Plexus brachialis dimulai dari lima rami

Plexus brachialis dimulai dari lima rami ventral dari saraf spinal. Rami (tunggal: ramus yang berarti "akar") akan bergabung membentuk 3 trunkus yaitu: trunkus superior (C5 dan C6),

trunkus inferior (C7) dan trunkus medialis (C8 dan T1).

Setiap trunkus akan bercabang membentuk dua divisi yaitu divisi anterior dan divisi posterior. Enam divisi yang ada akan kembali menyatu dan membentuk fasciculus. Tiap fasciculus diberi nama sesuai letaknya terhadap arteri axillaris.

 Fasciculus posterior terbentuk dari tiga divisi posterior tiap trunkus.

 Fasciculus lateralis terbentuk dari divisi anterior trunkus anterior dan medalis.  Fasciculus medalis adalah kelanjutan dari trunkus inferior.

Cabang-cabang plexus brachialis

3 Cabang dari ramus

1. Nervus dorsalis scapulae

o bersal dari ramus C5, mempersarafi otot rhomboideus major dan minor serta otot levator scapulae.

2. Nervus ke subclavius

o berasal dari ramus C5 dan C6, mempersarafi otot subclavius. 3. Nervus thoracicus longus

o berasal dari ramus C5, C6, dan C7, mempersarafi otot serratus anterior. 1 Cabang dari trunkus

1. Nervus suprascapularis

o berasal dari trunkus superior, mempersarafi otot supraspinatus dan infraspinatus. 3 Cabang dari fasciculus lateralis

1. Nervus pectoralis lateralis

2. Nervus musculocutaneus

o berasal dari C5 dan C6, mempersarafi otot coracobrachialis, otot brachialis, dan otot biceps brachii. Selanjutnya cabang ini akan menjadi nervus cutaneus lateralis dari lengan atas.

3. Cabang lateral nervus medianus

o memberikan cabang C5, C6, C7 untuk nervus medianus. 5 Cabang dari fasciculus posterior

o mempersarafi bagian bawah otot subscapularis dan otot teres major. 4. Nervus axillaris

o mempersarafi otot deltoideus, otot ters minor, sendi bahu, dan kulit di atas bagian inferior deltoideus.

5. Nervus radialis

o mempersarafi otot triceps brachii, otot anconeus, otot brachioradialis dan otot ekstensor lengan bawah.

o mempersarafi kulit bagian posterior lengan atas dan lengan bawah. o merupakan saraf terbesar dari plexus.

5 Cabang dari fasciculus medialis 1. Nervus pectoralis medialis

2. Cabang medial nervus medianus

o memberikan cabang C8 dan T1 untuk nervus medianus. 3. Nervus cutaneus brachii medialis

o mempersarafi kulit sisi medial lengan atas. 4. Nervus cutaneus antebrachii medialis

o mempersarafi kulit sisi medial lengan bawah. 5. Nervus ulnaris

Fleksus brakialis adalah Sebuah jaringan saraf tulang belakang yang berasal dari belakang leher, meluas melalui aksila (ketiak), dan menimbulkan saraf untuk ekstremitas atas. Pleksus brakialis dibentuk oleh penyatuan bagian dari kelima melalui saraf servikal kedelapan dan saraf dada pertama, yang semuanya berasal dari sumsum tulang belakang.

Luka pada pleksus brakialis mempengaruhi saraf memasok bahu, lengan lengan bawah, atas dan tangan, menyebabkan mati rasa, kesemutan, nyeri, kelemahan, gerakan terbatas, atau bahkan kelumpuhan ekstremitas atas. Meskipun cedera bisa terjadi kapan saja, banyak cedera pleksus brakialis terjadi selama kelahiran. Bahu bayi mungkin menjadi dampak selama proses persalinan, menyebabkan saraf pleksus brakialis untuk meregang atau robek.

Trauma pada pleksus brakialis yang dapat menyebabkan paralisis lengan atas dengan atau tanpa paralisis lengan bawah atau tangan, atau lebih lazim paralisis dapat terjadi pada seluruh lengan. Trauma pleksus brakialis sering terjadi pada penarikan lateral yang dipaksakan pada kepala dan leher, selama persalinan bahu pada presentasi verteks atau bila lengan diekstensikan berlebihan diatas kepala pada presentasi bokong serta adanya penarikan berlebihan pada bahu.

Penyebab dari trauma “Fleksus Brachialis” adalah: Kelainan ini timbul akibat tarikan yang kuat di daerah leher pada saat lahirnya bayi, sehingga terjadi kerusakan pada plexus brachialis. Hal ini ditemukan pada persalinan sungsang apabila dilakukan traksi yang kuat dalam usaha melahirkan kepala bayi. Pada persalinan presentasi kepala, kelainan dapat terjadi pada janin dengan bahu lebar (Tarikan berlebihan pada saat melahirkan bayi).

Gambar.Fleksus Brachialis

Trauma Fleksus Brachialis/ Brachial Palsy ada 2 jenis, yakni :

Paralisis Erb-Duchene adalah Kerusakan cabang-cabang C5 – C6 dari pleksus biokialis menyebabkan kelemahan dan kelumpuhan lengan untuk fleksi, abduksi, dan memutar lengan keluar serta hilangnya refleks biseps dan moro. Lengan berada dalam posisi abduksi, putaran ke dalam, lengan bawah dalam pranasi, dan telapak tangan ke dorsal. Pada trauma lahir Erb, perlu diperhatikan kemungkinan terbukannya pula serabut saraf frenikus yang menginervasi otot diafragma.

Pada trauma yang ringan yang hanya berupa edema atau perdarahan ringan pada pangkal saraf, fiksasi hanya dilakukan beberapa hari atau 1 – 2 minggu untuk memberi kesempatan penyembuhan yang kemudian diikuti program mobilisasi atau latihan. Penanganan terhadap trauma pleksus brakialis ditujukan untuk mempercepat penyembuhan serabut saraf yang rusak dan mencegah kemungkinan komplikasi lain seperti kontraksi otot. Upaya ini dilakukan antara lain dengan jalan imobilisasi pada posisi tertentu selama 1 – 2 minggu yang kemudian diikuti program latihan. Pada trauma ini imobilisasi dilakukan dengan cara fiksasi lengan yang sakit dalam posisi yang berlawanan dengan posisi karakteristik kelumpuhan Erg. Lengan yang sakit difiksasi dalam posisi abduksi 900 disertai eksorotasi pada sendi bahu, fleksi 900

.

Gambar.Erb-Dcuhene

2.Paralisis Klumpke

telapak tangan dan sendiri tangan yang sakit pada posisi netrak yang selanjutnya diusahakan program latihan.

2.Tanda dan Gejala pada Trauma Flaksus Brakialis

Tanda dan gejala yang mungkin muncul pada BBL dengan Trauma Fleksus Brakhialis adalah sebagai berikut :

1. Gaguan motorik pada lengan atas

2. Lengan atas pada kedudukan ekstensi dan abduksi

3. Jika anak diangkat, lengan akan tampak lemasdan menggantung

4. Refleks moro negative

The brachial plexus is a network of nerve fibres that supplies the skin and musculature of the upper limb. It begins in the root of the neck, passes through the axilla, and enters the upper arm. The plexus is formed by the anterior rami (divisions) of the cervical spinal nerves C5, C6, C7 and C8, and the first thoracic spinal nerve, T1.

In this article, we shall look at the anatomy of the brachial plexus – its formation and anatomical course through the body.

Roots

Fig 1.1 – The spinal cord outflow at each vertebral level. The anterior rami of vertebral levels C5-C8 and T1 make up the roots of the brachial plexus

The ‘roots’ refer the beginning of the brachial plexus. They are formed by the spinal nerves C5, C6, C7, C8 and T1.

At each vertebral level, paired spinal nerves arise. They leave the spinal cord via the intervertebal foramina of the vertebral column.

Each nerve then divides into anterior and posterior nerve fibres. The roots of the brachial plexus are formed by the anterior divisions of spinal nerves C5-T1 (the posterior divisions go on to innervate the skin and musculature of the trunk).

After their formation, these nerves pass between the anterior and medial scalene muscles to enter the base of the neck.

Trunks

At the base of the neck, the roots of the brachial plexus converge, forming three trunks. These structures are named by their anatomical position:

 Superior trunk: A combination of C5 and C6 roots.

 Middle trunk: A continuation of C7.

 Inferior trunk: A combination of C8 and T1 roots.

