MULTI-DRUG RESISTANT TUBERCULOSIS PADA
ANAK: DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA
Rina Triasih
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran UGM/ RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta
ABSTRAK MASIH KOSONG
Pendahuluan
Muliti-drug resistant (MDR TB) didefinisikan sebagai sakit TB
yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang resisten terhadap isoniazid and rifampicin, dua obat anti TB yang paling poten saat ini. Dengan tingginya angka kematian dan kompleksnya tata laksana MDR TB, hal ini merupakan tantangan yang sangat berat dalam program pengendalian TB secara global. WHO memperkirakan bahwa 5% dari seluruh kasus TB di tahun 2014 adalah kasus MDR TB. Data surveilans menunjukkan bahwa sekitar 480.000 orang terkena MDR TB pada tahun 2014, dan 190.000 orang meninggal karena MDR TB (1). Karena keterbatasan fasilitas laboratorium untuk melakukan pemeriksaan uji sensitivitas sputum, secara global saat ini masih banyak kasus MDR TB yang belum terdiagnosis. Lebih lanjut, kasus-kasus yang telah terdiagnosis pun masih banyak yang belum mendapatkan pengobatan karena tidak semua fasilitas kesehatan mempunyai obat anti TB lini kedua. (2, 3)
Sama dengan sakit TB pada umumnya, MDR TB dapat mengenai semua golongan umur, termasuk anak (umur 0-14 tahun). Dengan semakin meningkatnya jumlah kasus MDR TB pada dewasa, baik yang diobati maupun tidak diobati, kasus MDRTB pada anak pun mestinya semakin meningkat. Namun demikian, sampai saat ini data pasti jumlah kasus MDR TB pada anak di dunia belum diketahui dengan pasti. (4) Diagnosis MDR TB ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi, yaitu dengan isolasi strain Mycobacterium
tuberculosis yang resisten terhadap obat anti TB. Kendala utama pada
anak adalah bahwa sebagian besar kasus TB anak adalah pausibasiler, kuman Mycobacterium tuberculosis sering tidak tumbuh pada anak dengan TB. Di samping itu, pengambilan sputum pada anak, khususnya anak kecil, juga merupakan tantangan tersendiri.
Berbeda dengan dewasa, sebagian besar kasus MDR TB pada anak terjadi karena tertular kasus MDR TB dewasa. Oleh karena itu
seharusnya kegiatan investigasi kontak pada anak yang kontak erat dengan kasus MDR TB dewasa seharusnya rutin dilakukan agar pasien anak dengan MDR TB dapat ditemukan dan diobati dini, serta anak yang kontak dengan pasien TB RO dewasa dan mempunyai risiko tinggi dapat diawasi dan diberikan terapi pencegahan jika diperlukan. Diagnosis MDR TB pada anak
Diagnosis MDR TB seharusnya ditegakkan berdasarkan konfir-masi mikrobiologis. Namun demikian, karena kondisi pausibasiler pada anak dan kesulitan mendapatkan specimen sputum dari anak, diagnosis berdasarkan konfirmasi bakteriologi mungkin sulit dilakukan, sehingga penentuan resistensi obat juga tidak dapat dilakukan. Oleh karena itu diagnosis MDR TB pada anak bisa dibuat secara empiris berdasarkan gejala klinis ditambah dengan faktor risiko yang ada, misalnya kontak erat dengan pasien MDR TB dewasa.
Secara umum pendekatan diagnosis MDR TB pada anak tidak berbeda dari TB sensitif obat. Namun demikian, ada beberapa hal yang perlu ditekankan sebagai berikut:
a. Anamnesis
Selain menanyakan ada tidaknya gejala TB, anamnesis perl dilakukan lebih detail tentang riwayat pengobatan TB sebelumnya dan riwayat kontak erat dengan pasien MDR TB.
Berikut adalah kriteria tersangka MDR TB pada anak:
- Pernah mendapat pengobatan TB 6-12 bulan sebelumnya - Kontak erat dengan pasien TB MDR (bisa kontak serumah,
di sekolah, di tempat penitipan anak, dsb)
- Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat TB, gagal dalam pengobatan TB atau tidak patuh dalam pengobatan TB
- Tidak menunjukkan perbaikan setelah pengobatan dengan OAT lini pertama selama 2-3 bulan, termasuk hasil pemeriksaan dahak dan atau kultur yang masih positif, gejala yang tidak membaik dan gagal penambahan berat badan. (catatan: perbaikan radiologis tidak digunakan sebagai
penlaian perbaikan, karena perbaikan radiologis biasanya terjadi lebih lama).
b. Pemeriksaan fisik
Secara umum, pada pemeriksaan fisik anak dengan sakit TB (baik TB sensitif obat maupun MDR TB) tidak ditemukan kelainan yang khas. Tanda umum bisa berupa gizi kurang/gizi buruk atau pembesaran kelenjar limfa servikal. Pada TB paru yang berat bias dijumpai adanya sesak napas dan suara tambahan pada auskultasi paru.
