh tebal kulit dari daerah donor

ke daerah yang membutuhkan ( resipien = host ),

dimana dibutuhkan suplai darah baru untuk

menjamin kehidupan kulit yang dipindahkan.

INDIKASI

1.

Luka terbuka yang memiliki permukaan luka

dengan vaskularisasi yang cukup baik seperti otot,

fasia, dermis, perikondrium, periosteum,

paratenon, peritoneum, meningen, pleura, dan

jaringan granulasi.

2.

Tidak dapat ditutup primer

3.

Ingin cepat sembuh

4.

Luka akibat trauma, luka bakar, luka akibat eksisi

keganasan, release kontraktur, eksisi parut / keloid,

eksisi tatto

MACAM

Berdasarkan ketebalannya :

• Split thickness skin graft ( STG ): thin, intermediate,

thick

• Full thickness skin graft ( FTG )

Berdasarkan asalnya :

• Autograft

• Homograft

• Heterograft

Keuntungan STG

•

Kemungkinan take lebih besar

•

Dapat menutup defek yang luas

•

Donor dapat diambil dari daerah tubuh

mana saja dan dapat sembuh sendiri

Kerugian STG

• Punya kecenderungan kontraksi lebih besar

• Punya kecenderungan berubah warna

Keuntungan FTG

•

Kecenderungan kontraksi lebih kecil

•

Kecenderungan berubah warna lebih kecil

•

Secara estetik lebih baik daripada STG

Kerugian FTG

•

Kemungkinan take lebih kecil dibanding STG.

•

Untuk defek yang tak terlalu luas

Herniasi uncus dapat menyebabkan infark oksipital akibat terjepitnya struktur berikut ini

a. Nervus optikus

b. Arteri serebralis posterior c. Arteri serebralis anterior d. Arteri serebralis media

BRAIN SHIFT

HERNIASI OTAK

BERAKIBAT :

KERUSAKAN OTAK SECARA MEKANIK

TERJEPITNYA PEMBULUH DARAH 

NEKROSIS YANG LEBIH LUAS

KENAIKAN ICP UMUM  ISKEMIA LUAS 

SIRKULUS VITIOSUS

@dionfaisal31

Life only has one rule:

Never quit

.

– Unknown

SEMOGA