BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Anotomi Fisiologi Abdomen
Abdomen merupakan bagian tubuh yang terletak di antara toraks dan pelvis. Rongga abdomen yang sebenarnya dipisahkan dari rongga toraks di sebelah atas oleh diafragma dan dari rongga pelvis di sebelah bawah oleh suatu bidang miring yang disebut pintu atas panggul. Dapat dikatakan bahwa pelvis termasuk bagian dari abdomen, dan rongga abdomen meliputi juga rongga pelvis. Rongga abdomen meluas ke atas sampai mencapai rongga toraks setinggi sela iga kelima. Jadi sebagian rongga abdomen terletak atau dilindungi oleh dinding toraks. Sebagian dari hepar, gaster dan lien terterdapat di dalamnya.
Rongga abdomen atau cavitas abdominis berisi sebagian besar organ sistem digestivus, sebagian organ urinarium, sistem genitalia, lien, glandula suprarenalis, dan plexus nervorum. Juga berisi peritoneum yang merupakan membrane serosa dari sistem digestivus. Kadang-kadang ada organ sistem digestivus yang sebagian atau sementara terletak di dalam rongga pelvis, misalnya ileum dan sebaliknya kadang-kadang organ genitalia terdapat di dalam rongga abdomen, misalnya uterus yang membesar.
Regio abdomen tersebut adalah (Wibowo,2007) : 1. Atas: hipokondrium kanan-epigastrium-hipokondrium kiri 2. Tengah: lateralis kanan-umbilikalis-lateralis kiri
3. Bawah: inguinal kanan-hipokondrium-inguinal kiri
Hipokondrium kanan Epigastrium Hipokondrium kiri
Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional (Dorland, 2002). Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001). Trauma perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan tindakan laparatomi (FKUI, 2000).
disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).
Trauma abdomen adalah pukulan / benturan langsung pada rongga abdomen yang mengakibatkan cidera tekanan/tindasan pada isi rongga abdomen, terutama organ padat (hati, pancreas, ginjal, limpa) atau berongga (lambung, usus halus, usus besar, pembuluh – pembuluh darah abdominal) dan mengakibatkan ruptur abdomen (Sjamsuhidayat,2002).
Trauma abdomen didefinisikan sebagai cedera yang terjadi anterior dari garis puting ke lipatan inguinal dan posterior dari ujung skapula ke lipatan gluteal. Gerakan pernapasan diafragma memperlihatkan isi intraabdomen yang cedera, pada pandangan pertama, tampaknya terisolasi ke dada (Ferman, 2003).
C. Etiologi Trauma Abdomen
Menurut (Hudak & Gallo, 2001) kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen, umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraan bermotor, kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yang menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau benda tumpul lainnya.
Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembak yang menyebabkan kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka tembak, trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk sedikit menyebabkan trauma pada organ internal diabdomen.
1. Paksaan /benda tumpul
Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tumpul pada abdomen bisa disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor, cedera akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.
2. Trauma tembus
Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tembus pada abdomen disebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka tembak.
D. Klasifikasi Trauma Abdomen 1. Trauma Tumpul
Trauma tumpul paling sering terjadi pada kasus kecelakaan kendaraan bermotor. Cedera terjadi sekunder terhadap geser, robek, atau kekuatan dampak langsung. Kehadiran tanda sabuk pengaman merupakan indikasi cedera intra-abdomen dalam setidaknya 25% kasus. Memastikan apakah hanya sabuk pangkuan digunakan, terutama pada anak-anak. Lap-satunya hambatan pada anak-anak mempengaruhi mereka untuk cedera intra-abdomen seperti perforasi usus dan robekan mesenterika. Evaluasi tulang belakang lumbal direkomendasikan karena cedera ini mungkin terkait dengan fraktur transversal tulang belakang lumbal (Chance fracture) (Stone,2003).
Setiap luka di bawah garis yang ditarik melintang antara puting harus diperlakukan sebagai memiliki potensi untuk lintasan intra-abdominal. Seperti disebutkan sebelumnya, cairan intravena harus digunakan dengan bijaksana dalam manajemen pra-rumah sakit. Sebelum tiba di Departemen Kegawatdaruratan, pasien dapat diberikan cairan yang cukup untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 90 mmHg, bukan resusitasi multiliter. Jika luka tembus hadir, dimulai terapi antibiotik dan mengelola booster tetanus awal pengobatan(Stone,2003).
a) Luka tembak
Diamanatkan bahwa semua luka tembak dengan lintasan intra-abdomen diperlukan laparotomi eksplorasi. Beberapa penulis telah menggambarkan pendekatan yang kurang agresif untuk subset yang dipilih dengan cermat pasien dengan trauma tembus ke perut termasuk beberapa luka tembak kecepatan rendah. Manajemen nonoperative luka tembak yang menembus peritoneum yang kontroversial. Pasien dengan hipotensi meskipun diberi resusitasi kristaloid akan memerlukan laparotomi segera eksplorasi, antibiotik untuk menutupi flora pada abdomen, dan booster tetanus. Untuk pasien hemodinamik stabil, invasi intraperitoneal telah dikesampingkan, manajemen konservatif luka yang dangkal dan tangensial ke abdomen dapat digunakan (Stone,2003).
