22
I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN
No.
Judul Formulir
1 Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa Pasal 11
2 Data Desa Pasal 13
2.1 Daftar sumber daya alam 2.2 Daftar sumber daya manusia 2.3 Daftar sumber daya pembangunan 2.4 Daftar sumber daya sosial budaya
3 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat Pasal 16 3.1 Daftar gagasan Dusun/ Kelompok
3.1.a Contoh Sketsa Desa 3.1.b Contoh Kalender Musim 3.1.c Contoh Bagan Kelembagaan
4 Berita acara hasil pengkajian keadaan Desa Pasal 17
4.1 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline) Pasal 18 5 Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa Pasal 21
6 Rancangan RPJM Desa Pasal 22
7 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa Pasal 23 8 Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 26 9 Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah Desa Pasal 32
10 Pagu indikatif Desa Pasal 36
11 Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke Desa Pasal 36
12 Rancangan RKP Desa Pasal 41
Lampiran rancangan RKP Pasal 41
12.1 Proposal Teknis
12.1.1 Gambar Rencana Prasarana
12.2 Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pasal 42
12.3 Pemeriksaan proposal Teknis RAB Pasal 42
13 Daftar usulan RKP Desa Pasal 43
14 Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa Pasal 44 15 Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa Pasal 48
Pasal
terkait
22
I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAAN
F.I.1 1 F.I.2.1 2 F.I.2.2 3 F.I.2.3 4 F.I.2.4 5 F.I.3 6 F.I.3.1 7 F.I.3.1.a 8 F.I.3.1.b 9 F.I.3.1.c 10 F.I.4 11 F.I.4.1 12 F.I.5 13 F.I.6 14 F.I.7 15 F.I.8 16 F.I.9 17 F.I.10 18 F.I.11 19 F.I.12 20 F.I.12.1 21 F.I.12.1.1 22 F.I.12.2 23 F.I.12.3 24 F.I.13 25 F.I.14 26 F.I.15 27
Nama
1 -LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR: 114 TAHUN 2014.
TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESA FORMAT PEMBANGUNAN DESA
A. FORMAT PERENCANAAN
I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA
DESA : ……….…………...
KECAMATAN : ……….…………...
KABUPATEN : ……….…………...
PROVINSI : ……….…………...
No Program/ Kegiatan Volume
Desa ………, tanggal …., …., ….
Mengetahui, Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa ( ……… ) ( ……… ) SKPD Pengelola Program/ Kegiatan Lokasi Kegiatan (Dusun/RT/RW)
1
-I. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESA : ……….…………... : ……….…………... : ……….…………... : ……….…………... Satuan Desa ………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( ……… ) Pagu Dana
2
-DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
DESA : ……….………..
KECAMATAN : ……….………..
KABUPATEN : ……….………..
PROVINSI : ……….………..
No Uraian Sumber Daya Alam
CONTOH
1 Material batu kali dan Kerikil 2 Pasir urug
3 Lahan Tegalan 4 Lahan Persawahan 5 Lahan Hutan 6 Sungai
7 Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili 8 Air terjun 9 Mengetahui Kepala Desa ( ……… ) Keterangan:
D = SDA dalam Desa
K = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa
Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll yang relevan
2 -DAFTAR SUMBER DAYA ALAM
: ……….……….. : ……….……….. : ……….……….. : ……….……….. Volume Satuan 400,000 m3 700,000 m3 11,128 Ha 1,104 Ha 35,000 Ha 8,124 Ha 6,500 Ha 4 bh Desa ………….…, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( ……… )
3
-DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA
DESA : ……….………..
KECAMATAN : ……….………..
KABUPATEN : ……….………..
PROVINSI : ……….………..
No Uraian Sumber Daya Manusia (SDM)
CONTOH
1 Penduduk dan keluarga a.Jumlah penduduk laki-laki b. Jumlah penduduk perempuan c. Jumlah keluarga
2 Sumber penghasilan utama penduduk a. Pertanian, perikanan, perkebunan b. Pertambangan dan penggalian
c. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll) d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makan e. Angkutan, pergudangan, komunikasi
f. Jasa
g. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll) 3 Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikan
a. Lulusan S-1 keatas b. Lulusan SLA c. Lulusan SMP d. Lulusan SD
e. Tidak tamat SD/ tidak sekolah 4 …..
Mengetahui Kepala Desa
( ……… ) Keterangan:
D = SDA dalam Desa
3
-DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIA
: ……….……….. : ……….……….. : ……….……….. : ……….……….. Jumlah Satuan orang orang keluarga 8 orang 252 orang 574 orang 2294 orang 29 orang Desa ………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
4 -IV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
DESA : ……….………..
KECAMATAN : ……….………..
KABUPATEN : ……….………..
PROVINSI : ……….………..
No Uraian Sumber Daya Pembangunan
CONTOH
1 Aset prasarana umum a. Jalan
b. Jembatan ….
2 Aset Prasarana pendidikan a. Gedung Paud
b. Gedung TK c. Gedung SD
d. Taman Pendidikan Alqur'an …..
