Contoh Survei Potensi Desa

(1)

desa, prasarana jalan, kesenian daerah, keuangan pemerintah desa dan lain-lain. Salah satu desa, prasarana jalan, kesenian daerah, keuangan pemerintah desa dan lain-lain. Salah satu sumber data yang sangat penting untuk mengidentifikasi potensi desa adalah dokumen profil sumber data yang sangat penting untuk mengidentifikasi potensi desa adalah dokumen profil desa. Semakin baik kualitas penyusunan profil desa, maka akan sangat membantu dalam desa. Semakin baik kualitas penyusunan profil desa, maka akan sangat membantu dalam mengenali potensi desa dengan tepat. Cara lain yang dapat dilakukan untuk mengenali potensi mengenali potensi desa dengan tepat. Cara lain yang dapat dilakukan untuk mengenali potensi desa adalah dengan pengamatan langsung terhadap keadaan desa dan menjaring i

desa adalah dengan pengamatan langsung terhadap keadaan desa dan menjaring i nformasi darinformasi dari warga desa.

warga desa.

Mengenali kebutuhan sebagian besar warga desa maupun

Mengenali kebutuhan sebagian besar warga desa maupun masyarakat luas (masyarakat luarmasyarakat luas (masyarakat luar desa)

desa)..

Kegiatan ini dilakukan dengan cara menanyakan langsung kepada warga desa tentang j Kegiatan ini dilakukan dengan cara menanyakan langsung kepada warga desa tentang j enisenis barang atau jasa yang mereka

barang atau jasa yang mereka harapkan dapat dilayani melalui BUM Desa. Dapat pula dilakukanharapkan dapat dilayani melalui BUM Desa. Dapat pula dilakukan dengan cara mengamati atau bertanya kepada pemilik toko dan

dengan cara mengamati atau bertanya kepada pemilik toko dan pedagang di pasar mengenaipedagang di pasar mengenai jenis barang yang la

jenis barang yang laris terjual. khusuris terjual. khususnya barang-barang snya barang-barang yang sekiranya dyang sekiranya dapat diproduksapat diproduksi ataui atau disediakan oleh BUM Desa. Informasi tentang

disediakan oleh BUM Desa. Informasi tentang jenis kebutuhan masyarakat tersebut kemudianjenis kebutuhan masyarakat tersebut kemudian dicatat. Kegiatan pada tahap ini dilakukan oleh TPKU.

dicatat. Kegiatan pada tahap ini dilakukan oleh TPKU. Langkah ini sangat diperlukan untukLangkah ini sangat diperlukan untuk memperoleh informasi tentang kebutuhan warga desa maupun masyarakat luas sebagai dasar memperoleh informasi tentang kebutuhan warga desa maupun masyarakat luas sebagai dasar

untuk menentukan jenis usaha yang akan dijalankan dan produk (barang dan jasa) yang untuk menentukan jenis usaha yang akan dijalankan dan produk (barang dan jasa) yang akanakan

ditawarkan. Warga desa dan masyarakat luas merupakan calon konsumen dari produk yang ditawarkan. Warga desa dan masyarakat luas merupakan calon konsumen dari produk yang ditawarkan. Dengan demikian, semakin tepat dalam

ditawarkan. Dengan demikian, semakin tepat dalam mengenali kebutuhan calon mengenali kebutuhan calon konsumen,konsumen, maka produk yang ditawarkan unit usaha BUM Desa berpeluang besar dapat diterima

maka produk yang ditawarkan unit usaha BUM Desa berpeluang besar dapat diterima (dibeli)(dibeli) oleh konsumen

oleh konsumen

INSTRUMEN POTENSI DESA INSTRUMEN POTENSI DESA Nama

Nama Desa Desa ::

Nama

Nama Kecamatan Kecamatan :: Alamat

Alamat Kantor Kantor Desa Desa :: Bentuk

Bentuk Wilayah Wilayah Desa Desa :: Batas

Batas Desa Desa utara utara :: Timur : Timur :

(2)

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

(3)