Tanda yang khas bias dijumpai pada TB ekstra paru, misalnya
gibbus atau skrofuloderma.
c. Foto Rontgen dada
Tidak ada perbedaan dengan TB sensitif obat. d. Pemeriksaan bakteriologis
Hasil biakan dan uji kepekaan obat yang menunjukkan adanya resistensi terhadap INH dan Rifampicin merupakan baku emas MDR TB baik pada dewasa maupun anak. Namun demikian pemeriksaan biakan dan uji kepekaan obat memerlukan waktu yang cukup lama. Saat ini telah tersedia pemeriksaan Xpert MTB/RIF yang dapat mendeteksi ada tidaknya Mycobacterium
tuberculosis dan resistensi terhadap Rifampicin dalam waktu yang
cepat (kurang lebih 2 jam). e. Tes HIV
Pengobatan
Prinsip dasar paduan terapi pengobatan untuk anak sama dengan paduan terapi dewasa pasien MDR TB. Obat-obatan yang dipakai untuk anak MDR TB juga sama dengan dewasa dengan penyesuaian dosis sesuai dengan berat badan pada anak (Tabel 1).
Tabel 1. Obat yang digunakan pada TB RO anak
Grup obat Nama obat Dosis anak dalam mg/kg (dosis maksimal dalam mg)
Grup1:
Obat anti TB lini pertama • Ethambutol • Pirazinamid 15 Grup 2: Obat injeksi Aminoglikosida Cyclic polypeptide • Amikasin • Kanamisin • Capreomycine 15-22,5 (1000) 15-30 (1000) 15-30 (1000) Grup3: Fluoroquinolone • Ofloxacine • Levofloxacine • Moxifloxacine 15 – 20 (800) 2X/hari 7,5 – 10 (750) 7,5 – 10 (400) Grup 4:
Obat anti TB lini kedua • Ethionamide atau prothio- namide • Cycloserine • P-aminocalycilic acid (PAS) 15 – 20 (1000) 2X/hari 10 – 20 (1000) 1-2X/hari 150 (12000) 2-3X/hari Grup 5: obat anti TB
lini ketiga yang tidak jelas efikasinya (tidak direkomendasikan oleh WHO untuk pengobatan rutin TB resisten obat)
• INH dosis tinggi • Linezolid • Amoxycilline-clavulanat • Claritromisin • Thiacetazone • Imipenem/ cilastatine
Paduan obat TB resisten obat pada anak sama dengan dewasa, yaitu setidaknya terdiri atas 4-5 macam obat paduan dari obat-obat dari 5 grup di atas. Jika diagnosis MDR TB pada anak terkonfirmasi dengan hasil uji kepekaan obat, paduan obat ditentukan berdasarkan hasil uji kepekaan obat; sedangkan bila hasil biakan tidak tumbuh, paduan obat ditentukan berdasarkan hasil uji kepekaan obat sumber penularan.
Petunjuk umum untuk penyusunan paduan obat adalah sebagai berikut:
1. Obat-obat anti TB lini pertama yang terbukti masih sensitif 2. Satu obat dari grup 2 (Injeksi) berdasarkan hasil tes sensitivitas
dan riwayat pengobatan. obat ini digunakan minimal 6 bulan dan 4 bulan setelah konversi. Pada anak direkomendasikan untuk menggunakan amikasin
3. Satu obat grup 3 (Fluorokuinolon) berdasarkan hasil tes sensitivitas dan riwayat pengobatan selama pengobatan. Ciprofloksasin tidak direkomendasikan untuk anak.
4. Obat-obat grup 4 harus diberikan selama terapi
5. Jika tidak memungkinkan untuk diberikan obat-obatan dari grup 1-4, pertimbangkan untuk menambahkan obat grup 5. Penggunaan obat dari grup 5 harus dengan konsultasi ahli TB resisten obat.
