i
TINJAUAN PENGELOLAAN
DOKUMEN REKAM MEDIS DI BAGIAN FILING
RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA
SEMARANG TAHUN 2015
KARYA TULIS ILMIAH
Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar
Diploma (Amd,RMIK) dari Program Studi DII RMIK
Oleh :
IMANIAR NURUL IFFAH
D22.2012.01303
PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO
SEMARANG
2015
ii
HALAMAN HAK CIPTA
© 2016
vii
HALAMAN PERSEMBAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini secara khusus kupersembahkan kepada :
Terima Kasih Kepada Alloh SWT yang telah memberikan rahmat dan hidayah
NYA kepada kita semua.
Bapak Nuryanto dan Ibu Woro Semi Lestari terima kasih atas dukungan
dan doa nya.
Kakak dan adek2 ku tersayang terima kasih selalu memberikan doa dan
dukungan nya.
Keluarga Besar Seomadi terima kasih atas doa dan dukungan nya. Kapan
piknik bareng2 lagi hehe
Kakak jafna dan dek Qafisha makasih yah sudah menghibur tante dengan
cerewetan kalian berdua. Peluk cium dari tante :*
Kepada Dosen Pembimbing Bu Retno Astuti S,SS,MM terima kasih telah
sabar membimbing dalam pembuatan karya tulis ini.
Teman-teman ku yang selalu klowor di manapun Devita, Atika, juti Yay,
juti Fita, CS maen GAME ku Tria & Hening (semoga tetep kompak maen
GAMEnya),mamas reno dan mamas pa’i, Adwin, Nanda, Rani, Mitha,
Molek, best partai fangirlku Eonni Eka, the best partner wifian&fangirl
ever Tiffany Dea Safira, teman SMP ku yg masih setia mendukungku
walau jarang ketemu faiq & novi. terima kasih semua sudah meghibur dan
memberi dukungan. Sayang kalian semua :*
Almamater tercinta Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
Semarang.
viii
RIWAYAT HIDUP
Nama
: Imaniar Nurul Iffah
Tempat Tanggal Lahir
: Semarang, 15 Februari 1994
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Dr Sutomo Kp Wonosari III No 64E
RT 08 RW 04 Kel. Randusari Kec. Semarang
Selatan Kota Semarang
Riwayat Pedidikan :
1. SD Kartika IV – I Semarang tahun 2000-2003
2. SDN Barusari 03 Semarang tahun 2003-2006
3. SMPN 40 Semarang tahun 2006-2009
ix
PRAKATA
Dengan Mengucap puji syukur Alhamdulillah atas Kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah dengan judul “Tinjauan Penglolaan Dokumen
Rekam Medis di Bagian Filing Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2015” ini tepat pada waktunya. Karya tulis ini merupakan syarat dalam
menyelesaiakn pendidikan Diploma III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan.
Peneliti sangat menyadari bahwa selesainya penyususnan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan dan dorongan berbagai pihak. Oleh karena itu, peneliti mengucapkan terimakasih kepada :
1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom, selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
2. Dr. dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
3. Arif Kurniadi, M.Kom, Selaku Ketua Program Studi DIII Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
4. Retno Asturi Setijaningsih, SS, MM, Selaku Pembimbing Akademik.
5. Kapten CKM, Bambang Suprapto, selaku Kepala Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang.
6. Letkol CKM (K) dr. Hendratni Dewanti, selaku Wakil Kepala Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang.
x
7. Serma Suseno, Amd.PK selaku Ketua Rekam Medis Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang.
8. Seluruh Staf Karyawan dan Karyawati Bagian Rekam Medis di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang, yang telah membantu dalam penyelesaian penelitian ini.
Semoga bantuan yang telah diberikan mendapatkan balasan dari Allah SWT. Peneliti menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun diharapkan dari pembaca demi perbaikan menjadi masukan untuk peningkatan pelayanan di rumah sakit agar lebih baik.
Semarang, Januari 2016
xi
PROGRAM STUDI D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2016 ABSTRAK
IMANIAR NURUL IFFAH
TINJAUAN PENGELOLAAN DOKUMEN REKAM MEDIS DI BAGIAN FILING RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG TAHUN 2015
XIX Hal + 66 Hal + 6 Tabel + 2 Gambar + 15 Singkatan + 14 Lampiran
Berdasarkan hasil observasi di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang terhadap pengelolaan dokumen rekam medis pada 10 sub rak secara acak, terdapat 6930 dokumen rekam medis dimana ditemukan 102 dokumen rekam medis yang mengalami misfile. Sering terjadi DRM yang tidak ditemukan, maka untuk mempercepat pelayanan, petugas membuatkan DRM baru untuk pasien lama. Hal ini mengakibatkan tejadinya duplikasi penggunaan nomor rekam medis dan DRM. Tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi pengelolaan DRM di bagian Filing RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.
Jenis penelitian ini adalah deskriptif. Metode penelitian adalah observasi dan wawancara. Variabel penelitian adalah sarana pengelolaan dokumen rekam medis di Filling, Standar Operasional Prosedur, pengetahuan petugas Filling, dan pengelolaan dokumen rekam medis di Filling. Subyek ialah 3 orang petugas filing, obyek adalah sarana pengelolaan dokumen rekam medis di Filling, Standar Operasional Prosedur, pengetahuan petugas Filing, dan pengelolaan dokumen rekam medis di Filling. Instrumen penelitian menggunakan pedoman observasi dan pedoman wawancara. Metode pengolahan data melalui tahap pengumpulan, pemeriksaan, dan penyusunan data. Data dianalisis secara deskriptif dan selanjutnya dibandingkan dengan teori.
Berdasarkan hasil penelitian di unit filing Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama masih sering terjadi misfile. Dalam peminjaman dokumen rekam medis belum menggunakan tracer, bon pinjam dan kode warna . Selama ini hanya menggunakan buku ekspedisi. Penyimpanan DRM menggunakan sistem sentralisasi dan sistem penjajaran yang dipakai adalah TDF (terminal digit filing). RS Bhakti Wira Tamtama belum mempunyai Standar Operasional Prosedur tentang pengelolaan dokumen rekam medis. Terdapat 3 petugas filing dan ada tugas pokok yang masih belum dilaksanakan yaitu dalam hal melacak dokumen rekam medis yang salah letak, melakukan retensi dan memindahkan DRM aktif ke inaktif.
Saran bagi RS Bhakti Wira Tamtama Semarang adalah membuat tracer dan bon pinjam, menerapkan kode warna sehingga folder perlu diganti, membuat Standar Operasional Prosedur tentang pengelolaan dokumen rekam medis, melakukan pelacakan dokumen rekam medis yang salah letak (missfile) di waktu senggang pelayanan pasien atau menugaskan staf shift malam.
Kata Kunci : Filing, Sarana Pengelolaan, Standar Operasional Prosedur, Pengetahuan
xii
THE DIPLOMA PROGRAM ON MEDICAL RECORDS AND HEALTH INFORMATION FACULTY OF HEALTH DIAN NUSWANTORO UNIVERSITY SEMARANG 2016 ABSTRACT
IMANIAR NURUL IFFAH
REVIEW ON MANAGEMENT OF MEDICAL RECORD DOCUMENT IN FILING BHAKTI WIRA TAMTAMA HOSPITAL SEMARANG IN 2015
XIX Pages +66 Pages + 6 Table + 2 Figure+ 15 Singkatan + 14 Appendicies Based on observations in Tamtama Wira Bhakti Hospital Semarang on the management of medical record documents in 10 sub rack randomly, there are 6930 of medical record documents that was found 102 misfile document. It often happened medical record documents were not found, then to speed up service, the officer made a new medical record documents for old patients. This resulted the duplication of medical record number and medical record documents. The purpose of this study was to identify the management of medical record documents in Filing Bhakti Wira Tamtama Semarang.
This type of research was descriptive. Research methods were observation and interviews. Variable research were facility the management of medical records document in Filing, Standard Operating Procedures, knowledge the filing officer, and management of medical records document in Filing. The subject were three filing officer, the object were facility the management of medical records document in filing, Standard Operating Procedures, knowledge the filing officer, and management of medical records document in filing. The research instrument used were observation and interview guidance. Methods of data processing through the stages of collection, collation and compilation of data. Data were analyzed descriptively and then compared with the theory.