Pasien dengan luka tusukan memerlukan resusitasi serta booster tetanus dan antibiotik jika kemungkinan keterlibatan intraperitoneal diduga. DPL, CT scan, dan laparoskopi dapat digunakan. Jika kemungkinan keterlibatan peritoneal telah dikesampingkan, pasien dapat dengan aman diarahkan kepada instruksi perawatan luka lokal. Jika peritoneum telah terkena, diperlukan laparotomi eksplorasi. Serupa dengan pengelolaan luka tembak kecepatan rendah seperti yang disebutkan di atas, beberapa ahli bedah telah mulai mengamati subset yang dipilih dengan cermat pada pasien dengan tidak ada tanda cedera intraperitoneal pada pemeriksaan fisik atau diidentifikasi oleh modalitas pencitraan seperti CT scan.
E. Patofisiologi/pathway Trauma Abdomen 1. Patofisiologi Trauma Tumpul Abdomen
Beberapa mekanisme patofisiologi dapat menjelaskan trauma tumpul abdomen. Secara garis besar trauma tumpul abdomen (non penetrtaing trauma) dibagi menjadi 3 yaitu :
a. Trauma kompresi
tabrakan, maka penderita akan secara refleks menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis. Kompresi abdominal mengkibatkan peningkatan tekanan intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ abdomen ke dalam rongga thorax. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai akibat tindakan valsava
mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan pecahnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang closed loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah memakainya.
b. Trauma sabuk pengaman (seat belt)
c. Cedera akselerasi / deselerasi.
Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilasi organ, seperti pedikel ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang distabilisasi tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut, contoh pada ginjal dan limpa denga pedikelnya, pada hati terjadi laserasi hati bagian sentral, terjadi jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres.
2. Patofisiologi trauma tajam abdomen
Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ visera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya. Kerusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ yang padat. Bila mengenai organ yang berongga, isinya akan keluar ke dalam rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peritoneum (Stone,2003).
Luka tembak mengakibatkan kerusakan yang lebih besar, bergantung jauhnya perjalanaan peluru, besar energi kinetik maupun kemungkinan pantulan peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Organ padat akan mengalami kerusakan yang lebih luas akibat energi yang ditimbulkan oleh peluru tipe high velocity (American College of Surgeons,2004).
Menurut (Hudak & Gallo, 2001) tanda dan gejala trauma abdomen, yaitu : 1. Nyeri tekan
2. Nyeri spontan 3. Nyeri lepas
4. Distensi abdomen tanpa bising usus bila telah terjadi peritonitis umum 5. Syok
6. Takikardi
7. Peningkatan suhu tubuh 8. Leukositosis
9. Anorexia
10. Mual dan muntah
Pada trauma non penetrasi biasanya terdapat adanya : 1. Jejas atau ruktur dibagian dalam abdomen 2. Terjadi perdarahan intra abdominal
3. Apabila trauma terkena usus, mortilisasi usus terganggu sehingga fungsi usus tidak normal dan biasanya akan mengakibatkan peritonitis dengan gejala mual, muntah, dan BAB hitam (melena)
4. Kemungkinan bukti klinis tidak tampak sampai beberapa jam setelah rauma 5. Cedera serius dapat terjadi walaupun tak terlihat tanda kontusio pada dinding
abdomen.
a. Terdapat luka robekan pada abdomen b. Luka tusuk sampai menembus abdomen
c. Penanganan yang kurang tepat biasanya memperbanyak perdarahan/memperparah keadaan
d. Biasanya organ yang terkena penetrasi bisa keluar dari dalam abdomen G. Komplikasi Trauma Abdomen
Penatalaksanaan trauma, baik yang sesuai maupun yang tidak sesuai, dapat mengakibatkan berbagai komplikasi seperti cedera yang tidak terdeteksi, abses intra-abdomen, berbagai tipe fistula, pankreatitis, sindroma kompartemen abdominal, fasciitis nekrotikans, dan dehisensi luka.
Menurut Smeltzer (2001), komplikasi dari trauma abdomen yang mungkin terjadi yaitu :
a. Segera : hemoragi, syok, dan cedera. b. Lambat : infeksi
H. Pemeriksaan Diagnostik Trauma Abdomen 1. Radiologi
Tes radiologi dapat menyampaikan informasi penting untuk penatalaksanaan pasien trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan radiologi diindikasikan pada pasien stabil, jika dari pemeriksaan fisik dan lab tidak bisa disimpulkan diagnosik.
Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, thorax AP, dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen 3 posisi (telentang, setengah tegak dan lateral dekubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar lumen di retroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan adanya kemungkinan cedera retroperitoneal. Foto polos abdomen memiliki kegunaan yang terbatas, dan sudah digantikan oleh CT-scan dan USG
2. Computed Tomography ( CT-scan )
CT merupakan prosedur diagnostik yang memerlukan transport penderita ke scanner, pemberian kontras oral maupun intravena, dan scanning dari abdomen atas bawah dan juga panggul. Proses ini makan waktu dan hanya digunakan pada penderita dengan hemodinamik normal. CT-scan mampu memberikan informasi yang berhubungan dengan cedera organ tertentu dan tingkat keparahannya, dan juga dapat mendiagnosis cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan fisik maupun DPL. Kotraindikasi relatif terhadap penggunaan CT meliputi penundaan karena menunggu scanner, pendrita yang tidak kooperatif, dan alergi terhdap bahan kontras.
b. mendeteksi cedera organ dan potensial untuk penatalaksanaan non operatif cedera hepar dan lien
c. mendeteksi adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber perdarahan
d. retroperitoneum dan columna vetebra dapat dilihat e. imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan Kelemahan CT-scan
a. kurang sensitif untuk cedera pankreas, diafragma, usus, dan mesenterium b. diperlukan kontras intra vena
c. mahal
d. tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak stabil
Gambar 1. Blunt abdominal trauma with splenic injury and
hemoperitoneum
Gambar 2. Blunt abdominal trauma with liver laceration
Ultrasound digunakan untuk mendeteksi adanya darah intraperitonum setelah terjadi trauma tumpul. USG difokuskan pada daerah intraperitoneal dimana sering didapati akumulasi darah, yaitu pada
a. kuadran kanan atas abdomen (Morison's space antara liver ginjal kanan) b. kuadran kiri ats abdomen (perisplenic dan perirenal kiri)
c. Suprapubic region (area perivesical)
d. Subxyphoid region (pericardiumhepatorenal space)
Daerah anechoic karena adanya darah dapat terlihat paling jelas jika dibandingkan dengan organ padat di sekitarnya. Banyak penelitian retrospektif menyatakan manfaat USG pada pasien dengan hemodinamik yang stabil atau tidak stabil untuk mendeteksi adanya perdarahan intraperitoneal. Beberapa RCT menunjukkan penggunaan FAST untuk diagnostik akan menghasil pasien dengan hasil perawatan yang lebih baik.
Keuntungan USG :
a. portabel
b. dapat dilaksanakan dengan cepat
c. tingkat sesitifitas sebesar 65-95% dalam mendeteksi paling sedikit 100 ml cairan intraperitoneal.
d. spesifik untuk hemoperitoneum e. tanpa radiasi atau kotras
f. mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan g. tekniknya mudah dipelajari
i. lebih murah dibandingkan CT-scan atau peritoneal lavage Kelemahan USG
a. cedera parenkim padat, retroperitoneum, atau diafragma tidak bisa dilihat dengan baik
b. kualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak kooperatif, obesitas, adanya gas usus, dan udara subkutan
c. darah tidak bisa dibedakan dari ascites d. tidak sensitif untuk mendeteksi cedera usus.
Gambar 3. Morison pouch normal (tidak ada cairan bebas)
Metode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen
adalah FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma). Tujuan primer dari
FAST adalah mengidentifikasi adanyan hemoperitonium pada pasien dengan
kecurigaan cidera intra-abdomen. Indikasi FAST adalah pasien yang secara
hemodinamik unstable dengan kecurigaan cedera abdomen dan pasien-pasien
serupa yang juga mengalami cedera ekstra-abdominal signifikan (ortopedi, spinal,
thorax, dll.) yang memerlukan bedah non-abdomen emergensi.
FAST sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang hadir pada saat itu di
IGD/ ICU sebagai prosedur bedside sementara resusitasi dapat terus berlangsung.
FAST direkomendasikan menggunakan 3,5 atau 5 MHz ultrasound sector
transducer probe dan gray scale ‘B mode’ ultrasound scanning.
Scan dimulai dari sub-xiphoid region di sagittal plane. Probe kemudian
digerakkan ke kanan untuk memeriksa Morrison’s pouch (hepato-renal) (sagittal
plane). Setelah itu, probe digerakkan ke arah kiri untuk untuk menilai kavum
spleno-renal (sagittal plane). Pada keadaan ini, direkomendasikan agar bladder
diisikan dengan 200-300 ml dengan larutan normal steril melalui kateter urin yang
kemudian diklem. Cara ini akan memberikan excellent sonological window untuk
memvisualisasi pelvis (transverse plane). Pada pasien yang dicurigai mengalami
cedera bladder, hindari prosedur pengisian di atas. Gantikan dengan meletakkan
kantong berisi saline di atas hipogastrium, dengan demikian akan menimbulkan
acoustic window untuk pelvis.Waktu total yang dibutuhkan untuk seluruh prosedur
4. Diagnostic Peritoneal Lavage
Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) memiliki peran besar pada penatalaksanaan trauma tumpul abdomen. DPL paling berguna pada pasien yang memiliki resiko tinggi cedera organ berongga, terutama jika dari CT-scan dan USG hanya terdeteksi sedikit cairan, dan pada pasien dengan demam yang nyata, peritonitis, atau keduanya. Keadaan ini berlangsung selama 6-12 jam setelah cedera organ berongga.