Pemantauan kemajuan pengobatan
Pemantauan anak yang menjalani terapi MDR TB merupakan tantangan tersendiri, karena lamanya waktu pengobatan yaitu selama 18-24 bulan. Selain ketaatan minum obat, pemantauan efek samping juga harus dilakukan dengan teliti. Jenis pemantauan dan waktu pemantauan selama pengobatan MDR TB dapat dilihat pada Tabel 2.(5)
Se m ua A na k Bas e-line Bu la n la nj uta n 1 2 3 4 5 6 9 12 15 18 Sta tus HIV V Ef ek sa m pin g (g eja la & ta nda) V V V V V V V V V V V V Be ra t b ada n & T in gg i b ada n V V V V V V V V V V V V Audio lo gy (1) V V V V V V V Te s p en gli ha ta n (2) V V V V V V V V V V V V Fo to R on tg en da da (3) V V V Ku ltur da n s en sit iv itas t es (4) V V V V V V V V V V V Ka da r k re at inin da n k ali um (1) V V V V V V V TS H, T4 (5) V V V V V V V V Da ra h r ut in & diff c oun t (6) V V V V V V V V V V Ana k HIV Te s fun gs i ha ti, k ole ste ro l (7) V V V V CD4, da n V ira l lo ad V V V V Ca ta ta n 1. Set ia p b ul an di per iks a s es ua i j ad wa l in je ksi 2. Jika di la ku ka n p em ber ia n et am bu to l 3. Jika did uga ad a k el ain an l ain p ad a p ar u 4. Di la ku ka n s et ia p b ul an ji ka d ap at m en ge lu ar ka n s pu tum; jika t id ak d ap at m elud ah d an a wa ln ya B TA p osi tif h an ya sa m pa i k on ver si k em udi an di la nj ut ka n s et ia p t iga b ul an; Ta be l 2. W ak tu d an j eni s p em an ta ua n jika a wa ln ya B TA d an k ul tur n ega tif , di la ku ka n ji ka ter in di ka si s ec ara k lini s 5. Jika di la ku ka n p em ber ia n et io na mid , p ro thio na mide a ta u PA S 6. Jika di la ku ka n p em ber ia n lin ezo lid a ta u t er inf eksi HIV 7. U nt uk p asien p ad a AR T, t er ga nt un g p ad a r ejim en
Hasil pengobatan dan efek samping obat MDR TB
Jika diobati dengan baik, respon terapi MDR TB pada anak cukup baik, dengan angka sukses terapi 81,67%. Kematian akibat MDR TB berkisar 5,9%, 6,2% default dan 39,1% dengan efek samping. (6)
Efek samping obat MDR TB cukup banyak, mulai dari rash yang ringan sampai dengan kondisi yang mengancam jiwa (Tabel 3). Oleh karena itu pemantauan ketat selama pemberian obat-obat MDR TB perlu dilakukan agar efek samping dapat terdeteksi secara dini. Akan tetapi pada anak cukup sulit untuk memantaunya, khususnya pada anak usia muda, karena anak pada kelompok umur ini tidak bisa mendeskripsikan keluhan nyeri, mual, neuropati perifer ataupun kecemasan. Hal lain yang perlu diperhatikan pada anak adalah efek samping obat terhadap gangguan pertumbuhan dan perkembangan neuro-kognitif. (7).
Tabel 3. Efek samping obat MDR TB
Obat Efek samping
Ethambutol Gangguan penglihatan Pirazinamide Hepatotoksik
Isoniazid Hepatotoksik, efek neurologi
Obat injeksi Gangguan vestibular, nefrotoksik, gangguan pendengaran
fluoroquinolones Gangguan gastrointestinal, system saraf pusat, kardiotoksik, tendinopathy
Cycloserine Toksisitas system saraf pusat, gangguan perilaku PAS Toksisitas gastrointestinal, hipotiroid, nyeri
osteoarticular
Ethionamid Toksisitas gastrointestinal, hipotiroid Linezolide trombositopenia, neutropenia, neuropathy,
Tantangan dan permasalahan pengobatan MDR TB pada anak Keberhasilan pengobatan MDR TB pada anak antara lain ditentukan oleh ketepatan dosis dan ketaatan minum obat. Sayangnya data farmakokinetik obat anti TB lini kedua pada anak masih sangat terbatas. Di samping itu sediaan obat anti TB lini kedua yang tersedia pada saat ini semua dalam bentuk tablet. Hal ini merupakan tantangan dan permasalahan pada anak, terutama usia muda karena obat harus digerus (dalam bentuk puyer) untuk menyesuaikan dosis dan memudahkan pemberiannya. Permasalahannya, obat dalam bentuk puyer ini dapat mengurangi ketepatan dosis dan bukan merupakan bentuk obat yang disukai anak karena rasa pahit sehingga dapat mempengaruhi ketaatan minum obat. Hal lain yang merupakan tantangan dalam pengobatan MDR TB pada anak adalah lamanya pemberian obat, yaitu sekitar 18-24 bulan. Oleh karena itu pemberian obat MDR TB, baik pada anak maupun dewasa, haarus diberikan di bawah pengawasan petugas kesehatan secara langsung untuk setiap dosis hariannya.
