KEBIJAKAN PENENTUAN BESARAN BIAYA CBG. dr Kalsum Komaryani, MPPM Tim Teknis Ina-CBG Kementerian Kesehatan RI

(1)

KEBIJAKAN

PENENTUAN BESARAN BIAYA CBG

dr Kalsum Komaryani, MPPM

Tim Teknis Ina-CBG

(2)

1. PENDAHULUAN

2. METODE PEMBAYARAN INA-CBG

3. PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG

4. PERUBAHAN PARADIGMA DI RS

5. PENUTUP

(3)

(4)

METODE PEMBAYARAN PROVIDER

• Fee-for-service

• Payment per itemised bill

• Payment per diem

Retrospective

Payment

:

Payment are made or agreed upon after provision of services

• Case based

payment/case mix

• Capitation payment

• Global budget

Prospective

Payment:

Payment are made or agreed upon in advance before provision

(5)

MENGAPA PILIH METODE PEMBAYARAN

PROSPEKTIF (DRG)?

BENEFIT Shorter LOS Fewer Unneccesary test/services Improve hospital management Improve hospital data system Reduct of excess hospital capacity UNINTENDED CONSEQUENCES Increase unneccessary admission, readmission, transfer Increase in hospital casemix due to change in coding (DRG creep) Separate provision of services which previously were considered part of routin in patient care (Unbundling)

(6)

SHARING RISK DALAM JAMINAN

KESEHATAN DENGAN PEMBAYARAN PROSPEKTIF

Pasien

Provider

Pasien/Peserta

Badan

Penyelenggara

Provider

Lokus Resiko

Retrospective payment: FFS (OOP) Prospective payment: DRG (JKN)

Rp

Yankes

Rp

(7)

PERBEDAAN METODE PEMBAYARAN

FFS VS DRG/CBG

Rupiah Rupiah

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

Tarif

Cost Cost

Pembayaran prospektif (average price/fixed price)

Tarif

Profit Profit

Loss

(8)

(1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

(2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS

Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA- CBG’s).

(4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s) ditinjau

sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

LANDASAN HUKUM

PERPRES 12/2013 PASAL 39

(9)

(10)

• Merupakan

metode

pembayaran

prospektif

dimana

pembayaran/biaya ditentukan dan disepakati sebelum

pelayanan diberikan.

• Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis

penyakit dan prosedur/tindakan yang dikaitkan dengan biaya

perawatan.

Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis dan pemakaian

sumber daya/biaya perawatan yang sama/mirip.

• Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS.

(11)

• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :

• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)

• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)

Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG

(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

• Pengelompokan dijalankan dengan menggunakan

UNU-Grouper

dari

UNU-IIGH

(United

Nation

University

Internasional Institute for Global Health)

(12)

12

Sept 2008,

15 RS

Vertikal,

Program

Jamkesmas

Jan 2009,

945 RS PPK

Jamkesmas,

Program

Jamkesmas

Jan 2013,

1273 RS PPK

Jamkesmas,

Program

Jamkesmas

Jan 2014, 1708

RS PPK BPJS,

Program JKN

(13)

13

A

1

2

3 III

CMG

Case Type CBG’s _Type

Severity Level

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

CONTOH KODE INA-CBG

(14)

CASEMIX MAIN GROUPS (CMG)

NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

1 Central nervous system Groups G

2 Eye and Adnexa Groups H

3 Ear, nose, mouth & throat Groups U 4 Respiratory system Groups J 5 Cardiovascular system Groups I 6 Digestive system Groups K 7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B 8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M 9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L 10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E 11 Nephro-urinary System Groups N 12 Male reproductive System Groups V 13 Female reproductive system Groups W

14 Deleiveries Groups O

15 Newborns & Neonates Groups P

NO Case-Mix Main Groups (CMG) CMG Codes

16 Haemopoeitic & immune system Groups D 17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C 18 Infectious & parasitic diseases Groups A 19 Mental Health and Behavioral Groups F 20 Substance abuse & dependence Groups T 21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S 22 Factors influencing health status & other contacts with

health services Groups Z 23 Ambulatory Groups-Episodic Q 24 Ambulatory Groups-Package QP 25 Sub-Acute Groups SA 26 Special Procedures YY 27 Special Drugs DD 28 Special Investigations I II 29 Special Investigations II IJ 30 Special Prosthesis RR 31 Chronic Groups CD 32 Errors CMGs X

(15)

SEVERITY LEVEL

• 0 : untuk Rawat jalan

• I – Ringan : untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 1

(tanpa komplikasi maupun komorbiditi)

• II – Sedang: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 2

(dengan mild komplikasi dan komorbiditi)

• III – Berat: untuk rawat inap dengan tingkat keparahan 3

(dengan major komplikasi dan komorbiditi)

(16)

SPECIAL CMG DAN REGIONALISASI

SPECIAL CMG

• Diberikan pada kasus tertentu dengan tujuan untuk

mengakomodir cost di RS.

