Hal : Permohonan Menjadi Anggota AAI
Lamp. : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth.
Ketua Dewan Pimpinan Pusat
ASOSIASI ADVOKAT INDONESIA
Melalui Dewan Pimpinan Cabang Asosiasi Advokat Indonesia Bandung Di
Bandung.
Dengan Hormat.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:
Nama : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Jenis Kelamin*) : L/P
Status Perkawinan : ...
Agama : ...
Alamat Tempat Tinggal : ...
... Telp... Fax...
Alamat Domisili**) : ...
... Telp... Fax...
Alamat Kantor : ...
... Telp... Fax...
Email : ...
Dengan ini mengajukan Permohonan untuk menjadi anggota ASOSIASI ADVOKAT INDONESIA. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan hal-hal sebagai berikut:
1. Ijazah Sarjana di bidang Hukum (fotocopy yang telah dilegalisir);
2. Ijazah pendidikan tinggi lainnya (fotocopy yang telah dilegalisir);
3. Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili (bagi yang tinggal di luar Kota Bandung) yang masih berlaku (fotocopy);
4. Daftar Riwayat Hidup (asli);
5. Surat Pernyataan tidak terdaftar selaku Anggota TNI/POLRI aktif, Aparatur Sipil Negara, dan Pengurus/Anggota dari Organisasi Advokat lainnya (asli);
6. Sertifikat Pendidikan Profesi Advokat (fotocopy);
7. Berita Acara Sumpah (fotocopy);
8. Sertifikat Ujian Profesi Advokat (fotocopy);
9. Tanda Terima Surat Rekomendasi (Asli)
10. Pas-foto berwarna dengan background putih ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar, dan 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar;
11. Surat Pernyataan ketaatan dan kepatuhan atas Anggaran Dasar, Peraturan Rumah Tangga, Kode Etik Profesi Advokat, semua keputusan dan ketentuan AAI (asli);
12. Bukti Presensi Mengikuti 2 kegiatan AAI dari DPC AAI Bandung;
13. Bukti pembayaran pendaftaran dan pelantikan anggota ke No. Rek. Bank Mandiri 13000 5865 8660 a.n. ASOSIASI ADVOKAT INDONESIA-BANDUNG sebesar Rp.1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah);
14. Surat Pengunduran Diri Dari Organisasi Advokat (fotocopy) dan Tanda Terima Surat
Pengunduran Diri (Asli)*Khusus Calon Anggota AAI yang berasal dari Organisasi Advokat Lain Selain Peradi.
Pas foto 4 x 6
Demikian Surat Permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatiannya Saya ucapkan terima kasih.
Bandung, ... 2022.
Hormat Saya,
( )
.
F O R M U L I R
FORMULIR DATA ANGGOTA
TA H U N
2 0 2 2
PENDAFTARAN PEMUTAKHIRAN
Perhatian : Isi dengan hurup cetak dan tinta hitam – dan beri tanda (√) pada kotak yang tersedia
DIISI OLEH ANGGOTA DIISI OLEH DPP/DPC
NIA : STATUS 1. Anggota 2. Pengurus
KOTA : PENGURUS 1. DPP 2. DPD 3. DPC
NAMA LENGKAP : KODE DPC :
NAMA
PANGGILAN :
JENIS KELAMIN : L P
TEMPAT/TGL
LAHIR :
- -
RUMAH
ALAMAT :
KODE POS
TELEPON
:
HP :
: :
FAX : EMAIL :
DOMISILI (BILA ADA)
ALAMAT :
KODE POS
TELEPON : HP :
: :
FAX EMAIL :
KANTOR
NAMA & ALAMAT :
KODE POS
TELEPON
:
HP :
: :
FAX : EMAIL :
WEBSITE :
PENDIDIKAN
S1 : TAHUN -
S2 : TAHUN -
S3 : TAHUN -
NO SKPT/SK
MENKEH/SK ASOSIASI :
TGL PENGANGKATAN : - - Diisi Tanggal, Bulan dan Tahun pengangkatan sebagai Advocat
TGL PENGAMBILAN SUMPAH : - - Diisi Tanggal, Bulan dan Tahun pengambilan sumpah sebagai
Advocat
Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyatakan bahwa segala informasi yang tertulis dan dokumen pendukung yang disampaikan adalah benar dan diperoleh sesuai ketentuan hukum yang berlaku.
Oleh karena itu, apabila di kemudian hari diketahui ada ketidakbenaran atas informasi dan dokumen dimaksud, Saya bersedia diproses sesuai ketentuan yang berlaku.
/ - -
Hormat Saya.
NAMA : ………
Foto (3 X 4)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:
Nama : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Jenis Kelamin*) : L/P
Status Perkawinan : ...
