PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU SEKRETARIAT DAERAH P E N G U M U M A N

(1)

P E N G U M U M A N

NOMOR: 810/ 2231 /BKD/PM-A

TENTANG

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH

KABUPATEN KAPUAS HULU TAHUN ANGGARAN 2014

Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor : 388 Tahun 2014 tanggal 11 Agustus 2014 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Kapuas Hulu Tahun Anggaran 2014 serta Keputusan Bupati Kapuas Hulu Nomor 324 Tahun 2014 tanggal 21 Agustus 2014 bahwa Tahun Anggaran 2014, Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu mendapat tambahan Formasi PNSD dari pelamar umum sebanyak 106 orang, formasi tenaga Guru sebanyak 41, Tenaga Kesehatan sebanyak 40 Formasi dan 25 Formasi untuk Tenaga Teknis

Untuk itu, Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu memberikan kesempatan bagi mereka yang berminat dan memenuhi syarat untuk mengajukan lamaran melalui formasi pelamar umum sesuai dengan kualifikasi jabatan, kualifikasi pendidikan, dan lokasi penempatan yang dibutuhkan. Adapun persyaratannya adalah sebagai berikut:

I. PERSYARATAN UMUM

1. Warga Negara Indonesia;

2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat pelamaran;

3. Memiliki Ijazah dan Transkrip Nilai yang sesuai dengan jenis jabatan dan jenjang pendidikan yang diperlukan (tidak boleh surat keterangan kelulusan);

4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;

6. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri;

7. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik

8. Berkelakuan baik;

9. Sehat jasmani dan rohani;

10. Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu dengan tidak mengajukan

permohonan pindah tugas antar instansi dalam waktu 5 (lima) tahun dan ke luar daerah dalam waktu 15 (lima belas) tahun sejak pengangkatan sebagai CPNS, dengan ketentuan:

a. Bagi pelamar yang telah berkeluarga, surat pernyataan tersebut diketahui oleh pasangan (suami/istri);

b. Bagi pelamar yang belum berkeluarga surat pernyataan tersebut diketahui oleh orang tua;

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

SEKRETARIAT DAERAH

(2)

c. Bagi Pelamar yg berstatus janda/duda surat pernyataan tersebut diketahui oleh orang tua.

II. PERSYARATAN KHUSUS

1. Kualifikasi pendidikan bagi pelamar jabatan guru adalah sarjana kependidikan dan/atau yang telahmemiliki sertifikat profesi.

2. Pelamar wajib melampirkan sertifikat Akreditasi bagi Perguruan Tinggi yang ijazahnya tidak mencantumkan status Akreditasi;

III. FORMASI

NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN _JUM L A H LOKASI PENEMPATAN 1 2 3 4 5 1 Guru Kelas Pertama

S1 PGSD 21 SDN No. 16 Nanga Ubat , Kec Putussibau Utara SDN No. 19 Nanga Balang , Kec Putussibau Selatan

SDN NO. 24 Trans Bunut Tubuy , Kec Kalis SDN NO. 03 Melapi Manday , Kec Bika SDN NO. 19 Benit , Kec Boyan Tanjung SDN NO. 10 Padang Jaya, Kec Mentebah SDN NO. 11 UPT XVI Suka Maju , Kec Mentebah

SDN NO. 12 Selimu , Kec Silat Hulu SDN NO. 08 Entipan Hulu , Kec Semitau SDN NO. 13 Kenabak , Kec Suaid SDN NO. 19 Tempurau , Kec Selimbau SDN NO. 15 Ujung Jambu, Kec Jongkong SDN NO. 13 Pengelang , Kec Bunut Hilir SDN NO. 06 Nanga Kelibang , Kec Bunut Hulu SDN NO. 03 Nanga Dua , Kec Bunut Hulu SDN NO. 08 Nanga Lauk , Kec Embaloh Hilir SDN NO. 12 Ngaung Keruh , Kec Batang Lupar SDN NO. 04 Kurak , Kec Badau

SDN NO. 10 Seridan, Kec Empanang SDN NO. 20 Sungai Putat, Kec Silat Hilir SDN NO. 30 Tekalong Jaya , Kec Silat Hilir 2 Guru Matematika

