Urolitiasis
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Arjuna Utara No.6 Jakarta 11510
(021) 5694-2061 Kelompok : B3 Brian Angelo Soekamto - 102008188
Susi - 102009108
Olivia Halim Kumala - 102011002 Dionisius - 102011073
Femmy Yolanda Marice D - 102011102 Kevin Giovanno - 102011208
Shabrina Khairunnisa – 102011339 Abraham Bayu Theodoron - 102011441 Nonong Maulina Armando-102012521
Abstrak
Urolithiasis adalah agregasi polikristalin terdiri dari berbagai jumlah kristaloid dan sejumlah kecil matriks organik. Urolithiasis atau batu saluran kemih telah melebihi frekuensi kelainan traktus urinarius lain seperti infeksi dan kelainan pada prostat dengan insidens 240,000-720,000 orang Amerika per tahun. Lelaki lebih banyak terkena dampak dibanding wanita dengan rasio 3:1. Batu ginjal(nefrolithiasis) merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Di Negara maju seperti Amerika Syarikat, Eropah, Australia, batu saluran kemih(Urolithiasis) banyak dijumpai di saluran kemih bagian atas, sedang di negara berkembang seperti India, Thailand, dan Indonesia lebih banyak dijumpai batu kandung kemih(vesicolithiasis). Sukahayat dan Muhammad Ali(1975) melaporkan dari 96 batu saluran kemih, ditemukan batu dengan kandungan asam urat tinggi, bentuk murni sebesar 24(25%) dan campuran bersama kalsium oksalat/kalsium fosfat sebesar 76(79%), sedangkan batu kalsium oksalat/kalsium fosfat sebesar 71(73%). Manifestasi klinis yang biasa ditemukan ialah nyeri kolik, hematuria serta mual dan muntah.
Kata kunci: urolithiasis, nefrolithiasis, vesicolithiasis, infeksi traktus urinarius
Abstract
Urolithiasis is a polycrystalline aggregate composed of varying amounts of crystalloid and a small amount of organic matrix . Urolithiasis or urinary tract stones has exceeded the frequency of other disorders such as urinary tract infections and abnormalities in the prostate with incident 240000-720000 Americans per year . Affected men more than women with a ratio of 3:1 . Kidney stones ( nefrolithiasis ) is the most common cause abnormalities in the urinary tract . In developed countries like the United Syarikat , Europe , Australia , urolithiasis ( Urolithiasis ) are often found in the upper urinary tract , while in developing countries such as India , Thailand , Indonesia and more prevalent bladder stones ( vesicolithiasis ) . Sukahayat and Muhammad Ali (1975 ) reported on 96 urinary tract stones , found a rock with a high content of uric acid , the pure form of 24 ( 25 % ) and mixed with calcium oxalate / calcium phosphate by 76 ( 79 % ) , while calcium oxalate stones / calcium phosphate by 71 ( 73 % ) . Clinical manifestations are commonly found colicky pain , hematuria , and nausea and vomiting .
Keywords : urolithiasis , nefrolithiasis , vesicolithiasis , urinary tract infection
Pendahuluan
Batu saluran kemih (urolithiasis) menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal dan batu kandung kemih. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal, dan mengandung komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan bila keluar dapat terhenti di ureter atau di kandung kemih. Batu ginjal sebagian besar mengandung batu kalsium. Batu Oksalat, kalsium oksalat atau kalsium fosfat secara bersama dapat dijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal. Terdapat 5 jenis batu yang utama pada saluran kemih yaitu batu kalsium oksalat, kalsium fosfat, struvite, asam urat dan batu sistin.
Urolitiasis
Anamnesis
Anamnesis adalah tanya jawab antara dokter dan pasien guna untuk mendiagnosa penyakitnya. Anamnesis dibagi menjadi 2 macam yaitu alo anamnesis dan auto anamnesis.
Auto anamnesis adalah tanya jawab antara dokter dan pasien sendiri guna mendapatkan informasi tentang penyakit pasien. Alo anamnesis adalah tanya jawab antara dokter dengan keluarga pasien. Hal ini disebabkan karena pasien tidak bisa ditanyai seputar penyakitnya karena berbagai alasan. Pada kasus ini anamnesis yang dilakukan adalah berupa auto anamnesis karena pasien yang dapat menjawab seputar penyakit yang ia derita.
Perlu ditanyakan mengenai:1 1. Identitas pasien
Nama lengkap, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pendidikan, agama, pekerjaan, suku bangsa.
2. Keluhan utama
Keluhan utama pasien yaitu sakit pada pinggang kanan yang menjalar hingga kekantong kemaluan sejak 1 minggu yang lalu dan sakit yang dirasakan mendadak dan dapat hilang sendiri
3. Riwayat penyakit sekarang:
- Menanyakan kembali sejak kapan keluhan muncul, untuk memastikan apa yang telah dikatakan pasien.
- Menanyakan keluhan nyeri akut abdomen yang dirasakan pasien:
Identifikasi awal yang penting adalah apakah kasus yang dihadapi ini suatu kasus bedah atau nonbedah, jika kasus bedah seperti urolithiasis sebaiknya tindakan operasi segera dilakukan. Kolik pada renal merupakan penyebab tersering akut abdomen. Berikut beberapa pertanyaan yang dapat ditanyakan:
Kapan nyeri timbul? Apakah timbulnya mendadak atau bertahap? Nyeri seperti apa? berdenyut, tajam, membakar, dan lain-lain?
Apakah nyeri terus menerus atau hilang timbul? Apakah nyeri bersifat kolik (bertambah/ berkurang dalam suatu siklus)?
Dimana letak nyeri? Apakah menjalar? Menjalar kemana? Apakah menjalar ke arah lipat paha/ alat kelamin (kemungkinan disebabkan batu saluran kemih)?
Bedakan nyeri ginjal yang terjadi pada pielonefritis akut dan kolik renal/ ureter yang disebabkan karena batu urinarius yaitu:
Nyeri ginjal/sakit pinggang: menimbulkan nyeri dibawah margo kostalis posterior, rasa ini dapat menjalar ke anterior ke arah umbilikus. Nyeri ginjal merupakan nyeri viseral yang biasanya ditimbulkan oleh distensi kapsula ginjal dan secara tipikal bersifat tumpul, pegal dan menetap.