Based on the research in the filing Bhakti Wira Tamtama hospital, missfile were still common. There was no tracer to borrow the medical records document, borrowing card and color codes. During this time only using books expedition. Storage of medical record documents was centralized and juxtaposition system was TDF (terminal digit filing). Bhakti Wira Tamtama Hospital does not have Standard Operating Procedure on management of medical record documents. There were 3 filing officer that the main duty have not been implemented, in terms of tracking missfile medical records, perform the retention and transfer of medical records document active to inactive.
Suggestions for Bhakti Wira Tamtama Hospital Semarang to make tracer and card borrowing, to apply color coded so that the folder needs to be changed, to make Standard Operating Procedures on management medical records, to track missfile medical records in spare time of patient care or assigning a night shift staff .
Keywords : Filing, facility the management of medical records document, Standard Operating Procedures, knowledge
xiii DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN HAK CIPTA ... ii
PERSETUJUAN LAPORAN TUGAS AKHIR ... iii
PENGESAHAN DEWAN PENGUJI ... iv
KEASLIAN PENELITIAN ... v
HALAMAN PERSETUJUAN
PUBLIKASI ... vi
HALAMAN PERSEMBAHAN ... vii
HALAMAN RIWAYAT HIDUP ... viii
PRAKATA ... ix
ABSTRAK ... xi
DAFTAR ISI ... xiii
DAFTAR TABEL ... xvi
DAFTAR GAMBAR ... xvii
DAFTAR SINGKATAN ... xviii
DAFTAR LAMPIRAN ... xix
BAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang ... 1
xiv
C. Tujuan Penelitian ... 4
D. Manfaat Penelitian ... 5
E. Keaslian Penelitian ... 6
BAB II : TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis ... 7
B. Filing ... 8
C. Pencegahan Salah Letak DRM ... 8
D. Faktor – faktor yang Mempengatuhi Pengelolaan DRM ... 9
E. Kegunaan Rekam Medis ... 11
F. Mutu Pelayanan Kesehatan ... 13
G. Sistem Penyimpanan Rekam Medis ... 17
H. Sistem Penjajaran Rekam Medis ... 19
I. Sistem Penomoran ... 24
J. Sumber Daya Manusia ... 27
K. Sarana ... 27
L. Standar Operasional Prosedur ... 28
M. Kerangka Teori ... 29
xv BAB III : METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian ... 31
B. Variabel Penelitian ... 31
C. Definisi Operasional ... 32
D. Subjek dan Objek ... 33
E. Instrumen Penelitian ... 33
F. Pengumpulan Data ... 34
G. Pengolahan Data ... 34
H. Analisis Data ... 35
BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit ... 36
B. Hasil Penelitian ... 48
C. Pembahasan ... 53
BAB V : KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan ... 64
B. Saran ... 66
DAFTAR PUSTAKA
xvi
DAFTAR TABEL
1.1 Tabel Kejadian Missfile RS Bhakti Wira Tamtama Tahun 2015 ... 3
1.2 Tabel Keaslian Penelitian ... 6
2.1 Tabel Kode Warna ... 9
3.1 Tabel Definisi Operasional ... 32
4.1 Tabel Karakteristik Petugas ... 51
4.2 Tabel Kode Warna ... 58
xvii
DAFTAR GAMBAR
2.1 Gambar Kerangka Teori ... 29 2.2 Gambar Kerangka Konsep ... 30
xviii
DAFTAR SINGKATAN
1. RS : Rumah Sakit
2. DRM : Dokumen Rekam Medis 3. SOP : Standar Operasional Prosedur 4. TDF : Terminal Digit Filing
5. MDF : Middle Digit Filing 6. SNF : Straight Numerical Filing
7. TPPRJ : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan 8. TPPRI : Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap 9. TPPGD : Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat 10. UGD : Unit Gawat Darurat
11. URJ : Unit Rawat Jalan 12. URI : Unit Rawat Inap
13. SNS : Serial Numbering Sistem 14. UNS : Unit Numbering Sistem 15. SUNS : Serial Unit Numbering Sistem
xix
DAFTAR LAMPIRAN
1. Surat Izin Survei Awal Penelitian
2. Surat Balasan Izin Survei Awal Penelitian 3. Surat Balasan Izin Penelitian.
4. Pedoman Wawancara. 5. Hasil Wawancara. 6. Pedoman Observasi. 7. Hasil Obsevasi.
8. SOP Penyimpanan dan Pengambilan Dokumen Rekam Medis. 9. SOP Peminjaman Dokumen Rekam Medis.
10. Gambar Buku Ekspedisi 11. Gambar Rak File 12. Usulan Tracer 13. Usulan Bon Pinjam
1 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara merata, dengan mengutamakan upaya penyembuhan penyakit dan pemuliahan kesehatan, yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit dalam suatu tatanan rujukan, serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga dan penelitian.(1)
Menurut Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung dari dokter atau dokter gigi dan atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging) dan rekaman elektrodiagnostik.(2)
Pelayanan perawatan medis tidak dapat dijalankan dengan efektif bilamana dokumen rekam medis (DRM) rusak atau hilang karena tidak adanya kesinambungan informasi medis. Fungsi dari dokumen bagi
2
rumah sakit adalah sebagai sumber ingatan dan sumber informasi dalam rangka melaksanakan perencanaan, penganalisaan, pengambilan keputusan, penilaian dan dipertanggung jawabkan dengan sebaik-baiknya, untuk mendukung terciptanya keberhasilan penyimpanan, pengamanan, dan pemliharaan DRM.(3) Arti penting dari penelitian ini karena 1 DRM missfile berisi riwayat kesehatan pasien yang menjamin keselamatan pasien sebagai tujuan utama pelayanan kesehatan dan dari hasil survei yang menjadi dugaan masalah terkait sarana, SOP penyelolaan dan pengetahuan petugas filing.
Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang RS tipe C telah melaksanakan pengelolaan DRM namun sering terjadi DRM yang tidak ditemukan, maka untuk mempercepat pelayanan, petugas membuatkan DRMbaru untuk pasien lama.Hal ini mengakibatkan tejadinya duplikasi penggunaan DRM, sedangkan DRM berisi riwayat kesehatan pasien untuk dasar pengobatan selanjutnya dan apabila dibutuhkan sewaktu-waktu bisa di temukan. Hal yang mengakibatkan terjadinya masalah tersebut dari faktor manusia yang dilihat dari keterampilan, pengalaman, beban kerja petugas, faktor kedua yaitu tidak adanya tracer dan kode warna pada map DRM.
Dari survei awal yang dilakukan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang saat ini, tidak ada kode warna di folder/map yaitu dari DRM rawat jalan dan rawat inap. Folder/map DRM dibedakan menurut warna yaitu :
3 2. warna pink untuk pasien BPJS
3. warna biru untuk pasien persalinan dengan jaminan (Jampersal) 4. warna kuning untuk pasien swasta dan pasien jamsostek
5. warna orange untuk pasien inhealt dan jamkesmaskot.
Peneliti menemukan tidak adanya traceruntuk DRM yang sedang di pinjam.Pendistribusian DRM ke bagian rawat jalan, rawat inap atau UGD sering terlambat hal ini karena ruang filing yang terlalu sempit dan banyaknya dokumen yang salah letak (missfile).Di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang belum terdapar standar operasinal prosedur (SOP) pengelolaan DRM hanya ada SOP penyimpanan, pemusnahan rekam medis, peminjaman DRM dan pengambilan RM.
