Nomor: 362 / Jakarta, 25 Mei 2012 Lampiran: 1 Berkas

(1)

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN

SUKU DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KECAMATAN TEBET

Jl.Prof Supomo SH N0.54 .Telp. 8314955,8294955,8318504 Fax 8296918

E-mail : puskesmastebet@ymail.com

Nomor: 362 / 1.778.16

Jakarta, 25 Mei 2012

Lampiran: 1 Berkas

Kepada Yth.

Direktur PT. JAKARTA SEJAHTERA MEDIKA

JL. MAJAPAHIT NO. 22, JAKARTA PUSAT

Perihal: Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan Belanja Bahan Obat-obatan

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara No. 073/JSM-RRA//V/12 tanggal 7 Mei 2012

perihal SURAT PENAWARAN PEKERJAAN PELELANGAN UMUM PENGADAAN DAN

PENGELOLAAN OBAT-OBATAN GENERIK dengan nilai Rp. 849.916.023,- (DELAPAN RATUS

EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA SEMBILAN RATUS ENAM BELAS RIBU DUA PULUH TIGA

RUPIAH) kami nyatakan diterima/disetujui.

Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk

menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dan menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat

belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini

yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai

ketentuan dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa.

BLUD PUSKESMAS KECAMATAN TEBET

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Drg. LIES MIRIYANIE

NIP. 196309261992032004

Tembusan Yth. :

1. Kepala Puskesmas Kecamatan Tebet

2. APIP BLUD Puskesmas Tebet

(2)

No.

: 362 / 1.778.16

Tanggal

: 25 Mei 2012

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH HARGA

TOTAL HARGA

NAMA PABRIK/DISTRIBUTOR

1 AMOKSISILIN 500 MG KALPET BOX/100 3574

31.000

110.794.000 KIMIA FARMA

2 ASIKLOVIR 200 MG TABLET BOX/100 120

27.500

3 ASIKLOVIR 400 MG TALET BOX/100 130

44.000

4 CLINDAMYCIN 150 MG TAB BOX/50 300

23.182

6.954.600 NOVELL

5 CLINDAMYCIN 300 MG TAB BOX/50 500

31.000

15.500.000 NOVELL

6 DOXYCYCLINE KAPSUL 100 MG BOX/100 180

23.000

7 ERYTHROMYCIN KAPSUL 250 MG BOX/100 40

45.818

8 ERYTHROMYCIN KAPSUL 500 MG BOX/100 40

84.545

3.381.800 RAMA

9 KETOKONAZOL TAB BOX/50 200

18.636 3.727.200 KIMIA FARMA 10 KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG BTL/250 50 52.500 2.625.000 KIMIA FARMA 11 KLORAMFENIKOL SUSPENSI 125 MG/5 ML BTL/60CC 2000 4.091 8.182.000 KIMIA FARMA

12 KLOROKUIN FOSFAT TABLET 250 MG BTL/1000 1

95.455

95.455 KIMIA FARMA

13 KOTRIMOKSAZOL DEWASA TABLET BOX/100 1500

13.200 19.800.000 RAMA 14 KOTRIMOKSAZOL240/5 ML SUSPENSI BTL/60CC 5000 2.200 11.000.000 HOLI

15 LINCOMICYN 500 MG KAPSUL BOX/60 150

35.455

5.318.250 INDO FARMA

16 METRONIDAZOL 500 MG TABLET BOX/100 50

20.000

1.000.000 KIMIA FARMA 17 NISTATIN 100.000 IU TABLET VAGINAL BOX/100 30

33.636

1.009.080 PHAPROS

18 NISTATIN 500.000 IU TABLET SALUT BOX/100 2

54.545

109.090 PHAPROS

19 SEFADROKSIL 250 MG KAPSUL BOX/100 50

40.459

2.022.950 HEXPHARK

20 SEFADROKSIL 500 MG KAPSUL BOX/50 500

36.500

21 SIPROFLOKSASIN 500 MG TABLET BOX/100 400

25.818 10.327.200 NOVAPHARIN 22 TETRASIKLIN HCL KAPSUL 250 MG BTL/1000 8 151.591 1.212.728 KIMIA FARMA

23 TETRASIKLIN HCL KAPSUL 500 MG BOX/100 80

23.364

24 THIAMPHENIKOL 500 MG KAPSUL BOX/100 80

56.000

4.480.000 ERRITA

25 ALOPURINOL TABLET 100 MG BOX/100 220

12.000

2.640.000 KIMIA FARMA 26 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB.500 MG BOX/100 1000

13.200

(3)

27 ANTIMIGRAIN DOEN KOMBINASI BOX/100 50 11.209 560.450 KIMIA FARMA 28

ASAM MEFENAMAT 500 MG TAB SALUT

SALUT BOX/100 2800

11.000

30.800.000 HOLI

29 IBUPROFEN TABLET 200 MG BOX/100 200

10.500

2.100.000 NOVAPHARIN

30 IBUPROFEN TABLET 400 MG BOX/100 400

18.640

7.456.000 RAMA

31 NATRIUM. DIKLOFENAK 50 MG BOX/50 275

9.895

32 NATRIUM. DIKLOFENAK 25 MG BOX/50 100

7.622 762.200 KIMIA FARMA 33 PARASETAMOL SIRUP 120 MG/5ML BTL/60CC 5000 1.540 7.700.000 RAMA 34 PARASETAMOL TABLET 100 MG BTL/100 300 3.809 1.142.700 MARIN