Pertama

S1/D-IV Matematika

5 SMPN 4 SATU ATAP SILAT HULU SMPN 4 SATU ATAP BUNUT HILIR SMPN 1 MENTEBAH SMPN 3 SELIMBAU SMKN 1 HULU GURUNG 3 Guru Bahasa Inggris Pertama S1/D-IV Pendidikan Bahasa Inggris 3 SMPN 1 BATANG LUPAR SMPN 4 SATU ATAP SILAT HILIR SMPN 1 KALIS 4 Guru Biologi Pertama S1/D-IV Pendidikan Biologi 3 SMPN 1 BUNUT HILIR

SMPN 6 SATU ATAP SELIMBAU SMAN 1 EMBALOH HILIR 5 Guru Penjasorkes Pertama S1/D-IV Penjasorkes 2 SMPN 1 JONGKONG SMAN 1 SELIMBAU 6 Guru Fisika Pertama S1/D-IV Pendidikan Fisika 2 SMPN 1 BIKA SMPN 3 BUNUT HULU

(3)

7 Guru Seni Budaya Pertama S1/D-IV Pendidikan Seni Budaya 1 SMPN 12 PUTUSSIBAU 8 Guru Bahasa Indonesia Pertama S1/D-IV Pendidikan Bahasa Indonesia 1 SMAN 1 JONGKONG 9 Guru Kimia Pertama S1/D-IV Pendidikan Kimia 1 SMAN 1 BIKA 10 Guru Geografi Pertama S1/D-IV Pendidikan Geografi 1 SMAN 1 PUTUSSIBAU 11 Guru BP/BK Pertama

S1/D-IV BP/BK 1 SMAN 1 SEMITAU 12 Perawat pertama S1 Keperawatan

(Sertifikat Profesi Ners )

9 Pustu Nanga Sangan Kecamatan Boyan Tanjung Pustu Nanga Lungu Kecamatan Silat Hulu Pustu Sebintang Kecamatan Kalis Pustu Kantuk Asam Kecamatan Puring Kencana

RSUD Dr. Achmad Diponegoro

13 Perawat Pelaksana D III Keperawatan 7 Pustu Riam Tapang Kecamatan Silat Hulu Poskesdes Nanga Lapung Kecamatan Putussibau Selatan

Pustu Teluk Aur Kecamatan Bunut Hilir Pustu Bungan Jaya Kecamatan Putussibau Selatan

Pustu Pala Gurung Kecamatan Mentebah Pustu Pulau Majang Kecamatan Badau Pustu Trans Sampak Kecamatan Kalis 14 Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat

2 Puskesmas Semitau Kecamatan Semitau Puskesmas Boyan Tanjung Kecamatan Boyan Tanjung 15 Penata Laboratorium Kesehatan Pelaksana D III Analis Kesehatan

3 Puskesmas Bika Kecamatan Bika

Puskesmas Puring Kencana Kecamatan Puring Kencana

Rumah Sakit Bergerak Badau 16 Nutrisionis

Pelaksana

D III Ilmu Gizi 2 Puskesmas Pengkadan Kecamatan Pengkadan Puskesmas Silat Hilir Kecamatan Silat Hilir 17 Perawat Gigi

Pelaksana

D III Gigi 2 Puskesmas Puring Kencana Kecamatan Puring Kencana

Puskesmas Embaloh Hulu Kec. Embaloh Hulu 18 Sanitarian terampil D III Kesehatan

Lingkungan

1 Puskesmas Semitau Kecamatan Semitau 19 Bidan terampil D III Kebidanan 14 Poskesdes Riam Panjang Kecamatan

Pengkadan

Poskesdes Nanga Dua Kecamatan Bunut Hulu Poskesdes Kantuk Aping Kecamatan Puring Kencana

Poskesdes Nanga Jemah Kecamatan Boyan Tanjung

Poskesdes Serian Kecamatan Jongkong Poskesdes Na. Tuan Kecamatan Bunut Hilir Poskesdes Kelayam Kecamatan Embaloh Hulu Polindes Pinang Laka Kecamatan Pengkadan Poskesdes Tempiau Kecamatan Hulu Gurung Poskesdes Nanga Taman Kec. Hulu Gurung Polindes Sungai Perdah Kecamatan Bunut Hilir Poskesdes Tempurau Kecamatan Selimbau Poskesdes Selimu Kecamatan Silat Hulu Poskesdes Selangkai Kecamatan Silat Hulu

(4)

