BUPATI BELITUNG
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG
NOMOR 20 TAHUN 2017 TENTANG
PENDATAAN PENDUDUK NONPERMANEN DI KABUPATEN BELITUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI BELITUNG,
Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 12 ayat (8) Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 3 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 6 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan di Kabupaten Belitung, serta tertib administrasi kependudukan bagi penduduk nonpermanen, perlu mengatur mengenai pendataan penduduk nonpermanen di Kabupaten Belitung;
b. bahwa untuk memenuhi maksud sebagaimana tersebut pada huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati Belitung tentang Pendataan Penduduk Nonpermanen di Kabupaten Belitung.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II dan Kotapraja di Propinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 217, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4033);
3. Undang-Undang...
SALINAN
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4674), sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 232, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475);
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 80, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4736), sebagaimana telah diubah Peraturan Pemerintah Nomor 102 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 37 Tahun 2007 tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 265, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5373);
7. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;
8. Peraturan...
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2015 tentang Pedoman Pendataan Penduduk Nonpermanen;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 6 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan di Kabupaten Belitung (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2010 Nomor 6), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 3 Tahun 2016 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kabupaten Belitung Nomor 6 Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan di Kabupaten Belitung (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung (Lembaran Daerah Kabupaten Belitung Tahun 2016 Nomor 3).
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PENDATAAN PENDUDUK NON PERMANEN DI KABUPATEN BELITUNG.
BAB I
KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Belitung.
2. Bupati adalah Bupati Belitung.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah yang memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah otonom.
4. Administrasi Kependudukan adalah rangkaian kegiatan penataan dan penertiban dalam penerbitan dokumen dan data kependudukan melalui pendaftaran penduduk, pencatatan sipil, pengelolaan informasi administrasi kependudukan serta pendayagunaan hasilnya untuk pelayanan publik dan pembangunan sektor lain.
5. Penduduk nonpermanen adalah penduduk WNI yang bertempat tinggal tetap di luar wilayah Kabupaten Belitung
yang tempat tinggalnya berbeda dengan alamat pada KTP-el yang dimilikinya, dan tidak berniat untuk pindah menetap.
6. Instansi Pelaksana adalah Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belitung.
7. Mitra adalah pihak masyarakat dan institusi masyarakat yang mempunyai peran dan tanggung jawab untuk ikut serta dalam mendukung pendataan penduduk nonpermanen yang meliputi pemilik rumah kontrakan/sewa, pengelola asrama, perusahaan yang mempekerjakan pegawai kontrak, perusahaan pengerah pembantu rumah tangga, yang memperkerjakan pekerja domestik maupun bukan pekerja domestik, pengelola apartemen, dan pengelola rumah kost.
BAB II
STATUS KEPENDUDUKAN Pasal 2
(1) Setiap penduduk yang pindah ke daerah atau Penduduk Nonpermanen wajib melaporkan diri secara berjenjang kepada Ketua RT/RW, Kepala Lingkungan/Kepala Dusun, Lurah/Kepala Desa dan Camat.
(2) Penduduk nonpermanen wajib melaporkan kedatangannya dalam wilayah Kabupaten Belitung dalam waktu paling lama 1 x 24 jam kepada RT/RW dan Kepala Dusun/Kepala Lingkungan.
(3) Penduduk nonpermanen yang bertempat tinggal dalam wilayah Kabupaten Belitung minimal 6 (enam) bulan wajib melaporkan diri ke instansi pelaksana secara berjenjang melalui Ketua RT/RW, Kepala Lingkungan/Kepala Dusun, Lurah/Kepala Desa dan Camat, untuk didata dalam Database Kependudukan.
(4) Camat, Lurah, dan Kepala Desa menyampaikan laporan keberadaan penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Bupati dan Instansi pelaksana.
Pasal 3
(1) Setiap pemilik rumah kontrakan/sewa, pengelola asrama, perusahaan yang mempekerjakan pegawai kontrak, perusahaan pengerah pembantu rumah tangga yang mempekerjakan pekerja domestik maupun bukan pekerja
domestik...
domestik, pengelola apartemen dan pengelola rumah kost selaku Mitra, wajib melaporkan keberadaan penduduk pendatang atau nonpermanen di Kabupaten Belitung secara berjenjang kepada Ketua RT/RW, Kepala Lingkungan/Kepala Dusun, Lurah/Kepala Desa dan Camat.
(2) Laporan yang disampaikan oleh Mitra sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilakukan setiap 6 (enam) bulan pada minggu pertama.
(3) Camat, Lurah, dan Kepala Desa menyampaikan laporan keberadaan penduduk nonpermanen yang disampaikan oleh Mitra kepada instansi pelaksana.
BAB III
KEWENANGAN Pasal 4
(1) Instansi Pelaksana bertanggungjawab dalam pendataan penduduk nonpermanen.