3 Aset prasarana kesehatan a. Posyandu
b. Polindes c. MCK
d. Sarana Air Bersih ….
4 Aset prasarana ekonomi a. Pasar desa
b. Tempat Pelelangan Ikan ….
5 Kelompok Usaha Ekonomi Produktif a. Jumlah kelompok usaha
b. Jumlah kelompok usaha yang sehat ….
6 Aset berupa modal a. Total aset produktif
b. Total pinjaman di masyarakat …
7 …
Mengetahui Kepala Desa
4
-DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNAN
: ……….……….. : ……….……….. : ……….……….. : ……….……….. Jumlah Satuan Desa ………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
5 -V. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
DESA : ……….………..
KECAMATAN : ……….………..
KABUPATEN : ……….………..
PROVINSI : ……….………..
No Uraian Sumber Daya Sosial Budaya
Mengetahui Kepala Desa
( ……… )
Keterangan : Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .
5
-DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYA
: ……….……….. : ……….……….. : ……….……….. : ……….……….. Jumlah Satuan Desa ………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( ……… )
Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya
6
-VI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
DESA : ……….………… KECAMATAN : ……….………… KABUPATEN : ……….………… PROVINSI : ……….………… No Satuan Penerima Manfaat Laki-laki Contoh
I Penyelenggaraan pemerintahan desa
1. Penetapan dan penegasan batas Desa Dusun Karangrejo 1 paket - 2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa ….
II Pelaksanaan Pembangunan Desa 1. Pemeliharaan jalan
2. Pembangunan jaringan irigasi 3. Rehabilitasi Gedung Posyandu ….
III Pembinaan Kemasyarakatan 1. Pembinaan PKK
2. Pelaksanaan Siskamling
3. Pembinaan kerukunan umat beragama …
IV Pemberdayaan Masyarakat 1. Pelatihan tata boga
2. Pelatihan teknologi tepat guna 3. Pelatihan KPMD
….
Desa ………, tanggal …., …., ….
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
( ……… ) ( ……… )
Keterangan:
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan
6
-REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
: ……….………… : ……….………… : ……….………… : ……….………… Penerima Manfaat Perempuan A-RTM - ### Desa ………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
7 -VII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOK
DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK : ………
DESA : ……….
KECAMATAN : ……….
KABUPATEN : ……….
PROVINSI : ……….
No Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan
Contoh
1 Rehabilitasi Gedung Posyandu RT. 01 1
2 Pembangunan jaringan irigasi RT. 02 dan RT 03 1200
3 Pelatihan tata boga RT. 01, 02, 03 15
…..
Desa ………, tanggal …., …., ….
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
( ……….……… ) ( ……… )
Prakiraan Volume
7
-DAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK : ……… : ………. : ………. : ………. : ……….
Satuan Penerima Manfaat
LK PR A-RTM
unit 35 40 27
meter 100 125 90
orang 5 10 9
Desa ………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
8
-VIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESA
9
-IX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIM
10
-X. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAAN
11
-XI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa ………
Kabupaten/Kota ……….……….... Provinsi ………...……….………
Desa ……….. pada :
Hari dan Tanggal
: ………
Jam
: ………
Tempat
: ………
Contoh
1 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa
2 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim
3 Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan
4 Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh
tanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
………, Tanggal, …, …., ….
Mengetahui,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
(…………..…………..………..)
(…………..…………..………..)
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari
kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses
pengkajian Desa tersebut adalah :
11
-BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
………, Tanggal, …, …., ….
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
(…………..…………..………..)
Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari
kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa
sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses
12
-XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
DESA
: ………
KECAMATAN
: ………
KABUPATEN
: ………
PROVINSI
: ………
I. Latar Belakang
……….
II
Tujuan :
Contoh
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
a Penyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/Kota
b Pengkajian Potensi Desa
c Pengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya Desa
d Pengkajian permasalahan yang dihadapi
e Merumuskan usulan rencana kegiatan masyarakat
f
……….
III Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
Contoh
……….
IV. Pendekatan dan Metode
Contoh
……….
VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMEN
Contoh
……….
VII. PROSES PELAKSANAAN
Contoh
a
b
c
d
e
f
……….
Contoh
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah ketersediaan RPJMDes dan
RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka menengah dan
jangka pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi
proses penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan. Pengkajian
Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan kualitas proses
penyusunan Dokumen Perencanaan Desa.
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh Kader Pemberdayaan
Masyarakat Desa
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode P3MD (Perencanaan
Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa)
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan Antar
Lembaga/Kelembagaan.
Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan pembangunan
kabupaten/kota
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemukenali potensi,
masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat kaji tersebut di atas.
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemukenali peluang
pendayagunaan sumber daya Desa
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk merumuskan usulan
rencana kegiatan
Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/atau kelompok
masyarakat
12
-LAPORAN
PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA
: ………
: ………
: ………
: ………
Latar Belakang
……….
Tujuan :
Kegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:
……….
Tim Pelaksana Pengkajian Keadaan Desa
……….