20 Pengendali Dampak Lingkungan pertama S1 Teknik Lingkungan

1 Kantor Lingkungan Hidup

21 Analis Pertambangan

S1 Pertambangan 1 Dinas Pertambangan dan Energi 22 Mediator Hubungan

Industrial pertama

S1 Hukum 1 Dinas Perindustrian, perdagangan dan Koperasi 23 Pengadaan Barang

dan Jasa pertama

S1 Semua Jurusan 3 Sekretariat Daerah Kabupaten Kapuas Hulu 24 Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintah di Daerah pertama S1 Semua Jurusan 2 Inspektorat

25 Teknik Jalan dan Jembatan pertama

S1 Teknik Sipil 1 Dinas Bina Marga dan Pengairan

26 Teknik Tata Bangunan dan Perumahan pertama

S1 Teknik Sipil 1 Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang

27 Pengawas Ketenagakerjaan pertama

S1 Hukum 1 Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Sosial

28 Pranata Komputer pertama

S1 Teknik Informatika

1 Dinas Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika

29 Polisi Hutan pertama

S1 Kehutanan 1 Dinas Perkebunan dan Kehutanan 30 Penyuluh

Perikanan pertama

S1 Perikanan 1 Dinas Perikanan 31 Analis Tata Praja S1 Ilmu

Pemerintahan

5 Kecamatan Mentebah Kecamatan Boyan Tanjung Kecamatan Embaloh Hilir Kecamatan Embaloh Hulu Kecamatan Badau 32 Penyuluh

Perindustrian dan Perdagangan pertama

S1 Ekonomi 1 Dinas Perindustrian dan Perdagangan

33 Analis Industri S1 Teknik Industri

1 Dinas Perindustrian dan Perdagangan 34 Medik Veteriner

pertama

S1 Kedokteran Hewan

1 Dinas Pertanian, Tanaman Pangan dan Peternakan

35 Teknisi Peralatan, Listrik dan Elektronika

D III Teknik Listrik 1 Sekretariat Daerah Kabupaten Kapuas Hulu

36 Pengadministrasi Keuangan

D III Ekonomi Akuntansi

1 RSUD Dr. Achmad Diponegoro 37 Teknisi

Elektromedis Pelaksana

DIII Teknik Elektromedik

1 RSUD Dr. Achmad Diponegoro

IV. TATA CARA PENGAJUAN LAMARAN

1. Pendaftaran CPNS dilakukan secara ONLINE melalui : portal CPNS nasional dengan alamat: http://panselnas.menpan.go.id.

2. Pelamar yang telah melengkapi data lamaran secara “online” akan mendapatkan nomor registrasi dan kartu / tanda bukti pendaftaran CPNS tahun 2014.

3. Pada saat pemberkasan, Pelamar SUDAH HARUS MEMILIKI NO.REGISTRASI DAN

MEMBAWA KARTU/TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS ;

4. Panitia tidak menerima berkas Pelamar yang BELUM MELAKUKAN REGISTRASI (MENDAFTAR SECARA ONLINE).

(5)

5. PELAMAR yang telah melakukan registrasi dan memiliki kartu/tanda bukti pendaftaran menyampaikan kelengkapan berkas sesuai dengan Jabatan dan FORMASI yang dilamar; 6. Berkas lamaran dibuat dalam rangkap 1 (satu) dan diantar langsung oleh Pelamar

yang bersangkutan (tanpa diwakilkan) dengan susunan sebagai berikut:

a. Surat lamaran yang ditulis tangan dengan huruf latin (tegak bersambung) dan tinta hitam tanpa materai yang ditujukan kepada Bupati Kapuas Hulu;

b. Pelamar wajib mencantumkan jabatan dan kualifikasi pendidikan yang dilamar;

c. Pasfoto warna terbaru dengan latar warna biru menghadap kedepan dan tidak memakai kacamata (ukuran 3 cm x 4 cm sebanyak 4 lembar dan pada bagian belakang wajib ditulis nama serta tempat tanggal lahir yang bersangkutan);

d. Melampirkan formulir pendaftaran yang telah ditandatangani pelamar; e. Fotocopi KTP yang masih berlaku;

f. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang (ketentuan pejabat yang berwenang mengesahkan Fotokopi Ijazah/STTB sesuai dengan anak lampiran I-a Perka BKN No 11 Tahun 2002 tanggal 11 Juni 2002 terlampir) yang sesuai dengan kualifikasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan, dengan ketentuan:

(1) Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri dan/atau Ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah diakreditasi dan/atau telah mendapat izin penyelenggaraan dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan;

(2) Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus yang telah mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Pendidikan Nasional. Khusus dibidang keagamaan, penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Agama, dan dibidang kesehatan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Kesehatan.