Nyeri ureter/kolik ureter: biasanya dirasakan sebagai nyeri yang hebat dan kolik yang berasal dari angulus kostalis dan menjalar di sekeliling batang tubuh ke abdomen kuadran kanan bawah atau mungkin pula ke paha sebelah atas dan testis atau labium.
Apakah yang memberat/ memicu nyeri (gerakan, postur, atau makan)? Apakah yang mengurangi nyeri?
Adakah episode sebelumnya? Kapan terjadinya dan seberapa sering?
Adakah perubahan kebiasaan buang air besar? Adakah gejala gangguan pencernaan, steatorea, atau penurunan berat badan?
- Menanyakan adakah gejala penyerta (muntah, diare, refluks asam, nyeri punggung, cemas, sesak napas, perdarahan gastrointestinal, disuria, hematuria, demam, menggigil). Pada akut abdomen selain nyeri abdomen pasien juga dapat mengeluhkan keluhan lain antara lain mual, muntah, anoreksia (jarang pada kelaianan urologi),
kembung, buang air besar cair. Muntah, pada awal terjadinya akut abdomen biasanya disertai dengan muntah sebagai akibat rangsangan refleks dari pusat muntah medularis. Refleks muntah pada awal terjadinya akut abdomen biasanya tidak progresif. Sedangkan disuria adalah gejala nyeri atau tidak enak saat mengeluarkan urin yang biasanya terasa sebagai perasaan panas seperti terbakar atau kesulitan buang air kecil. Penyebab tersering sejauh ini adalah ISK, tetapi kondisi lain seperti batu urin, uretritis, prostatitis, dan keganasan pada saluran kemih bagian bawah dapat menimbulkan disuria. Hematuria (makroskopis/gross) darah yang banyak dalam urin bisa terdeteksi oleh pasien, jumlah yang sedikit bisa menimbulkan urin tampak ‘berkabut’ dan bahkan jumlah yang lebih sedikit lagi dapat terdeteksi pada pemeriksaan dipstik atau mikroskopik. Adanya darah dalam urin bisa disebabkan oleh keganasan, batu, infeksi, glomerulonefritris, dan lain-lain. Beberapa hal yang dapat ditanyakan sehubungan dengan disuria dan hematuria adalah:
Tanyakan dimana rasa nyeri/tidak nyaman? Pada saat atau selama mencoba buang air kecil?
Adakah hematuria (tanyakan warna urin pernahkah air seni berwarna kemerahan atau kecoklatan, jika iya, kapan dan berapa kali), sekret penis, urin berbau busuk, urin keruh, atau mengeluarkan pasir halus atau batu?
Adakah gejala saluran kemih (misalnya hesitansi, pancaran kecil, tetesan diakhir kencing, tidak lampias, dan inkontinensia)?
Adakah gejala sistemik seperti penurunan berat badan, demam, menggigil, berkeringat, atau bingung?
Pernahkah sampel urin dikirim untuk dianalisa?
Pernahkah sebelumnya ditemukan hematuria (misalnya dengan dipstik saat pemeriksaan medis)?
4. Riwayat penyakit keluarga:
- Menanyakan apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan yang dialami oleh pasien?
5. Riwayat penyakit dahulu:
- Menanyakan apakah pasien pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya? Cari tahu riwayat penyakit dahulu dari kondisi medis apapun yang signifikan.
- Menanyakan pernahkah mengalami masalah genitourinarius sebelumnya?
- Adakah riwayat ISK, hematuria, atau batu sebelumnya atau penyakit lain yang mengenai saluran ginjal?
- Adakah riwayat penyakit kardiovaskuler atau neurologis? - Adakah riwayat penyakit testis (misalnya torsio)?
6. Riwayat sosial:
- Menanyakan kepada pasien apakah penyakitnya mengganggu/sangat mengganggu/tidak mengganggu aktivitas sehari-hari pasien.
- Menanyakan aktivitas dan orientasi seksual.
- Menanyakan riwayat alkohol dan merokok pada pasien. 7. Riwayat pengobatan/obat:
- Menanyakan apakah ada riwayat pembedahan perut sebelumnya?
- Menanyakan setiap obat yang bisa menyebabkan nyeri misalnya OAINS atau menutupi tanda gangguan perut misalnya kortikosteroid?
- Pertimbangkan alkohol sebagai penyebab nyeri, jika ada komplikasi penyakit (misal pankreatitis)?
- Menanyakan apakah pasien mengkonsumsi antikoagulan (tetapi hematuria masih menunjukkan kemungkinan abnormalitas yang mendasari)?
- Menanyakan apakah pasien telah menggunakan obat analgesik untuk mengurangi nyeri?
Pemeriksaaan Fisik
Pemeriksaan fisik pasien dengan batu saluran kemih dapat bervariasi mulai tanpa kelainan fisik sampai tanda-tanda sakit berat tergantung pada letak batu dan penyulit yang ditimbulkan.
1. Keadaan umum: meliputi tingkat kesadaran, ada tidaknya deficit konsentrasi, tingkat kelemahan (keadaan penyakit) dan ada tidaknya perubahan berat badan.
2. Pemeriksaan tanda vital
3. Pemeriksaan ginjal, ureter, buli-buli dan uretra: pemeriksaan ini dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.2,3
a. Inspeksi: dengan posisi duduk atau supine dilihat adanya pembesaran di daerah pinggang atau abdomen sebelah atas; asimetris atau adakah terjadi perubahan warna kulit. Pembesaran pada daerah ini dapat disebabkan karena hidronefrosis atau tumor pada retroperitonium.2,3
b. Auskultasi: dengan menggunakan belt dari stetoskop di atas aorta atau arteri renal untuk memeriksa adanya bruit. Adanya bruit di atas arteri renal dapat disebabkan oleh gangguan aliran pada pembuluh darah seperti stenosis atau aneurisma arteri renal.2,3
c. Palpasi: palpasi pada ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan, tangan diletakkan di sudut kostavertebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba dari depan dengan sedikit menekan ke bawah(pada ginjal kanan), bagian bawah dapat teraba pada orang yang kurus. Adanya pembesaran pada ginjal seperti tumor, kista atau hidronefrosis biasa teraba dan terasa nyeri. Ureter tidak dapat dipalpasi, tetapi bila terjadi spasme
pada otot-ototnya akan menghasilkan nyeri pada pinggang atau perut bagian bawah, menjalar ke skrotum atau labia. Adanya distensi buli-buli akan teraba pada area di atas simphisis atau setinggi umbilicus, yang disebabkan adanya obstruksi pada leher buli-buli.2,3
d. Perkusi: dengan memberikan ketokan pada sudut kostavertebra, adanya pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal akan terasa nyeri ketok. Pada buli-buli diketahui adanya distensi karena retensi urine dan terdengar redup, dapat diketahui batas atas buli-buli serta adanya tumor/massa.