35 PARASETAMOL TABLET 500 MG BOX/100 6500

8.800

36 PIROXICAM 10 MG TABLET BOX/100 350

7.636

37 PIROXICAM 20 MG TABLET BOX/100 100

9.545

954.500 KIMIA FARMA

38 ANTASIDA DOEN TABLET KOMBINASI BOX/100 3500

9.950

34.825.000 NOVAPHARIN 39 ANTASIDA DOEN SUSPENSI

BTL/60CC 1000 3.500 3.500.000 KIMIA FARMA

40 ANTIHEMOROID DOEN KOMBINASI BOX/10 220

18.182

41 DIMENHYDRINATE TABLET 50 MG BOX/100 70

8.727

610.890 KIMIA FARMA

42 EKSTRAK BELLADON TAB.10 MG BTL/1000 4

28.800

115.200 KIMIA FARMA

43 METOCLOPRAMIDE HCL TAB.10 MG BOX/100 100

10.000

1.000.000 KIMIA FARMA 44

PAPAVERINA HCL (PAPAVERINA) INJ.40 MO/ ML - 1 ML BOX/100 2 48.182 96.364 LUCAS 45 PAPAVERINA HCL (PAPAVERINA) TAB.40 MG BTL/1000 50

90.455

46 RANITIDIN 150 MG TABLET BOX/100 400

20.000

8.000.000 SOHO

47 SIMETIDIN TABLET 200 MG BOX/100 450

10.445

48 OMEPRAZOL 20 MG CAPSUL BOX/30 30

11.136

334.080 KIMIA FARMA

49 NATRIUM BIKARBONAT TAB.500 MG BTL/1000 2

13.000

26.000 PIM

50 GLIBENKLAMID TABLET 5 MG BOX/100 400

6.545 2.618.000 KIMIA FARMA 51 METFORMIN 500 MG BOX/100 450 16.500 7.425.000 PHAPROS

52 GARAM ORALIT UNTUK 200 ML AIR BOX/100 500

34.545

53 GLUKOSA LAR.INFUS 5% STERIL BTL 310

4.600

1.426.000 WIDATRA 54

NATRIUM KLORIDA LARUTAN INFUS 0.9 %

STERIL BTL 200

4.455

891.000 WIDATRA

55 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL BTL 600

4.727

(4)

56 AMBROKSOL 15/5 ML SYRUP BTL/60CC 9000 2.750 24.750.000 NOVAPHARIN

57 AMBROKSOL 30 MG TAB BOX/100 1400

11.370

58 AMINOFILIN TABLET 200 MG BOX/100 500

10.300 5.150.000 MARIN 59 DEKSTROMETORFAN HBR SIRUP BTL/60CC 1500 2.605 3.907.500 RAMA 60 DEKSTROMETORFAN HBR TABLET BTL/1000 120 32.400 3.888.000 KIMIA FARMA 61 EFEDRIN HCL TABLET 25 MG BTL/250 300 11.650 3.495.000 KIMIA FARMA 62 GLISERIL GUAYAKOLAT 100 MG BTL/1000 400 25.364 10.145.600 KIMIA FARMA 63 KODEIN HCL TABLET 10 MG BTL/250 20 97.110 1.942.200 KIMIA FARMA 64 OBAT BATUK HITAM (OBH) CAIRAN BTL/100CC 3500

1.300

4.550.000 COMBHI

65 SALBUTAMOL 4 MG TABLET BOX/100 10

8.863

88.630 KIMIA FARMA

66 SALBUTAMOL TABLET 2 MG BOX/100 200

7.639

67 DEKSAMETASON INJ.5 MG/ML-1 ML BOX/100 10

182.000

1.820.000 LUCAS 68 DIFENHIDRAMIN HCL INJ. 10 MG/ML 0.1 ML BOX/30 70

26.182

1.832.740 LUCAS 69

KLORFENIRAMIN MALEAT (CTM) TABLET 4

MG BTL/1000 501 21.819 10.931.319 NOVAPHARIN 70

EPINEFRIN HCL/BITARTRAT (ADRENALIN)

INJ.0.1 %-1 ML BOX/30 12 33.818 405.816 PHAPROS 71 PREDNISON TABLET 5 MG BTL/1000 200 56.818 11.363.600 KIMIA FARMA

72 DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG BOX/100 2000

7.909

15.818.000 HOLI

73 DIGOKSIN TABLET 0,25 MG BOX/100 10

13.000

130.000 YORINDO

74 FUROSEMID TABLET 40 MG BOX/200 14

18.364 257.096 KIMIA FARMA 75 HIDROKLOROTIAZID (HCT) TABLET 25 MG BTL/1000 40 33.000 1.320.000 KIMIA FARMA 76

ISOSORBID DINITRAT TABLET SUBLINGUAL 5 MG BOX/100 25 8.850 221.250 INDO FARMA

77 KAPTOPRIL 12,5 MG TABLET BOX/100 500

8.182

78 KAPTOPRIL 25 MG TABLET BOX/100 600

12.523 7.513.800 ERRITA 79 AMLODIPINE 5 BOX/50 80 43.636 3.490.880 KIMIA FARMA 80 AMLODIPINE 10 BOX/50 30 76.945 2.308.350 KIMIA FARMA