• Ada 6 jenis: special procedures, special drugs, special

investigations, special prosthesis, sub acute dan chronic

REGIONALISASI

• Diberlakukan untuk membedakan tarif antar wilayah yang

perlu dilakukan karena adanya perbedaan harga

obat/alkes, dsb

• Acuan regionalisasi  IHK (BPS)

(17)

1. RS kelas D

2. RS kelas C

3. RS kelas B

4. RS kelas A

5. RSU Rujukan Nasional

6. RSK Rujukan Nasional

KELOMPOK KELAS RS

TARIF INA-CBG JKN

(18)

Peng Ko Ding an Input Software INA CBG

PERBANDINGAN FFS VS INA-CBG

(19)

• Klasifikasi (Ketepatan) Diagnosis, menggunakan ICD-10

• Klasifikasi (Ketepatan) Prosedur, menggunakan ICD-9 CM

• Software INA CBG (termasuk grouper dan besaran tarif)

• Kelengkapan berkas administrasi

• Software Verifikasi

(20)

Medical

Record

_Coding

CBG

Group

(21)

(22)

BESARAN KLAIM INA CBG

INPUT CODING DX & PROCEDURE  GROUPING PENGHITUNGAN BESARAN TARIF PER GROUP

BESARAN

KLAIM PER

GROUP INA

CBG

(23)

PEMBENTUKAN GROUP INA CBG

• Saat ini masih menggunakan Grouper ‘generik’



UNU Grouper

• Telah dilakukan beberapa perbaikan

pengelompokan  regrouping

• Sudah menjadi agenda Tim Tarif INA-CBG 

menyusun grouping/klasifikasi diagnosis dan

prosedur baru sesuai kondisi

(24)

DATA DASAR

DATA TEMPLATE TEMPLATE TXTFILE

CBGS-N-LOS (14 VAR) CLEANING EKSPLORING UNIT COST ANALISA REKAP VARIABEL CMI COST WEIGHT PRELEMINARY TARIF TARIF INPUT CCM TRIMING AF HBR

DATA COSTING DATA CODING

CBG’S COST

(25)

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Average cost for specific CBG Aggregate average cost

aF: adjustment Factor

(26)

Metode Top Down/Step Down Costing

(Double Distribution)

+

Bottom up costing

(27)

• Data dasar kinerja RS 3 thn terakhir

• Data Pembiayaan/Costing RS :

–

Overhead cost

–

Intermediate cost (Farmasi, Radiologi, Laboratorium, dll)

–

Final cost (outpatient, inpatient)

• Data utilisasi

• Data pasien gabungan

• Data tsb harus sudah diverifikasi dan diisikan sesuai

template costing

(28)

(29)

• Sosialisasi

• Pengiriman template costing ke Asosiasi Faskes/RS

• Workshop pengisian template costing

• Pengiriman template costing yg sdh diisi ke Kemenkes

• Verifikasi dan Validasi

• Perbaikan pengisian template costing

• Bimtek ke RS untuk pengisian template costing

• Pengiriman ulang template costing ke Kemenkes

• Rekapitulasi data costing dari RS sampel

(30)

Pusat Biaya Jumla h Semu a Staf Jumla h hari rawat an pasien Jumlah pasien pulang Jumlah kunjunga n pasien ALOS (hari) Jumla h Temp at Tidur Biaya operasional (tidak termasuk gaji) Gaji staff (setahun) Biaya Jasa Medis (Setahun) Biaya Jasa Lainnya (Setahun) Harga Peralatan yg dibeli dlm 5 tahun terakhir Jumlah biaya investasi gedung yang dibangun 40 tahun terakhir Luas lantai bangunan (m2) Tahun 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 2014 (2009-2014) (1974-2014) 2014 A. Pusat Biaya Penunjang Umum (Overhead)

1 Administrasi 2 Instalasi Pemeliharaan Sarana RS 3 Biaya Langganan Daya & Jasa

4

Telepon , Internet and Fax

5 Cleaning Services 6 Security

7 Bahan Pakai Habis 8

Sistem Informasi Rumah Sakit

9 Perpustakaan 10Pajak dan Ansurasi

11CSSD

12Gizi

13Rekam Medis 14Binatu dan Linen 15Diklat

16Sewa

17Lain-lain

(31)

B. Pusat Biaya Penunjang Medik (intermediate) 18Farmasi 19Radiologi 20Laboratorium 21 Rehabilitasi Medik 22 Rehabilitasi Psikososial / Rehab Karya 23 Unit Perawatan Intensif (ICU)

24NICU & PICU 25ICCU & HCU 26 Instalasi Bedah Sentral 27IGD 28 Pemulasaran Jenazah 29Hemodialisa 30Bank Darah 31Bank Jaringan 32Lain-lain

TEMPLATE COSTING (2)

(32)

TEMPLATE COSTING (3)