Selatan Selatan :: Barat : Barat : Curah

Curah Hujan Hujan : : (mm)(mm) TInggi

TInggi daratan daratan dari dari permukaan permukaan laut laut : : (m)(m) Luas

Luas daratan daratan : : (m2)(m2) Luas

Luas perbukitan perbukitan : : (m2)(m2) Luas

Luas Lahan Lahan Kritis Kritis :. :. (m2)(m2) Luas

Luas Lahan Lahan terlantar terlantar : : (m2)(m2) Luas

Luas Lahan Lahan Gambut Gambut :. :. (m2)(m2) Luas

Luas Lahan Lahan Pasang Pasang Surut Surut : : (m2)(m2) Jarak

Jarak Menit Menit ke ke kecamatan kecamatan :: Jarak

Jarak Kilometer Kilometer ke ke kecamatan kecamatan :: Jarak

Jarak Kilometer Kilometer ke ke kabupaten kabupaten ::

SILAHKAN DICORET YANG BUKAN JAWABAN SILAHKAN DICORET YANG BUKAN JAWABAN I.

I. POTENSI POTENSI PERIKANAPERIKANANN Potensi

Potensi Tambak Tambak : : ada/tidak ada/tidak adaada Potensi

Potensi Kolam/Empang Kolam/Empang : : ada/tidak ada/tidak adaada Potensi

Potensi Danau Danau : : ada/tidak ada/tidak adaada Potensi

Potensi Waduk/Dam/Sungai Waduk/Dam/Sungai : : ada/tidak ada/tidak adaada Potensi

Potensi Pantai Pantai Laut Laut : : ada/tidak ada/tidak adaada Dermaga

Dermaga : : ada/tidak ada/tidak adaada

II.

II. POTENSI POTENSI PENGAIRANPENGAIRAN/IRIGASI PERTANIAN/IRIGASI PERTANIAN Potensi

Potensi Danau Danau : ada/tidak : ada/tidak adaada Potensi

Potensi Sungai Sungai : : ada/tidak ada/tidak adaada Potensi

Potensi Mata Mata Air Air : : ada/tidak ada/tidak adaada Potensi

Potensi Sumur/Ladang Sumur/Ladang ::

III.

III. POTENSI PARIWISATAPOTENSI PARIWISATA Pantai

Pantai : : ada/tidak ada/tidak adaada Pegunungan

Pegunungan : : ada/tidak ada/tidak adaada Hutan

Hutan : : ada/tidak ada/tidak adaada Agrowisata

Agrowisata : : ada/tidak ada/tidak adaada Air

Air Terjun Terjun : : ada/tidak ada/tidak adaada Danau

Danau : ada/tidak : ada/tidak adaada Gua

Gua : : ada/tidak ada/tidak adaada Budaya/Purbakala/Religi

Budaya/Purbakala/Religi : : ada/tidak ada/tidak adaada

IV.

IV. SARANA HIBURANSARANA HIBURAN Taman

Taman : : ada/tidak ada/tidak adaada Bilyard

Bilyard : : ada/tidak ada/tidak adaada Bioskop

Bioskop : : ada/tidak ada/tidak adaada Music

Music Room Room : : ada/tidak ada/tidak adaada

V.

V. POTENSI POTENSI BAHAN BAHAN BAKU BAKU KERAJINANKERAJINAN Bambu

Bambu : : ada/tidak ada/tidak adaada Kayu

Kayu : : ada/tidak ada/tidak adaada Kulit

Kulit : ada/tidak : ada/tidak adaada Lainnya Isikan

Lainnya Isikan 1.

1. : : ada/tidak ada/tidak adaada 2.

2. : : ada/tidak ada/tidak adaada 3.

3. : : ada/tidak ada/tidak adaada

SILAHKAN CENTANG DAN TULISLAH KETERANGAN YANG DIPERLUKAN SILAHKAN CENTANG DAN TULISLAH KETERANGAN YANG DIPERLUKAN

No

(4)

(5)

Puskesmas Pembantu Puskesmas Pembantu Poskesdes, polindesa Poskesdes, polindesa Kondisinya : Kondisinya : Memadai Memadai Tidak Memadai Tidak Memadai 2

2 Apakah Apakah waktu waktu yangyang digunakan masyarakat ke digunakan masyarakat ke sarana kesehatan dari dusun sarana kesehatan dari dusun terluar lebih dari 30 menit ? terluar lebih dari 30 menit ? 3

3 Apakah Apakah tersedia tersedia tenagatenaga kesehatan di tempat sarana kesehatan di tempat sarana kesehatan tersebut ? kesehatan tersebut ? Dokter : Dokter : Mantri : Mantri : Bidan : Bidan : 4