81 PROPANOLOL HCL TABLET 40 MG BOX/100 2

11.000

22.000 KIMIA FARMA

82 PROPRANOLOL 10 MG TABLET BOX/100 15

7.000

105.000 PHAPROS

83 HALOPERIDOL 5 MG TABLET BOX/100

360 11.117 4.002.120 YORINDO

84 HALOPERIDOL TABLET 1,5 MG BOX/100 150

7.507

(5)

85 HALOPERIDOL TABLET 0,5 MG BOX/100 50

5.476

273.800 YORINDO 86 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 100 MG BTL/250

140 27.727 3.881.780 YORINDO 87 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 25 MG BTL/1000

9 34.545 310.905 MARIN 88

TRIHEKSIFENIDIL HIDROKLORODA TABLET 2 MG BOX/100 900 3.750 3.375.000 INDO FARMA

89 KLOBAZAM 10 MG TABLET BOX/100 28

78.513

2.198.364 DEXA 90 FENITION NATRIUM KAPSUL 100 MG Btl/250

6 16.600 99.600 LUCAS 91 FENOBARBITAL TABLET 100 MG Btl/250 12 33.200 398.400 YORINDO 92 FENOBARBITAL TABLET 30 MG BTL/250 60 12.636 758.160 KIMIA FARMA 93 FITOMENADION (VIT K) TABLET 10 MG BTL/100 50

61.875

3.093.750 MARIN

94 ASAM FOLAT 1 MG TABLET BTL/100 30

6.182

185.460 MARIN 95 ASAM ASKORBAT (VIT.C) TAB.250 MG BTL./250 120

29.091

96 ASAM ASKORBAT (VIT.C)TAB.50 MG BTL/1000 300

29.091

8.727.300 KIMIA FARMA 97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB.500 MG BTL/1000 180

47.273

98 TABLET TAMBAH DARAH KOMBINASI SACC/30 7500

1.818

13.635.000 KIMIA FARMA 99 VITAMIN B 1 TAB 50 MG (THIAMIN HCL) BTL/1000 190

34.364

100 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET BTL/1000 300

20.182

6.054.600 KIMIA FARMA 101 VITAMIN B6/PIRIDOKSIN HCL TABLET 10 MG BTL/1000 110

15.818

102 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE 2000

1.421

2.842.000 KIMIA FARMA 103 KLORAMFENIKOL TETES MATA 0,5 %

BTL/5 ML 2000 6.000 12.000.000 ENSEVAL 104 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10%

BTL/5 ML 2400 917 2.200.800 LUCAS 105 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3%

BTL/5 ML 1750 1.455 2.546.250 KIMIA FARMA 106 ETAKRIDIN (RIVANOL) LARUTAN 0.1 %

BTL/300 CC 1300 1.636 2.126.800 INFAR

107 ALKOHOL / ETANOL 70% 1 LITER BTL 100

23.000

2.300.000 RAMA

108 YODIUM POVIDON LARUTAN 10% 300 ML BTL 50

13.182 659.100 KIMIA FARMA 109 ASIKLOVIR KRIM 5 % BOX/25 TUBE 70 71.600 5.012.000 KIMIA FARMA 110 BETAMETASON CREAM 0,1 %/5 GRAM

BOX/25 TUBE 120 46.050 5.526.000 KIMIA FARMA 111 GENTAMICIN SULFAT SALEP 5 G

BOX/25 TUBE 175 42.050 7.358.750 KIMIA FARMA 112 HIDROKORTISON KRIM 2,5% BOX/24 TUBE 170 65.446 11.125.820 KIMIA FARMA

113 MICONAZOLE 2% KRIM/10 GRAM TUBE 2500

2.727

(6)

114 OKSITETRAKSIKLIN HCL SALEP 3% TUBE 120 38.075 4.569.000 KIMIA FARMA

115 SALEP 2-4 KOMBINASI 30 GRAM BOX/24 10

26.819 268.190 MARIN 116 SALISIL BEDAK 2% KOTAK/50 G 3506 1.300 4.557.800 KIMIA FARMA 117 GEMFIBROZIL 300 MG BOX/100 25 1.300 32.500 PHAPROS

118 SIMVASTATIN 10 MG TAB BOX / 50 60

23.318

119 LIDOKAINA 2% INJEKSI 2 ML/AMPUL BOX/100 26

91.818

120 ETIL KLORIDA SEMPROT BTL 130

95.500

12.415.000 DR.HENNING

121 GLASSIONOMER CEMENT (FUJI IX GP) SET 40

359.099 14.363.960 METRO TOTAL 772.650.930 PPN 10 % 77.265.093 JUMLAH KESELURUHAN 849.916.023