Divisions

Within the posterior triangle of the neck, each trunk divides into two branches. One division travels anteriorly (toward the front of the body) and the other posteriorly (towards the back of the body). Thus, they are known as the anterior and posterior divisions.

We now have three anterior and three posterior nerve fibres. These divisions leave the posterior triangle and pass into the axilla region. They recombine in the next part of the brachial plexus.

Cords

Once the anterior and posterior divisions have entered the axilla, they combine together to form three nerves. These nerves are named by their position relative to the axillary artery.

Fig 1.2 – Diagrammatic representation of the Brachial Plexus. For simplicity, the smaller branches of the brachial plexus are not shown. The posterior divisions are shown in yellow, and anterior divisions in black.

The lateral cord is formed by:

 The anterior division of the superior trunk  The anterior division of the middle trunk The posterior cord is formed by:

 The posterior division of the middle trunk  The posterior division of the inferior trunk The medial cord is formed by:

 The anterior division of the inferior trunk.

The cords give rise to the major branches of the brachial plexus.

Major Branches

In the axilla and the proximal aspect of the upper limb, the three cords give rise to five major branches. These nerves continue into the upper limb to provide innervation to the muscles and skin present. In this section, we shall concentrate on these five nerves.

Note: these are only brief notes on the function of the nerves – for more detailed information click on the title to visit their respective pages.

Musculocutaneous Nerve

See more detailed information here. Roots: C5, C6, C7.

Fig 1.3 – The derivation of the musculocutaneous nerve from the brachial plexus

Axillary Nerve

See more detailed information here. Roots: C5 and C6.

Motor Functions: Innervates the deltoid, teres minor and the long head of the triceps brachii. Sensory Functions: Gives off the superior lateral cutaneous nerve of arm, which innervates the inferior region of the deltoid (“regimental badge area”).

Fig 1.4 – The derivation of the axillary nerve from the brachial plexus.

Median Nerve

See more detailed information here. Roots: C6 – C8 and T1.

Motor Functions: Innervates most of the flexor muscles in the forearm, the thenar muscles, and the two lateral lumbrical muscles that move the index and middle fingers.

Fig 1.5 – The derivation of the median nerve from the brachial plexus

Radial Nerve

See more detailed information here. Roots: C5-C8 and T1.

Motor Functions: innervates the triceps brachii, and the extensor muscles in the posterior compartment of the forearm.

Sensory Functions: Innervates the posterior aspect of the arm and forearm, and the posterior, lateral aspect of the hand.

Ulnar Nerve

See more detailed information here Roots: C8 and T1.

Motor Functions: Innervates the muscles of the hand (apart from the thenar muscles and two lateral lumbricals), flexor carpi ulnaris and medial half of flexor digitorum profundus.

Sensory Functions: Innervates the anterior and posterior surfaces of the medial one and half fingers, and associated palm area.

Fig 1.7 – The derivation of the ulnar nerve from the brachial plexus.

Fig 1.6 – The ‘M’ shape, consisting of the ulnar, median and musculocutaneous nerves.

When dissecting the upper limb, it can be difficult to recognise what part of the brachial plexus you are at – it just looks like a mass of nerves.

The important structure to look for is an ‘M’ shape. This is formed by the musculocutaneous, median and ulnar nerves, arranged around the brachial artery.

This shape is usually consistent between cadavers. It can help you get your bearings, and you can work backwards to identify the cords, divisions and branches.

Minor Branches

In addition to the five major branches of the brachial plexus, there are a number of smaller nerves that arise. They do so from all five parts of the brachial plexus, and are listed below:

Table 1.0 – The minor branches of the brachial plexus. Clinical Relevance: Injury to the Brachial Plexus

An intact brachial plexus is vital for the normal function of the upper limb. There are two

major types of injuries that can affect the brachial plexus. An upper brachial plexus injury affects the superior roots, and a lower brachial plexus injury affects the inferior roots.

Upper Brachial Plexus Injury – Erb’s Palsy



Fig 1.9 – The waiters’ tip position, characteristic of Erb’s palsy.

Nerves affected: Nerves derived from solely C5 or C6 roots; musculocutaneous, axillary, suprascapular and nerve to subclavius.

 Muscles paralysed: Supraspinatus, infraspinatus, subcalvius, biceps brachii, brachialis, coracobrachialis, deltoid and teres minor.

 Motor functions: The following movements are lost or greatly weakened – abduction at shoulder, lateral rotation of arm, supination of forearm, and flexion at shoulder.

 Sensory functions: Loss of sensation down lateral side of arm, which covers the sensory innervation of the axillary and musculcutaneous nerves.

The affected limb hangs limply, medially rotated by the unapposed action of pectoralis major. The forearm is pronated due to the loss of biceps brachii. This is position is known as ‘waiter’s tip’, and is characteristic of Erb’s palsy.

Lower Brachial Plexus Injury – Klumpke Palsy

A lower brachial plexus injury results from excessive abduction of the arm (e.g person catching a branch as they fall from a tree). It has a much lower incidence than Erb’s palsy.

 Nerves affected: Nerves derived from the T1 root – ulna and median nerves.

 Muscles paralysed: All the small muscles of the hand (the flexors muscles in the forearm are supplied by the ulna and median nerves, but are innervated by different roots).

 Sensory functions: Loss of sensation along medial side of arm.

BAB II

CEDERA PLEXUS BRACHIALIS

3.1 Definisi

Cedera plexus brachialisadalah cedera jaringan saraf yang berasal dari C5-T1.Plexus brachialis

adalah persarafan yang berjalan dari leher ke arah axilla yang dibentuk oleh ramus ventral saraf vertebra C5-T1. Cedera pada plexus brachialis dapat mempengaruhi fungsi saraf motorik dan sensorik pada membrum superium.[8]

3.2 Epidemiologi

Penelitian oleh Foad SL, et al mencatat insiden obstetrical brachial plexus injury di Amerika Serikat sebesar 1-2 kasus per 1000 kelahiran.Terdapat 3 macam obstetrical brachial plexus injury: Erb’s palsy adalah yang paling sering terjadi, insidennya sekitar 90% kasus, total plexus injury sebesar 9% kasus, dan Klumpke’s palsy sebesar 1% kasus. Insiden ini semakin menurun setiap tahunnya. Dari berbagai analisis, didapati bahwa kejadian shoulder dystocia memiliki resiko 100 kali lebih besar terjadinya obstetrical brachial plexus injury, sedangkan forceps delivery memiliki resiko 9 kali lebih besar, dan bayi besar dengan berat >4,5 kg memiliki resiko 4 kali lebih besar untuk terjadinya cedera. Setidaknya 46% kejadian obstetrical brachial plexus injury memiliki satu atau lebih faktor resiko, sedangkan 54%-nya tidak ditemukan adanya faktor resiko.[1][2]

Informasi mengenai insiden cedera brachial plexuscukup sulit untuk ditemukan.Sampai saat ini tidak ada data epidemiologi yang mencatat insiden cederabrachial plexus per setiap negara di seluruh dunia.Tetapi, menurut Office of Rare Disease of National Institutes of Health, brachial plexus injury termasuk dalam penyakit yang jarang terjadi.Kejadiannya kurang dari 200.000 jiwa per tahun dihitung pada populasi di Amerika Serikat.Sebagian besar korbannya adalah pria muda yang berusia 15-25 tahun. Narakas menuliskan mengenai rule of seven seventies:

 Kira-kira 70% disebabkan oleh kecelakan kendaraan bermotor.

 Darikecelakaan kendaraan bermotor tersebut, 70%-nya disebabkan oleh sepeda motor.  Dari pengendara-pengendara tersebut, 70%-nya disertai dengan multiple injuries.

 Dari kejadian multiple injuries tersebut, 70%-nya termasuk dalam supraclavicular injuries.

 Dari kejadian avulsed roots tersebut, 70%-nya termasuk lower C7, C8, T1.

 Dari kejadian avulsed roots tersebut, 70%-nya berhubungan dengan nyeri kronik.[3]

3.3 Etiologi

Ditemukan lebih dari 30 penyebab terjadinya cedera plexus brachialis. Tetapi etiologi yang lebih sering, antara lain:

 Trauma

Secara keseluruhan, kecelakaan motor merupakan penyebab tersering. Menurut Narakas, dari seluruh kecelakaan motor, 2%-nya menyebabkan cederaplexus brachialis.Trauma olahraga juga merupakan salah satu penyebab cedera plexus brachialis yang sering terjadi.