Indikasi:
a. Perubahan sensorium – cedera kepala,intoksikasi alkohol, penggunaan obat terlarang.
b. Perubahan perasaan – cedera jaringan saraf tulang belakang.
c. Cedera pada struktur berdekatan – tulang iga bawah, panggul, tulang belakang dari pinggang bawah (lumbar spine).
d. Pemeriksaan fisik yang meragukan.
Secara tradisional, DPL dialakukan melalui 2 tahap, tahap pertama adalah aspirasi darah bebas intraperitoneal (diagnostic peritoneal tap,DPT). Jika darah yang teraspirasi 10 ml atau lebih, hentikan prosedur karena hal ini menandakan adanya cedera intraperitoneal. Jika dari DPT tidak didapatkan darah, lakukan peritoneal lavage dengan normal saline dan kirim segera hasilnya ke lab utuk dievaluasi.
Keuntungan DPL/DPT
a. triase pasien trauma multisistem dengan hemodinamik yang tidak stabil, melalui pengeluaran perdarahan intapertoneal
b. dapat mendeteksi perdarahan minor pada pasien dengan hemodinamik stabil.
Kelemahan dan komplikasi DPL / DPT
a. infeksi lokal atau sistemik ( pada kurang dari 0,3% kasus) b. cedera intaperitoneal
c. positif palsu karena insersi jarum melalui dinding abdomen dengan hematoma atau pada gangguan hemostasis
Interpertasi DPL
Pada trauma tumpul abdomen, aspirasi darah sebanyak 10 ml atau lebih pada DPT menunjukkan kecurigaan lebih dari 90% terhadap adanya cedera intaperitoneal. Jika hasil lavage pasien yang dikirim ke lab menunjukkan RBC lebih dari 100.000/mm3 maka dapat dikatakan positif untuk cedera intraabdominal. Jika hasil aspirasi positif dan adanya peningkatan RBC pada lavge menunjukkan adanya cedera, terutama viscera padat dan struktur vaskular, namun hal ini tidak cukup untuk mengindikasikan laparotomi.
cedera intraperitoneal. Aspirasi negatif pada pasien fraktur pelvis dengan hemodinamik yang tidak stabil menunjukkan adanya perdarahan retroperitoneal, jika demikian perlu dilakukan angiography dengan embolisasi.
Peningkatan WBC baru terjadi setelah 3–6 jam setelah cedera, sehingga tidak terlalu penting pada interpretasi DPL. Peningkatan amilase juga tidak spesifik dan tidak sensitif untuk cedra pankreas.
Kriteria untuk trauma abdomen yang positif DPL berikut tumpul
Index Positive Equivocal
Aspirate
Blood >10 mL
-Fluid Enteric contents
-Lavage
Red blood cells >1.000.000 / mm3 >20.000 / mm3 White blood cells >1.000.000 / mm3 >500 / mm3 Enzyme Amylase >20 IU/L and
alkaline phosphatase >3 IU/L
Amilase >20 IU/ L or alkaline phosphatase >3 IU/L
Bile Confirmed
biomechanically
-5. Pemeriksaan Dengan Kontras Yang Khusus a. Uretrografi
Sebagaimana yang telah disebutkan sebelumnya, harus dilakukan uretrografi sebelum pemasangan kateter urin bila kita curigai adanya ruptur uretra. Pemeriksaan uretrografi dilakukan dengan memakai kateter No. 8-F dengan balon dipompa 15-20 cc di fossa naviculare. Dimasukkan 15-20 cc kontras yang tidak diencerkan. Dilakukan pengambilan foto dengan proyeksi oblik dengan sedikit tarikan pada penis.
b. Sistografi
Ruptur buli-buli intra ataupun ekstraperitoneal terbaik ditentukan dengan pemeriksaan sistografi ataupun CT sistografi. Dipasang kateter uretra dan kemudian dipasang 300 cc kontras yang larut dalam air pada kolf setinggi 40 cm di atas pasien dan dibiarkan kontras mengalir ke dalam buli-buli atau sampai (1) aliran terhenti (2) pasien secara spontan mengedan, atau (3) pasien merasa sakit. Diambil foto rontgen AP, oblik dan foto post-voiding. Cara lain adalah dengan periksaan CT Scan (CT cystogram) yang terutama bermanfaat untuk mendapatkan informasi tambahan tentang ginjal maupun tulang pelvisnya (Fremann,2003).
cedera uretra, terutama bila ada riwayat cedera pelana seperti jatuh di atas setang sepeda (Stone, CK, 2003.)
c. Gastrointestinal
Cedera pada struktur gastrointestinal yang letaknya retroperitoneal (duodenum, colon ascendens, colon descendens) tidak akan menyebabkan peritonitis dan bisa tidak terdeteksi dengan DPL. Bilamana ada kecurigaan, pemeriksaan dengan CT Scan dengan kontras ataupun pemeriksaan Ro-foto untuk traktus gastrointestinal bagian atas ataupun bagian bawah dengan kontras harus dilakukan.