Pendekatan dan Metode
……….
……….
……….
Salah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah ketersediaan RPJMDes dan
RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka menengah dan
jangka pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi
proses penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan. Pengkajian
Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan kualitas proses
Pengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh Kader Pemberdayaan
Pengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode P3MD (Perencanaan
Alat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan Antar
Mengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan pembangunan
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemukenali potensi,
masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat kaji tersebut di atas.
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemukenali peluang
Memfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk merumuskan usulan
Membuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/atau kelompok
13
-XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)
IX. HASIL
Contoh
1 Data desa yang sudah diselaraskan
2 Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Desa
3 Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan
4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
5 ………..
X
Rencana Kerja Tindak Lanjut
Contoh
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa
………, Tanggal, …, …., ….
Mengetahui,
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
13
-XII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)
Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke
Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun
dan/atau kelompok masyarakat
Menyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa
………, Tanggal, …, …., ….
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
14
-XIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESA
BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA
Hari dan Tanggal
: ……….
Jam
: ……….
Tempat
: ……….
A. Materi
………..
………..
………..
………..
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin Musyawara: ……….. dari ………
Notulen
: ……….. dari ………
Narasumber
: 1…..……….. dari ………
2…..….………
dari ………
3. ………..dan seterusnya
………
………
………
………
………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui
Ketua BPD
Kepala Desa
(………)
(………)
Wakil Masyarakat
(………)
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakan
musyawarah
Desa
di
Desa………
Kecamatan………...
Kabupaten/Kota………... Provinsi...……… dalam rangka penyusunan RPJM -
Desa, maka pada hari ini :
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam
musyawarah Desa ini adalah :
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu :
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
14
-BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA
PENYUSUNAN RPJM - DESA
dari ………
dari ………
dari ………
dari ………
………., Tanggal, …, …, ….
(………)
Berkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakan
musyawarah
Desa
di
Desa………
Kecamatan………...
Kabupaten/Kota………... Provinsi...……… dalam rangka penyusunan RPJM -
yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok
masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu :
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.
15 -RANCANGAN RPJM DESA TAHUN : ……….. DESA : ……….……….. KECAMATAN : ……….……….. KABUPATEN : ……….……….. PROVINSI : ……….……….. No
Bidang/ Jenis Kegiatan
Sasaran/ Manfaat
Waktu Pelaksanaan
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Tahun 6
a b c. d e f g h i j k l m n 1 a. b. c. d. e. f. g.
Jumlah Per Bidang 1
2 Pembangunan Desa a. b. c. d. e. f. g. h. i.
Jumlah Per Bidang 2
3 Pembinaan Kemasyarakatan a. b. c. d. e. f. g.
Jumlah Per Bidang 3
4 Pemberdayaan Masyarakat a. b. c. d.
Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL
Mengetahui : Kepala Desa,
(...)
Lokasi
(RT/RW/ Dusun) Prakiraan Volume
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
15 -RANCANGAN RPJM DESA
TAHUN : ………..
Prakiraan Pola Pelaksanaan
Jlh (Rp) Sumber Swakelola Kerjasama Pihak Ketiga
o p q r s - - - ………., Tanggal, …, …, …. Disusun oleh:
Tim Penyusun RPJM Desa
(...) Prakiraan Biaya dan Sumber
Pembiayaan
Kerjasama Antar Desa
16
-XV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Hari dan Tanggal
: ……….
Jam
: ……….
Tempat
: ……….
1 ………
2 ………
3 ………
Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.
………., Tanggal, …, …, ….
Mengetahui
Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
Kepala Desa
(………)
(………)
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa………
kecamatan………... kabupaten/kota………... provinsi...……… dalam
rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desa
sebagaimana daftar terlampir.
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa adalah
sebagai berikut:
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
16
-BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
………., Tanggal, …, …, ….
Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
(………)
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa………
kecamatan………... kabupaten/kota………... provinsi...……… dalam
rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :
telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desa
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa adalah
17
-XVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa ………
Kecamatan ………..…………... Kabupaten/Kota ………...…………..
Provinsi...……… pada :
Hari dan Tanggal
: ……….
Jam
: ……….
Tempat
: ……….
A. Materi
..………
..………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawara: ……….. dari ………
Notulen
: ……….. dari ………
Narasumber
: 1…..……….. dari ………
2…..….………
dari ………
3. ………..dan seterusnya
1..………
2..………
3..………
………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD
Kepala Desa
(………)
(………)
Wakil Masyarakat
(………)
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh
kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana
daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang
bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka
penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
17
-BERITA ACARA
MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESA
dari ………
dari ………
dari ………
dari ………
………., Tanggal, …, …, ….
(………)
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh
kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang
bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah
perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi
kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka
18
-XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa ……… Kecamatan ………..
Kabupaten/Kota ………... Provinsi...……… pada :
Hari dan Tanggal
: ……….
Jam
: ……….
Tempat
: ……….
