Juknis Rawat Jalan Bnn

(1)

PETUNJUK TEKNIS

REHABILITASI DASAR RAWAT JALAN

BADAN NARKOTIKA NASIONAL

(2)

i

KATA SAMBUTAN

Assalamualaikum Warahmahtullah Wabarakatuh

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah membimbing kita hingga dapat menyelesaikan Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba yang ditujukan bagi fasilitas pelayanan terapi dan rehabilitasi gangguan penggunaan narkotika.

Buku ini merupakan acuan dalam penyelenggaraan dan pengembangan layanan terapi dan rehabilitasi narkotika yang dilaksanakan khususnya di fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi milik BNN/BNNP/BNN Kab/Kota.

Adapun maksud dan tujuan penyusunan Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi

Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba ini adalah untuk mewujudkan suatu

panduan petunjuk teknis yang komprehensif dalam pelaksanaan rehabilitasi pecandu narkotika dan korban penyalahgunaan narkotika serta menyediakan panduan teknis bagi petugas untuk melaksanakan rehabilitasi khususnya program layanan rehabilitasi rawat jalan bagi pecandu narkotika dan korban penyalahgunaan narkotika.

Buku ini kiranya dapat menjadi acuan bagi petugas pelaksana terapi dan rehabilitasi gangguan penggunaan narkotika dengan tujuan:

- Terstandarisasinya layanan terapi dan rehabilitasi narkotika milik BNN/BNNP/BNN Kab/Kota.

- Terjaganya mutu layanan terapi dan rehabilitasi narkotika pada fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi Poliklinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka Rehabilitasi milik BNN.

- Tersedianya pedoman dalam pengembangan layanan terapi dan rehabilitasi narkotika pada fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi BNN/BNNP/BNN Kab/Kota.

(3)

ii Oleh karena itu penyelenggara layanan terapi dan rehabilitasi milik BNN/BNNP/BNN Kab/Kota diharapkan menggunakan buku ini dengan sebaik-baiknya sehingga mampu memberikan layanan terapi dan rehabilitasi yang memiliki standar yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan.

Akhirnya saya mengucapkan selamat atas penerbitan Buku Petunjuk Teknis

Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba dan selanjutnya dapat

digunakan sebagai acuan pengembangan dan penyelenggaraan segala bentuk layanan terapi dan rehabilitasi narkotika. Saya juga mengucapkan terima kasih atas jerih payah tim penyusun, panitia dan seluruh peserta yang telah berpartisipasi dalam penyusunan buku ini.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Kepala Badan Narkotika Nasional

(4)

iii

KATA PENGANTAR

Narkotika dan permasalahan yang timbul dari kasus penggunaan narkotika semakin meluas dan meningkat setiap tahun. Mengingat ketergantungan terhadap Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya merupakan suatu penyakit yang kronis dan dapat kambuh, maka perlu dilakukan berbagai program penegakan hukum, pencegahan maupun terapi dan rehabilitasi. Peningkatan kasus penggunaan narkotika dapat dilihat dari data tahun 2008, jumlah penyalah guna narkotika di Indonesia sekitar 3,1 juta sampai 3,6 juta orang atau setara dengan 1,9% dari populasi penduduk Indonesia, meningkat menjadi 2,2% pada tahun 2011 atau sekitar 3,8-4,2 juta orang. Diperkirakan angka prevalensi penyalah guna narkoba secara nasional akan meningkat menjadi sekitar 2,6% di tahun 2013 atau sekitar 5 juta (hasil proyeksi BNN dan Puslitkes UI, 2011) yang tersebar di seluruh Indonesia, dan peningkatan permasalahan yang ditimbulkan dari pemakaian narkoba dapat dilihat dari estimasi total kerugian biaya ekonomi akibat narkoba tahun 2008 mencapai ± Rp. 32,5 triliun, lebih tinggi 37% dibanding tahun 2004, dan diperkirakan meningkat mencapai Rp. 57 triliun pada tahun 2013.

Menurut tingkat ketergantungannya pengguna narkotika dapat digolongkan menjadi pengguna coba pakai 27% atau 1,15 juta orang, teratur pakai (situasional) 45% atau 1,89 juta orang (5 s.d 49 kali menggunakan dalam setahun terakhir. Dari data survei di atas dapat disimpulkan total pecandu yang perlu rehabilitasi sebanyak 1.190.000 orang sedangkan total pengguna non pecandu yang hanya memerlukan intervensi (rawat jalan) sebanyak 3.040.000 orang.

Dalam hal ini peran serta seluruh lembaga rehabilitasi di seluruh Indonesia sangat diperlukan untuk turut berpartisipasi dalam memberikan pelayanan rehabilitasi bagi penyalah guna narkotika khususnya bagi pengguna yang memerlukan terapi rawat jalan, tidak terkecuali fasilitas layanan rehabilitasi Poliklinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka Rehabilitasi milik BNN.

Oleh karena itu BNN melalui subdit Non TC Direktorat PLRIP Deputi Bidang Rehabilitasi menyusun Buku Petunjuk Teknis Rehabilitasi Dasar Rawat Jalan Pecandu Narkoba yang akan dijadikan acuan bagi petugas pelaksana terapi dan

(5)

iv rehabilitasi rawat jalan di seluruh fasilitas layanan terapi dan rehabilitasi milik BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabilitasi milik BNN, sehingga mampu memberikan layanan terapi dan rehabilitasi yang memiliki standar yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan.

Diharapkan buku ini selain dapat digunakan untuk menjadi acuan juga memberi manfaat terhadap pengembangan terapi dan rehabilitasi rawat jalan di seluruh fasilitas layanan rehabilitasi BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabiltasi milik BNN.

Deputi Rehabilitasi, Badan Narkotika Nasional

(6)

v

DAFTAR ISI

KATA SAMBUTAN ... i

KATA PENGANTAR ... iii

DAFTAR ISI ... v

DAFTAR LAMPIRAN ... vii

DAFTAR GAMBAR ... viii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

1. Latar Belakang ... 1

2. Dasar Hukum ... 2

3. Ruang Lingkup ... 3

4. Pengertian ... 3

BAB II JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN ... 7

Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan ... 7

Kriteria Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan ... 8

Pelaksanaan Rawat Jalan ... 8

1. Asesmen ... 8

2. Pemeriksaan Fisik ... 10

3. Pemeriksaan Urin Zat ... 12

4. Terapi Medis ... 12

5. Detoksifikasi ... 13

a. Simtomatik ... 13

b. Buprenorfina Dengan Kombinasi Nalokson ... 14

6. Layanan Kesehatan Fisik Dan Psikis Lainnya ... 15

a. Konseling HIV Dan IMS ... 15

b. Komordibitas Psikiatrik ... 16

7. Konseling Adiksi ... 17

(7)

vi

9. CBT (Cognitive Behavioral Therapy) ... 20

10. Pencegahan Kekambuhan (Relaps Prevention) ... 21

BAB III SISTEM RUJUKAN ... 23

A. Tujuan ... 23

B. Pelayanan Rujukan Dapat Dilakukan Secara ... 23

a. Rujukan Horizontal ... 23

b. Rujukan Vertikal ... 23

C. Ruang Lingkup Kegiatan ... 24

D. Pelaksana ... 24

BAB IV PENCATATAN DAN PELAPORAN ... 25

A. Jenis Laporan ... 25

B. Jadwal Laporan ... 26

(8)

vii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Formulir Pendaftaran/Registrasi Pasien

Lampiran 2 Formulir Rekam Medis

Lampiran 3 Formulir Asesmen Medis Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis

Lampiran 4 Instrumen status mini mental

Lampiran 5 Instrumen status mini depresi

Lampiran 6 Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis

Kedokteran Jiwa Indonesia

Lampiran 7 Instrumen penilaian putus zat opioid (untuk ketergantungan

opioid)

Lampiran 8 Formulir Persetujuan Tindakan

Lampiran 9 Formulir Penolakan Tindakan

Lampiran 10 Formulir Pendokumentasian Rawatan Lanjut

Lampiran 11 Formulir Rujukan

Lampiran 12 Formulir Laporan Bulanan

Lampiran 13 Formulir Laporan Data Pasien Baru

Lampiran 14 Formulir Laporan Data Pasien Lama

(9)

viii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Gambar 1 Alur Layanan Pasien Rehabilitasi Rawat Jalan ... 7

(10)

1

BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG

Kasus penggunaan narkotika dan permasalahan yang timbul dari pemakaian narkotika semakin meluas dan meningkat setiap tahun. Berdasarkan hasil penelitian BNN bekerjasama dengan Puslitkes UI Tahun 2011 tentang Survei Nasional Perkembangan Penyalahgunaan Narkoba di Indonesia didapatkan bahwa prevalensi penyalah guna narkotika meningkat tiap tahunnya. Pada tahun 2008, prevalensi penyalah guna narkotika yaitu 1,99% dan meningkat menjadi 2,56% pada tahun 2013 serta diprediksikan pada tahun 2015 akan meningkat menjadi 2,80% (setara dengan ± 5,1 - 5,6 juta jiwa dari populasi penduduk Indonesia). Sedangkan menurut data UNODC tahun 2012, diperkirakan antara 153 – 300 juta jiwa atau sebesar 3,4% - 6,6% penyalahguna narkotika dunia usia 15 – 64 tahun pernah mengkonsumsi Narkoba sekali dalam setahun, di mana hampir 12% (15,5 juta jiwa sampai dengan 38,6 juta jiwa) dari pengguna adalah pecandu berat.