Daftar Pustaka
1. WHO. Global tuberculosis report. Geneva: WHO, 2015.
2. Zignol M, Sismanidis C, Falzon D, Glaziou P, Dara M, Floyd K. Multidrug-resistant tuberculosis in children: evidence from global surveillance. Eur Respir J. 2013;42(3):701-7.
3. Falzon D, Jaramillo E, Schunemann HJ, Arentz M, Bauer M, Bayona J, et al. WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis: 2011 update. Eur Respir J. 2011;38(3):516-28.
4. Marais BJ, Schaaf HS. Childhood tuberculosis: an emerging and previously neglected problem. Infectious disease clinics of North America. 2010;24(3):727-49.
5. The Sentinel Projects on Pediatrics Drug-Resistant Tuberculosis. Management of multidrug resistant tuberculosis in children: A field guide.2012.
6. Ettehad D, Schaaf HS, Seddon JA, Cooke GS, Ford N. Treatment outcomes for children with multidrug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious diseases. 2012;12(6):449-56.
7. Seddon JA, Hesseling AC, Marais BJ, McIlleron H, Peloquin CA, Donald PR, et al. Paediatric use of second-line anti-tuberculosis agents: a review. Tuberculosis (Edinburgh, Scotland). 2012;92(1):9-17.
UJI KEPEKAAN MYCOBACTERIUM
TUBERCULOSIS TERHADAP OBAT ANTI
TUBERKULOSIS
Ning RintiswatiDepartemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UGM Abstract
Tuberculosis (TB) still a serious problem globally. WHO advocated DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) strategy all over the world to combat TB and microbiology examination is a core component of DOTS. TB microbiology examination is crusial for detecting TB bacilli and assessing the effect of therapy by drug sensitivity testing. The success of TB control must be based on reliability of microbiology examination resulting from use of laboratory quality techniques. The component of Drug Sensitivity Testing are human resources, laboratory facilities and equipments, Standard Laboratory Testing Methods, Quality control system, and biosafety of Laboratory.
Keywords: Sensitivity testing, M.tuberculosis, TB drugs
Abstrak
Tuberkulosis (TB) masih menjadi masalah global. WHO menentukan Program DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) sebagai strategi dunia melawan TB. Pemeriksaan mikrobiologi merupakan komponen utama DOTS. Pemeriksaan mikrobiologi TB sangat penting dalam mendeteksi basil TB dan evaluasi pengobatan melalui Uji Kepekaan TB. Reliabilitas pemeriksaan mikrobiologik yang dihasilkan dari mutu pemeriksaan laboratorium TB sangat menentukan keberhasilan Program Pemebrantasan TB. Adapun komponen Uji Kepekaan TB meliputi sumber daya manusia, fasilitas dan peralatan
laboratorium, metode pemeriksaan standar, rogram jaminan mutu, dan keamanan laboratorium.
Kata kunci: Uji Kepekaan, M.tuberculosis, obat antituberkulosis Pendahuluan
Pemeriksaan kepekaan kuman merupakan pemeriksaan mikro-biologi yang perlu dilakukan untuk mendukung terapi infeksi TB. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk mengidentifikasi kepekaan
M.tuberculosis dalam rangka menentukan regimen terapi dan untuk
mendapatkan data- data kepekaan M.tuberculosis dalam rangka survei MDR-TB di suatu kawasan. Data kepekaan M.tuberculosis dapat digunakan pedoman terapi penderita. Disamping itu pemeriksaan tersebut dapat pula mendukung kegiatan survey resistensi
M.tuber-culosis di suatu kawasan.