(3) Tanggal penetapan Ijazah harus sebelum tanggal penerimaan berkas lamaran dan tidak boleh menggunakan surat keterangan kelulusan atau pernyataan sudah/belum wisuda.

g. Fotocopi sertifikat Akreditasi yang telah dilegalisir bagi Perguruan Tinggi yang ijazahnya tidak mencantumkan status Akreditasi oleh yang mengeluarkan;

h. Mengisi Surat Pernyataan Tidak menuntut Pindah Dari Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 15 (Lima Belas) tahun dengan menggunakan materai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah) surat pernyataan terlampir;

i. Mengisi Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari tempat tugas awal sesuai penempatan pertama untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dengan menggunakan materai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) surat pernyataan terlampir;

7. Pada saat melakukan pemberkasan, pelamar WAJIB membawa dan menunjukkan

dokumen Asli kepada Panitia Seleksi Berkas CPNS berupa : a. Ijazah dan Transkrip Nilai;

b. KTP yang masih berlaku;

8. Setiap pelamar diwajibkan untuk memilih minimal satu jabatan dan diperkenankan memilih maksimal tiga jabatan sesuai formasi dan kualifikasi pendidikan;

(6)

9. Warna map lamaran:

a. Tenaga Guru : Hijau b. Tenaga Kesehatan : Kuning c. Tenaga Teknis : Merah

10. Panitia Pengadaan tidak memberikan toleransi dan tidak melayani keterlambatan penyampaian berkas lamaran diluar batas waktu yang telah ditentukan.

V. UJIAN SARINGAN

1. JENIS MATERI UJIAN

Materi Ujian adalah Tes Kompetensi Dasar (TKD) yang terdiri dari: a. Tes Wawasan Kebangsaan;

b. Tes Intelegensi Umum dan; c. Tes Karateristik Pribadi.

2. PESERTA UJIAN

Setiap Peserta yang dinyatakan Lulus Seleksi Administrasi diwajibkan membawa Kartu Tanda Peserta Ujian ;

VI. JADWAL DAN LOKASI UJIAN

1. Jadwal Kegiatan Pengadaan CPNSD Kabupaten Kapuas Hulu adalah sebagai berikut :

No Kegiatan Tanggal Keterangan

1. Pengumuman lowongan formasi

CPNS 8 - 22 September 2014 Panselnas

2. Pendaftaran CPNS secara online

melalui portal panselnas :

http://panselnas.menpan.go.id

sscn.bkn.go.id

10 - 24 September 2014

Panselnas

3. Penerimaan Berkas Lamaran bagi

Pelamar yang telah memiliki Nomor

Registrasi 15 – 30 September 2014

Panitia Instansi 4. Seleksi Administrasi _{Oktober 2014}16 September – 1 Dibawa langsung _{oleh pelamar}

5. Pengumuman hasil seleksi

administrasi 6 Oktober 2014

Melalui papan pengumuman

6. Penyampaian Daftar Nama Calon

Peserta Tes CPNS Formasi Tahun Anggaran 2014 yang dinyatakan lulus Seleksi Administrasi

6 Oktober 2014

Panitia Instansi

7. Pengambilan Kartu Peserta Seleksi CPNS bagi yang lulus seleksi

admiistrasi 7 – 9 Oktober 2014

Panitia Instansi

8. Pelaksanaan Seleksi CPNS TKD Mulai 10 Oktober 2014

s/d selesai Ditentukan BKN oleh

2. Tes Kompetensi Dasar akan dilaksanakan dengan menggunakan Computer Assited Test (CAT) dengan lokasi pada “ SMKN I Putussibau “.

VII. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Berkas lamaran yang telah masuk menjadi milik Panitia Pelaksana Pengadaan CPNS dan

(7)

2. Panitia Pelaksana hanya memproses berkas lamaran yang telah dilengkapi dan dibawa langsung oleh pelamar sesuai jadwal yang telah ditentukan;

3. Pelamar yang telah dinyatakan lulus dan diterima tetapi tidak dapat memenuhi syarat yang ditentukan, mengundurkan diri, dan atau meninggal dunia akan dinyatakan gugur dan dapat digantikan oleh pelamar yang memiliki urutan peringkat nilai yang tertinggi dalam jabatan yang sama;