(2) Pelaksanaan pendataan penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan di Kelurahan, Desa, dan Kecamatan.
Pasal 5
(1) Lurah/Kepala Desa bertanggungjawab dalam pendataan penduduk nonpermanen pada wilayah kelurahan/desa masing- masing.
(2) Camat bertanggungjawab dalam pendataan penduduk nonpermanen pada wilayah kecamatan.
(3) Camat, Lurah, dan Kepala Desa menunjuk petugas pelaksana pencatatan dan pengelolaan data untuk melaksanakan tugas pencatatan dan pengelolaan penduduk nonpermanen.
Pasal 6
(1) Pendataan penduduk nonpermanen dilaksanakan melalui:
a. pencatatan; dan b. pengelolaan data.
(2) Pendataan...
(2) Pendataan penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan formulir pendataan.
(3) Pendataan penduduk nonpermanen dilakukan paling sedikit 6 (enam) bulan sekali.
BAB IV
FORMULIR PENDATAAN DAN PENCATATAN Pasal 7
(1) Formulir pendataan penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud Pasal 4 ayat (2) memuat antara lain:
a. formulir pendataan penduduk nonpermanen (F.4-01);
b. formulir data anggota keluarga yang dibawa (F.4-02); dan
c. formulir laporan rekapitulasi penduduk nonpermanen (F.4-03).
(2) Formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
Pasal 8
(1) Pencatatan data penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1) huruf a, meliputi:
a. NIK;
b. nama lengkap;
c. tempat tanggal lahir;
d. jenis kelamin;
e. alamat tempat tinggal di daerah asal;
f. tanggal kedatangan di daerah tujuan;
g. alasan tinggal sementara;
h. alamat domisili sebelumnya;
i. alamat tempat tinggal sementara;
j. jumlah dan data anggota keluarga yang dibawa.
(2) Pencatatan data penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan formulir pendataan penduduk nonpermanen.
(3) Formulir pendataan penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) setelah diisi dengan lengkap dan benar ditandatangani oleh yang bersangkutan dan petugas pendata.
(4) Pencatatan...
(4) Pencatatan data anggota keluarga yang mengikuti penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf j menggunakan formulir data anggota keluarga yang dibawa.
(5) formulir data anggota keluarga yang dibawa penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada ayat (4) setelah diisi dengan lengkap dan benar ditandatangani oleh yang bersangkutan dan Petugas Pendata.
Pasal 9
(1) Penduduk nonpermanen dan anggota keluarga yang mengikutinya yang telah dicatat datanya diberi bukti pendataan penduduk nonpermanen.
(2) Format bukti pendataan penduduk nonpermanen sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB V
PERSYARATAN Pasal 10
Persyaratan pendataan terhadap penduduk nonpermanen meliputi:
a. pendataan atas kepemilikan KTP-el;
b. pendataan atas Kartu Keluarga; dan c. pendataan dokumen pendukung lainnya.
Pasal 11
Dokumen pendukung lainnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 huruf c antara lain:
a. surat tugas;
b. surat keterangan dari instansi pendidikan;
c. surat keterangan dari instansi/perusahaan;
d. surat keterangan berobat; dan e. surat pengantar dari RT/RW.
BAB VI...
BAB VI
PELAKSANAAN PENDATAAN Pasal 12
(1) Instansi Pelaksana melalui Camat menyampaikan surat pemberitahuan tentang pendataan penduduk nonpermanen kepada Lurah dan Kepala Desa.
(2) Surat pemberitahuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilampiri formulir pendataan penduduk nonpermanen dan formulir data anggota yang dibawa dan cara pengisiannya.
(3) Lurah/Kepala Desa menyampaikan pemberitahuan tentang pendataan penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) kepada penduduk dan mitra melalui pengurus RT/RW di wilayahnya.
(4) Instansi Pelaksana melakukan persiapan dan koordinasi dengan Camat dan Lurah/ Kepala Desa untuk pelaksanaan pendataan penduduk nonpermanen.
(5) Pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilakukan oleh Instansi Pelaksana.
Pasal 13
Pencatatan penduduk nonpermanen dalam buku registrasi desa/kelurahan dilaksanakan dengan cara:
a. Petugas melakukan verifikasi dan validasi data penduduk nonpermanen;
b. Kepala Desa dan/atau Lurah menandatangani formulir pendataan penduduk nonpermanen serta formulir data anggota keluarga yang dibawa;
c. Petugas desa/kelurahan atau sebutan lain mencatat dalam buku registrasi.
Pasal 14
Verifikasi dan validasi data penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf a dilakukan dengan cara memeriksa dan meneliti:
a. kepemilikan KTP-el;
b. alasan untuk tinggal sementara;
c. jangka...
c. jangka waktu berdomisili sementara;
d. alamat domisili sementara;
e. data anggota keluarga yang dibawa; dan f. dokumen pendukung lainnya.