Variasi Uji Kepekaan M.tuberculosis
Uji kepekaan M. Tuberculosis bisa dilakukan dengan metode langsung (spesimen dahak diproses langsung dibiakkan pada medium dengan obat) atau metode tidak langsung (uji kepekaan dilakukan setelah tumbuh koloni).
Metode Langsung
Pada metode ini sputum diinokulasi pada medium kontrol dan medium dengan obat. Ukuran inokulum disesuaikan dengan jumlah BTA yang teramati pada sputum 1+(10-100/LP). Terdapat
beberapa kelemahan metode langsung yakni: (1) TIDAK BERLAKU untuk BTA negatif dan scanty BTA positif, (2) kemungkinan adanya kontaminasi relatif tinggi, (3) pertumbuhan kuman yang tidak adekuat menyebabkan hasil meragukan, (4) tidak terdeteksi adanya NTM dan (5) lebih sulit dikalibrasi (bakteri yang mati dan hidup?).
Kegagalan teknik ini mencapai 10-15%. Keuntungan dari metode ini adalah populasi bakteri lebih mewakili yang exist secara in vivo dan 3 – 4 kali lebih cepat dibanding metode tidak langsung
Metode Tidak Langsung
Metode tidak langsung terdiri atas beberapa metode, yakni metode absolut, metode rasio resistensi dan metode proporsional. Metode tidak langsung mempunyai beberapa keuntungan diantaranya: organisme yang dgunakant diisolasi dari biakan, suspensi homogen diinokulasi atau kultur cair dapat diinokulasi secara merata ke dalam medium kontrol dan medium dengan obat
Metode absolut
Beberapa hal pada metode ini yang khusus adalah
l Inokulasi spesimen pada medium kontrol dan medium dengan
obat sebanyak 2. 000 sampai 10. 000 CFU/ml.
l Digunakan Beberapa konsentrasi
l Resistensi ditunjukkan dengan konsentrasi obat minimum (MIC) yang menghambat pertumbuhan koloni
l Konsentrasi kritis obat yang menghambat pertumbuhan organisme “wild type” tetapi tidak menghambat “mutant”
Metode Rasio Resistensi
Pada metode ini memerlukan beberapa set media mengandung 2 kali lipat konsentrasi seri obat, menggunakan inokulum standar dari isolat uji dan isolat standar. Disamping itu standar R: rasio resistensi ≥ 8
Metode Proporsional
Lowen-Bactec, dapat pula dengan pengamatan “end point inhibition “pada media semi solid, atau cara “break point “ pada media cair seperti MGIT, NRA ( Nitrate Reduction Assay), MODS.
Metode Tidak Langsung yang telah terstandar 1. Nitrat Reduktase
l Non komersial
l Untuk DST lini pertama
l Dasar: kemampuan M.tuberculosis mereduksi nitrat menjadi nitrit dengan dukungan ensim nitrat reduktase
l Telah dikembangkan untuk pengujian dari kultur, perlu divalidasi untuk bahan dari sputum
l Dapat dilakukan pada medium padat l Relatif cepat (10 hari)
“RESA” Colorimetric
Prinsip metode ini adalah colorimetri untuk Uji Kepekaan
M.tuberculosis lini pertama dan kedua. Dasar pemeriksaan adalah
mengamati kemampuan bakteri hidup mereduksi indikator warna sehingga terjadi perubahan warna M.tuberculosis yang resisten antibiotik akan mengalami perubahan warna. Keuntungan metode ini: tidak perlu alat khusus, murah, mudah, cepat (8-10 hari), 96 test Standardisasi Uji Kepekaaan M.tuberculosis
Standardisasi Uji Kepekaaan M.tuberculosis perlu dilakukan dalam rangka menjamin reabilitas dan validitas hasil pemeriksaan. Standardisasi meliputi :
a. Variasi potensi dan stabilitas obat yang digunakan (proses strerilisasi dan penyimpanan)
2. Penggunaan obat dengan konsentrasi kurang memadai 3. Kesalahan interpretasi pada pembacaan hasil uji kepekaan b. Komponen Uji Kepekaan
1. sumber daya manusia 2. fasilitas laboratorium 3. bahan habis pakai 4. metode pemeriksaan 5. pemantapan mutu 6. pencatatan dan pelaporan. c. Tahapan Pemeriksaan
1. Pre Uji Kepekaan (DST): sejak pengelolaan spesimen, proses biakan dan identifikasi (diperlukan 3-6 minggu)
2. Persiapan Media : LJ + SIRE (Streptomisin, INH, Rifampisin, Ethambutol)
3. Persiapan kuman (pengenceran koloni) 4. Inokulasi
5. Inkubasi (3-4 minggu) 6. Pembacaan/interpretasi
Kriteria Pemeriksaan Uji Kepekaan M.tuberculosis
Sesuai dengan Pedoman Penanggulangan TB Nasional, maka kriteria suspek TB-MDR adalah sebagai berikut:
1. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang gagal (Kasus kronik) 2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi 3. Pasien TB yang pernah diobati pengobatan TB Non DOTS 4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah pemberian sisipan.