C. Pusat Biaya Pelayanan Medik (Final) Instalasi Rawat Inap

33Penyakit Dalam 34Bedah (Surgical) 35Anak (Paediatrik) 36ObsterikGinekologi (O & G)dan 37Orthopedik 38Psikiatri 39Jantung 40Mata 41THT 42Kulit Kelamin 43Saraf

44Gigimulut dan Bedah Kemoterapi

45Lain-lain

Instalasi Rawat Jalan 46PoliklinikDalam Penyakit 47PoliklinikBedah Penyakit 48PoliklinikAnak Penyakit 49Poliklinik Obstetrikdan Ginekologi 50Poliklinik Orthopedik 51Poliklinik psikiatri 52Poliklinik Jantung 53Poliklinik Mata 54Poliklinik THT 55PoliklinikKelamin Kulit 56Poliklinik Saraf 57Poliklinik Gigi danBedah mulut

Kemoterapi

(33)

DATA DASAR RUMAH SAKIT ₂₀₁₀Tahun Tahun₂₀₁₁ Tahun₂₀₁₂ Tahun₂₀₁₃ Tahun₂₀₁₄ BOR

ALOS

Turnover Interval (Hari)

Throughput/BTO (Pasien/tempat tidur) Jumlah Tempat Tidur Yang Tersedia Jumlah Tempat Tidur Sebenarnya (Total) Jumlah Tempat Tidur ICU/CCU/HDU Jumlah Tempat Tidur Private Wing Jumlah Hari Rawat Pasien

Jumlah Pasien Rawat Inap (Episode) Jumlah Pasien Rawat Jalan (Episode) Jumlah Pasien One Day Surgery (ODS) Jumlah seluruh dokter

Jumlah seluruh perawat Jumlah staf lainnya Jumlah Semua Staf

Jumlah Biaya Operasional (Bukan Gaji) Jumlah Biaya Operasional (Gaji) Jumlah Biaya Jasa Medis Jumlah Biaya Jasa Lainnya

Jumlah Biaya Non-Operasional (Investasi Alat) Jumlah Biaya Investasi Gedung yang Dibangun 40 tahun terakhir

Total Biaya Rumah Sakit Penerimaan Rumah Sakit a. Fungsional dari JKN b. Fungsional dari Jamkesda

c. Fungsional dari Umum dan asuransi lain d. APBN

e. APBD f. Hibah

Total Pendapatan

(34)

PEMERINTAH

REGIONAL A B C D Jumlah1 Non Kelas Jumlah2

Bali-NTB-NTT 1 1 4 5 11 2 13 Jawa 11 18 22 15 66 12 78 Kalimantan 3 2 6 3 14 2 16 Maluku-Papua 0 1 4 5 10 5 15 Sulawesi 1 3 8 5 17 4 21 Sumatera 3 5 18 7 33 7 40 TOTAL 19 30 62 40

151

32

183

SWASTA (NON PEMERINTAH) 0

REGIONAL A B C D Jumlah1 Non Kelas Jumlah2

Bali-NTB-NTT 0 1 2 2 5 1 6 Jawa 3 20 19 19 61 15 76 Kalimantan 0 1 1 2 4 2 6 Maluku-Papua 0 0 0 1 1 0 1 Sulawesi 0 2 1 1 4 2 6 Sumatera 0 6 7 5 18 10 28 3 30 30 30

₉₃

30

₁₂₃

(35)

Kemenkes Kemenhan TNI AD TNI AL TNI AU POLRI

BPOM BKKBN Kemensos Kemenaker trans Kemendik bud Kemen parekraf Pemprov Pemkab/ Pemkot PU Kemenag BNN Kemen kominfo Kemen LH Kemenhub ,

COSTING

INA CBG

RSUP/RS TNI

POLRI RSUD RS SWASTA

RSUP RS

TNI/POLRI

SUMBER DATA COSTING RS

RSUP RSUP RSUP _RSUP RS

TNI/POLRI _TNI/POLRIRS _TNI/POLRIRS

RS TNI/POLRI

RSUD

RS SWASTA

RSUD _RSUD RSUD RSUD RSUD RSUD RSUD _RSUD RSUD

RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA RS SWASTA

(36)

(37)

APA YANG HARUS DILAKUKAN RS DALAM

PEMBAYARAN INA CBG?

• Menerapkan standarisasi  pelayanan, obat, alkes, dll

• Melakukan dan meningkatkan efisiensi  cost

containment

• Penguatan sistem pencatatan medik

• Peningkatan kompetensi coder dan pemahaman

tentang INA CBG

• Tidak senantiasa membandingkan tarif FFS RS dengan

tarif INA CBG  lihat total income RS

• Merubah cara pembagian jasa  remunerasi

• Mulai meningkatkan awareness untuk kemungkinan fraud

(38)

38

JKN

Manaje men Bangunan Alat Medik Alat non medik Obat dan BHP Administra si Makanan Liistrik/ Telp Air Kendara an Pemeliha raan