Perbandingan prosedur diagnostik DPL, FAST, serta CT scan
DPL FAST CT Scan
Indikasi Menunjukkan darah
bila hipotensif Menunjukkan cairanbila hipotensi Menunjukkankerusakan organ bila tensi normal
penatalaksanaan awal berdasarkan protokol ATLS, harus dipertimbangkan indikasi untuk laparotomi melalui pemeriksaan fisik, ultrasound (USG), computed tomography (CT), dan DPT/DPL
Algoritma Prosedur Pemeriksaan pada Trauma Tumpul Abdomen
1. Penatalaksanaan di Ruang Emergensi
a. Mulai prosedur resusitasi ABC (memperbaiki jalan napas, pernapasan dan sirkulasi).
b. Pertahankan pasien pada brankard; gerakan dapat menyebabkan fragmentasi bekuan pada pembuluh darah besar dan menimbulkan hemoragi massif
c. Pastikan kepatenan dan kestabilan pernapasan d. Gunting pakaian penderita dari luka.
e. Hitung jumlah luka dan tentukan lokasi luka masuk dan keluar.
f. Kontrol perdarahan dan pertahankan volume darah sampai pembedahan dilakukan.
g. Berikan kompresi pada luka dengan perdarahan eksternal dan lakukan bendungan pada luka dada.
h. Pasang kateter IV berdiameter besar untuk penggantian cairan secara cepat dan memperbaiki dinamika sirkulasi.
i. Perhatikan kejadian syok setelah respon awal terhadap terapi transfusi; ini sering merupakan tanda adanya perdarahan internal.
j. Aspirasi lambung dengan memasang selang nasogastrik. Prosedur ini membantu mendeteksi luka lambung, mengurangi kontaminasi terhadap rongga peritonium, dan mencegah komplikasi paru karena aspirasi.
k. Pasang kateter urin untuk mendapatkan kepastian adanya hematuria dan pantau jumlah urine perjam.
m. Fleksikan lutut pasien; posisi ini mencegah protusi yang lanjut.
n. Tunda pemberian cairan oral untuk mencegah meningkatnya peristaltik dan muntah.
o. Siapkan pasien untuk parasentesis atau lavase peritonium ketika terdapat ketidakpastian mengenai perdarahan intraperitonium.
p. Siapkan pasien untuk sinografi untuk menentukan apakah terdapat penetrasi peritonium pada kasus luka tusuk.
q. Berikan profilaksis tetanus sesuai ketentuan.
r. Berikan antibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi. Trauma dapat menyebabkan infeksi akibat karena kerusakan barier mekanis, bakteri eksogen dari lingkungan pada waktu cedera dan manuver diagnostik dan terapeutik (infeksi nosokomial).
s. Siapkan pasien untuk pembedahan jika terdapat bukti adanya syok, kehilangan darah, adanya udara bebas dibawah diafragma, eviserasi, atau hematuria.
2. Pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil
Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, penatalaksanaan bergantung pada ada tidaknya perdarahan intraperitoneal. Pemeriksaan difokuskan pada USG abdomen atau DPL untuk membuat keputusan.
penatalaksanaan trauma. Mereka menekankan pada tingkat sensitifitas dan adanya kemungkinan hasil negatif pada penggunaan USG untuk mendeteksi cedera intraperitoneal. Walaupun demikian kebanyakan trauma center memakai Focused Assesment with Sonography for Trauma (FAST) untuk mengevaluasi pasien yang tidak stabil. FAST dilakukan secepatnya setelah primary survey, atau ketika kliknisi bekerja secara paralel, biasanya dilakukana bersamaan dengan primary survey, sebagai bagian dari C (Circulation) pada ABC.
Jika tersedia USG, sangat disarankan penggunaan FAST pada semua pasien dengan trauma tumpul abdomen. Jika hasil FAST jelek, misalnya kualitas gambar yang tidak bagus, maka selanjutnya perlu dilakukan DPL. Jika USG dan DPL menunjukkan adanya hemoperitoneum, maka diperlukan laparotomi emergensi. Hemoperitoneum pada pasien yang tidak stabil secara klinis, tanpa cedera lain yang terlihat, juga mengindikasikan untuk dilakukan laparotomi. Jika melalui USG dan DPL tidak didapati adanya hemoperitoneum, harus dilakukan investigasi lebih lanjut terhadap lokasi perdarahan. Pada penatalaksanaan pasien tidak stabil dengan fraktur pelvis mayor, harus diingat bahwa USG tidak bisa membedakan hemoperitoneum dan uroperitoneum.
membutuhkan stabilisasi segera dan kemungkinan dilakukan angiography untuk mengkontrol perdarahan.