Agama : ...
Alamat Tempat Tinggal : ...
... Telp... Fax...
Alamat Domisili**) : ...
... Telp... Fax...
Alamat Kantor : ...
... Telp... Fax...
Email : ...
RIWAYAT PENDIDIKAN:
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
RIWAYAT PEKERJAAN:
1. ...
2. ...
3. ...
4. ...
5. ...
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dapat dipertanggungjawabkan.
Bandung, ... 2022.
Hormat Saya,
Meterai Rp10.000,00
( )
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila ada
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:
Nama : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Jenis Kelamin*) : L/P
Status Perkawinan : ...
Agama : ...
Alamat Tempat Tinggal : ...
... Telp... Fax...
Alamat Domisili**) : ...
... Telp... Fax...
Alamat Kantor : ...
... Telp... Fax...
Email : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya akan taat dan patuh pada Kode Etik Profesi Advokat, Anggaran Dasar AAI, Peraturan Rumah Tangga AAI, serta semua keputusan dan ketentuan AAI.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dapat dipertanggungjawabkan.
Bandung, ... 2022.
Hormat Saya,
Meterai Rp10.000,00
( )
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila ada
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:
Nama : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Jenis Kelamin*) : L/P
Status Perkawinan : ...
Agama : ...
Alamat Tempat Tinggal : ...
... Telp... Fax...
Alamat Domisili**) : ...
... Telp... Fax...
Alamat Kantor : ...
... Telp... Fax...
Email : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya tidak terdaftar selaku Anggota TNI/POLRI aktif, Aparatur Sipil Negara, dan Pengurus/Anggota dari Organisasi Advokat lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat tanda tangani dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dapat dipertanggungjawabkan.
Bandung, ... 2022.
Hormat Saya,
Meterai Rp10.000,00
( )
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila ada
SURAT KETERANGAN REKOMENDASI
Telah menghadap kepada Saya:
Nama : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Jenis Kelamin*) : L/P
Status Perkawinan : ...
Agama : ...
Alamat Tempat Tinggal : ...
... Telp... Fax...
Alamat Domisili**) : ...
... Telp... Fax...
Alamat Kantor : ...
... Telp... Fax...
Catatan:
...
...
...
...
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar telah menghadap kepada Saya:
Nama : ...
Tempat / Tanggal Lahir : ...
Alamat Kantor : ...
... Telp... Fax...
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagai mana mestinya
Bandung, ... 2022.
Pemberi Rekomendasi:
( )
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila ada
Keterangan: Surat ini diberikan langsung oleh pemberi rekomendasi ke DPC AAI Bandung.
Pemohon hanya menitipkan surat ini kepada pemberi rekomendasi.
TANDA TERIMA SURAT REKOMENDASI
Pada hari ini tanggal 2022 telah menghadap kepada Saya dan Saya telah terima surat permohonan rekomendasi dari:
Nama :
Alamat :
Adapun surat rekomendasti tersebut akan Saya serahkan langsung pada DPC AAI Bandung sebagai pertimbangan dalam penerimaan anggota Asosiasi Advokat Indonesia.
Bandung, 2022.
( )
SURAT KETERANGAN REKOMENDASI
Telah menghadap kepada Saya:
Nama : ...
Tempat/Tanggal Lahir : ...
Jenis Kelamin*) : L/P
Status Perkawinan : ...
Agama : ...
Alamat Tempat Tinggal : ...
... Telp... Fax...
Alamat Domisili**) : ...
... Telp... Fax...
Alamat Kantor : ...
... Telp... Fax...
Catatan:
...
...
...
...
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas benar telah menghadap kepada Saya:
Nama : ...
Tempat / Tanggal Lahir : ...
Alamat Kantor : ...
... Telp... Fax...
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dipergunakan sebagai mana mestinya
Bandung, ... 2022.
Pemberi Rekomendasi:
( )
*) Coret yang tidak perlu
**) Bila ada
Keterangan: Surat ini diberikan langsung oleh pemberi rekomendasi ke DPC AAI Bandung.
Pemohon hanya menitipkan surat ini kepada pemberi rekomendasi.
TANDA TERIMA SURAT REKOMENDASI
Pada hari ini tanggal 2022 telah menghadap kepada Saya dan Saya telah terima surat permohonan rekomendasi dari:
Nama :
Alamat :
Adapun surat rekomendasti tersebut akan Saya serahkan langsung pada DPC AAI Bandung sebagai pertimbangan dalam penerimaan anggota Asosiasi Advokat Indonesia.
Bandung, 2022
( )
BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN AAI
Pada hari ini tanggal 2022 yang bernama di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Telah mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh DPC AAI Bandung dengan nama kegiatan
yang diselenggarakan di pada tanggal .