 Trauma persalinan

Menurut Ruchelsman DE, et al, setidaknya terdapat 8 faktor resiko yang menjadi penyebab terjadinya obstetrical brachial plexus injury:

- Shoulder dystocia

- Vacuum atau forceps delivery

- Macrosomia atau bayi besar dengan berat >4,5 kg - Kelahiran sunsang

- Prolonged second stage of labor

- Riwayat kelahiran anak dengan obstetrical brachial plexus injury

- Multiparitas - Maternal diabetes

 Compression syndrome(Gambar 15)

Sindrom kompresi di daerah bahu seringkali menyebabkan cedera plexus brachialis, seperti:

scalene syndrome, kompresi oleh sabuk pengaman, kompresi akibat membawa beban berat di bahu, costoclavicular syndrome, hyperabduction syndrome).

Salah satu tumor yang sering menyebabkan cedera plexus brachialis adalah tumor apikal paru.[9] [10][11]

3.4 Klasifikasi : Terdapat berbagai macam versi sistem klasifikasi brachial plexus injury,

tetapi yang paling banyak digunakan adalah Leffert’s classification system (Tabel 7), yang digolongkan berdasarkan etiologi dan level injuri. Cedera plexus brachialis dapat mengenai lebih dari 1 lesi.[12]

Gambar 15.Kompresi akibat hiperekstensi pada scalene syndrome.

Tabel 7.Leffert’s classification system of brachial plexus injury.

Sumber: Leffert RD. Brachial-Plexus Injuries. The New England Journal of Medicine.1974; 291:1059-1067.

Classif

icationEtiology Level of the Injury Characteristics

I Open (usually from stabbing, gunshot)

MVA, traction,

- avulsion of nerve roots, usually from high speed injuries with other injuries and LOC

- no proximal stump, no neuroma formation (Tinel's sign negatif)

- pseudomeningocele, denervation of neck muscles are common

- Horner's sign positif (ptosis, miosis, anhydrosis)

- there are proximal stump and neuroma formation (Tinel's sign positif)

- deep dorsal neck muscles are intact, and pseudomeningoceles will not develop

B Infraclavicular

III Radiotherapy induced

IV Obstetric

A Upper root _{(Erb's palsy)}

B

Lower root (Klumpke's palsy)

C Mixed

MVA = Motor Vehicle Accident; LOC = Lost of Consciousness.

3.5 Macam-MacamNerve Injuries

Spinal nerves terdiri dari 3 layer jaringan penyambung (Gambar 16) yang membungkus axon: (1) Endoneurium yang mengelilingi individual axon; (2) Perineurium yang mengelilingi

fascicles(bundles of axons); (3) Epineurium yang mengelilingi seluruh nervus.[13][14]

Sumber: Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites States of America: Wiley; 2009.

Terdapat 2 klasifikasi nerve injuries.Klasifikasi pertama dipublikasikan oleh Seddon pada tahun 1943, kemudian yang kedua dipublikasikan oleh Sunderland tahun 1951.Klasifikasi Seddon digunakan untuk memahami dasar anatomi dari cedera.Klasifikasi Sunderland baik untuk menentukan prognosis dan strategi pengobatan.Kombinasi klasifikasi ini membagi nerve injury

menjadi 5. Perbedaannya dapat dilihat padaTabel 8 dan Tabel 9 di bawah: 1. Tingkat 1 (neuropraxia)

Neuropraxia adalah nerve injury yang paling sering terjadi.Lokasi kerusakan pada serabut myelin, hanya terjadi gangguan kondisi saraf tanpa terjadinya degenerasi

wallerian.Karakteristiknya, defisit motorik > sensorik.Saraf akan sembuh dalam hitungan hari setelah cedera, atau sampai dengan 4 bulan. Penyembuhan akan sempurna tanpa ada masalah motorik dan sensorik.

1. Tingkat 2 (axonotmesis)

Pada axonotmesis (axon cutting) erjadi diskotinuitas myelin dan aksonal, tidak melibatkan jaringan encapsulating, epineurium, dan perineurium, juga akan sembuh sempurna. Bagaimanapun, penyembuhan akan terjadi lebih lambat daripada cedera tingkat pertama. 2. Tingkat 3

Cedera ini melibatkan kerusakan myelin, akson, dan endoneurium. Cedera juga akan sembuh dengan lambat, tetapi penyembuhannya hanya sebagian.penyembuhan akan tergantung pada beberapa faktor, sepertisemakin rusak saraf, semakin lama pula penyembuhan terjadi.

3. Tingkat 4

Cedera ini melibatkan kerusakan myelin, akson, endoneurium, dan perineurium. Cedera derajat ini terjadi bila terdapat skar pada jaringan saraf, yang menghalangi penyembuhan.

4. Tingkat 5 (neurotmesis)

Cedera pada neurotmesis (nerve cutting) melibatkan pemisahan sempurna dari saraf, seperti

nerve avulsion. Cedera saraf tingkat 4 dan 5 memerlukan tindakan operasi untuk sembuh.[15][16][17] [18]

Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

Derajat cedera saraf Myelin Akson Endoneurium Perineurium Epineurium

I (Neuropraksia) +/- Tidak Tidak Tidak Tidak

II (Axonotmesis) Ya Ya Tidak Tidak Tidak

III Ya Ya Ya Tidak Tidak

IV Ya Ya Ya Ya Tidak

V (Neurotmesis) Ya Ya Ya Ya Ya

Tabel 9.Tabel perbedaan cedera saraf.

Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

Derajat Sembuh_spontan Waktu penyembuhan Pembedahan

I (Neuropraxia) Penuh Dalam hitungan hari sampai 4 bulan setelah cedera Tidak

II

(Axonotmesis) Penuh Regenerasi kira-kira 1 inci per bulan Tidak

III Parsial Regenerasi kira-kira 1 inci per bulan Ya

V (Neurotmesis) Tidak ada Setelah tindakan bedah, regenerasi terjadi kira-kira 1 inci per

bulan. Ya

Untuk menentukan derajat cedera, diperlukan:  Anamnesis

Low energy injury seringkali menyebabkan neuropraxia; pasien sebaiknya diobservasi.High energy injury lebih sering menyebabkan axonal dan endoneurial disruption (derajat 3 dan 4 klasifikasi Sunderland), sedangkan very high energy closed injury dapat menyebabkan nerve avulsion.

 Tinel’s Sign

Tinel’s sign positif ditandai oleh munculnya peripheral tingling atau dysaesthesia yang

diprovokasi oleh perkusi saraf. Pada neuropraxia, Tinel’ sign negatif. Pada axonotmesis, Tinel’s sign postitif pada lokasi cedera karena sensitivitas regenerasi axon. Rata-rata regenerasi axon sekitar 1 mm setiap hari sepanjang Schwann-cell.

 EMG (Electromyography)

Apabila otot kehilangan suplai sarafnya, EMG akan menunjukkan loss of nerve supply pada minggu ke-3. Dari pemeriksaan EMG, cedera neuropraxia dapat dieksklusi, tetapi axonotmesis

dan neurotmesis tidak dapat dibedakan.[19][20]

3.6 Lesi Pre-ganglionik dan Post-Ganglionik

Plexus brachialis dibentuk oleh pertemuan nerve roots dari C5 sampai T1. Plexus berasal dari vertebra yang melewati otot-otot leher dan di bawah clavicle yang berjalan ke arah

Gambar 17.Persarafan plexus brachialis.

Sumber:Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites States of America: Wiley; 2009.

cord.Nerve root avulsion dari spinal cord termasuk dalam lesi pre-ganglion, misalnya gangguan proksimal hingga dorsal root ganglion; ini tidak dapat disembuhkan sekalipun dengan operasi.

Rupture of nerve root distal ke arah ganglion, atau rupture trunkus, atau rupture saraf perifer, termasuk dalam lesi post-ganglion yang masih dapat disembuhkan dan diperbaiki dengan operasi.[18][22]

Ciri-ciri root avulsion adalah: (1) crushing atau burningpain pada anaesthetic hand; (2) paralisis

m. scapularis atau diafragma; (3) adanya Horner’s syndrome, yang terdiri dari: ptosis, miosis, enoftalmos, dan anhidrosis; (4) cedera vaskular berat; (5) berhubungan dengan fracture tulang servikal; dan (6) disfungsi spinal cord (hiperefleks pada lower limbs).