Tabel 1.1
Kejadian Missfile RS Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2015
No No Sub
Rak Jumlah Missfile Tidak Missfile Prosentase
1 00 10 DRM 683 DRM 1,4% 2 43 15 DRM 678 DRM 2,1% 3 64 6 DRM 687 DRM 0,8% 4 70 11 DRM 682 DRM 1,6% 5 02 9 DRM 684 DRM 1,4% 6 10 15 DRM 678 DRM 2,1% 7 06 7 DRM 686 DRM 1,0% 8 89 13 DRM 680 DRM 1,4% 9 12 5 DRM 688 DRM 0,7% 10 27 11 DRM 682 DRM 1,6% Jumlah 102 DRM 6828 DRM 1,4%
4
Berdasarkan dari hasil survei awal terdapat dari 100 sub rak file di ambil sebanyak 10 sub rak secara acak terdapat DRM 6930 ditemukan 102DRM yang misfile / salah letak. Atas dasar tersebut, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang Tinjuan Pengelolaan DRM di
Bagian Filing Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang Tahun 2015.
B. Rumusan Masalah
Bagaimana pengelolaan DRM di Bagian FilingRS Bhakti Wira Tamtama Semarang tahun 2015?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Mengidentifikasi pengelolan DRM di bagian Filing RS Bhakti Wira Tamtama Semarang tahun 2015.
2. Tujuan Khusus
a. Mengidentifikasi sarana pengelolaan rekam medis di filing RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.
b. Mengidentifikasi Standar Operasional Prosedur (SOP) pengelolaan rekam medis di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. c. Mengidentifikasi pengetahuan petugas filing tentang pengelolaan
DRMdi RS Bhakti Wira Tamatam Semarang.
d. Mengidentifikasi pengelolaan rekam medis di filing RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.
5 D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Peneliti
Menambah wawasan, pengalaman tentang penerapan pengelolaan dokumen rekam medis sebagai sarana menerepakan ilmu yang di peroleh selama kuliah dengan yang ada di lapangan, khususnya di bagian Filing Unit Rekam Medis.
2. Bagi Rumah Sakit
Penelitian ini juga sangat bermanfaat bagi rumah sakit karena penelitian ini bisa di jadikan sumber data atau pertimbangan dalam pengambilan keputusan guna meningkatkan pelayanan kesehatan yang ada di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.
3. Bagi Akademik
Penelitian ini bisa digunakan sebagai referensi/bahan bacaan untuk menambah wawasan lagi bagi mahasiswa khususnya masyarakat umum juga sebagai bukti bahwa penulis telahmenyelesaikan tugas akhir sebagai syarat menyelesaikan pendidikan Program DIII Perekam Medis.
6 E. Keaslian Penelitian
Tabel 1.2 Keaslian Penelitian
No Penelitian Judul Penelitian Metode Hasil 1 Istiqomah Tinjauan Pengelolaan DRM Rawat Inap Nonaktif Di RSUD DR. M ASHARI Kabupaten Pemalang Penelitian deskriptif, dengan metode obsevasi dan wawancara pendekatan cross sectional
Dari hasil penelitian diketahui bahwa pelaksanaan retensi di RSUD DR. M Ashari tidak terdapat jadwal retensi, tidak menggunakan
dokumen
pendukung, tidak terdapat tata cara pelaksanaan.
2 Heru Wahyunto Tinjauan Pengelolaan Dokumen Rekam Medis (DRM) Rawat Jalan di Bagian Filing BKPM Wilayah Semarang Tahun 2014 Penelitian deskriptif, dengan metode observasi dan wawancara
Dari hasil penelitian diketahui bahwa untuk mendukung kegiatan pengelolaan DRM di filing BKPM Wilayan Semarangdibutuhkan pelatihan untuk petugas rekam medis.
7 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Rekam Medis
1. Pengertian Rekam Medis
Menurut Huffman EK menyampaikan batasan rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana dan bagaimana pelayanan yang di berikan kepada pasien selama masa perawatan yangmemuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang di peroleh serta informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta rekam hasilnya.(5)
Rekam medis adalah fakta tentang ciri-ciri dan kondisi pasien, permintaan diagnosis dan pengobatan, hasil pemeriksaan dan kemajuan yang dicapai dan persetujuan pasien atas tindakan-tindakan.(6)
2. Tujuan Rekam Medis
Tujuan utama rekam medis di rumah sakit adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya mengupayakan peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa adanya dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil sesuai yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.(7-8)
8 B. Filing
Bagian filing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok :
1. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan penyimpanan DRM.
2. Mengambil kembali (retrive) DRM untuk berbagai keperluan.
3. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelyanan kesehatan.
4. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari aktif. 5. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis. 6. Menyimpan DRM yang dilestarikan (diabadikan).
7. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan rekam medis. Fungsinya dalam pelayanan rekam medis yaitu sebagai : 1. Penyimpanan DRM.
2. Penyedia DRM untuk berbagai keperluan.
3. Perlindungan arsip-arsip DRM terhadap kerahasian isi data rekam medis .(4)
C. Pencegahan Salah Letak DRM
Pencegahan salah letak dapat diminimalisir dengan pemberian kode warna. Pemberian kode warna dapat dilakukan pada metode penomoran angka akhir dan metode penomoran angka tengah, dengan cara member warna 2 angka kelompok terakhir untuk TDF (Terminal Digit
9
Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu :
Tabel 2.1 Kode Warna DRM
Angka Warna 1 Ungu 2 Kuning 3 Hijau tua 4 Oranye 5 Biru muda 6 Coklat 7 Kemerahan/magenta 8 Hijau muda 9 Merah 0 Biru tua
Sumber dari (Depkes RI, 1991 : 27).
D. Faktor-faktor yang mempengaruhi pengelolaan DRM di Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang
Ada enam sumber daya pokok dari manajemen, yaitu : 1. Man (Manusia)
Faktor terpenting dari suatu pelaksanaan sistem untuk mencapai pelayanan kesehatan yang optimal adalah manusia. Dalam pengelolaan DRM sumber daya manusia adalah faktor yang sangat penting. Semua petugas harus mempunyai kesempatan untuk
10
mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan ilmu pengetahuan tentang rekam medis.Kejadian
missfiledan duplikasi DRM yang dapat terjadi akibat dari faktor
manusia diantaranya :
a. Tingkat pendidikan petugas, tingkat pendidikan petuga filling di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang sangat berpengaruh terhadap tingkat kejadian
2. Money (Uang)
Dana adalah salah satu hal yang paling berperan untuk mencapai pelaksanaan suatu sistem di rumah sakit agar terciptanya pelayanan yang baik dan cepat sesuai dengan yang diharapkan pasien. Apabila dana di rumah sakit tidak memenuhi dalam pengadaan pendukung maka tingkat terjadinya missfile semakin tinggi. Begitu pula sebaliknya.
3. Materials (Materi)
Bahan adalah suatu produk atau fasilitas yang digunakan untuk menunjang tujuan dalam pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan yang di butuhkan rumah sakit. Apabila bahan tidak memnuhi persyaratan maka tingkat kejadian missfile semakin tinggi.
4. Methode (Metode)
Metode yang tepat dapat sangat membantu tugas tugas seorang petugas filling, sehingga akan lebih cepat dalam pelaksanaan sistem
11
pelayanan yang ada di rumah sakit. Beberapa hal yang ada pada metode adalah :
a. Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem penyimpanan sentralisasi dan desentralisasi.
b. Sistem penomoran yang digunakan adalah SNF (Serial
numberingsystem), UNS (Unit numberingsystem), SUNS (Serial unit numberingsystem).
c. Sistem penjajaran yang digunakan adalah SNF (Straight numerical
filling), TDF (Terminal digit filling), MDF (middle digit filling).
d. Dalam penyimpanan dokumen menggunkan kode warna atau tidak.
e. Dalam ruang filling menggunakan tracer apa tidak.
5. Machine (Mesin)
Alat yang digunakan manusia untuk melakukan sesuatu pekerjaan agar lebih cepat selesai dan sebagai penunjang pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan yang ada di rumah sakit yang diantaranya adalah komputer (yang digunakan untuk membantu pencarian dokumen).(13)
E. Kegunaan Rekam Medis
Untuk lebih memudahkan atau manfaat, dari rekam medis sering disingkat menjadi ALFRED, yaitu :
1. Administrative value (Adminitrasi) : Rekam Medis merupakan rekaman data administrative pelayanan kesehatan.
12
2. Legal value (Legal/Hukum): Rekam Medis dapat dijadikan bahan pembukaan di pengadilan.
3. Financial value (Dana/Uang): Rekam Medis dapat dijadikan dasar untuk perincian biaya pelayanan kesehatan yang harus dibayar oleh pasien.