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.
Bandung, 2022
Penanggung Jawab Kegiatan/Pengurus yang ditunjuk
( )
BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN AAI
Pada hari ini tanggal 2022 yang bernama di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Telah mengikuti kegiatan yang diselenggarakan oleh DPC AAI Bandung dengan nama kegiatan
yang diselenggarakan di pada tanggal .
Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya.
Bandung, 2022
Penanggung Jawab Kegiatan/Pengurus yang ditunjuk
( )
*Lembar untuk panitia *Lembar untuk peserta TANDA TERIMA DOKUMEN PENDAFTARAN
PENERIMAAN ANGGOTA ASOSIASI ADVOKAT INDONESIA Nama Calon Peserta :………...
No. Dokumen Ket
1 Ijazah Sarjana di bidang Hukum (fotocopy yang telah dilegalisir) 2 Ijazah pendidikan tinggi lainnya (fotocopy yang telah dilegalisir)
3 Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili (bagi yang tinggal di luar Kota Bandung) yang masih berlaku (fotocopy)
4 Daftar Riwayat Hidup (asli)
5 Surat Pernyataan tidak terdaftar selaku Anggota TNI/POLRI aktif, Aparatur Sipil Negara, dan Pengurus/Anggota dari Organisasi Advokat lainnya (asli)
6 Sertifikat Pendidikan Profesi Advokat (fotocopy) 7 Berita Acara Sumpah (fotocopy)
8 Sertifikat Ujian Profesi Advokat (fotocopy) 9 Tanda Terima Surat Rekomendasi (Asli)
10 Pas-foto berwarna dengan background putih ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar, dan 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
11 Surat Pernyataan ketaatan dan kepatuhan atas Anggaran Dasar, Peraturan Rumah Tangga, Kode Etik Profesi Advokat, semua keputusan dan ketentuan AAI (asli);
12 Bukti Presensi Mengikuti 2 kegiatan AAI dari DPC AAI Bandung;
13 Bukti pembayaran pendaftaran dan pelantikan anggota ke No. Rek.Bank Mandiri 13000 5865 8660 a.n. ASOSIASI ADVOKAT INDONESIA-BANDUNG sebesar Rp.1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah);
14 Surat Pengunduran Diri Dari Organisasi Advokat (fotocopy) dan Tanda Terima Surat Pengunduran Diri (Asli) *Khusus Calon Anggota AAI yang berasal dari Organisasi Advokat Lain Selain Peradi.
Telah diterima dokumen-dokumen tersebut diatas, Bandung, ……….. 2022
Yang menyerahkan,
………
Yang menerima,
………
TANDA TERIMA DOKUMEN PENDAFTARAN PENERIMAAN ANGGOTA ASOSIASI ADVOKAT INDONESIA Nama Calon Peserta :………...
No. Dokumen Ket
1 Ijazah Sarjana di bidang Hukum (fotocopy yang telah dilegalisir) 2 Ijazah pendidikan tinggi lainnya (fotocopy yang telah dilegalisir)
3 Kartu Tanda Penduduk atau Surat Keterangan Domisili (bagi yang tinggal di luar Kota Bandung) yang masih berlaku (fotocopy)
4 Daftar Riwayat Hidup (asli)
5 Surat Pernyataan tidak terdaftar selaku Anggota TNI/POLRI aktif, Aparatur Sipil Negara, dan Pengurus/Anggota dari Organisasi Advokat lainnya (asli)
6 Sertifikat Pendidikan Profesi Advokat (fotocopy) 7 Berita Acara Sumpah (fotocopy)
8 Sertifikat Ujian Profesi Advokat (fotocopy) 9 Tanda Terima Surat Rekomendasi (Asli)
10 Pas-foto berwarna dengan background putih ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar, dan 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
11 Surat Pernyataan ketaatan dan kepatuhan atas Anggaran Dasar, Peraturan Rumah Tangga, Kode Etik Profesi Advokat, semua keputusan dan ketentuan AAI (asli);
12 Bukti Presensi Mengikuti 2 kegiatan AAI dari DPC AAI Bandung;
13 Bukti pembayaran pendaftaran dan pelantikan anggota ke No. Rek.Bank Mandiri 13000 5865 8660 a.n. ASOSIASI ADVOKAT INDONESIA-BANDUNG sebesar Rp.1.500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah).
14 Surat Pengunduran Diri Dari Organisasi Advokat (fotocopy) dan Tanda Terima Surat Pengunduran Diri (Asli) *Khusus Calon Anggota AAI yang berasal dari Organisasi Advokat Lain Selain Peradi.
Telah diterima dokumen-dokumen tersebut diatas, Bandung, ……….. 2022
Yang menyerahkan,
………
Yang menerima,
………