Lesi derajat 1-4 umumnya mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan lesi derajat 5 (complete ruptures).[18]

Untuk membedakan lesi pre-ganglion atau post-ganglion dapat dilakukan pemeriksaan:

Histamine test

Injeksi histamine intradermal biasanya menyebabkan 3 reaksi di sekitar kulit: (1) dilatasi central capillary; (2) wheal (munculnya reaksi alergi); (3) surrounding flare. Jika flare reaction pada

anaesthetic area, lokasi lesi pasti berada di bagian proksimal dari posterior root ganglion, dengan kata lain, kemungkinannya adalah root avulsion.Pada lesi post-ganglion, histamine test

negatif karena saraf antara kulit dan dorsal root ganglion mengalami gangguan.

1. CT myelography atau MRI :Hasil yang mungkin ditemukan adalah pseudomeningoceles

yang diproduksi oleh root avulsion, tetapi hasil yang positif tidak selalu dapat diandalkan karena dura dapat robek tanpa adanya root avulsion.

2. Electrophysiology

Electromyography (EMG) dan Nerve Conduction Studies (NCS) sangat berguna untuk mengkonfirmasi diagnosis, melokalisasi letak lesi, dan menentukan derajat axonal

loss.Pemeriksaan ini dilakukan 3-4 minggu setelah cedera. Perubahan denervasi dapat terjadi 10-14 hari setelah trauma, ketika wallerian degeneration pada lesi post-ganglionik akan memblok konduksi saraf. Respon motorik terganggu lebih dulu dibanding respon sensorik; karena itu, tanda awal kerusakan dapat terlihat sebagai reduksi pada aksi potensial otot. Jika terdapat konduksi sensorik dari anaesthetic dermatome, berarti lokasi lesi pre-ganglionik.[2][18]

3.7 Manifestasi Klinis 3.7.1 Total Plexus Injury

danmultifocal motor neuropathy.Banyak hal yang menjadi penyebab, tetapi inflitrasi tumor,

radiation plexitis, dan idiopathic plexitis adalah yang paling sering.MRI dengan kontras dapat mengkonfirmasi ada atau tidaknya lesi ini.Penyebab lain adalah cedera selama persalinan.[18][23] Jika seluruh plexus cedera, maka keseluruhan anggota gerak atas paralisis dan mati rasa, terkadang ditemukan unilateral Horner’s syndrome, yaitu tanda ptosis, miosis, dan anhidrosisyang timbul akibat kerusakan saraf di bagian servikal spinalis.[18]

3.7.2 Root and Trunk Injury

3.7.2.1 Upper Radicular Syndrome (Erb-Duchenne Palsy)

Upper radicular syndrome (Erb-Duchenne palsy) adalah akibat dari cedera pada upper roots

(C4, C5, atau C6) atau upper trunk.Lesi ini paling sering disebabkan oleh cedera selama

persalinan akibat sulitnya bayi keluar dari birth canalketika bahu bayi tertinggal pada birth canal yang disebut denganshoulder dystocia(ilustrasi Gambar 18).Penyebab lain adalah penggunaan

forceps dan bayi besar dengan berat >4,5 kg.[18][24]

Kelainan ini mengakibatkan paralisis m. deltoid, m. biceps brachii, m. brachioradialis, m. pectoralis mayor, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, dan m. teres major.Jika lesi berada di dekat akar (roots), m. serratus, m. rhomboideus, dan m. levator scapulae juga dapat mengalami paralisis.[23][25]

Gambar 18.Cedera plexus brachialis saat persalinan.

Sumber: http://www.erbspalsyonline.com/shoudlerdystocia2.jpg

Secara klinis, akan ditemukan kelemahan fleksi pada cubiti, kelemahan abduksi, kelemahan endorotasi dan eksorotasibrachii. Selain itu, juga ditemukan paralisis aposisi gerakan skapula dan paralisis abduksi dan adduksi brachii.Sensory loss inkomplit yang terdiri dari hipestesia di

gerakan pasif, gejala dapat berkembang menjadi kontraktur kronik dengan lengan menyamping, posisi adduksi, tangan pronasi (dapat dilihat pada Gambar 19), sampai dengan munculnya

waiter’s tip position.[18][23][26]

Gambar 19.Cedera persalinan yang menyebabkanErb’s palsy.

Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

3.7.2.2 Middle Radicular Syndrome

Middle radicular syndrome timbul akibat cedera cervical root C7 atau middle trunk.Lesi tersebut menyebabkan paralisis terutama otot yang disuplai oleh n. radialis, kecuali

brachioradialis.Sensory loss dapat bervariasi. Jika ada, akan terbatas pada hipestesi di

antebrachii dorsal superficialis dan manus dorsal superficialis externa.[23]

3.7.2.3 Lower Radicular Syndrome (Klumpke’s Palsy)

Lower radicular syndrome (Klumpke palsy) timbul akibat cedera lower roots (C7-T1) atau lower trunk, yang menyebabkan paralisis m. flexor carpi ulnaris, m. flexor digitorum, m. interossei, m. thenar, dan m. hypothenar.Sindrom ini merupakan lesi kombinasi n. medianusdan n.

distal fleksicubiti, ekstensi carpi, hiperekstensi pada articulatio metacarpophalangeal. Refleks

triseps hilang.Sensory loss di bagian brachii medialis,brachii inferior, dan manus ulnaris. Jika cabang ganglion servikal inferior ikut cedera, maka terjadi paralisis nervus simpatetik yang menyebabkan Horner’s syndrome, yaitu tanda yang timbul akibat kerusakan saraf di bagian servikal spinalis dengan karakteristik ptosis, miosis, dan anhidrosis.[18][23][27]

Gambar 20.Clawlike hand deformity pada Klumpke palsy.

Sumber: http://www.glowm.com/resources/glowm/graphics/figures/v3/0630/006f.jpg

3.7.2.4 Nervus Thoracicus Longus Injury

N. thoracicus longus berasal dari C5, C6, dan C7 yang mensuplai m. serratus anterior.Cedera nervus ini paling sering disebabkan oleh tekanan yang kuat pada bahu sehingga terjadi kompresi nervus (biasanya axonotmesis). Biasanya tekanan tersebut disebabkan membawa beban terlalu berat di bahu, misalnya karung beras, ransel pada satu bahu, dsb.[8][23][28]

Cedera pada nervus menyebabkan instabilitas skapula dan kesulitan gerakan abduksi lengan 90-180° ke arah atas, kelemahan pergerakan elevasi lengan di atas garis horizontal.Gambaran utamanya adalah winging scapula, yaitu penonjolan sisi medial scapula dilihat dari punggung akibat paralisis m. serratus anterior.Tes klasik untuk winging scapula dengan mengarahkan pasien ke dinding kemudian pasine mengangkat kedua telapak tangannya menempel pada dinding (Gambar 21).[18][29]

operasi stabilisasi dengan cara mentransfer m. pectoralis mayor atau minor di bagian bawah dari

scapula.[18][23][30]

Gambar 21.Winging scapula.

Sumber: http://www.wheelessonline.com/userfiles/2010-07-19%2015_44_46.jpg

3.7.2.5 Nervus Suprascapularis Injury

plexus.Saraf ini biasanya cedera pada fracturescapula, dislokasi bahu, trauma bahu akibat membawa beban berat pada bahu dan diffuse injury pada plexus brachialis.[23][33]

Dari anamnesis akan ditemukan riwayat cedera, tetapi terkadang pasien datang dengan keluhan nyeri di bagian suprascapularis dan kesulitan pergerakan abduksi lengan 15-30° dan kesulitan eksorotasi pada bahu.Jika tidak ada riwayat trauma, mungkin terjadi nerve entrapment

syndrome.Gejala ini terkadang sulit dibedakan dengan rotator cuff syndrome.Pemeriksaan EMG dapat membantu penegakkan diagnosis.[23][34]

Cedera ini biasanya berupa axonotmesis yang akan sembuh spontan setelah 3 bulan. Pada

persistent n. scapularis injury, dilakukan operasi melalui insisi posterior atas dan paralel dari

spine of the scapula.[23][35]

3.7.3 Cord Injury

Lesi pada kord menyebabkan hilangnya aktivitas motorik dan sensorik yang terlihat setelah cedera pada dua atau lebih nervus perifer.Lateral cord injury menyebabkan kelemahan pada distribusi n. musculocutaneouss dan n. medianus, termasuk kelemahan pada m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. flexor pollicis dan m. opponens. Posterior cord injury menyebabkan kelemahan paralel yang mengakibatkan cedera kombinasi pada n. radialis dan n. axillaris. Medial cord injury mengakibatkan cedera kombinasi pada n. ulnaris dan n. medianus (finger-flexion weakness).[23]