6. Pasien TB kambuh
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default
9. ODHA dengan gejala TB/ koinfeksi TB. 10. Evaluasi pengobatan MDR/ XDR
Kriteria tersebut diatas digunakan untuk menjaring suspek MDR-11. TB melalui pemeriksaan Uji Kepekaan TB
Keamanan Laboratorium
Mengingat bahwa pemeriksaan Uji Kepekaan M.tuberculosis sangat berisiko bagi penularan M.tuberculosis baik bagi petugas laboratorium, maupun lingkungan sekitarnya, maka aktivitas pemeriksaan ini harus benar-benar aman. Beberapa prinsip keamanan untuk Uji Kepekaan TB harus mengikuti standar laboratorium minimal level 2A ( BSL level 2A) adalah : (1) laboratorium harus berada terpisah dari akses terbuka, (2) design gedung harus memenuhi standar keamanan laboratorium dan (3) sistem ventilasi dibuat sedemikian rupa sehingga tidak mengalir ke dalam ruang lain dalam gedung.
Jaminan Mutu
Dalam rangka menjamin mutu pemeriksaan laboratorium pelaksana pemeriksaan Uji Kepekaan M.tuberculosis perlu dilakukan program jaminan mutu yang terdiri aatas 3 komponen yakni Jaminan Mutu Internal (Internal Quality Assurance), Jaminan Mutu Eksternal (External Quality Assurance), dan Peningkatan Mutu berkesinambungan.
Program Jaminan Mutu Internal dilakukan secara rutin oleh laboratorium penyelenggara, sedangkan Program Jaminan Mutu Eksternal melibatkan oleh laboratorium yang tingkatnya lebih tinggi (laboratorium Nasional). Adapun Program Jaminan Mutu Eksternal bertujuan menjamin mutu laboratorium dan melakukan standardisasi, dengan melakukan asesmen performance laboratorium, bimbingan teknis pelatihan. Metode bimbingan dilakukan dengan mengirimkan panel yakni satu seri isolat TB yang sudah diketahui pola resistensinya , untuk diuji ulang oleh laboratorium pelaksana.
Kesimpulan
l Terdapat bervariasi metode Uji Kepekaan M.tuberculosis
l Uji kepekaan M.tuberculosis harus AMAN, AKURAT
l Standardisasi Fasilitas : lokasi,design bangunan dan lay out peralatan
l Standardisasi metode l Didukung SDM terlatih Daftar Pustaka
1. Fujiki A, 2001. TB examination to stop TB.Research Institute of Tuberculosis, Japan-Anti TB Association. 16-30
2. World Health Organization. 2013. Global TB Report. World Health Organization . 45-59
3. World Health Organization. 2006 Guidelines for the Programmatic
management of drug-resistant tuberculosis.World Health
Organization
4. Espinal MA. 1998. Report multidrug resistant tuberculosis MDR-TB.
Basis for the Development of an Evidence-based Case-Management Strategy for MDR TB within the WHO’s DOTS Strategy. Proceedings
of 1998 Meetings and Protocol Recommendations. World Health Organization.7-8
5. Ministry of Health of Rep.of Indonesia 2006.Protocol anti
tuberculosis drug resistance surveillance in central java, indonesia. Ministry of Health Republic of Indonesia
6. IUATLD, 1998. The Public Health Service National Tuberculosis
Reference Laboratory and the National Laboratory Network. Minimum Requirements, Role and Operation in a Low-Income Country. International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease1998.
7. Kementrian Kesehatan RI. 2011. Penguatan laboratorium
Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
8. Kementrian Kesehatan RI.2010. Pedoman pemeriksaan biakan,
identifikasi, dan uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis dari saluran pernafasan. Direktorat Bina Pelayanan Penunjang
Medik dan Sarana Kesehatan, Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan. Kementerian Kesehatan RI