4. Apabila pelamar dinyatakan lulus secara keseluruhan, maka diwajibkan untuk

melengkapi berkas berupa:

a. Asli dan fotokopi sah Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian untuk persyaratan pengangkatan CPNS;

b. Asli dan fotokopi sah Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Dokter Pemerintah pada RSUD dr. A. Diponegoro Putussibau;

c. Asli dan fotokopi sah Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari RSUD dr. A. Diponegoro Putussibau;

d. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu dan tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas ke luar daerah dalam waktu 15 (lima belas) tahun dengan menggunakan materai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah); e. Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari tempat tugas awal

sesuai penempatan pertama untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dengan menggunakan materai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah);

f. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

g. Serta berkas kelengkapan administrasi usul Penetapan NIP lainnya sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002 dan Peraturan Kepala BKN No. 9 Tahun 2012.

5. Untuk menjamin terlaksananya sistem penerimaan CPNS Daerah Kabupaten Kapuas

Hulu yang obyektif dan terhindar dari praktek korupsi, kolusi dan nepotisme, kami tegaskan kepada pelamar/orang tua/wali/pihak-pihak yang memiliki kepentingan tertentu untuk tidak melakukan pendekatan-pendekatan, negosiasi, dan menjanjikan sesuatu dengan pihak-pihak yang terkait dalam penerimaan CPNS (Panitia dan Pejabat Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu), kecuali hal-hal yang berhubungan dengan administrasi yang diperlukan sebagai persyaratan. Apabila hal tersebut dilakukan maka akan diambil tindakan-tindakan sebagai berikut:

a. Bagi pelamar yang bersangkutan langsung dinyatakan gugur; dan

b. Bagi pihak-pihak yang terkait (Panitia dan Pejabat Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu) akan dikenakan sanksi administratif berupa tindakan disiplin sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

6. Panitia tidak bertanggungjawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknum-oknum yang mengatasnamakan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu atau Panitia Pelaksana Pengadaan CPNS;

7. Bagi Pelamar yang dinyatakan Lulus Tes Seleksi CPNS namun mengundurkan diri wajib membuat SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI sebagai CPNS Daerah Kabupaten Kapuas Hulu yang ditandatangani di atas materai Rp.

6.000,-8. Seluruh Keputusan Pelaksana Pengadaan CPNS Tahun Anggaran 2014 adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat;

9. Pengaduan yang berkaitan dengan proses pengadaan CPNS Daerah Kabupaten Kapuas

(8)

CPNS Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu Tahun 2014 yang bertempat di Inspektorat Kabupaten Kapuas Hulu Jl. Pendidikan Putussibau.

Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk dimaklumi sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Putussibau

Pada tanggal : 5 September 2014 KETUA TIM PENGADAAN CPNS DAERAH

KABUPATEN KAPUAS HULU SEKRETARIS DAERAH,

Ir. H. MUHAMMAD SUKRI Pembina Utama Madya NIP. 19590922 198903 1 004

(9)

ANAK LAMPIRAN I-a : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

NO. IJAZAH PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY 1 2 3 4 1. SD SLTP SMU SMK

DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA/KABAG/KABID/KASUBD IN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG. KABUPATEN/KOTA

2. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN

REKTOR/DEKAN/

PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK 3. SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

4. AKADEMI DAN POLITEKNIK

DIREKTUR DAN PEMBANTU

DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5. PTS AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS

PEJABAT YANG BERWENANG

DAN BERKOMPETEN PADA

KOPERTAIS 6. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/KATH OLIK KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KABUPATEN/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG BERSANGKUTAN 7. SEKOLAH/AKADEMIK/PT KEDINASAN PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/ PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT/ KABID YANG BERKOMPETEN

 Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar negeri di Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.

 Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.

(10)

ANAK LAMPIRAN I-b: KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002

TANGGAL : 17 Juni 2002

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT

KESALAHAN

NO. IJAZAH PENDIDIKAN

YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN/MELEGALISI R FOTO COPY 1 2 3 4 1. SD SLTP SMU SMK

DAN YANG SETINGKAT

KEPALA SEKOLAH YANG BERSANGKUTAN

KEPALA

BAGIAN/KABID/KASUBDIN YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG. KABUPATEN/KOTA 2. UNIVERSITAS/INSTITUT PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTITUT YANG BERSANGKUTAN DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK

3. SEKOLAH TINGGI PIMPINAN SEKOLAH

TINGGI YANG BERSANGKUTAN

KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK

4. AKADEMI DAN POLITEKNIK PIMPINANA AKADEMI DAN

POLITEKNIK YANG BERSANGKUTAN

DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK

5. PTS AGAMA ISLAM REKTOR/KETUA/DIREKTU

R/DEKAN

PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS 6. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KATHOLIK REKTOR/DEKAN/KETUA/DI REKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YANG BERSANGKUTAN