4. Research value (Penelitian): Data Rekam Mediis dijadikan bahan untuk penelitian dalam lapangan kedokteran, keperawatan dan kesehatan.
Kegunaan Rekam Medis menurut Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI No. 78 tahun 1991, dapar digunakan sebagai :
a. Sumber informasi dari pasien yang berobat ke rumah sakit untuk keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan pasien.
b. Alat komunikasi antar dokter satu dengan yang lain, antara dokter dengan paramedik dalam usaha memberikan pelayanan pengobatan dan perawatan.
c. Bukti tertulis tentang pelayanan yang telah diberikan rumah sakit dan keperluan lain.
d. Alat untuk analisis, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
e. Alat bukti hukum yang dapat melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokumen tenaga kesehatan lainya di rumah sakit.
f. Menyediakan data-data khusus untuk penelitian dan pendidikan. g. Perencanaan dan pemanfaatan sumber daya.
13
Fungsi rekam medis adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien. Agar fungsi itu tercapai, beragam metode dikembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan, dan proses pengumpulan termasuk dengan penyimpanan secara mudah diakses disertai dengan keamanan baik.(9)
F. Mutu Pelayanan Kesehatan
Ketika pihak manajemen suatu organisasi mengerti definesi mutu dari konsumen dan berniat untuk dimengerti sebagai produsen barang atau jasa yang bermutu, semua karyawan harus mengerti dan mengimplementasikan konsep bahwa :
1. Mutu harus direncanakan, dirancang dan dibangun kedalam suatu produk atau jasa yang mana mutu tidak dapat diinspeksikan produk atau jasa.
2. Mutu adalah mengenai pencegahan bukan mendeteksi kesalahan, oleh karena itu harus memulai dengan benar sejak tahapan awal dari suatu operasi bisnis untuk menjamin bahwa proses akan menambah nilai bukan biaya. Pencegahan akan melibatkan perencanaan, training, kalibrasi inspeksi/uji, control terhadap, ketidaksesuaian, audit mutu internal dan tindakan perbaikan.
3. Mutu adalah mengenai peningkatan yang berkelanjutan dan organisasi harus secara konstan menyadari adanya perubahan/ perkembangan baru dan peningkatan secara terus – menerus untuk
14
memenuhi kebutuhan dan permintaan pelanggan yang selalu berubah.
4. Hanya dapat dijamin melalui perencanaan yang matang dan kerja keras dari seluruh staf di dalam organisasi.
5. Adalah tanggung jawab dari semua karyawan, tidak hanya staf mutu dan pimpinan, untuk mutu harus datang dari pihak manajemen puncak.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dilakukan dengan pendekatan sistem, artinya memperhatikan proses manajemen mutu sejak input/struktur, prosess, dan outcome.
1. Input atau Struktur
“Karakteristik yang relative stabil dari penyedia pelayanan kesehatan, alat dan sumber daya yang diperhunakan, fisik dan pengaturan organisasi di lingkungan kerja.Konsep struktur termasuk manusia, fisik, dan sumber keuangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan medis”.Struktur digunakan sebagai pengikuran tidak langsung dari kualitas pelayanan.Hubungan antara sturuktu dan kualitas pelayanan adalah hal yang penting dalam merencanakan, mendesain, dan melaksanakan sistem yang dikehendaki untuk memberikan pelayanan kesehatan.
2. Prosess
Beberapa pengertian tentang proses : interaksi professional antara pemberian pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Suatu bentuk kegiatan yang berjalan dengan antara dokter dan pasien.
15
Semua kegiatan dokter dan tenaga profesi lainnya yang mengadakan interaksi secara professional dengan pasienya. Baik tidaknya pelaksanaan proses pelayanan di RS dapat diukur dari tiga aspek, yaitu relevan tidak proses itu bagi pasien, efektivitas prosesnya, dan kualitas transakasi asuhan terhadap pasien. Proses yaitu semua kegiatan sistem. Melalui proses akan mengubah input menjadi output. Pengubahan/Transformasi berbagai masukan oleh kegiatan operasi/produksi menjadi keluaran yang berbentuk produk dan jasa.
3. Output/Outcome
Tentang Output/OutcomeI, Donabedian memberikan penjelasan bahwa Outcome secara tidak langsung dapat digunakan sebagai pendekatan untuk menilai pelayanan kesehatan. Dalam menialai apakah hasilnya bermutu atau tidak, diukur dengan standar hasil (yang diharapkan) dari pelayanan medis yang telah ditelah dikerjakan.
Mengukur mutu pelayanan kesehatan dimaksudkan untuk dapat menjawab pertanyaan – pertanyaan sebagai berikut :
1. Dapatkah mutu jasa pelayanan kesehatan diukur ? 2. Apanya yang diukur ?
3. Bagaimana mutu jasa pelayanan diukur ?
Untuk dapat memahami hal tersebut diatas perlu diketahui tentang pengertian indikator, kriteria dan standar.
1. Indikator : Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur. Contoh : petunjuk indikatot atau tolak ukur status kesehatan antara lain adalah
16
angka kematian ibu, angka kematian bayi, status gizi. Petunjuk atau indicator ini (angka kematian ibu) dapat diukur. Jadi indicator adalah fenomena yang dapat diukur. Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses dan outcome.
2. Indikator struktur : Tenaga kesehatan professional (dokter, paramedis, dan sebagainya). Anggaran biaya yang tersedia untuk operasional dan lain – lain. Perlengkapan dan peralatan kedokteran termasuk obat – obatan. Dan metode (adanya standar opersional prosedur masing – masing unit, dan sebagainya).
3. Indikator proses : Memberikan petunjuk tentang pelaksanaan kegiatan pelayanan kesehatan, prosedur asuhan yang ditempuh oleh tenaga kesehatan dalam menjalankan tugasnya. Apakah telah sebagaimana mestinya sesuai dengan prosedur, diagnose, pengobatan dan penanganan seperti yang seharusnya sesuai standar.
4. Indikator outcome : Merupakan indikator hasil daripada keadaan sebelumnya, yaitu Input dan Proses seperti BOR, LOS, TOI dan indikator klinis lain seperti : Angka Kesembuhan Penyakit Angka Kematian 48 jam, Angka Infeksi Nosokomial, Komplikasi Perawatan, dan sebagainya.
17
5. Kriteria : Indikator dispesifikasikan dalam berbagai criteria. Sebagai contoh : indikator status gizi dapat lebih dispesifikasikan lagi menjadi kriteria : tinggi badan, berat badan anak. Untuk pelayanan kesehatan kriteria ini adalah fenomena yang dapat dihitung.
6. Standar : Selanjutnya setelah kriteria ditentukan dibuat standar – standar yang eksak dan dapat dihitung kuantitatif, yang biasanya mencakup hal - hal yang standar baik. Misalnya : panjang badan bayi baru lahir yang sehat rata – rata (standarnya) adalah 50 cm.
7. Berat badan bayi baru lahir yang sehat standar adalah 3kg. Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, criteria, dan standar yang diasumsikan relevan dan berlaku sesuai dengan aspek – aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi pelayanan kesehatan tersebut.(19)
G. Sistem Penyimpanan Rekam Medis
Sebelum menentukan sistem penyimpanan yang akan dipakai, perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk penyimpanan yang diselenggrakan di dalam pengelolaan instalasi rekam medis.
18
Ada 2 cara penyimpanan berkas di dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu :
1. Sentralisasi
Sentralisasi di artikan penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan – catatan kunjungan poliklinik maupun catatan – catatan selama seorang dirawat. Penggunaan sistem ini memliki kelebihan dan kekurangannya.
Kelebihannya :
a. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan DRM
b. Mengurangi jumlah biaya yang dikeluarkan untuk peralatan dan ruangan.
c. Tata kerja dan pengaturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
d. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. e. Mudah untuk menerapkan sistem unit record.