Sebagai upaya penanganan permasalahan tersebut, beberapa negara di dunia telah menerapkan penanganan masalah narkoba melalui pendekatan keseimbangan supply dan demand dengan cara pemberantasan peredaran gelap dan penyalahgunaan narkotika, dan pemberian layanan rehabilitasi bagi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika.

Menurut tingkat penggunaannya, pengguna narkotika dapat digolongkan menjadi pengguna coba pakai 27% atau 1,15 juta orang, teratur pakai (situasional) 45% atau 1,89 juta orang (5 s.d 49 kali menggunakan dalam setahun terakhir), pecandu bukan suntik 26% atau 1,12 juta orang, pecandu suntik 2% atau 70 ribu orang. Total pecandu yang perlu rehabilitasi sebanyak 1.190.000 orang sedangkan total pengguna non pecandu yang hanya memerlukan intervensi (rawat jalan) sebanyak 3.040.000 orang.

Dari total pecandu yang ada, tidak memungkinkan untuk selalu diberikan pelayanan rawat inap. Selain layanan rawat inap, dapat juga diberikan layanan rehabilitasi dalam bentuk rawat jalan. Oleh karena itu dirasa perlu dibuat

(11)

2 petunjuk teknis rehabilitasi rawat jalan. Ditambahkan dasar hukum, tujuan, ruang lingkup, sasaran yang disesuaikan dengan pedoman penyelenggaraan rehabilitasi

Sesuai dengan program kerja BNN Tahun 2015, dimana BNNP diharapkan telah ditetapkan menjadi Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) sehingga pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika mendapatkan akses layanan rehabilitasi. Selanjutnya guna mendukung terpenuhinya hak pecandu dan korban penyalahgunaan Narkotika dalam mendapatkan pengobatan dan/atau perawatan melalui rehabilitasi rawat jalan diperlukan suatu petunjuk teknis Program Rehabilitasi Dasar bagi petugas rehabilitasi Balai Rehabilitasi di lingkungan Badan Narkotika Nasional dan Institusi Penerima Wajib Lapor (IPWL) di BNNP.

2. DASAR HUKUM

a. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);

b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Wajib Lapor Tersangka dan/atau terdakwa pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5211);

c. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional;

d. Peraturan Bersama Nomor 01/PB/MA/III/2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor 11 Tahun 2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor PER-005/A/JA/03/2014, Nomor 1 Tahun 2014, Nomor PERBER/01/III/2014/BNN tentang Penanganan Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika ke Dalam Lembaga Rehabilitasi;

e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Layanan Terapi dan Rehabilitasi Komprehensif Pada Gangguan Penggunaan Napza Berbasis Rumah Sakit;

(12)

3 f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang

Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza;

g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/402/2014 tentang Penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor;

h. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 16 tahun 2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional;

i. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang Klinik;

j. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 04 tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional Provinsi/Kabupaten/Kota;

k. Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia.

3. RUANG LINGKUP

a. Sasaran

Poliklinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabiltasi milik BNN yang melaksanakan program rehabilitasi rawat jalan bagi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika.

b. Tujuan

1) Menjadi petunjuk teknis dalam pelaksanaan rehabilitasi rawat jalan bagi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika; dan

2) Terlaksananya proses rehabilitasi rawat jalan secara holistik bagi pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika.

4. PENGERTIAN

a. Narkoba adalah akronim dari Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat Adiktif lainnya.

b. Substances adalah segala bentuk zat kimia yang memiliki efek terhadap otak dan tubuh.

(13)

4 c. Drugs adalah setiap zat kecuali makanan, minuman dan oksigen yang apabila masuk ke dalam tubuh akan mempengaruhi fungsi fisik maupun psikoogis individu.

d. Ketergantungan narkotika adalah suatu pola maladaptif dari penggunaan zat/narkotika, menimbulkan hendaya atau kesukaran yang berarti secara klinis, seperti timbulnya toleransi, gejala putus zat, sulit untuk menghentikan penggunaan, hambatan pada dunia akademik atau pekerjaan.

e. Gangguan penggunaan narkotika (Substance Abuse) adalah suatu pola penggunaan narkotika yang menimbulkan hendaya atau penyulit/komplikasi yang berarti secara klinis dan atau fungsi sosial, seperti kesulitan untuk menunaikan kewajiban utama dalam pekerjaan/rumah tangga/sekolah, berada dalam keadaan intoksikasi yang dapat membahayakan fisik ketika mengoperasikan mesin atau mengendarai kendaraan, melanggar aturan atau cekcok dengan pasangan.

f. Sarana kesehatan adalah tempat baik rumah sakit, klinik umum atau klinik khusus yang melaksanakan sebuah program atau kegiatan yang berkaitan dengan masalah gangguan penggunaan narkotika.

g. Sarana dan lembaga sosial adalah tempat yang melaksanakan pelayanan dan rehabilitasi sosial masalah gangguan penggunaan narkotika baik yang diselenggarakan oleh pemerintah ataupun masyarakat.

h. Terapi adalah suatu proses pemulihan dengan memberikan intervensi fisik, psikologis maupun sosial kepada klien gangguan penggunaan narkotika.

i. Rehabilitasi adalah suatu proses pemulihan klien gangguan penggunaan narkotika baik dalam waktu pendek maupun panjang yang bertujuan mengubah perilaku untuk mengembalikan fungsi individu tersebut di masyarakat.

j. Komprehensif adalah suatu terapi yang diberikan secara menyeluruh untuk gangguan penggunaan narkotika dan dampak lain yang ditimbulkannya.

k. Intoksikasi adalah suatu kondisi yang timbul akibat penggunaan narkotika sehingga terjadi gangguan kesadaran, fungsi kognitif, persepsi, efek/mood, perilaku atau fungsi dan respon psikofisiologis lainnya.

(14)

5 l. Sindrom ketergantungan adalah suatu fenomena fisiologis, perilaku, dan kognitif akibat penggunaan suatu narkotika tertentu yang digunakan secara rutin dan intensif. Gambaran utama yang khas dari sindrom ketergantungan ialah adanya toleransi saat individu secara rutin menggunakan narkotika dan adanya gejala putus zat jika narkotika dihentikan. Sindrom ketergantungan juga sering digambarkan dengan gambaran utama ketergantungan fisik (adanya toleransi dan gejala putus zat) maupun ketergantungan psikis (adanya rasa nagih) yang terjadi setelah penghentian penggunaan narkotika.

m. Toleransi adalah kondisi adanya kebutuhan dosis narkotika yang semakin meningkat untuk dapat menikmati efek yang sebelumnya diperoleh.

n. Gejala putus zat/narkotika adalah sekelompok gejala yang terjadi akibat pengurangan/penghentian penggunaan zat/narkotika, sesudah digunakan terus menerus, dalam jangka panjang dan/atau dengan dosis relatif cukup tinggi. Awitan (onset) dan perjalanan keadaan putus zat itu biasanya waktunya terbatas dan berkaitan dengan jenis dan dosis zat/narkotika yang digunakan sebelumnya. Keadaan putus zat tertentu dapat disertai dengan komplikasi kejang.

o. Kompulsi (Compulsion) adalah sebuah dorongan kuat untuk terus menerus menggunakan narkotika.

p. Abstinensia adalah keadaan bebas dari zat/narkotika dalam suatu kurun waktu tertentu.

q. Kambuh (Relapse) adalah kondisi kembali menggunakan Narkotika setelah sebuah periode abstinensia. Beberapa ahli menganggap kambuh harus mencakup hanya orang-orang yang telah menyelesaikan dan melengkapi episode terapi formuliral dan kemudian kembali menggunakan narkotika dengan pola yang serupa atau lebih buruk dari penggunaan sebelum abstinensia.

r. Komorbiditas adalah dua penyakit atau lebih berada secara bersama-sama pada seorang individu pada suatu saat.