3. Pasien dengan hemodinamik yang stabil
Penilaian klinis pada pasien trauma tumpul abdomen dengan kondisi sadar dan bebas dari intoksikasi, pemeriksaan abdomen saja biasanya akurat tapi tetap tidak sempurna. Satu penelitian prospective observational terhadap pasien dengan hemodinamik stabil, tanpa trauma external dan dengan pemeriksaan abdomen yang normal, ternyata setelah dibuktikan melalui CT-scan ditemukan sebanyak 7,1% kasus abnormalitas.
USG dan CT sering digunakan untuk mengevaluasi pasien trauma tumpul abdomen yang stabil. Jika pada USG awal tidak terdetekdi adanya perdarahan intraperitoneal, maka perlu dilakukan pemeriksaan fisik, USG, dan CT secara serial. Pemeriksaan fisik serial dilakukan jika hasil pemeriksaan dapat dipercaya, misal pada pasien dengan sensoris normal, dan cedera yang mengganggu. Penelitian prospective observational terhadap 547 pasien menunjukkan USG kedua (FAST) yang dilakukan selama 24 jam dari trauma, meningkatkan sensitifitas terhadap cedra intraabdominal.
dengan perubahan sensoris dan status mental karena cedera kepala tertutup, intoksikasi obat dan alkohol, atau cedera lain yang mengganggu.
4. Indikasi Klinis Laparotomi
Laparotomi segera diperlukan setelah terjadinya trauma jika terdapat indikasi klinis sebagai berikut :
a. kehilangan darah dan hipotensi yang tidak diketahui penyebabnya, dan pada pasien yang tidak bisa stabil setelah resusitasi, dan jika ada kecurigaan kuat adanya cedera intrabdominal
b. adanya tanda - tanda iritasi peritoneum
c. bukti radiologi adanya pneumoperitoneum konsisten d. dengan ruptur viscera
e. bukti adanya ruptur diafragma
f. jika melalui nasogastic drainage atau muntahan didapati adanya GI bleeding yang persisten dan bermakna.
J. Asuhan Keperawatan Teortis Pasien Dengan Trauma Abdomen 1. Pengkajian
a. Identitas Pasien
1) Nama :
2) Jenis Kelamin :
3) Umur :
4) Alamat :
5) Agama :
6) Status Perkawinan :
8) Pekerjaan :
9) No. Register :
10) Diagnosa Medis :
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama :
2) Pekerjaan :
3) Umur :
4) Hubungan dengan klien :
c. Primary Survey 1) Airway
Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita trauma abdomen. Membuka jalan napas menggunakan teknik head tilt, chin lift atau jaw thrust, periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas. Bila penderita tidak sadar dan tidak ada refleks bertahak (gag reflex) dapat dipakai oropharyngeal tube. Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway, lebih
baik memasang airway definitif. Jika ada disertai dengan cedera kepala, leher atau dada maka tulang leher (cervical spine) harus dilindungi dengan imobilisasi in-line (American College of Surgeons, 2004).
Kontrol jalan nafas pada penderita trauma abdomen yang airway terganggu karena faktor mekanik, ada gangguan ventilasi atau ada gangguan kesadaran, dicapai dengan intubasi endotrakeal. Setiap penderita trauma diberikan oksigen. Bila tanpa intubasi, sebaiknya diberikan dengan face mask. Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2 yang adekuat (American College of Surgeons, 2004).
3) Circulation
Resusitasi pasien dengan trauma abdomen penetrasi dimulai segera setelah tiba. Cairan harus diberikan dengan cepat. NaCl atau Ringer Laktat dapat digunakan untuk resusitasi kristaloid. Rute akses intravena adalah penting, pasang kateter intravena perifer berukuran besar (minimal 2) di ekstremitas atas untuk resusitasi cairan. Pasien yang datang dengan hipotensi sudah berada di kelas III syok (30-40% volume darah yang hilang) dan harus menerima produk darah sesegera mungkin, hal yang sama berlaku pada pasien dengan perdarahan yang signifikan jelas. Upaya yang harus dilakukan untuk mencegah hipotermia, termasuk menggunakan selimut hangat dan cairan prewarmed (American College of Surgeons, 2004).