BAB VII
PENGELOLAAN Pasal 15
(1) Data penduduk nonpermanen yang telah dicatat dalam formulir pendataan penduduk nonpermanen selajutnya dilakukan pengelolaan.
(2) Pengelolaan data penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. pengolahan; dan b. penyajian.
Pasal 16
Camat melakukan pengolahan data penduduk nonpermanen dengan cara:
a. merekapitulasi jumlah penduduk nonpermanen dalam formulir laporan rekapitulasi pendataan penduduk nonpermanen kecamatan berdasarkan jenis kelamin laki-laki dan perempuan;
b. rekapitulasi jumlah penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada huruf a diolah dari hasil pendataan penduduk nonpermanen di kecamatan;
c. formulir laporan rekapitulasi pendataan penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada huruf b yang telah diisi dengan lengkap dan benar ditandatangani oleh Camat.
Pasal 17
Lurah/Kepala Desa melakukan pengolahan data penduduk nonpermanen dengan cara:
a. merekapitulasi jumlah penduduk nonpermanen dalam formulir laporan rekapitulasi pendataan penduduk nonpermanen desa atau kelurahan berdasarkan jenis kelamin laki-laki dan perempuan;
b. rekapitulasi...
b. rekapitulasi jumlah penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada huruf a diolah dari hasil pendataan penduduk non permanen di desa atau kelurahan;
c. formulir laporan rekapitulasi pendataan penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada huruf b yang telah diisi dengan lengkap dan benar ditandatangani oleh Lurah/Kepala Desa.
Pasal 18
(1) Camat, Lurah, dan Kepala Desa menyampaikan penyajian data penduduk nonpermanen hasil dari pengolahan data sesuai dengan kewenangannya.
(2) Penyajian data dimaksud pada ayat (1), meliputi:
a. laporan rekapitulasi pendataan penduduk nonpermanen desa;
b. laporan rekapitulasi pendataan penduduk nonpermanen kelurahan; dan
c. laporan rekapitulasi pendataan penduduk nonpermanen kecamatan.
BAB VIII
PELAPORAN DAN PEMANFAATAN Pasal 19
(1) RT/RW dan Kepala Lingkungan/Kepala Dusun melaporkan hasil pendataan penduduk-penduduk nonpermanen di lingkungannya kepada Kepala Desa/Lurah setiap bulan.
(2) Kepala Desa/Lurah menyampaikan laporan hasil pendataan penduduk nonpermanen di wilayahnya kepada Camat dan Instansi Pelaksana setiap bulan.
(3) Bupati melaporkan hasil pendataan penduduk nonpermanen kepada Gubernur melalui Dinas atau Sekretaris Daerah Provinsi yang membidangi urusan kependudukan dan pencatatan sipil, setiap tahun paling lambat bulan April tahun berikutnya.
Pasal 20...
Pasal 20
(1) Data kependudukan nonpermanen dapat dimanfaatan untuk kepentingan perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian pembangunan oleh instansi yang ada di lingkungan Pemerintah Kabupaten Belitung.
(2) Setiap instansi yang memerlukan data penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat disampaikan kepada Instansi Pelaksana.
(3) Permintaan data penduduk nonpermanen sebagaimana dimaksud pada ayat (2), harus dengan surat permintaan resmi dari instansi/lembaga pengguna dan dengan Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Instansi Pelaksana dengan instansi yang memerlukan data penduduk nonpermanen.
BAB IX
PENDANAAN Pasal 21
Segala biaya yang diperlukan dalam pendataan penduduk nonpermanen dibebankan pada:
a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa;
b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Belitung;
dan/atau
c. Lain-lain pendapatan yang sah dan tidak mengikat.
BAB X
SANKSI Pasal 22
(1) Penduduk nonpermanen yang berada di Kabupaten Belitung yang tidak melapor keberadaanya kepada pejabat yang berwenang dalam waktu 1 x 24 Jam dikenakan sanksi berupa:
a. teguran tertulis oleh pejabat yang berada di lingkungannya berada; dan
b. dikembalikan ke daerah asal tempat tinggalnya.
(2) Mitra yang tidak melaporkan keberadaan penduduk nonpermanen yang merupakan tanggungjawabnya dikenakan sanksi berupa:
a. teguran...
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,
ttd.
IMAM FADLLI, SH NIP. 197109152001121002
a. teguran tertulis oleh pejabat yang berada di lingkungannya berada; dan
b. pencabutan izin atas usaha yang dilakukannya.
BAB XI
KETENTUAN PENUTUP Pasal 23
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Belitung.