(15)

6 s. Diagnosis Ganda/Dual Diagnosis adalah kombinasi adiksi dan masalah psikiatris klien yang menderita satu bentuk gangguan mental, dan juga menyalahgunakan narkotika.

(16)

7

BAB II

JENIS DAN PENYELENGGARAAN LAYANAN

ALUR LAYANAN KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN

Penerimaan klien rehabilitasi rawat jalan dimulai dengan melakukan pendaftaran di loket yang telah disediakan sebagaimana pada bagan alur layanan (Gambar 1). a. Persyaratan Administrasi

- Klien wajib menyerahkan copy identitas diri (KTP/SIM);

- Klien mengisi dan menandatangani formulir pendaftaran/registrasi (lampiran 1).

b. Petugas Pendaftaran

Adalah petugas yang ditunjuk untuk melakukan tugas dan fungsi administrasi pendaftaran, penerimaan awal klien serta pengarsipan terhadap rekam medis klien rehabilitasi rawat jalan (lampiran 2).

Gambar 1 Alur Layanan Klien Rehabilitasi Rawat Jalan

KLIEN DATANG LOKET

PENDAFTARAN ADMINISTRASI - Menyerahkan Identitas Diri/KTP/SIM - Mengisi Formulir Pendaftaran Klien PEMERIKSAAN TANDA VITAL PEMERIKSAAN URIN TEST ZAT RENCANA TERAPI & PEMBERIAN MEDIKASI RUJUK RAWAT INAP RAWAT JALAN ASESMEN DOKTER

(17)

8

KRITERIA KLIEN REHABILITASI RAWAT JALAN:

Rehabilitasi rawat jalan diberikan pada klien dengan salah satu atau lebih kriteria di bawah ini:

a) Memiliki pola penggunaan zat yang sifatnya rekreasional dan situasional; b) Zat utama yang digunakan adalah ganja atau stimulansia; atau

c) Zat utama yang digunakan adalah opioida, namun yang yang bersangkutan telah secara aktif menjalani program terapi rumatan sebelumnya;

d) Berusia diatas 18 tahun; dan/atau

e) Tidak mengalami komplikasi fisik dan atau psikiatrik.

PELAKSANAAN REHABILITASI RAWAT JALAN:

Layanan rawat jalan dilaksanakan dengan durasi pertemuan sebanyak 8-12 kali dengan bentuk layanan individual maupun berkelompok. Kebutuhan layanan rawat jalan meliputi : ATK, tes urin zat, obat-obatan, group terapi dan individual terapi.

1. ASESMEN

Pengertian Asesmen narkotika adalah suatu proses mendapatkan informasi menyeluruh pada individu dengan gangguan penggunaan zat/narkotika, baik pada saat awal masuk program, selama menjalani program dan setelah selesai program.

a. Tujuan

- Menginisiasi komunikasi dan interaksi terapeutik

- Mendapat gambaran klien secara lebih menyeluruh dan akurat

- Meningkatkan kesadaran tentang besar dan dalamnya masalah yang dihadapi oleh klien terkait penggunaan narkotika

- Menegakkan diagnosis - Memberikan umpan balik

(18)

9 - Memotivasi perubahan perilaku

- Menyusun rencana terapi

b. Riwayat Penggunaan Narkotika

Asesmen penggunaan zat/narkotika menggunakan formulir wajib lapor meliputi :

1) Data Demografis 2) Status Medik

3) Status Pekerjaan/ Dukungan Hidup 4) Status Penggunaan /Zat

5) Status Legal 6) Status Keluarga 7) Status Psikiatris

8) Pemeriksaan Urin Zat (Rapid Test) 9) Resume

10) Rencana Terapi

Ruang Lingkup Menggunakan Formulir Asesmen Medis Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis (lampiran 3).

SDM Petugas klinik IPWL BNN yang terlatih dan telah memiliki sertifikasi asesor.

- Penegakkan diagnosa hanya dilakukan oleh Dokter - Penandatanganan Formulir Asesmen Wajib Lapor

dan Rehabilitasi Medis harus dilakukan oleh Dokter, petugas asesor, dan klien.

Pedoman

Terapi/Referensi

Metode yang digunakan dalam asesmen pada klinik IPWL BNN mengacu pada Asesmen Medis Wajib Lapor dan Rehabilitasi Medis.

Tata Laksana - Jam operasional sesuai jam layanan klinik IPWL BNN/BNNP/BNN Kab/Kota atau Balai/Loka rehabilitasi BNN.

(19)

10

- Asesmen awal dilakukan pada kunjungan pertama dan asesmen lanjutan dapat dilakukan pada periode perawatan.

- Pelaksanaan asesmen dapat berlangsung lebih dari 1 (satu) hari tergantung kesiapan klien (kondisi klinis)

2. PEMERIKSAAN FISIK

Pengertian Adalah pemeriksaan fisik secara menyeluruh oleh dokter pada klien yang datang berobat.

Ruang Lingkup Tindakan

Klinik Pratama

SDM Dokter dan perawat terlatih

Pedoman

Terapi/Referensi

- KMK Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Layanan terapi dan Rehabilitasi komprehensif pada gangguan penggunaan Naza berbasis Rumah Sakit.

- KMK Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza.

Tata Laksana 1. Anamnesa yang dilakukan adalah bagian atau lanjutan dari hasil asesmen medis

2. Pemeriksaan fisik secara menyeluruh pada klien yang datang berobat meliputi :

a. Keadaan umum dan tanda-tanda vital (kesadaran, tekanan darah, nadi, suhu)

b. Tanda-tanda Intoksikasi

(20)

11 d. Dada/thorax : paru dan jantung

e. Perut/Abdomen : lambung, hati dan ginjal

f. Tungkai atas dan bawah/ekstrimitas: motorik

g. Kulit : warna, peradangan, pembengkakan, tanda- tanda jejas/bekas suntikan/sayatan, kekenyalan

h. Tanda-tanda ganguan neurologis: refleks fisiologis dan patologi, kejang, rangsangan

3. Penilaian psikiatri dasar :

a. Menggunakan instrumen status mini mental (lampiran 4)

b. Menggunakan instrumen status mini depresi (lampiran 5)

4. Simpulan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, penilaian komordibitas fisik dan komordibitas psikiatrik dasar.

5. Pemeriksaan penunjang:

a. Pemeriksaan laboratorium dan radiologi dilakukan kepentingan diagnostik yang tidak dapat ditegakkan hanya melalui pemeriksaan fisik.

b. Pemeriksaan dapat melalui sistem rujukan ke laboratorium terdekat atau yang bekerja sama dengan klinik pratama

c. Permintaan pemeriksaan harus ditanda tangani oleh dokter

6. Lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi bila dibutuhkan.

(21)

12

3. PEMERIKSAAN URIN ZAT

Pengertian Adalah pemeriksaan urin pada klien untuk mendeteksi zat spesifik yang digunakan.

Laboratorium sederhana pada klinik pratama

SDM Dokter, perawat terlatih, laboran

Pedoman

Terapi/Referensi

Tata Laksana 1. Dilakukan sesuai SPO yang berlaku.

2. Tes urin zat sesuai hasil anamnesa atau minimum 3 zat

3. Hasil tes urin digunakan sebagai dasar terapi pada klien putus zat (withdrawal)

4. Lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi bila dibutuhkan

4. TERAPI MEDIS

Pengertian Pemberian pengobatan yang diberikan kepada klien atas indikasi medis atau berdasarkan diagnosa yang ditetapkan dokter.

(22)

13

Pedoman

Terapi/Referensi

- Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (lampiran 6)

Tata Laksana Mengacu pada Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia.

5. DETOKSIFIKASI

Detoksifikasi merupakan langkah awal proses terapi ketergantungan zat/narkotika dan merupakan intervensi medik jangka singkat, yang bertujuan untuk mengurangi, meringankan atau meredakan keparahan gejala- gejala putus zat.

a. Simtomatik

Pengertian Adalah pemberian medikasi simtomatik (mengurangi gejala-gejala klinis yang muncul) pada kondisi putus zat.

Klinik Pratama

(23)

14 Pedoman

Terapi/Referensi

- KMK Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza

- Instrumen penilaian putus zat opioid (untuk ketergantungan opioid) (lampiran 7)

Tata Laksana 1. Jam atau waktu pelaksanaan klinik sesuai dengan keputusan internal institusi

2. Pemberian terapi simtomatik sesuai dengan gejala fisik dan psikis yang muncul akibat penggunaan zat

3. Lamanya terapi simtomatik maksimal satu minggu, dengan frekuensi kunjungan minimal dua kali

4. Bila gejala tidak teratasi lebih dari satu minggu, lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi

b. Buprenorfina dengan kombinasi nalokson

Pengertian Adalah pemberian medikasi buprenorfina dengan kombinasi nalokson pada fase putus zat akibat ketergantungan opioid. Ruang Lingkup Tindakan Klinik Pratama SDM Dokter tersertifikasi Pedoman Terapi/Referensi

Pedoman Terapi Buprenorfina kombinasi nalokson

Tata Laksana 1. Jam atau waktu pelaksanaan layanan terapi detoksifikasi sesuai dengan keputusan internal institusi

(24)

15 2. Lamanya pemberian terapi selama seminggu

dengan kunjungan paling sedikit dua kali

3. Pemberian buprenorfina kombinasi nalokson sesuai dengan protokol dosis untuk detoksifikasi opioid

4. Bila gejala tidak teratasi lebih dari satu minggu, lakukan rujukan pada fasilitas layanan kesehatan yang lebih tinggi

6. LAYANAN KESEHATAN FISIK DAN PSIKIS LAINNYA

a. Konseling HIV dan IMS

Pengertian Adalah konseling pada klien yang akan melakukan tes HIV

Klinik Pratama dan Laboratorium

SDM Konselor HIV terlatih dari berbagai profesi

Pedoman

Terapi/Referensi

- Pedoman Nasional Konseling dan Tes HIV Kementerian Kesehatan RI Tahun 2013

Tata Laksana 1. Komunikasi 2 (dua) arah antara konselor dengan klien dengan membina kepercayaan dari klien

2. Waktu konseling 30 – 60 menit

3. Pemberian Informulirasi tenang HIV dan IMS 4. Penawaran tes HIV untuk diagnostik

5. Memberikan penjelasan prosedur 6. Menjamin konfidensialitas

7. Menyakinkan kesediaan klien untuk menjalani Tes dan meminta Persetujuan Klien (informed concent (lampiran 10 dan lampiran 11)

(25)

16 9. Pemeriksaan laboratorium HIV dan IMS 10. Konseling penyampaian hasil

11. Informulirasi untuk tes ulang bedasarkan hasil penilaian risiko klinis

12. Merujuk ke layanan RS yang memiliki fasilitas PDP/CST bila hasil tes Positif

13. Pendokumentasian menggunakan formulir rawatan lanjut (lampiran 10)

b. Komordibitas Psikiatrik

Pengertian Adalah diagnosis ganda atau multiple pada klien ketergantungan narkotika dan terdapat bersama-sama dengan gangguan psikiatri lain secara independen.

Klinik Pratama

Pedoman

Terapi/Referensi

Tata Laksana Pendekatan terintegrasi dalam suatu sisem layanan :

1. Melakukan skrining untuk ke dua bidang gangguan

(26)

17 2. Penatakasanaan gejala putus zat dan

asesmen ulang bila diperlukan

3. Tinjauan ulang diperlukan dalam waktu tertentu

4. Tanyakan gejala mana yang lebih dulu muncul apakah gejala psikotik

5. Observasi kondisi jiwa sebagai efek setelah melewati fase intoksikasi, bila gejala gangguan jiwa akibat diinduksi zat/narkotika, maka akan hilang dengan sendirinya

6. Bangun motivasi dengan menggunakan tehnik ME (motivasional enhacement) 7. Pemberian farmakoterapi untuk kedua

kondisi tergantung dari jenis zat/narkotika yang digunakan

8. Terapkan strategi minimalisasi dampak buruk

9. Gunakan tujuan jangka panjang

10. Pelibatan klien dalam menjalankan pengobatan jangka panjang

11. Rujukan ke psikiatri atau layanan kesehatan yang lebih tinggi

7. KONSELING ADIKSI

Pengertian Adalah intervensi psikologis berupa pendekatan melalui suatu kolaborasi antara konselor adiksi dengan klien dalam perencanaan yang didiskusikan dan disetujui bersama.

(27)

18 Ruang Lingkup Tindakan Klinik Pratama

SDM Konselor adiksi terlatih dari berbagai profesi

Pedoman

Terapi/Referensi

- KMK Nomor 422/ MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza.

Tata laksana Konseling secara umum harus meliputi:

1. Mengantisipasi dan mengembangkan strategi bersama klien untuk menghadapi berbagai kesulitan

2. Memberikan intervensi spesifik berdasarkan fakta

3. Fokus pada sumberdaya yang positif baik secara internal atau eksternal

4. Melibatkan berbagai dukungan

5. Menghubungkan klien dengan layanan sesuai kebutuhan

6. Waktu yang dibutuhkan dalam 1 sesi pertemuan 30 – 60 menit

7. Proses konseling yang optimal dilakukan minimal 8 kali pertemuan untuk setiap klien, dalam proses konseling harus terbangun suatu hubungan terapeutik

8. Resume dan pendokumentasian menggunakan formulir rawatan lanjut (lampiran 10)

(28)

19

8. WAWANCARA MOTIVASIONAL (MOTIVATIONAL INTERVIEWING)

Pengertian Adalah wawancara dimana interaksinya berpusat kepada klien dan bertujuan untuk menggali dan mengatasi ambivalensi tentang penggunaan zat/narkotika melalui tahapan perubahan.

Ruang Lingkup Tindakan Klinik Pratama

Pedoman

Terapi/Referensi

Tata laksana 1. Dilakukan sesuai jam operasional klinik 2. Tahapan wawancara meliputi :

a. Mengekspresikan empati

b. Membantu untuk melihat dan membuka besarnya antara tujuan dan perilaku klien saat ini dengan pemakaian zat/narkotika c. Berikan dukungan keyakinan diri

(kepercayaan)

d. Gunakan keterampilan khusus dalam menggali ambivalensi terhadap pengunaan zat dan alasannya dalam mengurangi atau berhenti menggunakan zat

e. Lima ketrampilan khusus dalam MI adalah: - OAR (open ended question)

- Penegasan (affirmation)

(29)

20 listening)

- Menyimpulkan (summarizing) - Komunikasi perubahan

3. Dalam proses wawancara MI, motivasi harus muncul dari klien, tanpa paksaan dari konselor, tidak menghakimi, tidak berargumentasi.

9. CBT (COGNITIVE BEHAVIORAL THERAPY)

Pengertian Adalah psikoterapi yang digunakan dalam menghadapi berbagai persoalan-persoalan psikologis individual dalam konteks juknis ini adalah Adiksi.

Pedoman

Terapi/Referensi

Tata laksana CBT untuk adiksi didasari atas asumsi pendekatan biopsikososial. Dimana konselor melakukan penilaian :

1. Klien memiliki gangguan atau penyakit tertentu sebelum menggunakan zat/narkotika

(30)

21 2. Klien memiliki dual diagnosis (komordibitas

psikiatrik)

3. Ada gangguan psikologis klien dengan menggunakan perangkat asesmen yang disepakati

4. Tingkat keparahan klien

5. Penilaian faktor risiko bila klien harus menjalani rawat inap

6. Sejauh mana motivasi klien untuk berhenti menggunakan zat/narkotika

7. Adakah pendampingan yang tersedia (contoh peer konselor)

8. Fasilitas klinik dan kemampuan petugas dalam memfasilitasi CBT

10. PENCEGAHAN KEKAMBUHAN (RELAPS PREVENTION )

Pengertian Adalah pencegahan kekambuhan yang terjadi dalam proses pemulihan pada klien pengunaan zat/narkotika.

Pedoman

Terapi/Referensi

- KMK Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan

(31)

22 Penggunaan Napza.

Tata laksana 1. Dilakukan dalam jam praktek klinik

2. Menggunakan wawancara memotivasi untuk meningkatkan komitmen berubah

3. Melakukan identifikasi risiko kekambuhan pada klien (kapan, dimana, dengan siapa, dan bagaimana penggunaan zat/narkotika terjadi) 4. Mengajarkan kemampuan menghadapi

masalah (coping skill) seperti managemen diri, monitoring diri dalam pemakaian zat/narkotikanya, dan keterampilan sosial 5. Gali kondisi keluarga dan lingkungan untuk

mengembangkan strategi dalam menghadapi situasi yang rentan mengakibatkan kekambuhan

6. Proses tidak dapat dilakukan hanya dengan satu kali pertemuan, buatlah kontrak seberapa cepat klien harus datang kembali untuk sesi lanjutan

(32)

23

BAB III

SISTEM RUJUKAN

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan rawat jalan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan rawat jalan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan seluruh fasilitas kesehatan yang ada di Badan narkotika nasional.

A. Tujuan

a. Tujuan umum sistem rujukan adalah untuk meningkatkan mutu, cakupan dan efisiensi pelayanan kesehatan secara terpadu yang ada di Badan Narkotika Nasional.

b. Tujuan khusus sistem rujukan adalah :

1) Setiap klien mendapatkan hak perawatan dan pertolongan yang sebaik-baiknya.

2) Menjalin kerjasama untuk memudahkan akses rujukan untuk layanan lebih lanjut.

3) Melakukan rujuk balik klien dan hasil pemeriksaan.

B. Pelayanan rujukan dapat dilakukan secara :

a. Rujukan Horizontal

Rujukan horizontal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan, apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan klien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap.

b. Rujukan Vertikal

Rujukan Vertikal adalah rujukan yang dilakukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan, dapat dilakukan dari tingkat pelayanan yang lebih rendah ke tingkat pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.

(33)

24 Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi dilakukan apabila:

a) klien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik; b) perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan

kebutuhan klien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/ atau ketenagaan.

Rujukan vertikal dari tingkatan pelayanan yang lebih tinggi ke tingkatan pelayanan yang lebih rendah dilakukan apabila :

a) permasalahan kesehatan klien dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya;

b) kompetensi dan kewenangan pelayanan tingkat pertama atau kedua lebih baik dalam menangani klien tersebut;

c) klien membutuhkan pelayanan lanjutan yang dapat ditangani oleh tingkatan pelayanan kesehatan yang lebih rendah dan untuk alasan kemudahan, efisiensi dan pelayanan jangka panjang; dan/atau

d) perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan klien karena keterbatasan sarana, prasarana, peralatan dan/atau ketenagaan.

C. Ruang Lingkup Kegiatan

a) menggunakan formulir rujukan BNN (lampiran 11);

b) merujuk ke layanan yang bekerjasama dengan BNN atau layanan kesehatan setempat.

D. Pelaksana

Surat Rujukan harus ditandatangani oleh Dokter di layanan klinik pratama BNN/BNNP/BNN Kab/Kota atau Balai/Loka rehabilitasi milik BNN.

(34)

25

BAB IV

PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan merupakan salah satu tahapan yang sangat penting dalam proses pelaksanaan kegiatan atau program, sebagai bahan informasi dalam pengambilan keputusan. Pencatatan dan pelaporan yang baik dapat memberikan gambaran mengenai tingkat pencapaian sasaran ataupun tujuan pada suatu institusi dalam mencapai keberhasilan dan atau kegagalan pelaksanaan kegiatan sesuai dengan program dan kebijakan yang ditetapkan.

Pencatatan dan pelaporan mencakup tentang pertanggungjawaban kegiatan sejak dari tahap persiapan, pelaksanaan kegiatan, sampai dengan penyusunan laporan baik berupa realisasi keuangan maupun fisik.

A. Jenis Laporan

Laporan adalah dokumen yang berisi tentang pertanggungjawaban kegiatan/tahapan kegiatan yang disusun dan dilaporkan secara sistematik.

Jenis-jenis laporan yang digunakan dalam Pedoman Rehabilitasi Rawat Jalan meliputi :

a. Laporan Bulanan

1) Laporan meliputi data kunjungan klien tiap bulan berdasarkan kunjungan klien baru dan lama yang meliputi data demografi, diagnosa, pemeriksaan urin zat, terapi yang diberikan serta rujukan jika ada (lampiran 12)

2) Selain itu dilaporkan juga data rekapan tiap bulan yang meliputi jumlah klien lama, klien baru, diagnosa, bentuk layanan dan rujukan (lampiran 13 dan 14)

3) Laporan dari Klinik Pratama BNN/BNNP/BNN Kab/Kota dan Balai/Loka rehabilitasi milik BNN disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q. Direktur PLRIP, dan untuk klinik BNN Kab/Kota laporan ditembuskan ke BNNP di masing-masing wilayah.

(35)

26 b. Laporan Hasil Akhir Kegiatan (out put)

1) Merupakan Laporan Hasil Akhir pelaksanaan kegiatan rehabilitasi rawat jalan, yaitu laporan yang disusun pada akhir tahun dan merupakan hasil dari seluruh tahapan kegiatan yang berisi rekapan jumlah klien, diagnosa, bentuk layanan dan jumlah rujukan (lampiran 15).

B. Jadwal Pelaporan

Dalam penyusunan laporan, jadwal pelaksanaan disesuaikan dengan jenis laporan yang sudah ditentukan yaitu:

a. Laporan Bulanan

- Laporan bulanan dari Klinik Pratama BNN/BNNP/Kab/Kota dan Balai/Loka milik BNN disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q Direktur PLRIP.

- Laporan bulanan BNN Kab/Kota ditembuskan ke Kepala BNN Provinsi di masing-masing wilayah.

- Laporan bulanan disampaikan pada hari ke 5 di bulan berikutnya.

b. Laporan Hasil Akhir Kegiatan (out put)

- Waktu penyelesaian laporan ini adalah sesudah semua tahapan kegiatan selesai dilaksanakan dan disampaikan kepada Deputi Rehabilitasi BNN c.q Direktur PLRIP.

- Laporan akhir kegiatan dari klinik pratama BNN Kab/Kota ditembuskan kepada Kepala BNN Provinsi masing-masing wilayah.

- Laporan Akhir Kegiatan disampaikan pada hari ke 20 bulan Desember tahun kegiatan.

(36)

27

DEPUTI BIDANG REHABILITASI BNN C.Q : DIREKTUR PLRIP Gambar 2 Alur Pelaporan

KLINIK PRATAMA BNN KLINIK PRATAMA BNNP BNNP Keterangan : : Tembusan KLINIK PRATAMA BNN KAB/KOTA KLINIK PRATAMA BABES/LOKA BNN

(37)

28

DAFTAR PUSTAKA

a. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);

b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2011 tentang Pelaksanaan Wajib Lapor Tersangka dan/atau terdakwa pecandu dan korban penyalahgunaan narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5211);

c. Peraturan Presiden Nomor 23 Tahun 2010 tentang Badan Narkotika Nasional;

d. Peraturan Bersama Nomor 01/PB/MA/III/2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor 11 Tahun 2014, Nomor 03 Tahun 2014, Nomor PER-005/A/JA/03/2014, Nomor 1 Tahun 2014, Nomor PERBER/01/III/2014/BNN tentang Penanganan Pecandu Narkotika dan Korban Penyalahgunaan Narkotika ke Dalam Lembaga Rehabilitasi;

e. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 420/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Layanan Terapi dan Rehabilitasi Komprehensif Pada Gangguan Penggunaan Napza Berbasis Rumah Sakit;

f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 422/MENKES/SK/III/2010 tentang Pedoman Penatalaksanaan Medik Gangguan Penggunaan Napza;

g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/402/2014 tentang Penetapan Institusi Penerima Wajib Lapor;

h. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 16 tahun 2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional;

i. Peraturan Menteri Kesehatan No.9 Tahun 2014 tentang Klinik;

j. Peraturan Kepala Badan Nasional Nomor 04 tahun 2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Badan Narkotika Nasional Provinsi/Kabupaten/Kota;

k. Konsensus Tatalaksana Adiksi Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia.

(38)

Nomor Rekam Medis : ...

NAMA : ...

NO. ID (KTP/SIM) : ...

NAMA IBU : ...

NAMA AYAH : ...

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ...

UMUR : ... JENIS KELAMIN : ... AGAMA : ... SUKU : ... STATUS MENIKAH : ... PEKERJAAN : ... ALAMAT RUMAH : ... GOLONGAN DARAH : ... NO. TELEPON/HP : ... DIKIRIM OLEH : ...* Pasien, (...) Petugas Administrasi : ...

* Isi jika ada rujukan Lampiran 1 : Formulir Registrasi Pasien

(39)

NAMA KLINIK PRATAMA BNN/BNNP/BNN KAB/KOTA (Alamat Klinik Pratama)

Nama : Nomor Rekam Medis

Alamat :

Tempat/Tgl Lahir : Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 4. SLTA 2. SD 5. D3 3. SLTP 6. S1/S2/S3

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pekerjaan : 1. Tidak Bekerja 2. Pelajar

3. Karyawan

4. Lain-lain : ...

Status Marital : 1. Menikah 2. Belum Menikah 3. Duda

4. Janda

Riwayat Rehabilitasi(bila ada):

Tempat Rehabilitasi : ... Lama Rehabilitasi : ... Metode : ... Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha Dikirim Oleh : 1. Voluntary 2. BNN/BNNP/BNN Kab/Kota : ... 3. Balai Rehabilitasi : ... 4. RS/Panti/Puskesmas/Lembaga : ... 5. Lain-lain : ...

Keluarga Yang Dapat Dihubungi :

Nama : Hubungan : Alamat : No. Telp/Hp : Kasus Polisi : 1. Ya 2. Tidak

(40)

Pemeriksaan Fisik : 1. Tekanan Darah : ... 2. Nadi : ... 3. Pernafasan (RR) : ... 4. Suhu (celcius) : ... 5. Pemeriksaan Sistemik Sistem pencernaan Sistem jantung dan pembuluh darah Sistem pernapasan Sistem saraf pusat THT dan kulit Keterangan

Hasil Pemeriksaan Urin Zat :

Diagnosa Utama : Diagnosa Penyerta : Kode ICD : Dokter Perawat Petugas Admin

(41)

: : : : : Tamat SD =1 Tamat SLTA = 3 Tamat Akademi = 4 Tamat PT = 5 Ya = 1 Tidak = 0

Saat ini sedang menjalani terapi medis ? Ya = 1 Tidak = 0

4.1 Ya = 1 Tidak = 0 4.2 Ya = 1 Tidak = 0 4.3 Ya = 1 Tidak = 0 3. 6. Ya = 1 Tidak = 0

Tempat tinggal Ya = 1 Tidak = 0

Ya = 1 Tidak = 0

Pengobatan /Perawatan _{Ya = 1} _{Tidak = 0}

7.

Makan

Alamat tempat tinggal Jenis Kel: Telp/HP

Dalam bentuk apakah? 3.

2. 1.

Menikah = 2

Usia: Nomor Rekam Medik

Pendidikan terakhir : 2 Tamat SLTP = 2 Jenis Penyakit 1 INFORMASI DEMOGRAFIS Belum Menikah = 1 Dirawat tahun

Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah narkotika

Lamanya 2. FORMULIR ASESMEN Tanggal Kedatangan Nama Duda / Janda = 3 1. Status Perkawinan : 4. Tidak bekerja = 1

Apakah Pernah Di Tes Status Kesehatan HIV Hepatitis B Hepatitis C STATUS MEDIS Skala Penilaian Pasien Jenis Penyakit :

Jenis terapi medis yang dijalani saat ini:

……… Riwayat penyakit kronis :

3 Tanggal asesmen Skala Penilaian Pasien Purna waktu = 1 Paruh waktu = 2 2. Ya = 1 STATUS PEKERJAAN / DUKUNGAN HIDUP Mahasiswa / pelajar = 8

Bila bekerja, pola pekerjaan :

Bila Ya, siapakah ? Kode Pekerjaan :

Finansial 5.

Keterampilan teknis yang dimiliki:

………... 1. Status pekerjaan (lihat petunjuk) Bekerja = 2 Tidak = 0 (……….) ……… 4. ……….. Adakah yang memberi dukungan

hidup bagi anda ?

Tidak tentu = 99 Ibu rumah tangga = 9

BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

(42)

FORMULIR ASESMEN BADAN NARKOTIKA NASIONAL

REPUBLIK INDONESIA

Lampiran 3: Formulir Asesmen Wajib Lapor

1. Oral 2. Nasal/sublingual/suppositoria 3. Merokok 4. Injeksi Non-IV 5. IV

30 Hari terakhir

Sepanjang

Hidup (Thn) Cara Pakai

D.1 D.2 D.3 D.4 D.5 D.6 D.7 D.8 D.9 D.10 D.11 D.12 13.

14. Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi ? Ya = 1 Tidak = 0

16. Ya = 1 Tidak = 0 17. 18. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. lain-lain ; ……… 15. Sendiri = 3 Perawatan di Puskesmas = 2 Bila ya, kapan dan bagaimana penanggulangannya

Bila ya, jenis terapi rehabilitasi yang dijalani ?

Waktu overdosis :

19.

Cara penanggulangan Jenis Cara Penggunaan

Jenis zat utama yang disalahgunakan : ………

Perawatan di RS = 1 Pernahkah mengalami overdosis ?

Sedatif / Hipnotik Inhalan Penyerangan Skala Penilaian Pasien Pemalsuan Perampokan Skala Penilaian Pasien Metadon / Buprenorfin (……….)

Opiat lain / Analgesik Barbiturat Alkohol Heroin Kokain Amfetamin Kanabis Masalah narkoba Jenis Napza Keterangan : ……….. 15.

Lebih dari 1 zat / hari (termasuk alkohol Halusinogen STATUS PENGGUNAAN NARKOTIKA Tanggal asesmen 4 STATUS LEGAL Tanggal asesmen (……….) 5 Pembunuhan

(masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukkan kejahatan anak-anak (sebelum usia 18) kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa).

Berapa kali kah dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal berikut :

Mencuri di toko / vandalisme Bebas bersyarat / masa percobaan

Perkosaan

Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman? Penyerangan bersenjata

Pembakaran rumah

Pelacuran

Melecehkan pengadilan Pembobolan dan pencurian

(43)

1 Ya = 1 Tidak = 0 2 Ya = 1 Tidak = 0 3 Ya = 1 Tidak = 0 4 Ya = 1 Tidak = 0 5 Ya = 1 Tidak = 0 6 Ya = 1 Tidak = 0

30 hari terakhir Sepanjang _hidup 1 2 3 4 5 6 7 8 9 STATUS PSIKIATRIS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Ayah Dengan orang tua = 4

7 6

Tanggal asesmen Riwayat keluarga / Sosial

Sendiri = 7 1.

Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah penyalahgunaan zat sekarang ini? Ya = 1 Tidak = 0

2.

Dengan pasangan saja = 2 Dengan anak saja = 3

Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini? Dengan pasangan & anak = 1 Dengan teman = 6

Teman

Lingkungan terkontrol = 8 Kondisi yang tidak stabil = 9

(Pilih situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi yang berganti-ganti maka pilihlah situasi yang paling terakhir)

Pasangan

Jika ya, siapakah ia/mereka (contreng pada kolom berikut) (……….)

Skala Penilaian Pasien

Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan :

4.

Anak - anak

Keluarga lain yang berarti (jelaskan ……….)

Teman akrab

Saudara kandung / tiri 3. Dengan Keluarga = 5 Lainnya : ……… Om / tante Ibu Teman sekerja Pasangan Tetangga Tanggal asesmen (……….)

Mengalami rasa cemas serius / ketegangan, gelisah, merasa khawatir berlebihan?

Mengalami halusinasi (melihat / mendengar sesuatu yang tidak ada obyeknya )

Skala Penilaian Pasien

Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar, termasuk kemarahan atau kekerasan

(Ya = 1 Tidak = 0) Menerima pengobatan dari psikiater ?

Mengalami kesulitan mengingat atau fokus pada sesuatu

Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri ? Berusaha untuk bunuh diri ?

(Ya = 1 Tidak = 0) Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini (yang

bukan akibat langsung dari penggunaan Napza) 30 hari terakhir

Sepanjang hidup Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa,

kehilangan minat, susah konsentrasi Adik / kakak

(44)

1. 2. 3. 4. Sistem pencernaan

Sistem jantung dan pembuluh darah

Sistem

pernapasan Sistem saraf pusat THT dan kulit Keterangan

Ya = 1 Tidak = 0 Ya = 1 Tidak = 0 Ya = 1 Tidak = 0 Ya = 1 Tidak = 0 Ya = 1 Tidak = 0 Ya = 1 Tidak = 0 Ya = 1 Tidak = 0 Hasil Urinalisis Jenis Zat Alkohol Benzodiazepin Pemeriksaan Sistemik : 5. PEMERIKSAAN FISIK Kokain Barbiturat Amfetamin Kanabis Opiat 6. Tekanan darah : Nadi : Pernapasan (RR) : Suhu (celcius) :

(45)

Tgl Kedatangan Nomor Rekam Nama Alamat 1 2 3 4 5 7 8 9 Diagnosis Lainnya Resume Masalah 1 2 3 4 5 6 7 8 MENGETAHUI DOKTER Tanda Tangan/ Nama Jelas MENYETUJUI PASIEN Tanda Tangan/ Nama Jelas Intervensi Singkat Terapi Rumatan ………. Rehabilitasi Rawat Inap ……….... Konseling ………... Lain – Lain ………... DIAGNOSA

KERJA

Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis Napza F ………... (lihat petunjuk pengisian)

RENCANA TERAPI DAN REHABILITASI

Rencana Tindak Lanjut

Asesmen Lanjutan / Mendalam Evaluasi Psikologis

Program Detoksifikasi Legal

Keluarga/ Sosial Psikiatris

Kesimpulan MASALAH YANG DIHADAPI

6 Medis

Pekerjaan/ Dukungan Napza

FORMULIR HASIL ASESMEN

: : : :

(46)

F 10 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol

F 11 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioid

F 12 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabis

F 13 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Sedatif Hipnotik

F 14 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Kokain

F 15 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lainnya

F 16 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenetik

F 17 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau

F 18, F 19 : Gangguan mental dan perilaku akibat zat pelarut yang mudah menguap, atau zat multipel dan zat psiko aktif lainnya.

0 = 0 - 1 : Tidak ada masalah yang berarti, tidak perlu intervensi

1 = 2 - 3 : Ada sedikit masalah, tetapi intervensi/ bantuan tidak terlalu penting 2 = 4 - 5 : Masalah tergolong sedang, tetapi butuh beberapa bantuan / intervensi 3 = 6 - 7 : Masalah serius, dibutuhkan intervensi/ bantuan

4 = 8 - 9 : Masalah sangat serius/ berat, sangat membutuhkan intervensi / bantuan

1 : Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah - Tugas utama berhubungan dengan kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi, dan pengawasan implementasi

2 : Profesional - Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam bidang ilmu pengetahuan , atau ilmu sosial/kemanusiaan.

3 : Teknisi/kumpulan tenaga profesional - Membutuhkan pengetahuan teknis, pengalaman di lapangan berhubungan dengan ilmu fisika dan hayati, atau ilmu sosial/kemanusiaan. 4 : Juru Tulis - Melaksanakan tugas sekretariat, prosedur surat menyurat dan pekerjaan juru

tulis lainnya yang berorientasi pada pelanggan.

5 : Jasa Servis dan penjualan - Termasuk jasa travel, katering, penjaga toko, merawat rumah, dan menjaga ketertiban.

6 : Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan - Termasuk petani, pembiak atau pemburu binatang, penangkapan atau pembudidaya ikan, dll.

7 : Keterampilan dan perdagangan - Tugas utama termasuk membangun gedung dan

bangunan lain, membuat aneka produk, termasuk kerajinan tangan.

8 : Operator alat/pabrik dan mesin - Tugas utama termasuk mengemudi kendaraan, mengoperasikan mesin, dan merakit produk.

9 : Pekerja kasar - Termasuk pekerjaan sederhana dan rutin, seperti penjaja barang di jalan, penyambut tamu, pekerja kebersihan dan buruh.

0 : Angkatan bersenjata - Termasuk angkatan darat, angkatan laut, angkatan udara, dll. Tidak termasuk polisi non-militer, petugas pabean-pajak, tenaga cadangan militer inaktif.

PETUNJUK PENGISIAN

Diagnosa Kerja

Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis :

Skala Penilaian

Kode Pekerjaan

Klasifikasi Pekerjaan Menurut Standar Internasional :

(47)

C A T A T A N K O N S E L I N G BADAN NARKOTIKA NASIONAL

(48)

STATUS MENTAL MINI (Mini Mental State) NILAI (N) :

ORIENTASI

( ) Sekarang ini (tahun),(musim),(bulan),(tanggal),(hari) apa? (N 5) ( ) Kita dimana ? (negara),(propinsi),(kota),(rumah sakit),(lantai/kamar) (N 5)

REGISTRASI

( ) Sebutkan 3 buah nama benda; setiap 1 detik pasien diminta mnegulangi Ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk setiap benda yang benar.

Ulangi lagi sampai Pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat Jumlah pengulangan . (N 3) ATENSI DAN KALKULASI

( ) Kurangi 100 dengan 7 nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban atau eja terbalik kata ”WAHYU”

( Nilai 1 diberipada huruf yang benar, sebelum kesalahan ; ”UYAHW (n.2) (N 5) MENGENAL KEMBALI

( ) Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda diatas (N 3)

BAHASA

( ) Pasien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan

(contoh ; buku, pensil , spidol) (N 2) ( ) Pasien diminta mengulangi kata-kata “namun,”tanpa”,”bila” (N 1) ( ) Pasien diminta melakukan perintah : Ambil kertas itu dengan tangan anda dan lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai (N 3) ( ) Pasien diminta membaca dan melakukan perintah kalimat :

”Pejamkan Mata Anda” (N 1) ( ) Pasien diminta menulis spontan (N 1) ( ) Psien diminta menggambar bentuk dibawah ini (N 1)

________________________________________________________________________ JUMLAH NILAI : 30

(49)

1 | P a g e

A.EPISODE DEPRESIF

A3.JIKA PASIEN MEMENUHI KRITERIA UNTUK EPISODE DEPRESIF : a. Selama hidup anda, pernahkah anda selama

dua Minggu atau lebih merasa depresi dan mengalami hal-hal yang baru kita bicarakan ? b. Sebelum anda merasakan depresi ini, apakah

andamerasa baik saja selama sekarangnya 2 bulan? APAKAH A3b DEBERI KODE YA ?

→ TIDAK YA TIDAK YA F 3 3 A1. Selama 2 minggu terakhir :

a. Apakah anda secara terus menerus merasa sedih, depresif atau murung, hamper sepanjang hari, hampir setiap hari ?

b. Apakah anda hamper sepanjang waktu kurang berminat terhadap banyak hal atau kurang bisa menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati ? c. Apakah anda merasa lelah atau tidak bertenaga,

hamper sepanjang waktu ?

JIKA KURANG DARI 2 YA PADA A1

TIDAK YA

→ STOP

A2. Selama 2 minggu terakhir, ketika anda merasa sedih/depresi/tak berminat/ lelah :

a). Apakah nafsu makan anda berubah secara mencolok atau apakah berat badan anda miningkat atau menurun tanpa upaya yang disengaja ?

b) Apakah anda mengalami kesulitan tidur hamper setiap malam (kesulitan untuk mulai tidur, terbangun tengah malam atau terbangun lebih dini, tidur berlebihan)

c) Apakan Anda berbicara atau bergerak lebih lambat daripada biasanya gelisah, tidak tenang atau mengalami kesulitan untuk tetap diam ? d) Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau

apakah anda merasa tak berharga atau bahkan lebih rendah daripada orang lain ?

e) Apakah anda merasa bersalah atau mempermasalahkan diri sendiri ?

f) Apakah anda mengalami kesulitan berpikir hampir atau berkonsentrasi atau sulit mengambil keputusn ?

g) Apakah anda berniat untuk menyakiti diri sendiri, ingin bunuh diri atau berharap bahwa anda mati ? APAKAH 4 ITEM ATAU LEBIH SEJAK A1 DEBERI KODE YA ? TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA F 3 2 TIDAK YA EPISODE DEPRESI TIDAK YA GANGGUAN DEPRESI BERULANG Lampiran 5: Formulir Mini Depresi

(50)

B. DISTIMIA

Jika pasien saat ini memenuhi criteria untuk Gangguan Depresif Berulang, jangan menanyakan seksi ini, kecuali anda mempunyai alas an yang khusus.

B1 Apakah anda merasa sedih, murung atau tertekan → Sepanjang waktu selama 2 tahun terakhir ? TIDAK YA B2 Apakah periode ini diselingi oleh perasaan

baik-baik saja (tidak depresi) selama 2 bulan atau lebih ?

→ TIDAK YA B3. Selama periode depresi sepanjang waktu ini :

a. Apakah anda kehilangana energi ?

b. Apakah anda kesulitan tidur (kesulitan untuk mulai Tidur, bangun tengah malam atau bangun lebih dini ?

c. Apakah anda kehilangan kepercayaan diri, atau merasa tidak semampu biasanya ?

d. Apakah anda sulit berkonsentrasi ? e. Apakah anda sering menangis ?

f. Apakah minat anda berkurang atau kurang bisa menikmati hal-hal yang biasanya anda nikmati ? g. Apakah anda sering merasa putus asa ?

h. Apakah anda sering merasa tidak mampu memikul tanggung jawab sehari-hari ?

i. Apakah anda merasa bahwa hidup anda selalu buruk dan tidak akan membaik ?

j. Apakah anda mengurangi aktivitas social anda, apakah anda cenderung untuk menarik diri ? k. Apakah anda menjadi lebih pendiam daripada

sebelumnya ?

APAKAH ADA 3 ATAU LEBIH ITEM DARI B3 DIBERI KODE YA ? TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA F 3 4 . 1 TIDAK YA DISTIMIA

(51)

C. EPISODE MANIK

C1. Pernahkah anda mengalami periode waktu saat anda merasa diri anda sangat bersemangat atau penuh bertenaga atau sangat bangga dengan diri sendiri sehingga anda mengalami anda dirawat di rumah sakit untuk kesulitan, atau orang lain berpendapat bahwa bukan diri anda yang biasanya ?

C2. Pernahkah anda mengalami suatu periode waktu saat anda merasa sangat mudah tersinggung sehingga anda berteriak kepada orang atau memulai suatu perkelahian atau pertengkaran ? JIKA C1 DAN C2 DIBERI KODE TIDAK C3. Apakah salah satu periode ini berlangsung

sekurang-kurangnya satu minggu atau pernahkah masalah ini ? TIDAK YA TIDAK YA → STOP → TIDAK YA

C4. Apakah anda mengalami masalah ini selama bulan lalu ?

C5. Saat anda merasa sangat bersemangat/mudah tersinggung :

JIKA SAAT INI MANIK : EKSPLORASI EPISODE SAAT INI

JIKA TIDAK : EKSPLORASI YANG PALING PARAH

a. Apakah anda terdorong untuk melakukan aktivitas fisik sehingga anda tidak bisa duduk diam ?

b. Apakah anda berbicara tanpa henti atau sedemikian cepatnya ?

c. Apakah pikiran anda mengalir sedemikian cepatnya sehingga anda kesulitan mengikutinya ?

d. Apakah anda menjadi sedemikian aktif sehingga teman atau keluarga anda khawatir tentang anda ? e.Apakah kebutuhan tidur anda kurang daripada

biasanya ?

f. Apakah anda merasa mamapu melakukan hal yang tidak mampu, atau bahwa anda seorang yang penting?

g.Apakah anda mudah beralih perhatian sehingga gangguang yang ringan saja menyebabkan anda menyimpang ?

h.Apakah anda sangat ingin terlibat di dalam kegiatan yang menyenangkan sehingga mengabaikan risiko atau kesulitan (misalnya : berfoya – foya , ngebut, dll)

i. Apakah minat seksual anda sedemikan tinggi sehingga anda melakukan aktivitas seksual yang tidak lazim?

JIKA KURANG DARI ITEM DARI C5 DIBERI KODE YA ( ATAU KURANG DARI 4 JIKA C1

= TIDAK)

C6. Apakah masalah ini mengganggu pekerjaan atau aktivitas social anda, atau pernahkah anda dirawat inap di rumah sakit karena masalah ini ?

APAKAH C6 DIBERI KODE YA ? TENTUKAN APAKAH EPISODE TERSEBUT TERJADI SAAT INI ATAU MASA LALU (C4)

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA → STOP TIDAK YA F 3 0 TIDAK YA EPISODE MANIK SAAT INI DULU

(52)

D. AGORAFOBIA

D1. Apakah anda merasa tidak nyaman di tempat atau situasi yang akan sulit atau memalukan jika meloloskan diri, atau pertolongan mungkin tidak akan diperoleh, seperti :

a. Berada dalam kerumunan atau antrian b. Berada di tempat umum

c. Berada seorang diri jauh dari rumah

d. Bepergian dengan bus, kereta api atau mobil, e. Atau dalam situasi lain (lift, ….)

JIKA JAWABAN YA KURANG DARI 2 PADA D1 TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA → STOP

D2.Apakah anda sangat takut terhadap tempat/situasi ini sehingga anda menghindarinya atau mengahadapinya dengan ketegangan berat/hebat ? D3. Apakh anda piker bahwa ketakutan ini tak

beralasan atau berlebiha ?

D4. Apakah ketakutan ini menggganggu pekerjaan anda, kegiatan sehari-hari atau fungsi social, atau mengimbulkan ketegangan hebat ?

D5. Ketika anda berada dalam salah satu situasi di atas, apakah anda kadang-kadang : a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau

berdebat keras ? b. Berkeringat ?

c.Gemetar atau bergetar ? d. Merasa mulut kering ?

JIKA SEMUA DIBERI KODE TIDAK dari D5a sampai D5d

e. Mengalami kesulitan bernafas ? f. Merasa tercekik ?

g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ? h. Mengalami mual atau gangguan perut

i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan ?

j. Merasa asing dengan sekelilinganda atau asing dengan bagian tubuh anda

k. Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan ?

l. Takut bahwa anda akan mati ?

m.Mengalami kilatan panas atau kedinginan ?

n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda?

APAKAH 2 ATAU LEBIH ITEM DARI D5 DIBERI KODE YA ? → TIDAK YA → TIDAK YA → TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA → STOP TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA F 4 0 . 0 TIDAK YA AGORAFOBIA

(53)

E. GANGGUAN PANIK

E1. Apakah anda sering mendapat serangan mendadak merasa cemas, takut, tidak tenang atau tidak nyaman dalam suatu situasi yang orang lain tidak merasakan demikian ?

→ TIDAK YA

E2. Apakah serangan tersebut dapat secara tak terduga?

E3. selama serangan terburuk yang bias anda ingat, apakah anda :

a. merasa denyut jantung tak beratur, cepat atau berdebar keras ?

b. Berkeringat ?

c. Gemetar atau bergetar ? d. Merasa mulut kering ?

JIKA SEMUAN DIKODE TIDAK DARI E3A SAMPAI E3D

e. Mengalami kesulitan bernafas ? f. Merasa tercekik ?

g. Merasa nyeri, tertekan atau tidak enak di dada ? h. Mengalami mual atau gangguan perut ?

i. Kepala pusing, sempoyongan, melayang atau pingsan ?

j. Merasa asing dengan sekelilinganda atau asing dengan bagian tubuh anda ?

k.Takut bahwa anda akan menjadi gila, kehilangan kendali atau pingsan ?

l. Takut bahwa anda akan mati ?

m. Mengalami kilatan panas atau kedinginan ?

n. Merasa kesemutan atau baal pada bagian tubuh anda ?

APAKAH 4 ATAU LEBIH ITEM DARI E3 DIKODE YA ?

E4. Jika Pasien menunjukkan Agorafobia (F40.0) Anda mengatakan bahwa anda terutama tidak nyaman dalam situasi seperti (SITUASI YANG DISEBUTKAN DALAM D1). Apakah serangan yang baru kita uraikan terjadi hanya pada situasi tersebut ?

APAKAH E4 DIBERI KODE YA ?

→ TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA F 4 1 . 0 TIDAK YA F 4 0 . 0 1

Jika ≈ AGORAFOBIA dengan GANGGUAN PANIK ≈ (F40.01), DAIGNOSIS F40.0 dan F41.0 JANGAN DILAPORKAN TIDAK YA AGORAFOBIA dengan GANGGUAN PANIK TIDAK YA GANGGUAN PANIK