A. Materi
Contoh
Pencermatan RPJM Desa
Kriteria dan pembentukan tim verifikasi
………
………
………
B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber
Pemimpin musyawarah
: ……….. dari ………
Notulen
: ……….. dari ………
Narasumber
: 1.…….……….. dari ………
2…..….………
dari ………
3. ………..dan seterusnya
1. ……….
2. ……….
3. ……….
………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD
Kepala Desa
(………)
(………)
Wakil Kelompok Masyarakat
(………)
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD,
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
musyawarah dan narasumber adalah :
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam
rangka penyusunan RKP Desa yaitu :
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
18
-BERITA ACARA
PENYUSUNAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH DESA
dari ………
dari ………
dari ………
dari ………
………., Tanggal, …, …, ….
(………)
telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD,
kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa
menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam
19 -XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA
PAGU INDIKATIF DESA
DESA : ………...………
KECAMATAN : ………...………
KABUPATEN : ………...………
PROVINSI : ………...………
No
Sumber Dana Indikatif
Dana Desa (APBN)
Contoh I
II
III Pembinaan Kemasyarakatan
IV Pemberdayaan Masyarakat
Desa ………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RKPDesa
( ……… ) Indikatif Program/ Kegiatan
Desa
Alokasi Dana Desa (bagian dana perimbangan kab./
kota)
Dana bagian dari hasil pajak dan retribusi
Penyelenggaraan pemerintahan desa
Pelaksanaan Pembangunan Desa
19
-PAGU INDIKATIF DESA
: ………...……… : ………...……… : ………...……… : ………...………
Sumber Dana Indikatif
Bantuan keuangan
APBD Provinsi
Desa ………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RKPDesa
( ……… ) APBD Kabupaten/
20
-19
XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESA
DESA : ………...………
KECAMATAN : ………...………
KABUPATEN : ………...………
PROVINSI : ………...………
No Asal Program/ Kegiatan Nama Program/ Kegiatan
Contoh
1 Dari Pemerintah Air Bersih
2 Dari Pemerintah Daerah Provinsi
3 Dari Pemerintah Daerah Kabupaten
4
Desa ………, tanggal …., …., …. DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
YANG MASUK KE DESA
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD Kabupaten/ Kota
20
-19 XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
: ………...……… : ………...……… : ………...……… : ………...……… 800,000,000 PU Pusat Desa ………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RKP Desa
( ……… ) DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA
Prakiraan Pagu Dana
21 -XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA) TAHUN : ………..
DESA : ……… KECAMATAN : ……… KABUPATEN : ……… PROVINSI : ………
No Bidang/ Jenis Kegiatan Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pelaksanaan Biaya dan Sumber Pembiayaan Pola Pelaksanaan
Bidang Jenis Kegiatan Jlh (Rp) Sumber Swakelola
a b c. d e f g h i j k 1 a. b. c. d. e. f. g.
Jumlah Per Bidang 1 -
2 Pembangunan Desa a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.
Jumlah Per Bidang 2
3 a. b. c. d. e. f. g.
Jumlah Per Bidang 3 -
4 Pemberdayaan Masyarakat a. b. c. d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL - Mengetahui : Kepala Desa, (...) Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pembinaan Kemasyarakatan
21
-RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA) TAHUN : ……….. ……… ……… ……… ……… Pola Pelaksanaan
Kerjasama Antar Desa Kerjasama Pihak Ketiga
l m n
………., Tanggal, …, …, …. Disusun oleh: Tim Penyusun RPJM Desa
(...)
Rencana Pelaksana Kegiatan
23
-XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCANA PRASARANA
23
-GAMBAR RENCANA PRASARANA
GAMBAR RENCANA
KABUPATEN
………..
KECAMATAN
………..
D E S A
………..
JENIS PRASARANA
………..
LOKASI
………..
JUDUL GAMBAR
………..
Digambar Oleh
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Lembar…..Dari…..Lembar
Pelaksana Kegiatan
(Kader Teknik)
Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga
Profesional
24
-XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
DESA : ……….………..………...
KECAMATAN : ………...………
No.RAB
KABUPATEN : ………...………
Bidang
PROVINSI : ………..………...……… Kegiatan
URAIAN
Volume
Satuan
a
b
c
d
1. BAHAN
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1)
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2)
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 )
Total Biaya
Keterangan :
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
mengetahui :
Kepala Desa
(………..)
Harga Satuan
Rp
24
-RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
: ……...……..………
: ……...……..………
: ……...……..………
Jumlah
e = b x d
f
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
………..,Tanggal…….,…….,…
Tim Penyusun RKP Desa
(………..)