4. Pemeriksaan uretra: inspeksi pada daerah meatus dan sekitarnya, diketahui adanya discharge; darah; mucus atau drainase purulen. Kulit dan membrane mukosa dilihat adanya lesi, rash atau kelainan pada penis atau skrotum; labia atau vagina. Iritasi pada uretra biasanya dilaporkan dengan adanya rasa tidak nyaman saat pasien miksi.
Pemeriksaan Khusus Urologi
Ginjal:
o Di bagian belakang, panggul dipalpasi secara teliti dan tekan ke dalam karena ginjal terlindung dengan baik. Perkusi pada sudut kosto vertebra dengan telapak tangan. Pada kasus pielonefritis, perkusi ini hanya dapat dilakukan sekali sahaja karena pasien tidak akan mengizinkan perkusi kedua.
o Di bagian depan, teknik terbaik adalah palpasi bimanual. Satu tangan diletakkan di belakang, menekan dari panggul belakang pasien dan tangan lainnya menekan melalui dinding abdomen. Teknik Balotemen dilakukan dengan tangan terletak di belakang mendorong ginjal ke tangan yang terletak di depan.
o Sudut kosto vertebra :nyeri tekan , nyeri ketok, pembesaran ginjal. o Kadang-kadang teraba ginjal yang mengalami hidronefrosis/obstruktif. Genitalia eksterna : teraba batu di uretra anterior.
Colok dubur : teraba batu pada buli-buli.
Supra simfisis : nyeri tekan, teraba batu, buli-buli penuh.
Pemeriksaan Penunjang4
Pemeriksaan penunjang merupakan pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium untuk mendapatkan gambaran penyakit dengan mendalam dan mencakup antara lain beberapa tes seperti Complete Blood Count, Urinalisis, IVP,USG serta CT scan.
Pemeriksaan Laboratorium
1. Urinalisis4
Dikenal pemeriksaan urin rutin dan lengkap. Yang dimaksud dengan pemeriksaan urin rutin adalah pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan kimia urin yang meliputi pemeriksaan protein dan glukosa. Sedangkan yang dimaksud denganpemeriksaan urin lengkap adalah pemeriksaan urin rutin yangdilengkapi dengan pemeriksaan benda keton, bilirubin, urobilinogen, darah samar dan nitrit.
Urinalisis dilakukan pada semua penderita urologi. Untuk pemeriksaan, sampel urin perlu dikumpul.Urin yang diguna adalah urin 24 jam. Cara pengambilan urin 24 jam adalah:
1 Pada hari penampungan air kemih, buang air kecil setelah bangun di pagi hari. Kemudian pegumpulan urin dilakukan ke dalam wadah khusus selama 24 jam. 2 Wadah disimpan kedalam lemari es atau tempat yang dingin selama periode
koleksi.
3 Wadah diberi label dengan nama , tanggal, dan waktu pengambilan. Cara pengambilan urin:
• pria: arus tengah (midstream)
• perempuan: Midstream urin denga kateter
• neonatus dan bayi: spp (supra pubic puncture/aspiration)
Penilaian urin:
Makroskopik: warna, kekeruhan, Berat jernih, pH
Mikroskopik: sel, silinder (cast), kristal, bakteria, ragi, parasit Kimiawi:
• urine dipsticks: darah, protein, glukosa, keton, urobilinogen & bilirubin, leukosit • hematuria,proteinuria.
• glukosa& keton
• bilirubin& urobilinogen • test nitirit
Pemeriksaan penentuan komposisi batu yang berasal dari tubuh pasien lihat adanya Ca, fosfat, Mg, Oksalat,sistin, xanthine, karbonat dan ammonium.
Untuk urolitiasis, pada urin 24 jam, kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat atau sistin mungkin meningkat.
a. Warna dan penampilan urin
Kencing berdarah biasanya jelas kelihatan.Tapi urin merah bisa karena ekskresi betacyanin selepas pencernaan beetroot, mioglobinuria hasil trauma otot dan hemoglobinuria selepas hemolisis. Warna mungkin kuning, coklat gelap, berdarah.2 b. Tes kimia
Strip reagen kimia yang diserapi memungkinkan kinerja simultan yang cepat dari sejumlah tes termasuk kehadiran darah, protein, ketone, glukosa, nitrit dan leukosit esterase. Tes ini berguna untuk skrining dan menunjukkan korelasi yang baik dengan pemeriksaan laboratorium yang lebih luas. Berlaku peningkatan kadar magnesium, kalsium, asam urat, fosfat, protein, elektrolit.2
c. Mikroskopi
Pemeriksaan sedimen urin disentrifugasi memungkinkan identifikasi sel darah merah, sel darah putih, bakteria, dan casts. Pemeriksaan sitologikal untuk sel maligna juga bisa dilakukan. Kehadiran lebih dari lima sel darah putih per lapangan bertenaga tinggi adalah abnormal(piuria) dan jika diasosiasi dengan bakteria, menunjukkan infeksi urinaria. Piuria steril(sel darah putih tanpa bakteria) terjadi pada tuberculosis traktus urinarius, batu urinari,sembuhnya dari infeksi urinarius. Secara umum menunjukkan sel darah merah, sel darah putih, kristal(sistin, asam urat, kalsium oksalat), serpihan, mineral, bakteri, pus.4
d. Kultur
Kultur memungkinkan organism yang ada untuk diidentifikasi dan prediksi dibuat dari jenis antibiotic yang mungkin efektif dalam pengobatan. Mungkin menunjukkan infeksi saluran kemih(ISK) Staphilococcus aureus, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas.4
e. pH urin
pH urin mungkin asam(meningkatkan magnesium, fosfat ammonium atau batu kalsium fosfat).2
2. Complete Blood Count:4
Darah lengkap: Hemoglobin, leukosit, Laju endap darah (LED). Pada batu ginjal biasanya terjadi leukositosis. Juga dilihat kadar Ca, total CO2, asam urat dalam darah.