3.7.3.1 Brachial Cutaneous dan Antebrachial Cutaneous Nerve Injury

Brachial dan antebrachial cutaneous nervusyang merupakan cabang dari plexus C8-T1 memperlengkapi sensasi pada barchii medialis dan 2/3 bagian anterior antebrachii.Nervus ini biasanya cedera bersamaan dengan medial cord dari plexus brachialis dan jarang cedera pada satu nervus saja. Ketika cedera, akan terjadi loss sensation pada antebrachii medialis dan posterior.[23]

3.7.4 Terminal Branches Injury

3.7.4.1 Nervus Musculocutaneous Injury

N. musculocutaneous berasal dari C5 dan C6 yang merupakan cabang utama dari upper trunk plexus brachialis.Nervus ini memperlengkapi inervasi m. coracobrachialis, m. biceps brachii,m. brachialis, dan sensorik pada ventrolateral foream dan antebrachii dorsolateral superficialis. Cedera nervus ini jarang terjadi.[23][34]

Jika cedera, gejala klinis yang muncul adalah kelemahan fleksi dan supinasi antebrachii akibat paralisis biceps brachii dan m. brachialis.Sensory loss pada musculocutaneous myotomes

(antebrachii lateral superficialis)dan hilangnya refleks bisep.Pergerakan fleksi antebrachii

mungkin saja masih dapat dilakukan oleh m. brachioradialis, yang diinervasi oleh n. radialis.

3.7.4.2 Nervus Axillaris Injury

Nervus axillaris adalah cabang terakhir dari kord posterior plexus brachialis sebelum menjadi n. radialis.Nervus axillaris berasal dari C5 dan C6 yang mensuplai m. deltoideus dan

mentransmisikan sensasi kutaneus pada area kecil di permukaan lateral bahu. Lesi n. axillaris

biasanya disebabkan oleh trauma, fracture leher humerus, dislokasi pada kepala humerus,

maupun brachial plexitis.[18][23]

Lesi pada n. axillaris memiliki karakteristik utama kelemahan abduksi pada lengan bahu setelah 15-30° pergerakan tangan yang menjauhi pinggul.Pergerakan adduksi, fleksi, dan ekstensi juga terjadi kelemahan.Sensory loss sangat terbatas dan biasanya hanya terjadi pada brachii lateralis. [4][23]

N. axillary injury biasanya berhubungan dengan fracture atau dislokasi yang sembuh spontan pada 80% kasus. Jika deltoid tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan setelah 8 minggu, dilakukan pemeriksaan EMG. Jika tes menunjukkan tanda denervasi, biasanya dibutuhkan eksisi

nerve ends dan grafting yang pada umumnya hasil dapat terlihat dalam 3 bulan setelahnya. Jika operasi gagal dan bahu masih nyeri, dilakukan arthrodesis untuk stabilitas dan memperbaiki fungsi abduksi.[18]

3.7.4.3 Nervus Medianus Injury

N. medianus injury biasanya disebabkan oleh cedera di bagian carpi (low lesions) dan di bagian

antebrachii superior (high lesions).

1. Low lesions

Gambar 22.Carpal tunnel syndrome.

Sumber: Baehr M, Frotscher M. DUUS’ Topical Diagnosis in Neurology. Germany: Thieme; 2005.

Akibatnya, timbul nyeri dan sensory loss pada distribusi n. medianus (manus palmaris

superficialis, digiti I, II, III, dan setengah digiti IV),kelemahan pada median myotomes di tangan dan bagian thenar. Hal ini dapat disebabkan karena cedera akibat gerakan fleksi pergelangan tangan yang terlalu lama, seperti mengetik dan merajut.[23]

Dari pemeriksaan khusus, Tinel’s sign positif pada carpal tunnel syndrome. Diagnosisnya

didapatkan melalui gejala klinis, tetapi tes elektrofisiologis, seperti segmental nerve conductions

dapat mengkonfirmasi lesi dan melokalisasi letak kompresi. Pengobatan konservatif menggunakan wrist splint, tetapi pada kasus berat, dilakukan tindakan operatif. [23]

High lesions dapat disebabkan oleh fracture di bagian antebrachii, dislokasi bagian cubiti, luka tusukan, luka tembakan, trauma, iskemik, maupun kompresi anatomi, seperti terjepitnya m. pronator teres, sehingga menyebabkan kelemahan dan sensory loss.[18][23]

Lesi pada n. medianus menyebabkan kelemahan dan sensory loss, tetapi hanya pada beberapa pergerakan yang benar-benar paralisis karena adanya kontribusi sinergik otot yang masih diinervasi oleh nervus lain.[23]

Gejala yang timbul sama dengan low lesions, dengan tambahan ketidakmampuan pergerakan fleksi articulatio interphalangeal proximalis 1-3 dan articulatio interphalangeal distalis 2-3

disebabkan oleh paralisis m. flexor digitorum superficialis dan m. flexor digitorum profundus.

Tambahan lain, ditemukan paralisis pergerakan radial wrist flexion dan m. pronator teres, pergerakan fleksi articulatio metacarpophalangeal 2-3 juga tidak dapat dilakukan karena paralsis dari m. lumcbricalis 1-2. Oleh karena itu, pasien dengan n. medianus injury tidak dapat mengepalkan tangan karena digiti II dan III yang mengalami ekstensi parsial. Tanda ini disebut dengan sign of benediction (Gambar 28c).[18][23]

Cedera pada n. interosseous anterior yang disebut dengan anterior interosseous syndromejarang terjadi.Gejala motorik yang timbul mirip dengan high lesions dari n. medianus injury, tetapi tanpa adanya defisit sensorik.Kelemahan tersebut adalah kelemahan pada m. flexor pollicis longus (kelemahan motorik digiti I), m. flexor digitorum profundus I dan II, dan m. pronator quadratus. Penyebab yang paling sering adalah brachial neuritis (Parsonage-Turner syndrome)

yang berhubungan dengan shoulder girdle pain setelah imunisasi atau penyakit virus.[18][23]

Jika terjadi avulsi saraf, sebaiknya dilakukan nerve grafting. Post operasi, dilakukan splint pada pergelangan tangan. Jika fungsi sensorik membaik, tetapi fungsi motorik oposisi pada digiti I

tidak membaik, dilakukan transfer m. extensor indicis proprius atau m. abductor digiti minimi ke

m. abductor pollicis brevis.M. extensor carpi radialis longus dapat ditransfer ke m. flexor digitorum profundus, m. brachioradialis ke m. flexor pollicis longus, dan m. extensor indicis ke

m. abductor pollicis brevis.[18][23]

3.7.4.4 Nervus Radialis Injury

Radial neuropati adalah kondisi yang disebabkan oleh kompresi saraf radial pada posterior humerus.Temuan klinis trauma padan. radialis tergantung pada tingkat lesi.Nervus radialis injury biasanya terjadi di bagian cubiti (low lesions), upper arm (high lesions), dan axilla (very high lesions).[4][18]

Gejala klinis low lesions biasanya disebabkan oleh fracture atau dislokasi cubiti atau karena luka yang sifatnya lokal. Pasien tidak dapat melakukan pergerakan ekstensi pada articulatio

metacarpophalengeal, kelemahan pergerakan ekstensi dan retroposisi pada digiti V.[18]

1. High lesions

High lesions biasanya terjadi akibat fracturehumerus dan kompresi intrinsik. Cedera pada spiral groove yang disebabkan oleh fracturehumerus (Gambar 23) dan kompresi ekstrinsik

(contohnya, kebiasaan tidur dengan kepala yang menekan lengan posterior) menyebabkan kelemahan pada radial myotome di bawah cubiti, dengan wrist drop akibat dari paralisis radial ekstensor cubiti(Gambar 28b), kelemahan pada gerakan ekstensi articulatio

metacarpophalangeal jari-jari, dan sensory loss pada distribusi n. radialis superfisial (permukaan

manus dorsalis dan digiti I, II, III dan setengah digiti IV), tetapi gerakan ekstensi cubiti masih baik. Kelemahan gerakan fleksi cubiti dapat ditemukan sebagai akibat dari keterlibatan

brachioradialis.[4][18][23]

Gambar 23. Cedera n. radialis akibat fracturehumerus pada spiral groove.