KABID BIMAS AGAMA YANG BERSANGKUTAN PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KABUPATEN/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG

BERSANGKUTAN 7. SEKOLAH/AKADEMIK/PT KEDINASAN PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/ PT KEDINASAN YANG BERSANGKUTAN KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG BERSANGKUTAN, KAPUSDIKLAT/ KABID YANG BERKOMPETEN

(11)

Putussibau, 4 September 2014 Kepada

Perihal : Lamaran CPNS. Yth. Bupati Kapuas Hulu

di

Putussibau Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama *) : Rudi Rahmawan

b. Nomor Induk Kependudukan (NIK) *) : 610601036800007

c. Kode Pos *) : 78711

d. Tempat/Tanggal Lahir : Putussibau / 5 Januari 1985

1) Kecamatan Tempat Lahir : Putussibau Utara

2) Kabupaten Tempat Lahir : Kapuas Hulu

3) Propinsi Tempat Lahir : Kalimantan Barat

e. Jenis Kelamin : Laki-laki

f. Agama : Islam

g. Status Perkawinan : Menikah

h. Pekerjaan Sekarang : Swasta

i. Alamat Tempat Tinggal *) : Jl. Gajah Mada No 14 Putussibau

j. Jenis jabatan yang dilamar **) : 1. Mediator Hubungan Industrial Pertama 2. Pengadaan Barang dan Jasa Pertama

3. Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintah di Daerah Pertama

1) Jenjang/Tingkat Pendidikan : S-1 2) Jurusan/Kualifikasi Pendidikan : S-1 Hukum

k. Nomor Telpon : 08125704565

l. Email : [email protected]

dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat mengikuti seleksi penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu Formasi Tahun Anggaran 2014.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi, sebagai berikut: 1. Pasfoto berwarna terbaru dengan latar warna biru ukuran 3 x 4 cm yang telah ditulis nama dibelakangnya

sebanyak 4 (empat) lembar;

2. Formulir pendaftaran yang telah ditandatangani;

3. Fotokopi KTP yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

4. Fotokopi Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang dalam rangkap 1 (satu) ; 5. Fotokopi Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang dalam rangkap 1 (satu) ; 6. Fotokopi Sertifikat Profesi bagi yang akan melamar formasi jabatan guru dan perawat pertama ***) 7. Fotocopi Sertifikat Akreditasi yang telah dilegalisir ****)

8. Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari tempat tugas awal sesuai penempatan pertama selama 5(lima) Tahun dalam rangkap 1(satu);

9. Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari Kabupaten Kapuas Hulu selama 15 (lima belas) Tahun dalam rangkap 1(satu) ;

Demikian permohonan ini disampaikan, atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Rudi Rahmawan Keterangan

*) Sesuaikan dengan KTP

**) Sesuaikan dengan Nama jabatan Yang dilamar pada Pengumuman.

***) _{Khusus untuk jabatan Formasi Tenaga Guru dan Formasi Tenaga Kesehatan Perawat Pertama} ****) Bagi ijazah perguruan tinggi yang ijazahnya tidak mencatumkan status akreditasi.

(12)

SURAT PERNYATAAN SANGGUP BEKERJA DAN TIDAK MENUNTUT PINDAH

DARI TEMPAT TUGAS AWAL SESUAI PENEMPATAN PERTAMA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : RUDI RAHMAWAN

Tempat dan tanggal lahir : PUTUSSIBAU, 5 JANUARI 1985

Agama : ISLAM

Alamat : JL. GAJAH MADA NO. 14 PUTUSSIBAU

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup bekerja dengan penuh rasa tanggung jawab dan tidak akan menuntut pindah dari tempat tugas awal sesuai penempatan pertama dengan alasan apapun untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia :

1. Mengundurkan diri dari status baik sebagai Calon PNS maupun PNS;

2. Menerima segala tindakan dan sanksi yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu.

Putussibau, 4 September 2014 Mengetahui:

Orang Tua/Wali/Suami/Istri,*)

RINA JULIA RAHMAN

Yang Membuat Pernyataan,

RUDI RAHMAWAN

*) coret yang tidak perlu

MATERAI Rp 6.000,00

(13)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PINDAH DARI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU