SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ……….
NIP : ……….
Jabatan / Pekerjaan : ……….
Alamat Kantor : SDN ………..
Kecamatan Ngambon, Kabupaten Bojonegoro.
Sebagai pelaksana dalam penyelenggaraan Ujian Nasional dan atau Ujian Sekolah / Madrasah tahun pelajaran 2011/2012 dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Menyadari hakekat dan kerahasiaan penyelenggaraan Ujian Nasional dan Ujian Sekolah/Madrasah sebagai tugas Negara yang pelaksanaannya diserahkan kepada saya.
2. Akan memegang teguh kerahasiaan tersebut.
3. Tidak akan memberitahukan / menyampaikan atau membocorkan kepada siapapun, segala sesuatu yang telah saya ketahui dan saya kerjakan dalam melaksanakan tugas tersebut di atas, dengan cara apapun, baik langsung maupun tidak langsung.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa dipaksa oleh pihak lain, saya tanda tangani dengan penuh rasa tanggung jawab dan dengan menyadari bahwa apabila saya melakukan perbuatan-perbuatan yang bertentangan dengan pernyataan di atas saya bersedia dituntut sesuai dengan Undang—undang / Hukum yang berlaku.
Dibuat di : Ngambon
Pada Tanggal : ……….
2012
Yang membuat pernyataan,