Jumlah Total
25
-XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB Desa : …...……… Lokasi
Kecamatan :………. Bidang Kabupaten :………. Kegiatan Provinsi : ………. Volume
Jenis Dokumen yang Diperiksa 1 Sketsa lokasi kegiatan
2 Dokumen survey teknis 3 Gambar desain
4 Perhitungan volume
5 Survey harga bahan dan alat
6 Kesepakatan pembayaran upah kerja 7 Perhitungan RAB
8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan 9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat
10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi 11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong 12 Rencana penggunaan alat berat
13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan 14 Data pemanfaat
Diperiksa Tanggal :
Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak Tim Verifikasi
1 Wakil Masyarakat : 1………..
2 Pendamping Profesional : 2. ……….. 3 Dinas Instansi Terkait : 3………
4 ………. : 4. ………. Ada Memenuhi
25
-PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RAB
: ……… : ……… : ……… : ……… Tidak Ada Pendamping Profesional : 2. ……….. ………. : 4. ……….
Ada & Tidak Memenuhi Syarat
26 -XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA
DAFTAR USULAN RKP DESA TAHUN : ………
DESA : ……… KECAMATAN : ……… KABUPATEN : ……… PROVINSI : ………
No Bidang/ Jenis Kegiatan Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Bidang Jenis Kegiatan
1
Jumlah Per Bidang 1
2 Pembangunan Desa
Jumlah Per Bidang 2
3
Jumlah Per Bidang 3 4
Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL Desa ………, tanggal …., …., ….
Mengetahui Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa ( ……… ) ( ……… ) Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pembinaan Kemasyarakatan Pemberdayaan Masyarakat
26
-DAFTAR USULAN RKP DESA TAHUN : ……… ……… ……… ……… ……… Jumlah (Rp)
Jumlah Per Bidang 1 -
Jumlah Per Bidang 2
Jumlah Per Bidang 3 -
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL - Desa ………, tanggal …., …., ….
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( ……… ) Prakiraan Waktu Pelaksanaan Prakiraan Biaya dan Sumber Pembiayaan
-27-XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa………
Kecamatan……….…………... Kabupaten/kota……….………...
Provinsi...……… pada :
Hari dan Tanggal
: ……….
Jam
: ……….
Tempat
: ……….
Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan
RKP Desa adalah sebagai berikut:
1 ………
2 ………
3 ………
Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.
………., Tanggal, …, …, ….
Kepala Desa
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
(………)
(………)
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa
sebagaimana daftar terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk
dipergunakansebagaimana mestinya.
-27-BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA
………., Tanggal, …, …, ….
Ketua Tim Penyusun RKP Desa
(………)
telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk
dipergunakansebagaimana mestinya.
28
-XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa………
Kabupaten/Kota………Provinsi……… pada :
Hari dan Tanggal
: ……….
Jam
: ……….
Tempat
: ……….
A. Materi
………..
………..
………..
………..
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber
Pemimpin Musyawara: ……….. dari ………
Notulen
: ……….. dari ………
Narasumber
: 1…..……….. dari ………
2…..….………
dari ………
3. ………..dan seterusnya
………
………
………
………
………., Tanggal, …, …, ….
Ketua BPD
Kepala Desa
(………)
(………)
Wakil Masyarakat
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa,
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan
pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
28
28
-BERITA ACARA
PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA
MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA
dari ………
dari ………
dari ………
dari ………
………., Tanggal, …, …, ….
(………)
telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa,
unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku
unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan
pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari
musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :
-II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN
No. Judul Formulir Pasal terkait Ceklis
1 Rencana kerja kegiatan Desa Pasal 59 F.II.1 v
2 Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa Pasal 60 F.II.2 v 3 Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan kegiatan Desa Pasal 62 F.II.3 v 4 Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan Pasal 63 F.II.4 v
5 Pengadaan tenaga kerja Pasal 65
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja F.II.5.1 v
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja F.II.5.2 v
5.3 Pembayaran upah harian F.II.5.3 v
5.4 Pembayaran upah borongan F.II.5.4 v
6 Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa Pasal 66
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan F.II.6.1 v
7 Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 67
7.1 Daftar realisasi swadaya dana F.II.7.1 v
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan F.II.7.2 v
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela F.II.7.3 v
8 Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat Pasal 68
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas lahan/tanah F.II.8.1 w F.II.8.2 w 9 Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100% Pasal 75 F.II.9.1 v 10 Berita Acara perubahan kegiatan Pasal 78 F.II.10 w 10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10) F.II.10.1 w 11 Berita Acara Penyelesaian Masalah Pasal 80 F.II.11 w 12 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa Pasal 83 F.II.12 w
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan F.II.12.1
12.2 Pengaduan masyarakat F.II.12.2
12.3 Masalah, kendala dan hambatan F.II.12.3
12.4 Realisasi biaya F.II.12.4 v
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya F.II.12.5 v
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan F.II.12.6 w
12.7 Gambar purna laksana F.II.12.7 v
13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa pasal 85 F.II.13 w 13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline) F.II.13.1 w
III FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA
1 Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa Pasal 88 F.III.1 v
2 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan F.III.2 v
Jumlah Formulir 30
Nama Form
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.