4 Apakah Apakah sarana sarana kesehatankesehatan tersebut selalu buka setiap tersebut selalu buka setiap hari? hari? Buka : Buka : Setiap Hari Setiap Hari Hari tertentu………… Hari tertentu………… 5

5 Apakah Apakah posyandu posyandu di di desadesa aktif kegiatannya? aktif kegiatannya? Kegiatannya Kegiatannya Mingguan Mingguan Bulanan Bulanan 6

6 Apakah Apakah ada ada warganya warganya yangyang terdaftar sebagai peserta terdaftar sebagai peserta BPJS dari pemerintah ? BPJS dari pemerintah ? BPJS Pemerintah : BPJS Pemerintah : BPJS BPJS Mandiri Mandiri :: 7

7 Apakah Apakah di di desa desa andaanda

memiliki sarana pendidikan memiliki sarana pendidikan SD/MI, SMP/MTS, SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK SMA/SMK Berapa SD : Berapa SD : Berapa MI : Berapa MI : Berapa SMP Berapa SMP Berapa MTS : Berapa MTS : Berapa SMA : Berapa SMA : Berapa SMK : Berapa SMK : 8

8 Apakah Apakah jarak jarak yang yang ditempuhditempuh dari

dari dusun dusun terluar terluar kesaranakesarana kesarana sarana pendidikan kesarana sarana pendidikan SD/MI lebih dari 3 KM SD/MI lebih dari 3 KM

Jarak :……….. Jarak :………..

9

9 Apakah Apakah jarak jarak yang yang ditempuhditempuh dari

dari dusun dusun terluar terluar kesaranakesarana kesarana sarana pendidikan kesarana sarana pendidikan SMP/MTS lebih dari 6 KM SMP/MTS lebih dari 6 KM

10

10 Apakah jarak Apakah jarak yang yang ditempuhditempuh dari

dari dusun dusun terluar terluar kesaranakesarana kesarana sarana pendidikan kesarana sarana pendidikan SMA/SMK lebih dari 6 KM SMA/SMK lebih dari 6 KM

11

(6)

(7)

Kejar Paket C :……… Kejar Paket C :……… 13

13 Apakah Apakah di di desa desa andaanda memiliki PAUD memiliki PAUD

Pengelola

Pengelola siapa:………..siapa:……….. Kondisinya Kondisinya bagaimana:……… bagaimana:……… …….. …….. 14

memiliki perpustakaan desa memiliki perpustakaan desa 15

15 Apakah Apakah di di desa desa anda anda masihmasih ada kegiatan gotong royong / ada kegiatan gotong royong / kegiatan bersih desa

kegiatan bersih desa

Jenisnya : Jenisnya :

Berapa kali waktunya : Berapa kali waktunya :

16

16 Apakah Apakah di di desa desa andaanda memiliki alun-alun/ taman memiliki alun-alun/ taman desa?

desa? 17

memiliki lapangan sepak bola memiliki lapangan sepak bola atau fasilitas desa untuk olah atau fasilitas desa untuk olah raga?

raga? 18

18 Apakah Apakah ada ada jenis jenis kegiatankegiatan olah raga masyarakat yang olah raga masyarakat yang aktif

aktif

Jenis olah raga yang aktif Jenis olah raga yang aktif :……….. :………..

19

19 Apakah Apakah desa desa anda anda memilikimemiliki etnis/ suku yang etnis/ suku yang berbeda- beda ?

beda ?

Etnis Mayoritas :……… Etnis Mayoritas :……… Etnis diluar mayoitas

Etnis diluar mayoitas :……… :……… 20

20 Warga Warga desa desa berkomunikasiberkomunikasi sehari-hari menggunakan sehari-hari menggunakan bahasa yg berbeda? bahasa yg berbeda? Bahasa :……….. Bahasa :……….. 21

21 Agama Agama yang yang dianut dianut sebagiansebagian besar warga di desa anda besar warga di desa anda berbeda beda?

berbeda beda?

Agama :……….. Agama :………..

22

memiliki sarana poskamling? memiliki sarana poskamling?