Kekurangan :
a. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan rawat inap.
b. Tempat penerimaan pasien harus bertenaga selama 24 jam.
2. Desentralisasi
Denan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Berkas rekam
19
medis rawat jalan dan rawat inap disimpan di tempat penyimpanan yang tepisah.
Kelebihan :
a. Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. b. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangan :
a. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
b. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih panjang. Secara teori cara sentralisasi lebih baik daripada desentralisasi, tetapi pada pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi masing – masing rumah sakit. Hal yang berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut antara lain :
a. Karena terbatasnya tenaga yang terampil, khususnya yang menagani pengelolaan rekam medis.
b. Kemampuan dana rumah sakit terutama rumah sakit yang dikelola oleh pemerintah daerah.
Penggunaan sistem sentralisasi merupakan sistem yang paling tepat untuk dipilih mengingat pelayanan akan mudah diberikan kepada pasien.(18)
H. Sistem Penjajaran Rekam Medis
1. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System)
Dalam sistem angka akhir, file tersebut terbagi menjadi 100 bagian utama, dimulai dengan 00 akhir diakhiri dengan 99.Untuk itu pertama kita ke bagian rekam medis yang berkaitan dengan digit
20
utama dalam jumlah pasien yang terlihat pada bagian rekam medis yang cocok dengan angka sekunder dalam jumlah. Maka file catatan numerik sesuai dengan digit.(17)
60 60 60
Angka Ketiga Angka Kedua Angka Pertama
Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka – angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka – angka pertama yang bersangkutan.Pada kelompok angka pertama ini rekam medis – rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor – nomor pada kelompok angka ketiga (tertiary
digits) yang selalu berlainan.
Sistem penomoran dengan menggunkan angka kahir lebih banyak dipilih karena secara umum dipakai lebih mudah, efektif dan efisien.
Lihat contoh berikut ini :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
47-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
21
Banyaknya keuntungan dan kebaikan daripada sistem penyimpanan angka seperti ini :
a. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (bagian atau wilayah) di dalam rak penyimpanan. Petugas – petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak – desakan disatu tempat (bagian atau wilayah). Di mana rekam medis harus di simpan di rak.
b. Petugas – petugas dapat diserahi tanggung jawab unukk sejumlah section tertentu, misalnya ada empat petugas masing – masing diserahi : bagian 00-24, bagian 25-49, bagian 50-74, bagian 75-99. c. Pekerjaan terbagi rata mengingat setiap petugas rata – rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap bagian.
d. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, dapat saat ditambahnya rekam medis baru di bagian tersebut.
e. Jumlah rekam medis untuk tiap – tiap section terkontrol dan bisa di hindarkan timbulnya rak – rak kosong.
f. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). g. Kekeliruan penyimpanan atau (missfile) dapat dicegah, karena
petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua angka saja dalam memasukkan rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang
22
2. Sistem Angka Tengah (Midle Digit Filing System)
Sistem angka tengah menggunakan enam digit, di mana tiga nomor bagian yang sama dengan pengajuan terminal digit. Perbedaannya adalah dalam posisiprimer, sekunder, dan tersier.Pasangan sistem angka terakhir adalah yang utama, pasangan kiri sekunder dan tersier pasangan kanan.
Misalkan :
04 89 23
Sekunder primer tersier
Lihat contoh di bawah ini :
58-78-98 99-78-96 58-78-97 99-78-97 58-78-98 99-78-98 58-78-99 99-78-99 59-78-00 00-79-00 59-78-01 00-79-00
Pada contoh ini melihat bahwa kelompok 100 buah rekam medis (58-78-00 sampai dengan 58-78-99) berada dalam urutan langsung.
Beberapa keuntungan dan kebaikan sistem ini :
a. Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan.
23
b. Penggantian dari sistem nomor langsung ke sistem angka tengah lebih mudah daripada penggantian sistem angka langsung ke sistem angka akhir.
c. Kelompok 10 buah rekam medis yang nomornya berurutan, pada sistem nomor langsung adalah sama persis dengan kelompok 100 buah rekam medis untuk sistem angka tengah.
d. Dalam sistem angka tengah penyebaran nomor telah merata pasa rak penyimpanan, jika dibandingkan dengan sistem nomor langsung, tetapi masih tidak sama sistem angka akhir.
e. Petugas – petugas penyimpanan, dapat dibagi untuk petugas pada sesi penyimpanan tertentu, dengan demikian kekeliruan penyimpanan dapat dicegah.
Beberapa kekurangan sistem penyimpanan angka tengah adalah : a. Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.
b. Sistem angka tengah tidak dapat dipergunakan dengan baik untuk nomor – nomor yang lebih dari angka.
3. Sistem Angka Langsung (Straight Numerical Filing System)
Bentuk yang paling sederhana yaitu sistem angka langsung. Setiap nomor diajuakan berurutan tergantung pada nomor yangditetapkan.(16) Urutan dalam sistem angka langsung yaitu sebagai berikut : 46-50-23, 46-50-24, 46-50-25
Dengan demikian sangatlah mudah sekaligus mengambil 50 buah rekam medis dengan nomor yang berurutan dari rak pada waktu yang
24
diminta untuk keperluan pendidikan, maupun pengambilan rekam medis yang tidak aktif.
Mungkin satu hal yang memungkinkan dari sistem ini adalah mudahnya melatih tugas – tugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut. Namun sistem ini mempunyai kelemahan – kelemahan yang tidak dapat dihindarkan.(17)
I. Sistem Penomoran
Sistem pemberian nomor rekam medis dalam pengelolaan rekam medis yaitu tata cara penulisan dan pemberian nomor rekam medis yang diberikan kepada pasien yang datang berobat dan setiap formulir rekam medis serta folder rekam medis atas nama pasien yang bersangkutan. Nomor rekam medis memiliki berbagai kegunaan atau tujuan yaitu:
1. Sebagai pedoman dalam tata cara pendaftaran pasien di admission
office.
2. Sebagai petunjuk folder DRM pasien yang bersangkutan.
3. Sebagai pedoman dalam tata cara penyimpanan (penjajaran) DRM. 4. Sebagai petunjuk dalam pencarian DRM yang telah tersimpan di rak
file.
Ada 3 sistem pemberian nomor rekam medis pasien untuk penderita masuk :
1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
Pemberian nomor secara seri atau dikenal dengan Serial
Numbering System adalah suatu sistem pemberian nomor rekam
25
baru datang maupun berobat ulang. Selain itu pemberian nomor rekam medis itu, dibuatkan pula dokumen rekam medis atas nama pasien tersebut.
Keuntungannya : bagi pasien yang mendaftar untuk berobat ulang (kunjungan berikutnya) akan lebih cepat dilayani karena pasien langsung memperileh nomor rekam medis berikut DRMnya dan petugas tidak perlu mencari DRM lamanya. Selain itu, pasien tidak perlu membawa KIB serta petugas tidak perlu mencatat dan mengelola KIUP.
Kerugianya sebagai berikut
a. Terhadap Pasien yang pernah datang berobat, informasi medis yang tercatat di dalam dikumen rekam medis pada kunjungan yang lalu tidak dapat dibaca pada kunjungan berikutnya.
b. Terhadap penyimpanan DRM, sehubungan dengan setiap pasien yang datang berobat memperoleh DRM baru akibatnya tempat penyimpanan DRM akan cepat bertambah sehingga beban penyimpanan cepat penuh.
2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)
Pemberian nomor cara unit atau dkenal dengan Unit Numbering
System adalah suatu sistem pemberian nomor rekam medis bagi
pasien yang datang mendaftar untuk berobat dan nomor rekam medis tersebut akan tetap digunakan pada kunjungan berikutnya bila pasien datang mendaftar untuk berobat ulang. Untuk mempermudah pengertian, 1 pasien memperoleh nomor rekam medis dan DRM
26
hanya 1 kali seumur hidup selama menjalankan pelayanan di sarana kesehatan yang bersangkutan.