Sumber: http://www.e-radiography.net/articles/ortho/Image11.jpg

1. Very high lesions

menggelantung di bagian belakang kursi (Gambar 24). Hal ini menyebabkan kelemahan carpi

dan manus, kelemahan m. triceps, kelemahan radial myotome, kelamahan radial dermatomes, dan hilangnya refleks triceps.[18][23]

Gambar 24.Saturday night palsy.

Sumber:http://saturdaynightpalsy.com/wp-content/uploads/2011/05/Saturday-Night-Palsy-300x188.jpg

Jika terjadi persistent injury, sebaiknya dilakukan pemeriksaan EMG.Jika hasil menunjukkan denervasi saraf, maka neuropraxia telah tereksklusi. Fungsi motorik n. radialis dapat

dikembalikan dengan quite long grafts. Jika kesembuhan tidak terjadi, dapat dilakukan tendon transfers, yaitu pronator teres ke short radial extensor of the wrist, flexor carpi radialis ke long finger extensors, dan palmaris longus ke long thumb abductor.[18][23]

3.7.4.5 Nervus Ulnaris Injury

Lesi komplit pada n. ulnaris menimbulkan gejala kelemahan pada gerakan fleksi dan adduksi

carpi dan kelemahan gerakan fleksi pada jari kelingking, paralisis gerakan abduksi dan oposisi

digiti I, paralisis gerakan adduksi digiti I, dan paralisis gerakan adduksi dan abduksi digiti, bersamaan dengan atrofi hypothenar dan interossei.Atrofi interossous terutama terlihat jelas di bagian manus dorsum, antara digiti I dan digiti II.Sensory loss terutama pada bagian permukaan palmar dan dorsal digiti V dan setengah digiti IV. Lesi kronis akan menyebabkan claw hand.

Lesi n. ulnaris dapat terjadi pada 2 lokasi utama, yaitu lesi dekat cubiti(high lesions) dan lesi dekat carpi (low lesions):[23]

1. High lesions

Lesi terjepitnya nervus yang paling sering adalah di bagianCubital tunnelyang disebut dengan

Cubital tunnel syndrome(Gambar 25).Kompresi atau nerve entrapment di bagian epicondylaris medialis (cubital tunnel) sering menyebabkan ulnar neuritis.Hal ini berbeda dengan penyebab cedera akibat fracture ataupun dislokasi.[23]

Gejala yang timbul adalah kelemahan ulnar myotomes di bagian manus, termasuk m. flexor carpi ulnaris dan m. flexor digitorum profundus III dan IVsehingga terjadi less clawed (the high ulnar paradox). Fungsi motorik dan sensorik juga hilang sesuai dengan distribusi ulnar.[23]

Gambar 25.Kompresi n. ulnaris pada cubital tunnel.

Sumber:http://www.handsurgery.com.sg/wordpress/wp-content/uploads/2011/03/Cubital-Tunnel-Syndrome_ds.jpg

1. Low lesions

Gambar 26.Kompresi n. ulnaris pada guyon tunnel.

Sumber:http://www.bedfordsackvillephysio.com/media/img/424/hand_guyon_canal_anat03.jpg

Gambar 27.Tipikal sensory loss area pada Guyon canal syndrome.

Sumber: Solomon L, Warwick DJ, Selvadurai N. Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. United of Kingdom: Hodder Arnold; 2010.

Metacarpophalangeal flexion dapat diperbaiki dengan transfer m. extensor carpi radialis longus

ke intrinsic tendon.

Ilustrasi cedera nervus plexus brachialis dapat dilihat pada Gambar 28di bawah ini:

Sumber: Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology. Unites States of America: Wiley; 2009.

Gambar 29.Terminal branches distribution.(A) Distribusi n. musculocutaneous, n. medianus, n. ulnaris. (B) Distribusi n. radialis, n. axillaris.

Sumber: http://antranik.org/peripheral-nervous-system-spinal-nervus-and-plexuses/

3.8 Pemeriksaan Fisik

Tujuan pemeriksaan fisik untuk menentukan tipe dan lokasi brachial plexus injury.Pemeriksaan fisik tersebut, meliputi:

1. Pemeriksaan fungsi motorik (Tabel 11) sesuai dengan distribusinya (Gambar 31), yang dinilai dari skala 0 hingga 5 disesuaikan dengan Medical Research Council Scale for Assessment of Muscle Power.(Tabel 10).

2. Pemeriksaan fungsi sensorik (Gambar 30)

Pemeriksaan sensorik dilakukan pada setiap dermatom, propioceptive, temperatur, taktil, perabaan, vibrasi dengan turning fork 30 dan 256 cycles per second, dan ninhydrin test.

1. Pemeriksaan khusus, meliputi Tinel’s sign dan Horner’s syndrome.[35][36]

Gambar 30.Brachial plexus sensibility assessment chart.

Gambar 31.Brachial plexus muscle test chart.

Sumber: Gilbert A. Brachial Plexus Injuries. United of Kingdom: Martin Dunitz Ltd; 2001. Tabel 10.Medical Research Council scale for assessment of muscle power.

Sumber: Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in Clinical Neurology. United States of America: Lipincott Williams and Wilkins; 2011.

Grade Assessment

0 no movement

2 movement only if gravity eliminated

3 can move limb against gravity

4 can move against gravity & some resistance exerted by examiner

5 normal power

Pemeriksaan untuk otot dan inervasi brachial plexus dapat dilihat pada Tabel 11. Tabel 11.Pemeriksaan motorik muskulus padaplexus brachialis.

Pemeriksaan khusus lain, meliputi 1. Tinel’s sign(Gambar 32)

Tinel’s sign positif jika muncul peripheral tingling atau dysaesthesia perkusi saraf.Proksimal

Tinel’s sign yang positif pada leher saat tes disto-proksimal nerves perifer biasanya

mengindikasikan adanya proksimal neuroma dan tanda prognosis yang baik. Jika Tinel’s sign

Gambar 32.Tinel’s sign.

Sumber: Baehr M, Frotscher M. DUUS’ Topical Diagnosis in Neurology. Germany: Thieme; 2005.

1. Horner’s syndrome(Gambar 33)

Gambar 33.Horner’s syndrome positif pada mata kiri. Sumber: http://www.frca.co.uk/images/horners.jpg

3.9 Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis pada pasien dengan brachial plexus injury, anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat penting untuk dilakukan:

Anamnesis

Anamnesis yang penting untuk ditanyakan adalah riwayat trauma sebelumnya, kronologi kejadian, dan gejala klinis yang dirasakan oleh pasien.

Pada pasien dengan lesi plexus brakhialis akibat trauma lahir, perlu diketahui riwayat kehamilan, kelahiran, usia kehamilan, berat badan lahir, presentasi bayi, riwayat penggunaan forcep, distosia bahu, apgar skor dan kebutuhan akan resusitasi saat kelahiran.

Pemeriksaan fisik

Dari hasil pemeriksaan fisik, akan ditemukan adanya perubahan anatomi dan fisiologis di bagian ekstremitas atas, kelemahan pergerakan motorik, parestesia atau anestesia pada daerah tertentu. Pemeriksaan fisik untuk lesi plexus brachialis dilakukan dengan inspeksi, yaitu melihat posisi lengan terutama saat istirahat.Avulsi pada radiks saraf dapat diketahui dengan adanya sindroma Horner dan kelemahan pada otot-otot paraspinal.Sisi kontralateral dan ekstremitas bawah perlu juga dinilai untuk menyingkirkan adanya lesi di medula.

Pada pasien trauma, palpasi clavicula, costae dan humerus disertai foto sendi bahu jika dicurugai adanya fracture atau dislokasi.Mengevaluasi otot-otot pada punggung termasuk m. trapezius, m. rhomboideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. latissimus dorsi, m. teres mayor, dan m. teres minor.Lebih lanjut, nilai fungsi motorik m. deltoideus, m. biceps, m. triceps, juga

pergelangan tangan, muskulus fleksor, dan ekstensor.Nilai pergerakan sendi, seperti abduksi pada sendi bahu, adduksi, rotasi interna dan eksterna, juga fleksi dan ekstensi pada sendi siku,

dinilai dengan palpasi pada regio axillaris anterior pada saat rotasi eksterna.Demikian pula kontraktur pada m. subscapularis dinilai pada palpasi regio aksillaris posterior saat abduksi bahu. Pemeriksaan penunjang

Beratnya lesi saraf yang ditemukan dapat berupa neuropraxia, axonotmesis ataupun neurotmesis. Beberapa pemeriksaan tersebut juga akan membantu menentukan penanganan selanjutnya dan perlu tidaknya prosedur bedah dilakukan

 X-Ray (tergantung kebutuhan)

o Foto vertebra servikal untuk mengetahui apakah ada fracture pada vertebra cervical.

o Foto bahu untuk mengetahui apakah ada fracturescapula, clavicula, atau

humerus.

o Foto thorak untuk melihat disosiasi scapulothoracic (depresi scapula dengan lateral displacement), fracturecostae, massa tumor pulmonari, dan untuk kepentingan extraplexus (n. intercostalis) nerve transfer.

o MRI atau CT Scan

MRI atau CT Scan (sesuai dengan kebutuhan) untuk melihat detail struktur anatomi dan jaringan lunak saraf perifer, deformitas sendi, kapsul yang robek, atrofi otot, dan untuk melihat adanya avulsi saraf, juga mendiagnosa adanya pseudomeningocele. MRI merupakan pemeriksaan utama untuk menilai adanya rootlet avulsion pada lesi plexus brachialis

 CT Myelography

Hasil yang mungkin ditemukan adalah pseudomeningoceles yang diproduksi oleh root avulsion,

tetapi hasil yang positif tidak selalu dapat diandalkan karena dura dapat robek tanpa adanya root avulsion. CT myelography lebih sering dikerjakan pada pasien yang akan melakukan operasi. Kesimpulan hasil CT myelography:

- Dorsal dan ventral rootlets yang intak tanpa adanya meningocele mengeksklusi kemungkinan avulsi.

- Adanya meningocele tidak selalu menyatakan adanya avulsi.

- Jika meningocele meluas hingga keluar foramen, kemungkinan adanya avulsi sangat besar.

Angiography seringkali sudah digantikan oleh MRA (Magnetic Resonance Angiography).Pada beberapa kasus dapat dilakukan pemeriksaan angiografi untuk menilai kerusakan pada pembuluh darah akibat trauma yang juga menyebabkan lesi pada plexus brachialis. Angiografi dapat membantu menentukan tingkat lesi pada saraf oleh karena arteri dan plexus sering mengalami trauma pada tingkat yang sama. Angiography juga sering dikerjakan setelah vaskular

rekonstruksi.

 Electrophysiology

o EMG (Electromyography)

Pemeriksaan EMG dapat membantu menentukan letak lesi dan fungsi inervasi saraf.  NCV (Nerve-Conduction Velocity)

Pemeriksaan NCV untuk mengetahui sistem motorik dan sensorik, kecepatan hantar saraf, serta latensi distal.

 SNAPs (Sensory Nerve Action Potentials)

SNAPs berguna untuk membedakan lesi preganglionik atau lesi postganglionik.Pada lesi postganglionik, SNAPs tidak didapatkan tetapi positif pada lesi preganglionik.

 SSEP (Somato-Sensory Evoked Potensials)

SSEP berguna untuk membedakan lesi proksimal misalnya pada root avulsion.[18][35]

3.10 Guideline Penanganan Obstetrical Brachial Plexus Injury

Langkah-langkah yang harus dilakukan pada neonatal brachial plexus palsy: 1. Menegakkan diagnosis

 Riwayat kehamilan dan persalinan: lama kehamilan, jumlah persalinan, presentasi normal janin atau sunsang, berat janin.

 Kesulitan persalinan: shoulder dystocia.

 Apgar score

 Pemeriksaan sensorik

 Pemeriksaan khusus lain: Tinel’s sign, Horner’s syndrome

1. Tes

 EMG pada hari pertama jika dicurgai adanya lesi intra-uterine

 Pemeriksaan radiologi thoraks, clavicle, humerus jika dicurigai adanya paralisis n. phrenicus, dan/atau fracture.

1. Terapi

 Posisi istirahat selama 3 minggu dengan lengan di depan dada.[35]

Kriteria untuk neurosurgical treatment

 Fungsi biceps M0 setelah 3 bulan

 Bukti adanya severe lesion: Horner’s syndrome, persisting hypotonic paralysis, persisting phrenic paralysis, gangguan sensorik berat.

 Hasil EMG menunjukkan persisting denervation

 Hasil CT-myelography menunjukkan adanya meningocele di luar foramen vertebralis.[35] [37][38][39]

Waktu yang tepat dilakukannya neurosurgical intervention umumnya, saat usia 3-4 bulan. Pada kasus berat, seperti total avulsions, dilakukan operasi sesegera mungkin. Diagram penanganan

obstetrical brachial plexus injury dapat dilihat pada Skema 1 di bawah.[35] Skema 1.Guideline penanganan obstetric brachial plexus injury.

3.11 Pengobatan

Pembedahan adalah pilihan untuk adultbrachial plexus injury, baik pada closed maupun open injury. Setidaknya ada 4 hal yang mempengaruhi dalam pengambilan keputusan pembedahan:

1. Donor saraf yang digunakan (supraclavicular, infraclavicular dissection, dan donor nerve dissection)

2. Strategi rekonstruktif (fungsi pergerakan yang menjadi prioritas rekonstruktif) 3. Teknik pembedahan

Setidaknya terdapat 5 teknik pembedahan untuk brachial plexus injury:

 Nerve transfer

Nerve transfer mengambil saraf lain atau cabang saraf yang kurang penting untuk ditransfer pada saraf krusial yang mengalami kerusakan dengan tujuan mengembalikan fungsinya dengan caradirect suturingatau nerve grafting pada sisi distal. Nerve transfer dapat diambil dari saraf proksimal (extraplexus dan intraplexus nerve transfer) atau saraf distal (closed-target nerve transfer).

 Functioning free muscle transplantation

Functioning free muscle transplantation adalah transfer otot menggunakan microvascular anastomoses untuk revaskularisasi dan penyambungan microneural pada recipient motor nerve

dengan tujuan reinervasi.  Neurolysis

Neurolysis merupakan suatu prosedur melepaskan neuroma (constrictive scar tissue) di sekitar saraf. Bila neuroma besar, harus dieksisi dan saraf dilekatkan kembali dengan teknik end-to-end

atau nerve grafts.

Neurolysis diindikasi pada kasus neuropraxia atau konduksi blok yang tidak membaik secara spontan. Kondisi ini biasanya disebabkan oleh perineural fibrosis yang dipicu oleh hematoma post-traumatik maupun stretch injuries. Saraf terdiri dari banyak fiber (axon).Ketika terjadi cedera saraf, fiber-fiber ini berusaha menyebar keluar supaya tersambung, kadang-kadang, fiber ini dapat membentuk gumpalan sehingga terjadi jaringan parut pada saraf.

 Nerve repair

 Nerve grafting

Bila gap antara saraf terlalu besar, sehingga tidak mungkin dilakukan tarikan.Saraf yang sering dipakai adalah n. suralis, n. cutaneous antebrachial lateralis dan medialis, dan cabang terminal sensoris n. interosseus posterior.

1. Waktu pembedahan yang tepat (primary atau secondary repair)

 Immediate atau early surgery

Pada kasus open injury di bagian leher oleh pisau atau benda tajam lainnya menyebabkan defisit motorik maupun sensorik dan kecurigaan adanya avulsi saraf. Eksplorasi dan immediately nerve repair beberapa hari setelah trauma sangat diindikasikan. Golden time untuk supraclavicular penetrating lesions adalah 1 minggu, sedangkan infraclavicular penetrating lesions selama 2 minggu. Setelah golden time, biasanya dibutuhkan nerve grafts setelah neuroma resection.

 Secondary nerve repair: delayed repair

Terdapat 3 tipe secondary repair:

 Early delayed repair (nerve repair dalam waktu 1 bulan untuk diagnosis open injury atau 5 bulan untuk closed injury).

Untuk kasus closed brachial plexus injury, tujuan utama delayed repair untuk menegakkan diagnosis, termasuk mencari derajat, letak, dan luas lesi. Managemen untuk kasus ini terdiri dari 3 tahap:

- Stage 1 : stabilization stage selama 1 bulan pertama, temasuk stabilisasi tanda-tanda vital, fracture tulang, dan dislokasi sendi.