Berapa: Berapa:

Bagaimana Kondisinya : Bagaimana Kondisinya : 23

23 Apakah Apakah ada ada jadwal jadwal piket piket jagajaga di poskamling?

di poskamling? 24

24 Apakah Apakah pernah pernah terjadi terjadi kasuskasus pencurian, perampokan atau pencurian, perampokan atau

Berapa Kasus : Berapa Kasus :

(8)

(9)

anak berkebutuhan khusus ( anak berkebutuhan khusus ( Buta, cacat, atau lainnya) Buta, cacat, atau lainnya) 27

27 Apakah Apakah teerdapatteerdapat

Penyandang Kesejahteraan Penyandang Kesejahteraan Sosial (Anak

Sosial (Anak

Jalanan, Pekerja Seks Jalanan, Pekerja Seks Komersial dan Pengemis) Komersial dan Pengemis) 28

28 Apakah Apakah ketersediaan ketersediaan airair layak minum mudah di dapat layak minum mudah di dapat masyarakat? masyarakat? Jenisnya : Jenisnya : Sumur Sumur Sumber Sumber Sungai Sungai 29

29 Apakah Apakah penduduk penduduk mayoritasmayoritas mempunyai fasilitas Mandi mempunyai fasilitas Mandi dan Cuci dan Cuci Jenisnya : Jenisnya : Sumur Sumur Sumber Sumber Sungai Sungai 30

30 Apakah Apakah penduduk penduduk mayoritasmayoritas mempunyai fasilitas jamban mempunyai fasilitas jamban 31

31 Apakah Apakah desa desa anda anda memilikimemiliki fasilitas pembuangan akhir fasilitas pembuangan akhir sampah

sampah 32

32 Apakah Apakah di di desa desa anda anda adaada keluarga

keluarga yang yang belumbelum terpasang listrik terpasang listrik

Berapa penduduk : Berapa penduduk :

33

33 Aapakah Aapakah di di desa desa anda anda adaada saluran telepon

saluran telepon 34

34 Apakah Apakah di di desa desa anda anda adaada sinyal HP

sinyal HP 35

35 Apakah Apakah di di desa desa anda anda dapatdapat mudah melihat siaran televisi mudah melihat siaran televisi 36

36 Apakah Apakah desa desa anda anda sudahsudah terpasang internet

terpasang internet 37

37 Aapakah Aapakah desa desa anda anda memilikimemiliki lembaga ekonomi desa

lembaga ekonomi desa (BUMDesa )

(BUMDesa )

Adakah lembaga lain : Adakah lembaga lain :

38

38 Apakah Apakah desa desa anda anda memilikimemiliki pasar desa

pasar desa 39

39 Apakah Apakah di di desa desa anda anda terdapatterdapat market ( Alfamart/ Indomart, market ( Alfamart/ Indomart, atau lainnya )

atau lainnya )

Berapa : Berapa :

40

40 Apakah Apakah di di desa desa anda anda adaada kantor pos atau jasa kantor pos atau jasa

(10)

(11)

lembaga simpan pinjam lembaga simpan pinjam /kredit masyarakat /kredit masyarakat BPR BPR Koperasi Koperasi Lainnya……….. Lainnya……….. 42

42 Apakah Apakah desa desa anda anda terdapatterdapat restoran ?

restoran ? 43

43 Apakah Apakah desa desa anda anda terdapatterdapat penginapan (hotel/Homestay) penginapan (hotel/Homestay)

?? 44

44 Aapakah Aapakah desa desa anda anda memilikimemiliki sarana transportasi

sarana transportasi

penghubung ke desa lainnya penghubung ke desa lainnya

atau ke kota atau ke kota

Jenis : Jenis :

45

45 Apakah Apakah kondisi kondisi jalan jalan yang yang didi lalui transportasi umum layak lalui transportasi umum layak 46

46 Apakah Apakah masih masih ada ada ruas ruas jalanjalan penghubung antar dusun yang penghubung antar dusun yang

masih belum layak? masih belum layak?

Jenis : Jenis :

47

47 Aapakah Aapakah di di desa desa andaanda

terdapat limbah pencemaran terdapat limbah pencemaran pabrik , industry, ternak pabrik , industry, ternak

Jenis Jenis

48

48 Aapakah Aapakah desa desa anda anda rawanrawan bencana ? bencana ? Bencana Bencana :……… :……… 49

49 Aapakah Aapakah ada ada kegiatankegiatan antisipasi bencana? antisipasi bencana? Bentuk kegiatan Bentuk kegiatan :……… :……… 50

50 Aapakah Aapakah ada ada tindakan tindakan khususkhusus (membuata jalur evakuasi) (membuata jalur evakuasi) terhadap bencana

(12)

(13)