Ceklis 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 C1 C2
-29-B. FORMAT PELAKSANAAN
I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA
RENCANA KERJA KEGIATAN DESA TAHUN : ………. DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
No Bidang/ Jenis Kegiatan Lokasi Volume Satuan Biaya
Sasaran Waktu Pelaksanaan
Jumlah laki-laki A-RTM Durasi Mulai Selesai
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
1 a. b. c. d. e. Jumlah Per Bidang 1
2 Pembangunan Desa a. b. c. d. e. Jumlah Per Bidang 2
3 a. b. c. d. e. Jumlah Per Bidang 3
4 a. b. c. d. e. Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
………..,Tanggal………,………,………
Menyetujui Pelaksana Kegiatan………
Kepala Desa Ketua
(...) (...) Peremp uan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pembinaan Kemasyarakatan Pemberdayaan Masyarakat
-29-I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA
RENCANA KERJA KEGIATAN DESA TAHUN : ……….
Pelaksana Kegiatan
………..,Tanggal………,………,……… Pelaksana Kegiatan………
-30-II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Provinsi
:
No
Materi yang disampaikan
ADA
MEDIA SOSIALISASI
1 Rencana Kerja Pembangunan (RKP) Desa
2 Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4 …………
5 ………..
Desa ………, tanggal …., …., ….
Mengetahui,
Pelaksana Kegiatan ………..
Kepala Desa
Ketua
( …….……… )
( …….……… )
TIDAK
ADA
Musyawara
-30-CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA
MEDIA SOSIALISASI
Desa ………, tanggal …., …., ….
Pelaksana Kegiatan ………..
Ketua
( …….……… )
Sistem
Infor-masi
Desa
Papan
Infor-masi
Desa
Media
Lokal
Desa
-31-III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Provinsi
:
No
Materi yang disampaikan
ADA
1 Administrasi pengelolaan keuangan
2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa
3
4
5 Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan
6 …..
Desa ………, tanggal …., …., ….
Mengetahui,
Pelaksana Kegiatan ………..
Kepala Desa
Ketua
( …….……… )
( …….……… )
CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
PELAKSANAAN KEGIATAN DESA
TIDAK
ADA
Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan
bahan materi lokal
Penyusunan dokumen pertanggungjawaban
keuangan
-31-NARASUMBER
Desa ………, tanggal …., …., ….
Pelaksana Kegiatan ………..
Ketua
( …….……… )
CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN
-32-IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Kegiatan
:
Desa
:
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
Provinsi
:
No
Uraian Dokumen
ADA
1 Dokumen RKP Desa
2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
5
6 Daftar masyarakat pemanfaat
7
8 Dokumen peralihan hak (hibah lahan/ tanah)
9 Dokumen peralihan hak melalui jual beli
10
11
12 Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan
13 ……….
Desa ………, tanggal …., …., ….
Mengetahui,
Pelaksana Kegiatan ………..
Kepala Desa
Ketua
( ……… )
( ……… )
TIDAK
ADA
Dokumentasi foto sebelum kegiatan pembangunan
dimulai
Pernyataan kesanggupan pelaksana kegiatan
menyelesaikan pekerjaan
Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan,
tanaman)
Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi
(bangunan, tanaman)
-32-CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN
KETERANGAN
Desa ………, tanggal …., …., ….
Pelaksana Kegiatan ………..
Ketua
-33-V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Tahun : ………
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
No. JENIS KEGIATAN VOLUME SATUAN
a b c d e f Mengetahui, Kepala Desa ( ……… ) ( ……… ) WAKTU PELAKSANAAN KEGIATAN (Hari)
JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA Orang
Mandor (Orang)
-33-PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA
g h i j = f+g+h+i
Desa ………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ………..
Ketua
( ……… ) JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA
Orang Tukang (Orang) Pekerja (Orang) Tenaga Khusus (Orang) Jumlah (Orang)
-34-VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA
DAFTAR CALON TENAGA KERJA
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Nama Alamat
Data Pribadi Tanda tangan /cap jempol
L P jari Kiri 1 1 2 3 3 4 5 5 6 7 7 8 9 9 10 11 11 12 13 13 14 14 15 15 15 16 16 17 17 18 19 19 20 21 21 22 22 23 23 24 24 21 21 22 22 21 21 22 22 25 25 26 Jumlah
Keterangan Desa ………, tanggal …., …., ….
L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………..
P : Perempuan Kepala Desa Ketua
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
( ……… ) ( ……… )
No.
Urut Umur (Th)
-34-DAFTAR CALON TENAGA KERJA
Tanda tangan / cap jempol jari Kiri 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 22 22 26 Desa ………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……….. ( ……… )
-35-VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
Desa :
Kecamatan : Jenis Kegiatan : Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...………..
Kabupaten/Kota : Patok/Lokasi kegiat : Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………...…………..
Provinsi : Masa kerja tangggal : s/d Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp………...………..
No. Nama L P
Katagori Asal Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK
A-RTM Pk Tk Md Menurut Tanggal Pk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Jumlah Jumlah: Keterangan : L : Laki-laki Md : Mandor
P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa
Tk : Tukang A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Menyetujui Kepala Desa
( ……… )
Dl Ds DsLr
-35-DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)
Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...……….. Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………...………….. Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp………...………..