3. Tes Faal Ginjal:
Konsentrasi serum kreatinin dan kreatinin klirens: Kreatinin dalam serum adalah produk terakhir metabolism kreatinin dalam otot skeletal, yang terjadi pada tingkat yang stabil. Molekul yang difiltrasi melalui glomerulus dan klirensnya kira-kira sama dengan glomerular filtration rate(GFR). Konsentrasi serum kreatinin tetap dalam batas normal sampai kira-kira 50% dari fungsi ginjal yang hilang. Kreatinin serum dan urin(BUN)
abnormal (tinggi pada serum/ rendah pada urine) sekunder tingginya batu obstruktif pada ginjal menyebabkan iskemia/nekrosis.2
Konsentrasi urea darah: Jumlah urea dalam darah berkaitan dengan GFR. Tetapi, dipengaruhi oleh faktor eksternal ke ginjal:
a. Intake diet protein
b. Sumber endogen nitrogen dalam usus seperti perdarahan gastrointestinal.
c. Tingkat produksi urin, yang merupakan hasil dari sejumlah factor, termasuk keadaan hidrasi.
Kira-kira 2/3 dari fungsi ginjal telah hilang sebelum kenaikan yang bermakna dalam konsentrasi urea darah terjadi. Pengukurannya kurang spesifik sebagai fungsi ginjal berbanding klirens kreatinin.4
Konsentrasi serum kalsium: Tingkat serum kalsium seharusnya diukur secara rutin pada pasien dengan batu ginjal untuk mengidentifikasi hiperparatiroidism dan perubahan dalam metabolism vitamin D pada pasien dengan gagal ginjal. Konsentrasi kalsium mungkin meningkat pada pasien dengan karsinoma sel ginjal baik sebagai sebagian sindrom paraneoplastik yang disebabkan oleh sekresi zat hormon seperti paratiroid atau dari dekstruksi tulang oleh deposit sekunder.4
Serum alkali fosfat: Konsentrasi mungkin meningkat sebagai sebagian sindrom paraneoplastik dalam karsinoma sel ginjal atau dari deposit tulang pada pasien dengan genitourinary atau kenker lain.4
Pemeriksaan Radiologi
1. Ultrasonografi:
Dapat menunjukkan ukuran ginjal dan kehadiran dilatasi pelvicalyceal, yang mana karena obstruksi pada pasien dengan gagal ginjal bila IVU mungkin tidak efektif. Pemeriksaan ini diperlukan pada perempuan hamil dan pasien yang alergi dengan
kontras radiologi.
Dapat diketahui adanya batu radiolusen dan dilatasi sistem kolektikus. Gambaran yang terlihat ialah hiperechoic dengan posterior acoustic shadow.
Ultrasonograf tidak boleh memberikan visualisasi terperinci mengenai calyces dan pelvis, juga tidak ia menggariskan undilated ureter atau memberikan informasi fungsional tentang saluran kemih bagian atas.2
Gambar 1. Gambaran calculi pada ultrasonografi
Sumber: http://www.ultrasound-images.com/renal-calculi.html
2. Foto Polos Abdomen (BNO):
Pemeriksaan ini berperan dalam penilaian kandung kemih dan ginjal, dimana menentukan: Distribusi udara di dalam usus rata atau tidak
Bentuk ginjal
Bayangan batu : dimana dilihat radiopak , radiolusent
Garis M. Psoas simetris. Jika tidak simetris harus dilakukan transplantasi ginjal. Tabel 2. Jenis batu dan radioopasitas2
Jenis batu Radioopasitas
Kalsium Opak
MAP(magnesium ammonium phosphate) Semiopak
Urat/sistin Non opak
3. Intravenous Pyelogram (IVP):
Merupakan pemeriksaan radioaktif untuk ginjal, ureter, dan vesika urinaria yang menggunakan bahan kontras. Bahan kontras ini disuntik melalui lengan pasien dan seterusnya akan berjalan melalui sistem pembuluh darah tubuh, Saat bahan kontras melewati ginjal dan traktus urinarius, akan terlihat kawasan yang putih. Ini membenarkan pemeriksaan terhadap struktur anatomi dan fisiologinya dilakukan. IVP dilakukan untuk melihat abnormalitas pada traktus urinarius seperti :
Batu ginjal
Pembesaran prostate
Sewaktu pemeriksaan, Bahan kontras akan disemprot masuk terutama di bahagian vena lengan. Pasien perlu berada dalam keadaan diam dan akan diminta untuk menahan napas untuk beberapa detik saat gambar diambil. Ini adalah langkah untuk mengelakkan gangguan pada imej yang diambil
Kelebihan IVP adalah :
Tidak invasive dan kadar komplikasi yang minimum
Imej IVP memberikan maklumat tentang informasi bagi melakukan diagnosa dan merawat traktus urinarius yang mengalami masalah batu ginjal hinggalah kepada tumor
Proses yang cepat dan tidak mendatangkan nyeri serta lebih murah berbanding CT Scan dan MRI
Tiada bahan radioaktif yang kekal di dalam badan setelah pemeriksaan selesai Risiko:
Peratusan kecil untuk mendapat kanker hasil daripada radiasi.
Pasien dengan gagal ginjal sedang tidak mampu untuk mengekskresi dose biasa media kontras pada konsentrasi yang cukup untuk menghasilkan gambaran, dan dose yang lebih besar dari biasa diperlukan. Biasanya dibatasi cairan sebelum IVU untuk mengkonsentrasikan urin.2
4. CT Scan/Tomography:
Merupakan pemeriksaan radiologi untuk menilai struktur internal. Dilakukan dengan memfokus kepada lapangan yang ingin difoto bagi menghasilkan “cross sectional” foto. Teknik ini membenarkan penilaain kontur kedua ginjal dengan lebih jelas dan tidak menggunakan bahan kontras.
Prinsip menggunakan CT adalah: a. Diagnosis dan staging tumor
b. Penggambaran dan diagnosis massa retroperitoneal c. Identifikasi dan klasifikasi trauma ginjal
Gambar 2.Batu pada CT scan.
Sumber: http://www.ccmurology.com/disease/urinary_stones.php
Differential diagnosis
Nefrolithiasis
Adalah pembentukan batu di dalam ginjal. Batu terbentuk ketika konsentrasi substansi tertentu seperti kalsium oksalat, kalsium fosfat, dan asam urat meningkat. Batu ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala berupa obstruksi aliran kemih dan infeksi. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada penderita batu ginjal antara lain :5
1. Tidak ada gejala atau tanda
2. Nyeri pinggang, sisi, atau sudut kostovertebral 3. Hematuria makroskopik atau mikroskopik 4. Pielonefritis dan/atau sistitis
5. Pernah mengeluarkan baru kecil ketika kencing 6. Nyeri tekan kostovertebral
7. Batu tampak pada pemeriksaan pencitraan 8. Gangguan faal ginjal.
Batu saluran kemih dapat diketemukan sepanjang saluran kemih mulai dari sistem kaliks ginjal, pielum, ureter, buli-buli, dan uretra. Batu ini mungkin terbentuk di ginjal kemudian turun ke saluran kemih bagian bawah atau memang terbentuk di saluran kemih bagian bawah karena adanya stasis urine seperti pada batu buli-buli karena hiperplasia prostat atau batu uretra yang terbentu di dalam divertikel uretra. Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang telah terjadi.5
Working diagnosis
Berdasarkan pengumpulan data dari anamnesis, didapatkan keluhan nyeri pada pinggang kanan. Nyeri dirasakan mendadak, hilang sendiri, menjalar dari pinggang kanan ke arah kemaluan. Jadi didapatkan working diagnosis sebagai batu pada saluran kemih atau
urolithiasis. Batu ini mungkin berada di bagian ureter atau post renal karena manifestasi klinis menunjukkan adanya nyeri yang hilang timbul nyeri alihkolik.5
Untuk mendapatkan diagnosa pasti, dilihat dari hasil pemeriksaan penunjang yaitu urinalisis, pemeriksaan darah serta USG dan IVP.
Perangkat diagnostik untuk batu ginjal ialah:5
Pemeriksaan darah dan urin untuk memeriksa bahan-bahan pembentuk batu. Pielogram intravena dan pemeriksaan sinar X untuk menentukan lokasi batu.
Gambar 3. Batu pada saluran kemih
Batu (kalkulus) ginjal mengacu kepada batu yang terdapat di mana sahaja di saluran kemih. Batu paling sering ialah yang tersusun dari kristal-kristal kalsium. Yang lebih jarang menjadi penyebabnya ialah struvit atau magnesium, ammonium, asam urat atau kombinasi bahan-bahan ini.
Batu ginjal dapat disebabkan oleh ⬆pH urin(batu kalsium karbonat) atau ⬆pH urin(misalnya batu asam urat). Konsentrasi bahan-bahan pembentuk batu yang tinggi di dalam darah dan urin, dan obat atau kebiasaan makan tertentu,juga dapat merangsang pembentukan batu. Segala sesuatu yang menghambat aliran urin dan menyebabkan stasis(tidak ada pergerakan urin) di bagian mana sahaja di saluran kemih, meningkatkan kemungkinan batu.5
Batu kalsium, yang biasanya terbentuk bersama oksalat atau fosfat, sering menyertai keadaan-keadaan yang menyebabkan resorpsi tulang, termasuk imobilisasi dan penyakit ginjal. Batu asam urat sering menyertai gout, suatu penyakit peningkatan pembentukan atau penurunan ekskresi asam urat.5
Etiologi
Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain
yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologik terdapat beberapa faktor yang mempermudah terbentuknya batu pada saluran kemih pada seseorang. Faktor tersebut adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh orang itu sendiri dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.6
Faktor intrinsik antara lain :
1. Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. 2. Umur : penyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun
3. Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan
Faktor ekstrinsik diantaranya adalah :
1. Geografis : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi dari pada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stonebelt. 2. Iklim dan temperatur
3. Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi.
4. Diet : Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya batu.
5. Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas atausedentary life.6
Batu saluran kemih menurut tempatnya digolongkan menjadi batu ginjal dan batu kemih. Batu ginjal merupakan keadaan tidak normal di dalam ginjal, dan mengandung komponen kristal serta matriks organik. Lokasi batu ginjal dijumpai khas di kaliks atau pelvis dan bila keluar dapat terhenti di ureter atau di kandung kemih. Batu ginjal sebagian besar mengandung batu kalsium. Batu oksalat, kalsium oksalat, atau kalsium fosfat, secara bersama dapat dijumpai sampai 65-85% dari jumlah keseluruhan batu ginjal.6
Terbentuknya batu dapat terjadi karena air kemih jenuh dengan garam-garam yang dapat membentuk batu atau karena air kemih kekurangan penghambat pembentukan batu yang normal. Sekitar 80% batu terdiri dari kalsium, sisa yang mengandung berbagai bahan, termasuk asam urat, sistin dan mineral struvit. Batu struvit (campuran dari magnesium, amonium dan fosfat) juga disebut "batu infeksi" karena batu ini hanya terbentuk di dalam air kemih yang terinfeksi. Ukuran batu bervariasi, mulai dari yang tidak dapat dilihat dengan mata telanjang sampai yang sebesar 2,5 sentimeter atau lebih. Batu yang besar disebut "kalkulus staghorn". Batu ini dapat mengisi hampir keseluruhan pelvis renalis dan kalises renalis.6
Penyebab dari renal calculi adalah idiopatik akan tetapi ada faktor-faktor predisposisi dan yang utama adalah UTI (Urinary Tract Infection). Infeksi ini akan meningkatkan timbulnya zat-zat organik. Zat-zat ini dikelilingi oleh mineral-mineral yang mengendap. Pengendapan mineral-mineral ini akan meningkatkan alkalinitas urin dan mengakibatkan pengendapan kalsium fosfat dan magnesium-amonium fosfat. Stasis urin juga dapat menimbulkan pengendapan zat-zat organik dan mineral-mineral. Dehidrasi juga merupakan faktor resiko terpenting dari terbentuknya batu ginjal. Faktor-faktor lain yang dikaitkan dengan pembentukan batu adalah sebagai berikut:6
memakan antasid dalam jangka panjang.
terlalu banyak mengkonsumsi vitamin D dan kalsium karbonat
Teori proses pembentukan batu saluran kemih:
1. Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelviokalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hyperplasia prostat benigna, striktura dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.6
2. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terdapat dalam urin. Kristal-kristal ini tetap dalam keadaan metastable/tetap telarut dalam urin jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal.6
3. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu/nukleasi yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang agak besar, tapi agregat kristal ini masih rapuh dan belum cukup mampu membuat buntu atau sumbatan saluran kemih.6
4. Agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih atau membentuk retensi kristal, dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.6
5. Kondisi metastable dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urin, konsentrasi solute dalam urin, laju aliran urin, atau adanya corpus alienum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu.6
6. Lebih dari 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, meskipun patogenesis pembentukan batu hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama, misal batu asam urat mudah
terbentuk dalam suasana asam,sedangkan batu magnesium ammonium fosfat terbentuk karena urin bersifat basa.6
Faktor penghambat terbentuknya batu yang berkurang menyebabkan resiko untuk batu saluran kemih lebih tinggi. Faktor penghambat terbentuknya batu ialah:6
1. ion magnesium (Mg), karena jika berikatan dengan oksalat maka akan membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium (Ca) untuk membentuk kalsium oksalat menurun.