Ditetapkan di Tanjungpandan pada tanggal 1 Agustus 2017
BUPATI BELITUNG, ttd.
SAHANI SALEH
Diundangkan di Tanjungpandan pada tanggal 1 Agustus 2017
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN BELITUNG,
ttd.
KARYADI SAHMINAN
BERITA DAERAH KABUPATEN BELITUNG TAHUN 2017 NOMOR 20 PARAF KOORDINASI
1 2 3 4 5 6 7
LAMPIRAN I
PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 20 TAHUN 2017
TENTANG PENDATAAN PENDUDUK
NONPERMANEN DI KABUPATEN BELITUNG
FORMULIR PENDATAAN
A. F4-01 .FORMULIR PENDATAAN PENDUDUK NONPERMANEN
I. IdentitasLokasi
a. Nama Provinsi :
b. Nama Kabupaten/Kota :
c. Nama Kecamatan/Kelurahan/Desa : II. IdentitasPenduduk
a. NIK :
b. Nama Lengkap :
c. Tempat dan Tanggal Lahir :
d. Alamat Daerah Asal :
e. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Tanggal kedatangan di daerah tujuan :
i. Alasan Domosili Sementara :
j. Alamat Domisili Sementara Sebelumnya : k. Alamat Tempat Domisili Sementara : l. Jangka Waktu Berdomisili Sementara : m.
n.
Jumlah Anggota Keluarga yang dibawa Hubungan dengan penduduk nonpermanen
: :
……… , ………..
Penduduk Nonpermanen, A.n Lurah/Kepala Desa Petugas Pendataan,
( Nama Jelas ) ( Nama Jelas )
B. F4- 02. FORMULIR DATA ANGGOTA KELUARGA YANG DIBAWA NO NIK NAMA UMUR L/P STATUS
PERKAWINAN
AGAMA PEKERJAAN HUBUNGAN DENGAN
KEPALA KELUARGA
KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
……… , ………..
A.n Lurah/Kepala Desa
Petugas Pendataan, KEPALA KELUARGA
( Nama Jelas ) ( Nama Jelas )
C. F4-03. LAPORAN REKAPITULASI PENDUDUK NONPERMANEN
KABUPATEN : …………..………
POSISI : ...
NO KECAMATAN LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
JUMLAH
…………, ………
A.n BUPATI …….…………
SEKRETARIS DAERAH
(Nama Jelas)
F4-03.a .LAPORAN REKAPITULASI PENDUDUK NONPERMANEN KECAMATAN …………..………
NO DESA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
JUMLAH
………,………
…………
CAMAT …….…………
(Nama Jelas)
F4-03.b .LAPORAN REKAPITULASI PENDUDUK NONPERMANEN KELURAHAN/DESA ………
NO RT LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
JUMLAH
………,…
………
KELURAHAN/DESA …………
(Nama Jelas)
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,
ttd.
IMAM FADLLI, SH NIP. 197109152001121002
F4-03.c .LAPORAN REKAPITULASI PENDUDUK NONPERMANEN RT……/RW………KELURAHAN /DESA ………
NO NAMA LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH
JUMLAH
BUPATI BELITUNG, ttd.
SAHANI SALEH KETUA RT……/RW……
KELURAHAN/DESA …………
………
(Nama Jelas)
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,
ttd.
IMAM FADLLI, SH
LAMPIRAN II
PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 20 TAHUN 2017
TENTANG PENDATAAN PENDUDUK
NONPERMANEN DI KABUPATEN BELITUNG KOP KELURAHAN/DESA
BUKTI PENDATAAN PENDUDUK NONPERMANEN I. Identitas Lokasi
a. Nama Provinsi :
b. Nama Kabupaten/Kota :
c. Nama Kecamatan/Kelurahan/Desa : II. Identitas Penduduk
a. NIK :
b. Nama Lengkap :
c. Tempat dan Tanggal Lahir/umur :
d. Alamat Daerah Asal :
e. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Tanggal kedatangan di daerah tujuan :
i. Alasan Domisili Sementara :
j. Alamat Domisili Sementara Sebelumnya : k. Alamat Tempat Domisili Sementara : l. Jangka Waktu Berdomisili Sementara : m.
n.
Jumlah Anggota Keluarga yang dibawa Hubungan dengan penduduk nonpermanen
: :
Bukti Pendataan Penduduk Nonpermanen ini hanya berlaku selama penduduk yang bersangkutan masih berdiam di wilayah Kelurahan/Desa ... dan penduduk yang bersangkutan diwajibkan untuk melaporkan ulang keberadaannya setiap 6 (enam) bulan sekali.
Kepala Keluarga
( Nama Jelas )
...,...
an. Lurah / Kepala Desa PETUGAS PENDATAAN ( Nama Jelas )
BUPATI BELITUNG, ttd.
SAHANI SALEH