4) Disability
5) Exsposure
Penderita harus dibuka keseluruhan pakaiannya dengan cara menggunting untuk memeriksa dan evaluasi penderita. Paparan lengkap dan visualisasi head-to-toe pasien adalah wajib pada pasien dengan trauma abdomen penetrasi. Ini termasuk bagian bokong, bagian posterior dari kaki, kulit kepala, bagian belakang leher, dan perineum. Setelah pakaian dibuka penting penderita diselimuti agar penderita tidak kedinginan (American College of Surgeons, 2004). 6) Foley Cateter
Tujuan pemasangan adalah mengatasi retensi urin, dekompresi buli-buli sebelum melakukan DPL, dan untuk monitor urinary output sebagai salah satu indeks perfusi jaringan. Hematuria menunjukkan adanya cedera traktus urogenitalis. Perhatian: ketidak mampuan untuk kencing, fraktur pelvis yang tidak stabil, darah pada metus urethra, hematoma skrotum ataupun ekimosis perineum maupun prostat yang letaknya tinggi pada colok dubur menjadi petunjuk agar dilakukan pemeriksaan uretrografi retrograd agar bisa diyakinkan tidak adanya rupture urethra sebelum pemasangan kateter. Bilamana pada primary survey maupun secondary survey kita ketahui adanya robek uretra, mungkin harus dilakukan pemasangan kateter suprapubik oleh dokter yang berpengalaman (American College of Surgeons, 2004).
Tujuan terapeutik dari pemasangan gastric tube sejak masa resusitasi adalah untuk mengatasi dilatasi lambung akut, dekompresi gaster sebelum melakukan DPL, dan mengeluarkan isi lambung yang berarti mencegah aspirasi. Adanya darah pada NGT menunjukkan kemungkinan adanya cedera esofagus ataupun saluran gastrointestinal bagian atas bila nasofaring ataupun orofaringnya aman. Perhatian: gastric tube harus dimasukkan melalui mulut (orogastric) bila ada kecurigaan fraktur tulang fasial ataupun fraktur basis cranii agar bisa mencegah tube masuk melalui lamina cribiformis menuju otak (American College of Surgeons, 2004).
d. Secondary Survey 1) Symptom
Biasanya pada pasien dengan trauma abdomen datang kerumah sakit karena adanya keluhan mual, muntah, penurunan kesadaran. Biasanya pasien dengan kecelakaan lalu lintas maupun akibat luka tembak. 2) Alergi
Perlu dikaji riwayat pasien terhadap obat maupun terhadap makanan dan alergi lain (seperti : cuaca).
3) Medikasi
Yang perlu dikaji adalah pengobatan yang sedang di jalani pasien (misalnya pasien dengan konsumsi rutin obat diabetes, hipertensi dan penyakit lainnya).
Yang perlu dikaji adalah penyakit yang pernah dialami pasien sebelumnya.
5) Last Meal
Kaji waktu pasien terakhir makan. Apabila pasien dengan penurunan kesadaran kaji kepada keluarga.
6) Event
Kaji kronologi kecelakaan atau mekasnisme trauma yang dialami pasien . Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor. Keterangan ini dapat diberikan oleh penderita, penumpang lain, polisi atau petugas medis gawat darurat di lapangan. Keternagan menbgenai tanda-tanda vital, cedera yang kelihatan, dan respon terhadap perawatan pre-hospital juga harus diberikan oleh para petugas yang memberikan perawatan pre-hospital. Pada trauma tumpul abdomen terutama yang merupakan akibat dari kecelakaan lalu lintas, petugas medis harus menanyakan hal-hal sebagai berikut :
a) fatalitas dari kejadian ?
d) bagaimana kondisi penumpang lainnya ? e) lokasi pasien dalam kendaraan ?
f) tingkat keparahan rusaknya kendaraan ? g) deformitas setir ?
h) apakah korban menggunakan sabuk pengaman? Tipe sabuk pengaman?
i) apakah airbag di samping dan depan korban berfungsi ketika kejadian?
j) apakah ada riwayat pengunaan alkohol dan obat-obatan sebelumnya?
e. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mencari bagian tubuh yang terkena trauma, kemudian menetapkan derajat cedera berdasarkan hasil analisis riwayat trauma (Stone,2003). Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan dengan teliti dan sistimatis meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Temuan-temuan positif ataupun negatif didokumentasi dengan baik pada status (Fremann,2003).
Syok dan penurunan kesadaran mungkin akan memberikan kesulitan pada pemeriksaan perut. Trauma penyerta kadang-kadang dapat menghilangkan gejala-gejala perut.
Umumnya pasien harus diperiksa tanpa pakaian. Adanya jejas pada dinding perut dapat menolong ke arah kemungkinan adanya trauma abdomen. Abdomen bagian depan dan belakang, dada bagian bawah dan perineum diteliti apakah mengalami ekskoriasi ataupun memar karena alat pengaman, adakah laserasi, liang tusukan, benda asing yang menancap, omentum ataupun bagian usus yang keluar, dan status kehamilan. Harus dilakukan log-roll agar pemeriksaan lengkap.
b) Auskultasi
Di ruang IGD yang ramai sulit untuk mendengarkan bising usus, yang penting adalah ada atau tidaknya bising usus tersebut. Darah bebas di retroperitoneum ataupun gastrointestinal dapat mengakibatkan ileus, yang mengakibatkan hilangnya bising usus. Pada luka tembak atau luka tusuk dengan isi perut yang keluar, tentunya tidak perlu diusahakan untuk memperoleh tanda-tanda rangsangan peritoneum atau hilangnya bising usus. Pada keaadan ini laparotomi eksplorasi harus segera dilakukan. Pada trauma tumpul perut, pemeriksaan fisik sangat menentukan untuk tindakan selanjutnya (Wibowo,2007).