2. sitrat, karena jika berikatan dengan ion kalsium maka akan membentuk garam kalsium sitrat sehingga mengurangi jumlah kalsium yang berikatan dengan oksalat ataupun fosfat berkurang sehingga kristal kalsium oksalat atau kalsium fosfat jumlahnya berkurang.
3. beberapa jenis protein atau senyawa organik mampu bertindak sebagai inhibitor dengan menghambat pertumbuhan kristal, menghambat aggregasi kristal dan menghambat retensi kristal, antara lain glikosaminoglikan (GAG), protein Tamm Horsfall (THP) atau uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin.
Epidemiologi7
Lebih banyak pada lelaki dibanding wanita, dengan rasio 3:1 biasanya di antara usia 30-50 tahun sampai dekade ke-6, insidens meningkat pada wanita dan menurun pada lelaki. Penelitian Tarihoran YM pada tahun 2001-2002 di RSUP. H. Adam Malik Medan terdapat
105 pasien BSK dengan kelompok umur terbanyak 30-50 tahun yaitu sebesar 46,6% dan jenis kelamin pria lebih banyak daripada wanita dengan proporsi 64,8%.
Kadar pembentukan batu dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti genetik, nutrisi, dan lingkungan.
Di US, prevalensi batu ginjal meningkat dari 3.2%-5.2% semenjak 20 tahun belakangan ini.
Variasi geografik di US menunjukkan prevalensi tertinggi pada mereka yang tinggal di latitud selatan Perbedaan diet dan konsumsi air serta paparan sinar matahari.7
28%-50% pasien mengalami rekurens pada tahun ke-5.
Setiap tahun penduduk Amerika Serikat menderita batu saluran kemih sekitar 250.000 hingga 750.000. 7
Perkembangan batu dipengaruhi oleh status ginjal, sistem endokrin, dan metabolisme tubuh, Sebarang gangguan yang terjadi akan mengakibatkan perkembangan bahan-bahan yang kemudiannya mengkristal dalam sistem saluran kemih. Gangguan yang bisa terjadi meliputi timbulnya gangguan keseimbangan pengolahan air dan ekskresi material di ginjal.6 Teori pembentukan batu saluran kemih:
1) Fisik-Kimiawi
a) Supersaturasi : kejenuhan substansi pembentuk batu (kalsium, asam urat, sistin). Urin mempunyai kemampuan melarutkan lebih banyak zat yang terlarut bila dibandingkan dengan air biasa. Dengan adanya molekul-molekul zat organik seperti urea, asam urat, sitrat dan mukoprotein, juga akan mempengaruhi kelarutan zat-zat lain. Bila konsentrasi zat-zat yang relatif tidak larut dalam urin (kalsium, oksalat, fosfat dan sebagainya) makin meningkat, maka akan terbentuk kristalisasi zat-zat tersebut. Batasan pH urin normal antara 4,5-8. Bila air kemih menjadi asam (pH turun) dalam jangka lama maka beberapa zat seperti asam urat akan mengkristal. Sebaliknya bila air kemih menjadi basa (pH naik) maka beberapa zat seperti kalsium fosfat akan mengkristal. Dengan demikian, pembentukan batu pada saluran kemih terjadi bila keadaan urin kurang dari atau melebihi batas pH normal sesuai dengan jenis zat pembentuk batu dalam saluran kemih.6
b) Nukleasi: Homogen nukleasi & Heterogen nukleasi. Zat/keadaan yang dapat bersifat sebagai nidus adalah ulserasi mukosa, gumpalan darah, tumpukan sel epitel, bahkan juga bakteri, jaringan nekrotik iskemi yang berasal dari neoplasma atau infeksi dan benda asing.
2) Anatomi
a) gangguan aliran / drainase b) kalsifikasi jaringan ginjal
Batu sering diklafikasikan berdasarkan komposisi utamanya. Batu Kalsium (78-85%) - paling banyak ditemukan
- herediter
- laki-laki paling sering -Terbentuk oleh karena: a. Hiperkalsiuri
b. Hiperurikosuri ( 20% ) dari batu kalsium c. Hiperoksaluri
d. Batu kalsium fosfat terjadi karena hiperkalsiuri (pH urine alkalis) e. Volume urin yang kurang
- akibat diet tinggi purin - sifat : radiolusen, pH asam -Terbentuk oleh sebab:
a. Hiperurikosuri (25% penderita gout)
b. Volume urin yang kurang (< 500 cc/24 jam) c. pH urin (< 5.5 )
d. Gout
e. Hiperuricemia Batu staghorn (batu
Struvit(10-15% / Batu infeksi / triple fosfat)
-sering pada wanita akibat ISK oleh karena bakteri yang menghasilkan urease.
-bersifat : radioopak -terbentuk pada pH alkali
-merupakan batu campuran yang bersifat radioopaque -Faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan:
Bakteri pemecah urea
Proteus, Pseudomonas, Klebsiela, Yersinea, Haemophilus
pH urine yang bersifat basa Stasis Urine
kateter
neurogenic bladder
Batu sistin(<2%) -Berwarna hijau-kuning dan homogen pada radiografi.
-Berbentuk hexagonal dan biasanya bilateral serta dapat menyebabkan batu staghorn.
-Merupakan kelainan autosomal resesif dimana adanya defek tubulus pada transpor asam amino. Pasien ini mengekskresi sistin,arginin,lisin berlebihan. Sistin mempunyai solubilitas rendah(300mg/L) dan pasien mungkin mengekskresi 480-3600mg/hari.