Kelebihan pada unit numbering system adalah bagi pasien yaitu informasi yang dihasilkan hasil – hasil pelayanan medis dapat berkesinambungan dari waktu ke waktu dan dari tempat pelayanan lain karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan diberikan terdapat dalam satu folder DRM.
Kekurangannya adalah pelayanan pendaftaran pasien yang pernah berkunjung berobat atau sebagai pasien lama akan lebih lama dibandingkan dengan cara Serial Numbering System.
3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System) Pemberian nomor cara seri unit atau dikenal dengan Serial Unit
Numbeing System adalah suatu sistem pemberian nomor tengah
dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit, yaitu setiap pasien datang berkunjung untuk mendaftar berobat diberikan nomor rekam medis baru dengan DRM baru.
Kelebihan dari sistem ini yaitu pelayanan menjadi lebih cepat karena tidak memilah antara pasien baru atau lama semua pasien yang datang seolah-olah dianggap sebagai pasien baru.
Kekuranganya yaitu :
a. Petugas menjadi lebih repot setelah selesai pelayanan.
b. Infomasi medis pada saat pelayanan dilakukan tidak ada kesinambungan (kesinambungannya terjadi pada pelayanan berikutnya lagi.(20)
27 J. Sumber Daya Manusia
Sumber daya manusia adalah seluruh kemampuan atau potensi penduduk yang berada didalam suatu wilayan tertentu beserta karakteristik ataupun cirri demografis, social maupun ekonominya yang dapat dimanfaatkan untuk keperluan pembangunan. Jadi membahas sumber daya manusia berarti membahas penduduk dengan segala potensi atau kemampuannya.(10)
K. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud atau tujuan. Sarana juga sebagai alat penunjang keberhasilan suatu proses upaya yang dilakukan didalam publik, karena apabila dilakukan tidak tersedia akan mencapai hasil yang diharapkan sesuai dengan rencana.(15)
L. Standar Operasional Prosedur (SOP)
Standar operasional proseduradalah pedoman standar operasinal dalam mengimplementasikan keputusan dalam suatu tindakan yang terstruktur dan dapat dipertanggungjawabkan.Monitoring dan evalusai berfungsi untuk selalu memonitori dan mengevaluasi kualitas, kelancaran operasional dan pemanfaatan dari komponen siklus. Melalui monitoring dan evaluasi diharapkan dinamika proses dalam siklus dapat diikuti dan pemanfaatan sistem dapat optimal.(14)
28 M. Kerangka Teori
Gambar 2.1 Kerangka Teori
Sumber : modifikasi antara teori Syahu Sugian O dalam bukunya Kamus Manajemen Mutu dengan teori George R. Terry dalam bukunya Principle of
ManagementdanHatta, Gemala R. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di
sarana pelayanan kesehatan.
Man Money Matherial Methods Machines Pengelolaan DRM Mutu Pelayanan Rekam Medis Mutu Pelayanan Medis
29 N. Kerangka Konsep
Gambar 2.2 Kerangka Konsep Keterangan :
: variable yang diteliti
:variable yang tidak diteliti Sarana Pengelolaan Rekam Medis di Filing Pengetahuan Petugas Filing Standar Operasional Prosedur (SOP) Pengelolaan Rekam Medis di Filing Pengelolaan DRM di Filing Missfile Retrievable
30 BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis Penelitian dan Rancangan Penelitian
Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan meninjau pengelolaan DRM di bagian filing di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. Metode penelitian deskriptif adalah suatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk membuat gambaran atau deskripsi tentang suatu keadaan secara objek.(13-14)
B. Variabel Penelitian
Variabel adalah suatu yang digunankan sebagai ciri, sifat, atau ukuran yang dimilika atau didapakan oleh satuan penelitian tentang suatu konsep pengertian tertentu.(13-14)
Variabel penelitian sebagai berikut : 1. Sarana Pengelolaan DRM di Filing 2. SOP
3. Pengetahuan Petugas Filing 4. Pengelolaan DRM di Filing
31 C. Definisi Operasional
Tabel 3.1 Definisi Operasional
No Variabel Definisi Operasional
1 Sarana Pengelolaan DRM di filing Alat yang digunakan untuk menunjang proses pengelolaan DRM di filing.
2 SOP Standar Operasional Prosedur
yang digunakan sebagai acuan
dalam pelaksanaan
pengelolaan DRM di bagian filing RS Bhakti Wira Tamtama Semarang
3 Pengetahuan Petugas Filing Pengetahuan petugas filing tentang pengelolaan DRM di filing
4 Pengelolaan DRM di Filing Tata cara pengelolaan DRM di fiing.
32 D. Subjek dan Objek
1. Subjek
Subjek pada penelitian ini yaitu 3 petugas filing dan kepala Unit Rekam Medis RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.
2. Objek
Objek pada penelitian ini adalah proses pengelolaan DRM difiling RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.
E. Instrumen Penelitian 1. Pedoman wawancara
Membuat daftar pertanyaan yangakan di ajukan kepada petugas filing agar mengetahui secara detail bagaimana cara pengelolaan dokumen rekam medis di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang. 2. Pedoman Observasi
Observasi di lakukan secara langsung pada unit filing di RS Bhakti Wira Tamtama dengan objek penelitian pengelolaan dokumen rekam medis, dan hal akan di teliti yaitu sarana pengelolaan DRM, Standar Operasional Prosedur (SOP) penglolaan rekam medis dan pengetahuan petugas filing.
33 F. Pengumpulan Data
Jenis data dalam penelitian ini adalah : 1. Data Primer
Data Primer adalah data yang diperoleh dari hasil obesevasi, dalam penelitian ini data primernya yaitu sarana dan prasaran pengelolaan dokumen rekam medis, SOP dan pengetahuan petugas filing di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang.
2. Data Sekunder
Wawancara yaitu mengajukan beberapa pertanyaan secara langsung kepada petugas filing di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang, mengenai pengelolaan DRM.
G. Pengolahan Data 1. Editing
Editing adalah meneliti atau melakukan pengecekkan tentang kelengkapan data yang telah diperoleh sehingga bisa menjadi informasi yang mempunyai arti.
2. Tabulating
Tabulating yaitu mengumpulkan data-data yang telah diperoleh dan di urutkan berdasarkan jenis data agar mempermudah dalam proses penyajian data.
34 H. Analisis Data
Data yang sudah diperoleh dari penelitian akan dianalisis dengan mengolahnya secara deskriptif yaitu dengan menguraikan data tentang pengelolaan dokumen rekam medis kemudian data tersebut akan di bandingkan dengan teori yang ada untuk didapatkan kesimpulan dari penelitian ini.
35 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
A. Gambaran Umum RS Bhakti Wira Tamtama Semarang 1. Profil RS Bhakti Wira Tamtama Semarang
Pada tanggal 8 Desember 1949 telah tersusun organisasi Divisi III/Gubernur III dengan Panglima Devisi dijabat oleh Kolonel Gatot Subroto Kepala Kesehatan (DK Devisi III) dijabat oleh Letkol. Dr.Suhardi dibantu staf administrasi Lettu Adam Saleh, kantor yang berlokasi di Hotel Dibya Puti Semarang. Mayor Dr. Sumartono diperintahkan oleh Kepala DKT III untuk menerima penyerahan Militer Hospital yang berkedudukan di jalan Bojong 150 Semarang, serah terima dilaksanakan pada tanggal 14 Desember 1949 dimana Mayor Dr.Sumartono didampingi oleh Lettu Adam Saleh dan Lettu Ismaun. Penyerahan dilaksanakan secara bertahap dimana tahap pertama baru diserahkan Territorial Militair Gezondheids Dienst (TMGD). Rumah sakit yang berlokasi di jalan Bojong 150, dan yang dijalan HOS Cokroaminoto 10 masih dipergunakan untuk merawat tentara Belanda yang luka-luka akibat pertempuran sebagai penanggung jawab Rumah Sakit yang terletak di jalan Bojong 150 ditunjuk Lettu Ismaun dibantu Zr. Sumartini serta beberapa orang tenaga tambahan dari DKT Solo.
Penyerahan dilaksanakan secara bertahap dimana tahap pertama baru diserahkan Territorial Millitair Gezzondheids Dients
36
(TMGD). Rumah sakit yang berlokasi di Jalan Bojong 150, sedang
yang di Jalan HOS Cokroaminoto 1 masih dipergunakan untuk merawat tentara Belanda yang luka-luka akibat pertempuran sebagai penanggung jawab Rumah Sakit di Jalan Bojong 150 ditunjuk Lettu Ismaun dibantu Zr. Sumartini serta beberapa orang tenaga tambahan dari DKT Solo. DKT divisi III yang semula berkedudukan di Hotel Puri kemudian bergbaung dengan Rummah Sakit di Jalan Bojong 150.
Pada bulan Juni 1950 Mayor Dr. Sumartono ditarik dijakarta dan sebagai penggantinya ditunjuk Letkol. Dr. Suwondo. Pada bulan Agustus 1950 Militer Hospital Yuliana Jalan HOS Cokroaminoto 10 daerah diserah terimakan kepada RI dan di beri nama Rumah Sakit Devisi III / Tentara dan Teritorium Jawa Tengah. Setelah serah terima dilanjutkan pemisahan personil antara yang bergabung dengan APRIS dengan tetep bernaung dibawah KNIL/KL.
RS Bhakti Wira Tamtama Semrang merupakan rumah sakit tingkat III 04.06.02 atau setara dengan rumah sakit Depkes tipe C. Berdasarkan surat keputusan Pangdam IV/Dipoegoro No. Skep/283.04/X/1993 sejak tanggal 30 Oktober 1993, rumah sakit ini memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien dinas yang terdiri dari TNI (AD, AL, AU), PNS, Askes, Jamsostek beserta keluargnya serta melayani masyarakat umum atau swasta.
37
2. Visi, Misi, Motto dan Falsafah RS Bhakti Wira Tamtama a. Visi
Menjadi sumber informasi rumah sakit yang akurat. b. Misi
Meningkatkan mutu pelayanan dan administrasi kesehatan Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama Semarang.
c. Motto
Cepat, Tepat, Akurat d. Falsafah
Rekam Medis bersifat Rahasia, Aman, dan Akurat serta dapat dipertanggung jawabkan.
3. Jenis Pelayanan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang a. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Tugas pokok dan fungsi TPPRJ yaitu melaksanakan pendaftaran pasien rawat jalan baru maupun pasien lama agar semua pasien rawat jalan dicatat dan dilayani sesuai dengan ketentuan.
b. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)
Tugas pokok dan fungsi TPPRI yaitu agar pasien rawat inap dan petugas TPPRI dapat memahami dan menjaga aturan pendaftaran rawat ina di RS Bhakti Wira Tamtaa Semarang dan menjaga kelengkapan data pasien sehingga tertib administrasi akan menghasilkan data yang akurat.
38
c. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)
Tugas pokok dan fungsi TPPGD yaitu melayani pasien selama 24 jam dalam keadaan gawat darurat atau darurat dan untuk tertib administrasi pasien yang dirawat di UGD (unit gawat darurat). d. Unit Filing
Bagian filing adalah salah satu bagian dalam unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok sebagai berikut :
1) Menerima DRM yang sudah lengkap diberi kode dari bagian koding / indeksing.
2) Menyimpan DRM yang sudah lengkap ke dalam rak penyimpanan sesuai dengan metode yang digunakan dan sesuai dengan kode warna pada nomor rekam medis.
3) Menyediakan DRM yang akan dipinjam.
4) Melakukan penyisiran untuk mengembalikan DRM yang salah letak.
5) Melakukan retensi DRM.
6) Menyimpan DRM inaktif berdasarkan jenis penyakitnya.
7) Bersama tim pemusnahan rekam medis melaksanakan kegiatan pemusnahan.
8) Setiap bulan melaporkan tingkat ketidaklengkapan DRM pada Sub Komite Rekam Medis untuk ditindaklanjuti.
39 e. Unit Gawat Darurat (UGD)
Melayani pasien dengan keadaan gawat darurat di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang dilakukan selama 24 Jam. Terdapat beberapa unit medis untuk gawat darurat meliputi :
1) Gawat Darurat Medis
Pemeriksaan pasien yang ditangani oleh dokter jaga UGD dalam melakukan tindakan sesuai dengan tingkat keparahan pasien dengan cepat.
2) Gawat Darurat Bedah
Pemeriksaan pasien dengan tingkat keparahan perlunya dilakukan tindakan bedah oleh dokter sehingga pasien tidak mengalami pendarahan.
3) Rujukan atau evakuasi pasien
Merupakan suatu keputusan akhir pelayanan UGD rumah sakit dalam menindaklanjuti pelayanan dirumah sakit apakah pasien UGD perlu dirujuk ke rumah sakit lain atau dirawat inap.
f. Unit Rawat Jalan (URJ)
Merupakan tempat pelayanan pasien yang berobat di unit rawat jalan, ataupun sebagai penentu apakah pasien perlu dirawat inap atau perlu dirujuk ke rumah sakit lainnya. Jenis pelayanan rawat jalan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang meliputi :
1) Poliklinik Umum 2) Poliklinik Gigi 3) Poliklinik Anak
40 4) Poliklinik THT
5) Poliklinik Obsgyn (Kandungan) 6) Poliklinik Kulit dan Kelamin 7) Poliklinik Penyakit Dalam 8) Poliklinik Syaraf
9) Poliklinik Mata
10) Poliklinik Rehabilitasi Medik / Fisioterapi 11) Kamar Operasi / Poliklinik Bedah
12) Radiologi
13) VK / Kamar Bersalin (dalam tahap pembangunan) g. Unit Rawat inap (URI)
Merupakan inti dari kegiatan rumah sakit, sebagai pengobatan pasien rawat inap Unit rawat inap juga dibedakan atas kelas perawatan, seperti sebagai berikut :
1) Paviliun Nusa Indah
Digunakan untuk melayani pasien dinas beserta keluarga serta pasien umum yang tersedia dalam fasilitas kelas I dan II dengan kasus penyakit yang kompleks.
2) Bangsal Melati
Digunakan untuk melayani pasien dinas terdiri dari Militer golongan pangkat perwira tinggi dan perwira menengah beserta keluarganya, sedangkan PNS (Pegawai Negri Sipil) yang terdiri dari golongan III dan IV beserta keluarganya dan pasien umum.
41 3) Bangsal Anggrek
Dipergunakan untuk bangsal anak yang terdiri dari anak keluarga pasien dinas (Pegawai Negeri Sipil, Tentara Umum, BPJS, dsb) yang tersedia dalam kelas 1 dan II.
4) Bangsal Bougnville
Digunakan untuk perawatan kebidanan dan pasien nifas setelah melahirkan bagi pasien dinas dan umumyang tersedia dalam kelas II.
5) Bangsal Flamboyan
Digunakan untuk bangsal spesialis penyakit dalam, untuk melayani pasien dinas beserta keluargannya maupun pasien umum dan BPJS yang tersedia dalam kelas I, II, dan III.
6) Bangsal Dahlia
Digunakan untuk bangsal kasus penyakit bedah, untuk melayani pasien dinas bserta keluarganya maumun pasien umum dan BPJS yang tersedia dalam kelas II dan III.
7) ICU
Digunakan untuk melayani pasien dinas maupun umum yang membutuhkan perawatan kritis dan pelayanan yang intensif.
42
4. Gambaran Umum Unit Rekam Medis Rumah Sakit a. Visi, Misi dan Tujuan Unit Rekam Medis
1) Visi
Menjadi sumber informasi rumah sakit yang akurat. 2) Misi
Berperan serta dalam peningkatan mutu pelayanan dan administrasi kesehatan Rumah Sakit Bhakti Wira Tamtama. 3) Tujuan
Menunjang tercapainya tertip tentang administrasi dan peningkatan mutu pelayanan rumah sakit.
b. Bagian Unit Rekam Medis
1) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Pelayanan rekam medis dibagian pendaftaran pasien rawat jalan, yang bertujuan untuk melayani pendaftaran pasin lama maupun baru untuk dilakukan pencatatan identitas pasien yang akan datang berobat.