usus tidak diagnostik untuk trauma intraabdominal (Freman,2003).
c) Perkusi
Manuver ini mengakibatkan pergerakan peritoneum dan mencetuskan tanda peritonitis. Dengan perkusi bisa kita ketahui adanya nada timpani karena dilatasi lambung akut di kwadran kiri atas ataupun adanya perkusi redup bila ada hemoperitoneum (Freman,2003). Adanya darah dalam rongga perut dapat ditentukan dengan shifting dullness, sedangkan udara bebas ditentukan dengan pekak hati yang beranjak atau menghilang (Wibowo,2007).
d) Palpasi
Adanya kekakuan dinding perut yang volunter (disengaja oleh pasien) mengakibatkan pemeriksaan abdomen ini menjadi kurang bermakna. Sebaliknya, kekakuan perut yang involunter merupakan tanda yang bermakna untuk rangsang peritoneal. Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan adanya nyeri lepas yang kadang-kadang dalam. Nyeri lepas sesudah tangan yang menekan kita lepaskan dengan cepat menunjukkan peritonitis, yang bisanya oleh kontaminasi isi usus, maupun hemoperitoneum tahap awal.
Penekanan secara manual pada sias ataupun crista iliaca akan menimbulkan rasa nyeri maupun krepitasi yang menyebabkan dugaan pada fraktur pelvis pada pasien dengan trauma tumpul. Harus hati-hati karena manuver ini bisa menyebabkan atau menambah perdarahan yang terjadi.
3) Pemeriksaan penis, perineum dan rectum
Adanya darah pada meatus uretra menyebabkan dugaan kuat robeknya uretra. Inspeksi pada skrotum dan perineum dilakukan untuk melihat ada tidaknya ekimosis ataupun hematom dengan dugaan yang sama dengan diatas. Tujuan pemeriksaan rektum pada pasien dengan trauma tumpul adalah untuk menentukan tonus sfingter, posisi prostat (prostat yang lelaknya tinggi menyebabkan dugaan cedera uretra), dan menentukan ada tidaknya fraktur pelvis. Pada pasien dengan luka tusuk, pemeriksaan rektum bertujuan menilai tonus sfingter dan melihat adanya perdarahan karena perforasi usus.
4) Pemeriksaan vagina
Bisa terjadi robekan vagina karena fragmen tulang dari fraktur pelvis ataupun luka tusuk.
5) Pemeriksaan glutea
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan agen cidera bilogis b. Defisit Volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan perdarahan c. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan inadekuatnya
oksigen ke otak
d. Nyeri berhubungan dengan adanya trauma abdomen atau luka penetrasi abdomen.
e. Gangguan eliminasi urine
f. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma tumpul abdomen g. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
h. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak adekuatnya pertahanan tubuh.
i. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status
kesehatan
j. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.
k. PK : Perdarahan
DAFTAR PUSTAKA
Stone, CK, 2003. Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine. 6th edition. USA : The McGraw-Hill Companies, Inc.
Fermann, GJ, 2003. Emergency Medicine-An Approach to Clinical Problem Solving. In: Hamilton, et al., Emergency Medicine-An Approach to Clinical Problem Solving. 2nd edition. USA : W. B. Saunders Company.
Wibowo, D.S., dan Paryana, W., 2007. Dinding Abdomen. Anatomi Tubuh Manusia. Graha Ilmu. Yogyakarta: 273-279.
Williams, et al., 2008. Bailey & Love’s Short Practice of Surgery. 25th edition. UK: Edward Arnold Ltd.
Beauchamp, et al., 2008. Townsend: Sabiston Textbook of Surgery. 18th edition. USA : Elvesier, Inc.
Brunicardi, FC, 2007. Schwartz’s Principles of Surgery. 8th edition. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc.
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support Untuk Dokter Edisi 7. Jakarta: IKABI, 2004, Bab 5; Trauma Abdomen.
Offner, P., 2013. Penetrating Abdominal Trauma Treatment & Management. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/2036859-treatment
Wilkinson, D.A, 2000. Primary Trauma Care. Available from :
http://www.primarytraumacare.org/wpcontent/uploads/2011/09/PTC_ENG.p df [Accessed 26 June 2013]
Isenhour J.L., Marx J., 2007. Advances in abdominal trauma. Emerg Med Clin N Am 25 (2007), pg 713–733. Available from: http:// emed.theclinics.com. [ Accessed on: 26 Jun 2013]
Stanton-Maxey K.J, et al. 2011. Penetrating Abdominal Trauma. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/2036859-overview [Accessed on 27
Jun 2013]
Hudak & Gallo. 2001. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1.FKUI : Media Aesculapius Sjamsuhidayat. 1998. Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Keperawatan Medikal-BedahBrunner and Suddarth Ed.8 Vol.3. : Jakarta: EGC.