- Stage 2 : diagnostic stage pada bulan ke-2, termasuk pemeriksaan klinis dan investigasi untuk menegakkan diagnosis, mulainya fisioterapi dengan stimulasi elektrik untuk mencegah soft tissue swelling, kekuan sendi, dan atrofi otot. Selain itu, pada tahap ini juga dilakukan psychological education sebelum operasi.

- Stage 3 : pada bulan ke-3 hingga ke-5 perawatan. Jika tidak ada tanda-tanda perbaikan fungsi saraf pada 3 bulan pertama, maka diindikasikan operasi.

 Late delayed repair (nerve repair lebih dari 6 bulan setelah trauma)

Dalam waktu 6 bulan setelah trauma, telah terjadi denervasi saraf sehingga disarankan nerve repair yang diikuti oleh local muscle transfer atau functioning free muscle transplantation.

Pada kasus kronik, 1 tahun setelah trauma, otot telah sangat lama mengalami denervasi sehingga atrofi dan telah digantikan oleh jaringan konektif dan lemak.Sekalipun dilakukan operasi, hasilnya tetap buruk dan sia-sia.Fisioterapi hanya mencegah terjadinya atrofi otot lebih jauh tetapi tidak memperbaiki otot yang telah rusak. Operasi pilihan untuk kasus kronik seperti ini adalah functioning free muscle transplantation atau banked nerve grafts dari ipsilateral atau

contralateral nerve transfer, yang diikuti oleh secondary functioning free muscle transplantation.[35][40][41]

Perbedaan derajat dan perbedaan level cedera membutuhkan strategi rekonstruksi yang berbeda. Hampir 70% cederaplexus brachialis termasuk dalamclosed injury yang menyebabkan avulsi saraf spinal. Ini adalah lesi yang tidak dapat diperbaiki.Nerve transfer dan functioning free muscle transplantation menjadi satu-satunya pilihan jika terjadi avulsi pada cederaplexus brachialis.[42][43]

Pilihan rekonstruktif untuk cedera level 1 adalah nerve transfer dan functioning free muscle transplantation. Palliative surgerydikerjakan untuk lesi level 1 sampai dengan 4.Functioning free muscle transplantation termasuk dalam palliative surgery dan dapat dikerjakan pada lesi selain lesi level 1.Neurolysis, nerve repair, nerve graft (free nerve graft atau vascularized ulnar nerve graft), nerve transfer dikerjakan pada lesi level 2. Clavicle osteotomy seringkali

dibutuhkan pada lesi level 3. Nerve grafts juga sering dikerjakan pada lesi level 4.[42][44]

Agar lebih mengerti tentang strategi rekonstruktif, David Chuang membagi lesi plexus brachialis

menjadi 4 level cedera yang dapat dilihat pada Gambar 34:

1. Level 1 : pre-ganglionic root injury, termasuk: spinal cord, rootlets, dan root injuries.

2. Level 2 : post-ganglionic spinal nerve injury yang terbatas pada lesi interscalene space/interscalene groove (celah antara anterior dan m. scaleneus medius) ke arah proksimal dari n. suprascapularis.

3. Level 3 : preclavicular dan retroclavicularcederaplexus brachialis termasuk trunks dan

divisions.

Gambar 34.Level BPI menurut pembagian Chuang. (BPI = Brachial Plexus Injury)

Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

David Chuang juga membagi 2 tipe lesi pada cederaplexus brachialis(Gambar 35) yang dibedakan untuk tujuan perbedaan pengobatannya.

1. Avulsion : mengacu pada saraf yang robek dari perlekatannya (disebut avulsi proksimal jika perlekatannya terlepas dari spinal cord, disebut avulsi distal jika perlekatannya terlepas dari otot).

Gambar 35.Perbedaan preganglionic avulsion dan postganglionic rupture.

Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

Cedera level 1 pada konteks ini adalah avulsion injury, sedangkan level 2, 3, dan 4 adalah

rupture injury. Perbedaan avulsion dan rupture dapat dilihat pada Tabel 12.[42]

Tabel 12. Perbedaan avulsion dan rupture.

Sumber: Chuang DC. Brachial Plexus Injury: Nerve Reconstruction and Functioning Muscle Transplantation. Seminars in Plastic Surgery.2010; 24: 57-66.

3.11.1 Level1 Injury (Preganglionic Injury: Spinal Cord, Rootlets, and Roots)

yang dapat dikerjakan, antara lain: nerve transfer, functioning free muscle transplantation, dan

palliative surgery.

1. Nerve Transfer (Gambar 36)

Prosedur ini baik dikerjakan dalam rentang waktu golden periodyang tidak lebih dari 5 bulan sejak trauma.Tujuan operasi ini setidaknya dapat memperbaiki kekuatan otot hingga

power4disesuaikan dengan Medical Research Council Scale for Assessment of Muscle Power.Nerve transfer diklasifikasikan menjadi:

Extraplexus nerve transfer

Extraplexus nerve transfer melibatkan transfer dari saraf tetangga (dari saraf leher ipsilateral atau kontralateral) untuk neurotisasi saraf yang paralisis pada avulsi plexus brachialis. Saraf tersebut termasuk n. phrenicus, n. accesorius spinalis (XI), n. hypoglossus (XII), dan saraf C7

kontralateral.Extraplexus sensory nerve transfer, seperti n. supraclavicularis sensoryuntuk

transfer n. medianus, terkadang digunakan untuk memperbaiki paralitik sensorik.

Intraplexus nerve transfer

Intraplexus nerve transfer dapat dikerjakan pada kasus non-global root avulsion dimana

sekurangnya satu dari saraf spinal terjadi rupture injury dan masih dapat di-transfer. Contohnya, pada kasus C5 rupture dan C6 avulsion, dimana ujung C5 lebih sehat dibanding ujung C6.Fiber C5 ditransfer secara sengaja pada C6 (atau anterior division of the upper trunk) untuk

memperbaiki pergerakan fleksi cubiti.C5 distal (atau posterior division of the upper trunk dan n. suprascapularis) kemudian diinervasi oleh partially injured C6. Strategi ini menyatakan bahwa pergerakan fleksi cubiti memiliki prioritas lebih dibanding rekonstruksi bahu.Intraplexus nerve transfer bersifat individual, tergantung dari penemuan intraoperative, kondisi pasien, dan persyaratan. Extraplexus dan intraplexus nerve transfers dikerjakan untuk neurotisasi saraf proksimal.

Close-target nerve transfer

Close-target nerve transfer adalah prosedur transfer untuk saraf bagian distal, lebih dekat pada

neuromuscular junction, sehingga dapat dicapai perbaikan motorik yang lebih cepat. Saraf donor yang diambil untuk close-target nerve transfer adalah saraf yang letaknya di dekat target atau saraf yang berada di luar fossa supraclavicularis dan infraclavicularis, seperti:

- n. accessorius spinalis ditransfer ke n. suprascapularis

- partial n. ulnaris ditransfer ke n. biceps brachii

- part of n. medianus ditransfer ke n. brachialis

- n. intercostalis ditransfer ke n. biceps brachii atau ke n. musculocutaneous, atau ke caput longus dari n. triceps brachii

- n. interosseus anterior ditransfer ke n. interosseus radialis atau posterior

- cabang n. interosseus anterior ditransfer ke deep motor branch dari n. ulnaris pada

antebrachii.[42][45]

Gambar 36.Nerve transfer: cabang brachialis dari n. musculocutaneous ditransfer ke posterior fascicle dari n. medianus.

Sumber: Brown JM, Mackinnon SE. Nerve Transfers in the Forearm and Hand. 2008. The Journal of Hand Surgery. 2008; 24:319-40.

Pilihan proksimal atau distal nerve transfer sebagai operasi rekonstruktif masih diperdebatkan (Tabel 13). Proximal nerve transfer (extraplexus dan intraplexus nerve transfer) masih

merupakan prosedur operatif rekonstruktif utama.[42]

Tabel 13.Perbedaan proksimal dan distal nerve transfer.

Induction or motivation exercise adalah latihan otot yang sangat penting untuk pasien yang menjalani nerve transfer. Latihan ini adalah latihan otot yang diinervasi oleh transferred nerve, diindikasikan untuk semua kasus nerve transfer. Induction exercise dimulai ketika gerakan otot inervasi sudah dapat teraba (M1). Aksi ini sebanding dengan internal electric stimulator. Nerve transfer yang berbeda maka induction exercises yang diperlukan juga berbeda (Tabel 14).[42]

Tabel 14.Induction excersice pada nerve transfer.