Alur dan Prosedur Pelayanaan di TPPRJ a) Pasien Baru
(1) Dibuatkan KIB, KIUP, dan dokumen Rekam Medis Rawat jalan.
(2) Pasien dinas menunjukan kartu anggota. (3) Pasien Askes menyerahkan fotocopy Askes.
(4) Untuk pasien umum atau swasta menunjukan identitas pasien dan membayar karcis pendaftaran.
43
(5) KIB diserahkan kembali ke pasien, dengan berpesan apabila datang berobat kembali kartu harap dibawa, setelah itu pasien dipersilahkan untuk menunggu di poliklinik yang dituju.
(6) Kemudian dokumen Rekam Medis dicatat pada buku register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.
(7) Dokumen Rekam Medis dipisahkan sesuai dengan poliklinik yang dituju dan dicatat di buku ekspedisi ke poliklinik.
(8) Dokumen Rekam Medis di antar oleh petugas rekam medsi ke poliklinik.
b) Pasien Lama
(1) Pasien mendaftar, apabila membawa surat rujukan maka surat rujukan bisa ditunjukkan pada petugas pendaftaran.
(2) Petugas pendaftaran menanyakan KIB, apabila pasien lupa membawa KIB, maka petugas akan mencari nomor rekam medis berdasarkan nama pasien melalui KIUP.
(3) Setelah mencari nomor rekam medis di KIUP, maka kemudian petugas mencarikan dan mengambilkan berkas rekam medis di filing.
(4) Pasien dipersilahkan untuk menunggu di poliklinik yang dituju.untuk pasien umum atau swasta dipersilahkan untuk membayar karcis.
44
(5) Petugas mencatat tanggal dan poliklinik yang dituju pada dokumen Rekam Medis, apabila lembaran dokumen Rekam Medis habis maka petugas akan menambah lembaran baru.
(6) Data dokumen Rekam Medis dicatat di buku register pasien.
(7) Dokumen Rekam Medis dipisah-pisahkan sesuai dengan tujuan poliklinik yang dituju dan dicatat di buku ekspedisi pengiriman.
2) Assembling
Assembling merupakan bagian pengolahan data di unit rekam medis yang memiliki tugas pokok sebagai berikut : a) Menerima berkas rekam medis rawat inap dari ruang
perawatan.
b) Merakit dokumen rawat inap sesuai dengan urutan nomor formulir.
c) Mengidentifikasi kelengkapan isi dokumen rekam medis rawat inap.
d) Merancang desain formulir. 3) Koding dan Indeksing
Koding dan Indeksing merupakan bagian pengolahan data di unit rekam medis yang memiliki tugas pokok sebagai berikut : a) Menetapkan diagnose penyakit berdsarkan ICD-10.
45
c) Menganalisa dokumen rekam medis untuk menentukan kode penyakit dan kode tindakan yang paling tepat.
d) Memasukan kode diagnosa penyakit ke dalam program
SIM RS.
4) Analising Reporting
Analising Reporting merupakan bagian pengolahan data di unit rekam medis yang memiliki tugas pokok sebagai berikut : a) Sensus harian rawat jalan, rawat inap dimasukan ke dalam
Rekapitulasi 1direkap dan dihitung.
b) Data klasifikasi 10 macam penyakit terbanyak rawat jalan dan rawat inap.
c) Jumlah kunjungan pasien rawat jalan baru dan lama. d) Jumlah pasien askes dan non askes.
e) Jenis-jenis tindakan dan operasi yang dilakukan. f) Sebab-sebab kematian.
g) Jumlah hari perawatan. h) Jumlah pasien keluar.
i) Tingkat efisien ruang dari Rumah Sakit (berdasarkan BOR,
LOS, TOI, dan BTO).
j) Gross death Rate (GDR)
k) Net Death Rate (NDR)
46 5) Filing
Filing merupakan bagian pengolahan data di unit rekam medis yang memiliki tugas pokok sebagai berikut :
a) Menerima DRM yang sudah lengkap dan sudah diberi kode pada bagian koding dan indeksing.
b) Memasukan dokumen rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak.
c) Memberi kode warna folder dokumen rekam medis.
d) Memasukan atau menyimpan dokumen rekam medis ke ruang penyimpanan dokumen rekam medis.
e) Melakukan penyisiran dokumen yang salah letak. f) Melakukan retensi.
g) Menyimpan DRM inaktif berdasarkan tanggal terakhir berobat dan dikelompokan berdasarkan jenis penyakitnya. h) Bersama tim pemusnahan rekam medis melaksanakan
47 B. Hasil Penelitian
1. Sarana Pengelolaan DRM di Bagian Filing
Berdasarkan hasil observasi yang dilakukan di bagian filing RS Bhakti Wira Tamtama Semarang didapatkan hasil sebagai berikut: a. Tidak menggunakan Tracer
b. Buku ekspedisi
c. Tidak ada bon peminjaman DRM d. Rak file
e. Tidak ada kode warna
f. Tidak ada AC tetapi ada kipas angin g. DRM menggunakan map folder
Berdasarkan hasil wawancara kepada 3 orang petugas filing di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang sarana pengelolaan DRM yang digunakan sebagai berikut :
a. Buku Ekspedisi
RS Bhakti Wira Tamtama Semarang sudah menggunakan buku ekspedisi untuk distribusi DRM, agar mudah melacak DRM yang belum kembali ke filing setelah digunakan untuk pemeriksaan pasien.
b. Rak file
RS Bhakti Wira Tamtama Semarang memiliki 13 rak file. Dari 13 rak file 10 diantaranya untuk penyimpanan DRM pasien swasta dan sisa 3 untuk penyimpanan DRM pasien dengan jaminan asuransi kesehatan.
48 c. Map folder
Map folder digunakan untuk menyimpan formulir – formulir berkas pemeriksaan pasien.
2. SOP Pengelolaan DRM di Bagian Filing
Berdasarkan hasil wawancara RS Bhakti Wira Tamtama Semarang belum mempunyai SOP yang mengatur tentang pengelolaan. SOP yang digunakan sebagai panduan petugas dalam melaksanakan kegiatan pengelolaan DRM yaitu :
a. SOP Penyimpanan dan Pengambilan DRM Penyimpanan :
1) Dilaksanakan hanya oleh petugas rekam medis terutama yang ditugaskan sebagai petugas penyimpanan.
2) Petugas harus mengerti sistem penomoran yang berlaku yaitu terminal digit filing (sistem angka akhir).
3) Berkas yang kembali keruangan rekam medis dipisahkan / disortir sesuai kelompok nomor aktif, masukkan dalam kotak sortir penyimpanan.
4) Petugas menyimpan berkas pada rak penyimpanan sesuai kelompok nomor secara urut.
5) Untuk berkas yang terletak pada rak penjajaran bagian atas penyimpanan dilakukan dengan tangga, tidak diperkanankan menginjak ambalan rak.
49 Pengambilan:
1) Untuk keprluan berobat ulang, petugas mencatat bon pinjam dari perawat tentang identitas pasien yang rawat ulang. 2) Cari berkas yang sesuai dengan nomor rekam medis pasien,
ambil berkas yang diminta.
3) Berkas ditulis pada bon pinjam oleh petugas yang meminjam pada buku bon pinjam yang telah disediakan.
b. SOP Peminjaman DRM
1) Peminjam datang langsung ke ruang rekam medis dengan membawa identitas pasien yang akan dipinjam serta mengisi blanko bon pinjam.
2) Petugas rekam medis urusan filing mencari DRM yang dimaksud.
3) Dokumen diberikan peminjam.
4) Dokumen dibuka diruang urusan rekam medis, tidak boleh dibawa keluar (untuk riset), kecuali untuk follow up atau her
opname untuk tindak lanjut perawatan.
5) Peminjaman bertanggung jawab atas keutuhan dan urutan lembar dokumen dan tidak bolek terjadi kerusakan.