Jumlah HOK Jumlah Insentif Tanda tangan/ Tk Md A-RTM Total(Rp) A-RTM(Rp) Tangan kiricap jempol
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Desa ………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ……….. Ketua ( ……… )
-36-VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG
DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG Nama Kelompok : ………..
Desa : Jenis Kegiatan : 1 HOK Pekerja Rp.
Kecamatan : Pekerjaan : 1 HOK Tukang Rp.
Kabupaten/Kota : Masa kerja tgl : s/d 1 HOK Ket.Klpk Rp.
Patok/Lokasi kegiat : Volume dihasilkan : Upah borong/sat Rp
Nama A-RTM L P Kategori Asal No: dlm luar ds ds a b c d e f g h i j k l 1 (Ketua) 1 2 3 3 4 5 5 6 7 7 8 9 9 10 11 11 12 Jumlah = - Keterangan:
Uraian Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
L : Laki-laki Pekerja Tukang
P : Perempuan
HOK dihasilkan ds : Desa
Tk : Tukang dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
Desa ………, tanggal …., …., ….
Menyetujui, Pelaksana Kegiatan ………..
Kepala Desa
( ……… ) ( ……… )
Besar Insentif yang diterima
masing-masing (Rp)
Tanda tangan/Cap jempol kiri (tidak boleh diwakilkan) Pek erja Tuk ang Ket Klp
-36-DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG Nama Kelompok : ……….. 1 HOK Pekerja Rp. : 1 HOK Tukang Rp. : 1 HOK Ket.Klpk Rp. : Upah borong/sat Rp: l 2 4 6 8 10 12
Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
Tukang Ketua Kelompok
Desa ………, tanggal …., …., …. Pelaksana Kegiatan ………..
Ketua
( ……… ) Tanda tangan/Cap jempol kiri
-37-IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN Tahun : Desa : Kabupaten/Kota : Kecamatan : Provinsi : No. SAT JUMLAH VOLUME I JENIS KEGIATAN - I : 1 2 3 4 II JENIS KEGIATAN-II 1 2 3 4
III JENIS KEGIATAN-III 1 2 3 4 IV ……… 1 2 3 4 Keterangan : Desa………, tanggal….,………,………….. Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………..
Ketua
(………... ) ( ……….)
JENIS KEGIATAN & Nama Barang/ bahan
yang dibutuhkan
SPESIFIKASI TEKNIS MINIMAL
VOLUME
KEBUTUHAN Dari dalam
Desa
Dari luar Desa
-37-DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
CARA PENGADAAN
Desa………, tanggal….,………,………….. Pelaksana Kegiatan ………..
-38-X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA
DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun : ……… DESA :KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
No. KesanggupanSwadaya % bulan laluRealisasi % Realisasi bulan ini %
Rp. Rp. Rp.
Total Jumlah Swadaya Keterangan :
* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Desa………, tanggal….,………,………….. Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………..
Ketua
(………... ) ( ……….)
NAMA PENYUMBANG/ RT/ RW/DUSUN
-38-DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun : ……… % Desa………, tanggal….,………,………….. Pelaksana Kegiatan ……….. ( ……….) Realisasi S/d bulan ini Rp.-39-XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG Tahun : ………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
No. Nama Penyumbang/ RT/RW
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
SAT %
Target Realisasi Realisasi
Swadaya bulan lalu bulan ini
Rp. Rp. Rp.
Total Jumlah Swadaya = Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Desa………, tanggal….,………,………….. Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………..
Ketua
(………..……... ) ( ……….……….)
Nama Bahan/
Barang Kesang gupan Swadaya
Realisa-si
-39-DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG Tahun : ………
Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah
% Desa………, tanggal….,………,………….. Pelaksana Kegiatan ……….. ( ……….……….) Realisasi S/d bulan ini Rp.
-40-XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA
DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA Tahun : ……… DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
No. Nama Penyumbang/ RT/RW
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah %
Target Realisasi Swadaya bulan lalu
Rp. Rp.
Total Jumlah Swadaya
Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
Desa………, tanggal….,………,………….. Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………..
Ketua (………..……... ) ( ……….……….) Kesang gupan Swadaya HOK Realisasi bulan lalu HOK Realisasi bulan ini HOK Realisasi s/d bulan ini HOK
-40-DAFTAR
REALISASI TENAGA SUKARELA Tahun : ………
Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah Realisasi Realisasi
% bulan ini s/d bulan ini
Rp. Rp.
Desa………, tanggal….,………,………….. Pelaksana Kegiatan ………..
-53-XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA
REKAPITULASI REALISASI BIAYA TAHUN : ………..
Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :
No
Bidang/ Jenis Kegiatan
Lokasi Volume
Biaya dan Sumber Pembiayaan
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp) Dana Desa (Rp) ADD (Rp)
a b c d e f g h
1 b.a.
c.
Jumlah Per Bidang 1 - 2 Pembangunan Desa b.a.
c.
Jumlah Per Bidang 2
3 b.a.
c.
Jumlah Per Bidang 3 - 4
a. b. c. d.
Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL - Menyetujui Kepala Desa, (...) Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Pembinaan Kemasyarakatan Pemberdayaan Masyarakat
-53-REKAPITULASI REALISASI BIAYA
TAHUN : ………..
Biaya dan Sumber Pembiayaan
Swadaya (Rp) Pihak Ketiga
i j k Desa…..,tanggal….,….,…….. Pelaksana Kegiatan ……….. Ketua (...) Pemerintah Pusat/ Daerah
-43-XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal :
Pekerjaan yang diperiksa
Jenis Pekerjaan Ukuran/ Dimensi Kualitas Pekerjaan
Tidak Sesuai Tidak
Bahan dan Alat yang Diperiksa
Jenis Bahan dan Alat Volume Kualitas
Sesuai Tidak Sesuai Tidak
Desa………., Tanggal,………..,……….,……….
Mengetahui Pemeriksa
Kepala Desa
( ___________________ ) ( ___________________ )
Sketsa Gambar dan Ukuran
Jumlah/ Volume Yg
-43-FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN
Catatan Pemeriksaan
Catatan Pemeriksaan
Desa………., Tanggal,………..,……….,………. Pemeriksa
-52-XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN
REALISASI BIAYA KEGIATAN Tahun…………. Desa : Kecamatan : Kabupaten : Provinsi : Kegiatan : URAIAN Volume Satuan
Total Dari Swadaya
1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g 1.1 1.2 1.3 1.4 1…. Sub Total 1) Rp - 2. ALAT 2.1 2.2 2.3 2.4 2. … Sub Total 2) Rp - 3. UPAH 3.1 3.2 3.3 3. … Sub Total 3 ) Rp - Sumber Dana
Total Biaya Kegiatan Total Biaya Sumber Lain Total Biaya Swadaya
Desa……,tanggal…..,….,……. Menyetujui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………..
(………..) (………) Harga Satuan (Rp) Jumlah APB Desa (Rp) Dari APB Desa Dari Sumber Lain Total Biaya (Kegiata n + Sumber Lain +Swaday a)
-52-REALISASI BIAYA KEGIATAN Tahun…………. : I = c x g j= d x g Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Rp - Desa……,tanggal…..,….,……. Pelaksana Kegiatan ……….. Ketua (………) Jumlah Sumber
-49-XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN Bulan : ……….Tahun : ………
DESA : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :
No Bidang/ Jenis Kegiatan Lokasi Volume Realisasi Sasaran Rencana Waktu Pelaksanaan
Jumlah Lk Pr A-RTM Tgl Mulai Tgl Selesai
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c d e f g h i j k l m n o 1 a. b. c. d. e. f. g. Jumlah Per Bidang 1
2 Pembangunan Desa a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. Jumlah Per Bidang 2
3 Pembinaan Kemasyarakatan a. b. c. d. e. Jumlah Per Bidang 3
4 Pemberdayaan Masyarakat a. b. c. … d. … Jumlah Per Bidang 4
JUMLAH TOTAL
Desa………, tanggal….,………,………….. Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ………..
Ketua Satu an BiayaRp. Juml Hari Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
-49-DESA : KABUPATEN :
KECAMATAN : PROVINSI :
No Bidang/ Jenis Kegiatan Lokasi Volume Realisasi Sasaran Rencana Waktu Pelaksanaan
Jumlah Lk Pr A-RTM Tgl Mulai Tgl Selesai
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c d e f g h i j k l m n o Satu an Biaya Rp. Juml Hari (………..……... ) ( ……….……….)
-49-LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Bulan : ……….Tahun : ……… Progres Kegiatan Fisik Biaya % Rp. p q Desa………, tanggal….,………,………….. Pelaksana Kegiatan ………..
-49-Progres Kegiatan Fisik Biaya % Rp. p q ( ……….……….)
-50-XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT
LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT Tanggal Status: …, …, ……….. Desa :
Kecamatan : Kabupaten :
Provinsi :
No. Identitas Pengadu Permasalahan Kegiatan
Menyetujui Kepala Desa
( ……….) Tanggal
-50-LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT Tanggal Status: …, …, ………..
Tindak lanjut pengaduan ProsesStatusSelesai
Desa……… Tanggal……..,…….,……. Pelaksana Kegiatan ………..
Ketua
-51-XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
Tanggal Status: …, …, ………..
Desa : ……….………….……….. Kabupaten : ……….……….………. Kecamatan : ……….………….……….. Provinsi : …….………...……….. No. Kegiatan I Masalah 1 2 3 ….II Kendala dan Hambatan 1 2 3 …. Menyetujui Kepala Desa ( ……….) Masalah,
-51-LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN
Tanggal Status: …, …, ………..
Kabupaten : ……….……….………. Provinsi : …….………...……….. Desa……,tanggal…..,….,…… Pelaksana Kegiatan ……….. Ketua ( ……….)Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan
-58-XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA
-58-KABUPATEN
KECAMATAN
D E S A
JENIS PRASARANA
LOKASI
JUDUL GAMBAR
Digambar Oleh
Diperiksa dan Disetujui oleh :
Lembar…..Dari…..Lembar