Pembentukan batu saluran kemih memerlukan keadaan supersaturasi dalam pembentukan batu. Inhibitor pembentuk batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu kalsium oksalat dengan inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promoter(reaktan) dapat memacu pembentukan batu seperti asam urat, memacu batu kalsium oksalat. Aksi reaktan dan inhibitor belum dikenali sepenuhnya. Ada dugaan proses ini berperan pada pembentukan awal atau nukleasi kristal, progresi kristal atau agregatasi kristal. Misalnya penambahan sitrat dalam kompleks kalsium dapat mencegah agregatasi kristal kalsium oksalat dan mungkin dapat mengurangi risiko agregatasi kristal dalam saluran kemih.6
Batu ginjal dapat terbentuk bila dijumpai satu atau beberapa faktor pembentuk kristal kalsium dan menimbulkan agregasi pembentukan batu. Subyek normal dapat mengekskresikan nukleus kristal kecil. Proses pembentukan batu dimungkinkan dengan kecenderungan ekskresi agregasi kristal yang lebih besar dan kemungkinan sebagai kristal kalsium oksalatdalam air kemih. Diperkirakan bahwa agregasi kristal menjadi cukup besar sehingga tertinggal dan biasanya ditimbun pada duktus kolektikus akhir. Selanjutnya secara perlahan timbunan akan membesar. Pengendapan ini diperkirakan timbul pada bagian sel epitel yang mengalami lesi. Kelainan ini kemungkinan disebabkan oleh kristal sendiri.6
Batu yang terbentuk di ginjal terjadi akibat adanya proses presipitasi (kristalisasi bahan-bahan yang terlarut) yang terkandung di dalam urin. Biasanya batu ini dapat berpindah ke melalui ureter (saluran yang mengalirkan urin dari ginjal ke kandung kemih) dan dikeluarkan lewat urin bila berukuran kecil.
Namun kadangkala, batu yang berukuran terlalu besar tidak bisa keluar begitu saja lewat urin. Bila hal ini terjadi maka menimbulkan rasa sakit dan mungkin dapat menimbulkan obstruksi (sumbatan) akibat terhambatnya aliran urin keluar.
Batu ginjal dapat disebabkan oleh berbagai faktor, seperti infeksi, diet tertentu, obat-obatan dan kondisi-kondisi tertentu akibat meningginya zat-zat lain dalam urin, misalnya asam urat.
Gejala Klinis
Tanda dan gejala klinis penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya dan morfologi dari batu. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum, yaitu hematuria, baik hematuria nyata ataupun mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih, dapat juga ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam atau
tanda sistemik lain. Letak batu dalam saluran kemih: batu pelvis ginjal, batu ureter, batu kandung kemih, batu prostat, batu uretra.
Batu pelvis ginjal
Didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokalises sehingga bercabang menyerupai tanduk rusa yang disebut batu staghorn (lebih dari dua kaliks ginjal). Batu pelvis ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Nyeri di daerah pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang terus-menerus dan hebat karena adanya pionefrosis.5
Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan sama sekali tidak ada, sampai mungkin terabanya ginjal yang membesar akibat adanya hidronefrosis. Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok arcus costa pada sisi ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak di pelvis dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak memberikan kelainan fisik.5
Batu ureter
Anatomi ureter mempunyai beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu ureter terhenti karena peristaltis, akan terjadi gejala kolik, yakni nyeri yang hilang timbul disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih khas ke regio inguinal. Selama batu bertahan ditempat yang menyumbat, selama itu kolik akan berulang-ulang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan pada air kemih untuk lewat.5
Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama urin. Batu ureter juga dapat sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang asimptomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang terjadi dapat berupa hidronefrosis dengan atau tanpa pielonefritis sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum.5
Batu kandung kemih
Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung kemih, aliran yang mula-mula lancer secara tiba-tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan nyeri. Pada anak laki-laki, nyeri menyebabkan anak yang bersangkutan menarik penisnya
sehingga tidak jarang dilihat penis yang agak panjang dan pada anak perempuan menggosok-gosok vulva . Bila pada saat sakit tersebut pederita berubah posisi, suatu saat air kemih akan dapat keluar karena letak batu yang berpindah. Bila selanjutnya terjadi infeksi yang sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi juga akan terdapat nyeri menetap suprapubik.5
Batu prostat
Pada umumya batu prostat juga berasal dari kemih yang secara retrograd terdorong ke dalam prostat dan mengendap, yang akhirnya menjadi batu yang kecil. Pada umumnya batu ini tidak memberikan gejala klinis sama sekali karena tidak menyebabkan gangguan pasase kemih.5
Batu uretra
Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa ke uretra, tetapi menyangkut di tempat yang agak lebar. Tempat uretra yang agak lebar ini adalah di pars prostatika, bagian permulaan pars bulbosa, dan di fosa naviculare. Bukan tidak mungkin dapat ditemukan ditempat lain. Gejala yang ditimbulkan umumnya miksi tiba-tiba terhenti, menjadi menetes dan nyeri. Penyulitnya dapat berupa terjadinya diverticulum, abses, fistel proksimal, dan uremia karena obstruksi urin.5
Penatalaksanaan
Tujuan pengelolaan batu pada ginjal adalah untuk menghilangkan obstruksi, mengobati infeksi, menghilangkan rasa nyeri, mencegah terjadinya gagal ginjal dan mengurangi kemungkinan terjadinya rekurensi.2
Medika Mentosa
Terapi medika mentosa ditujukan untuk batu yang ukurannya kurang dari 5 mm, karena diharapkan batu dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan lebih bersifat simptomatis, yaitu bertujuan untuk mengurangi nyeri (analgesik), memperlancar aliran urin, dan minum banyak air putih supaya dapat mendorong batu keluar serta terapi medik untuk mengeluarkan batu ginjal atau melarutkan batu. Selain itu juga dilakukan pembatasan diet kalsium, oksalat, natrium, fosfat dan protein tergantung pada penyebab batu.2
Batu Kalsium Oksalat:
- Suplementasi sitrat
- Kolestiramin atau terapi lain untuk malabsorpsi lemak - Tiazid (bila disertai dengan adanya hiperkalsiuria)
- Allupurinol (bila disertai dengan adanya hiperurikosuria)
Batu Kalsium Fosfat:
- Tiazid (bila disertai adanya hiperkalsuria) Batu Struvit (Mg-Sb Fosfat)
- Mandelamin dan Vitamin C - Antibiotik kotrimoksazol
Batu Urat:Allupurinol
Batu Sistin:
- Alkalinisasi urin - Penisilamin
Non Medika Mentosa
1. ESWL ( Extracorporeal Shockwave Lithotripsy )
Alat ESWL dapat memecah batu ginjal tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan.Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.Tidak jarang, pecahan-pecahan batu yang sedang keluar menimbulkan perasaan nyeri kolik dan menyebabkan hematuria pada pasien. Kontra indikasi absolute untuk dilakukan ESWL antara lain :- Infeksi akut traktus urinarius/ urosepsis- Koagulopati- Pregnancy- Obstruksi traktus urinarius bagian distal oleh batu yang belum dikoreksi.
Kontra indikasi relative untuk dilakukan ESWL antara lain :- Malformasi ginjal seperti pada ginjal tapal kuda- Complex intrarenal drainage seperti infundibular stenosis-Hipertensi yang tidak terkontrol- Gangguan Gastrointestinal- Renal insuffisiency- Body habitus seperti obesitas, deformitas tulang dan spinal.
Komplikasi postoperatif ESWL berupa : petechie pada pinggang, hematuria, kolik renalyang disebabkan karena gerakan pasase dari fragmen batu, renal atrofi yang dapat terjadipada pasien yang menderita penyakit renal vascular atau atherosclerotic berat, hipertensi yang diduga sebagai akibat hematom perinephric yang luas.
2. Endourologi
Tindakan endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk mengeluarkan batu, tindakan tersebut terdiri atas memecah batu, dan kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih.Alat tersebut dimasukkan melalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan). Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai energi hidroulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser. Beberapa tindakan endourologi untuk mengeluarkan batu pada ginjal adalah :2
PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy):
Mengeluarkan batu di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kalises ginjal melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi fragmen-fragmen kecil.
Uretero atau Uretero-renoskopi (URS):
Memasukkan alat ureteroskopi ke uretravesika urinaria ureter melihat kedaan ureter dan dimana letaknya batu.Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelviokalises dapat dipecah melalui tuntunan ureterorenoskopi.
3. Operasi Terbuka
Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai untuk tindakan-tindakan endourologi, laparaskopi maupun ESWL, pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka. Pembedahan itu antara lain adalah pielolitotomi atau nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal. Tidak jarang pasien harus menjalani tindakan nefrektomi karena ginjalnya sudah tidak berfungsi dan telah terjadi pionefrosis, korteksnya sudah sangat tipis atau mengalami pengkerutan akibat batu yang menimbulkan obstruksi dan infeksi yang menahun.
Komplikasi
Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang. Komplikasi akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal, kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yang tidak direncanakan. Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK dan migrasi stent.8
Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari batu, terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar dari yang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi.8
Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosis yang berakhir dengan
kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun noninvasif seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelah dilakukannya PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL, visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta drainase yang cukup dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini.8
Pada batu ginjal nonstaghorn, komplikasi berupa kehilangan darah, demam, dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat dibandingkan PNL.8
Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi keseluruhan. Dari meta-analisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasi terapi sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai 25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai, khususnya pada pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya. Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko kematian pada operasi terbuka kurang dari 1%.8
Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam (8,5%), urosepsis (1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan viseral. Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya kelainan lanjut yang berarti. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL, dijumpai adanya perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yang kembali normal setelah 15 hari. Belum ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak.8
Komplikasi pasca PNL meliputi demam (46,8%) dan hematuria yang memerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasus akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Pada satu kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi operasi terbuka meliputi leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan pascaoperasi (1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal pada anak adalah dengan ESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka.8
Minum cukup air dan diusahakan produksi urin sebanyak 2-3 liter/ hari.
Minum air putih ketika bangun tidur di subuh hari. Hal ini akan segera merangsang kita untuk berkemih, sehingga air seni yang telah mengendap semalaman tergantikan dengan yang baru.
Jangan menahan kencing, kencing yang tertahan dapat menyebabkan urin menjadi lebih pekat, atau infeksi saluran kemih. Urin yang pekat dan infeksi saluran kemih merupakan faktor pendukung terbentuknya batu.
Aktivitas harian yang cukup.
Diet untuk mengurangi kadar zat-zat komponen pembentuk batu. Diet yang dianjurkan untuk mengurangi kekambuhan:
a) rendah protein, karena protein akan memacu ekskresi kalsium urin dan menyebabkan suasana urin menjadi lebih asam.
b) rendah oksalat.
c) rendah garam karena natriuresis akan memacu timbulnya hiperkalsiuri. d) rendah purin.
e) rendah kalsium tidak dianjurkan kecuali pada hiperkalsiuri absorptif.
Prognosis
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal.3
Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.
Kesimpulan
Seorang pria berusia 60 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sakit pada pinggang kanan yang menjalar hingga kekantong kemaluan sejak 1 minggu yang lalu dan sakit yang dirasakan mendadak dan dapat hilang sendiri ini menderita urolitiasis.
Daftar Pustaka
1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Edisi ke-1. Jakarta: Erlangga; 2007.hal.30-1,58-9,98-9.
2. Longmore M., Wilkinson I., Davidson H., Foulkes A.,Mafi A.R. Renal calculi(nephrolithiasis). Oxford handbook of clinical medicine. Oxford University Press:2010.
3. Welsby P.D. Pemeriksaan organ-organ spesifik. Pemeriksaan fisik dan anamnesis klinis. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta:2010.
4. Sudiono H, Iskandar I, Halim S.L, Santoso R, Sinsanta. Pemeriksaan urin. Urinalisis. patologi klinik. Fakultas Kedokteran UKRIDA. Jakarta: 2006.
5. Purnomo B. Buku dasar-dasar urologi. Edisi ke-2. Jakarta: Sagung Seto; 2005.hal.182-203.
6. Sjahbani M. Batu saluran kemih. Dalam: WS Aru, dkk, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid II. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI; 2007.hal.1023-32.
7. Denu-Ciocca C.J., Colindres R.E. Urinary Stone Disease(Nephrolitiasis). Netter’s Internal Medicine. 2nd ed. Elsevier’s Health Science Licensing Department. Philadelphia USA: 2009.
8. Patel P.R. Saluran kemih. Lecture Notes Radiologi. 2nd ed. Penerbit Erlangga; Jakarta: 2007.
