Addendum ke 2 DOKLE GROUNDTANK

(1)

ADDENDUM KE- 2

Standar D okumen Pengadaan

Pengadaan

Pekerjaan Konstruksi

- M etoda [Pelelangan Umum/ Pemilihan Langsung]

dengan Pascakualifikasi

(2)

ADDENDUM KE- 2

D O K U M E N P E N G A D A A N

Nomor: 01c/ ADD/ PAN- PU/ CK/ 2011

Tanggal: M ei 2011

_________

untuk

Pengadaan Barang/ Jasa Konstruksi

Pekerjaan Groundtank dan Sumur Bor Dalam Gedung Kantor W alikota Pangkalpinang

__________

Kelompok Kerja : Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Bidang Cipta Karya _________

SKPD: Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang _________

Tahun Anggaran: 2 011

D aftar Isi

(3)

BAB I. UM UM

A. Dokumen Pengadaan ini disusun ber dasar kan Per atur an Pr esiden Republik

Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Bar ang/ Jasa Pemer intah.

B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai

ber ikut:

- Pokja ULP : Kelompok Ker ja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan

Pengadaan Bar ang/ Jasa; (dalam peker jaan ini, setiap

Kata-kata “ Pokja ULP” diganti dengan “ Panitia Pengadaan Bar ang/ Jasa Bidang Cipta Kar ya Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang” .)

(4)

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA BIDANG CIPTA KARYA

D INAS PEKERJAAN UM UM KOTA PANGKALPINANG Jl. Rasakunda Girimaya telp.0717- 431680

PENGUM UM AN [PELELANGAN UM UM ] DENGAN PASCAKUALIFIKASI

Nomor : 03B/ GTSB/ PAN/ PU- CK/ APBD/ 2011

Panitia Pengadaan Bar ang/ Jasa Bidang Cipta Kar ya pada Dinas Peker jaan Umum

Kota Pangkalpinang akan melaksanakan [Pelelangan Umum] dengan

pascakualifikasi untuk paket peker jaan konstruksi sebagai berikut:

1. Paket Peker jaan

Nama paket peker jaan : Pekerjaan Groundtank dan Sumur Bor D alam

Gedung Kantor W alikota Pangkalpinang

Lingkup peker jaan : Konstr uksi dan Pengebor an Air Tanah

Nilai total HPS : Rp 276.000.000 ,- (dua ratus tujuh puluh enam

juta rupiah )

Sumber pendanaan : APBD Kota Pangkalpinang Tahun Anggar an 2011

2. Per syar atan Peser ta Bidang / subbidang :

25006 Tata Lingkungan/ Pengeboran Air tanah Gred : 2,3,4 (usaha kecil)

3. Pelaksanaan Pengadaan

Tempat dan alamat : Kantor Dinas Peker jaan Umum, Jl. Rasakunda Gir imaya telp.0717- 421680

W ebsite : _________________

4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan

No Kegiatan Har i/ Tanggal W aktu

a. Pendaftar an dan Pengambilan

Dokumen Pengadaan

Selasa/ 3 M ei 2011

c. Pemasukan Dokumen

Penawar an Kamis/ 12 M ei 2011

s.d. Senin/ 16 M ei 2011

Jam ker ja, kecuali Senin, 16 M ei 2011 s/ d pukul 10.00 W IB

d. Pembukaan Dokumen

Penawar an Senin, 16 M ei 2011 10.15 W IB

e. Evaluasi Penawar an - - -

f. Pengumuman Pemenang ____________

g. M asa Sanggah ___/ ___ s.d. ___/ ___

h. Pener bitan SPPBJ ____________

Ket: hari/tanggal di atas adalah perkiraan (tentative) yang mungkin dapat berubah, apabila terdapat perubahan akan ditetapkan dalam adendum.

5. Pendaftar an dan pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diwakilkan dengan

membawa sur at tugas dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan/ kepala cabang dan kartu pengenal.

6. Seseor ang dilar ang mewakili lebih dar i 1 (satu) per usahaan dalam mendaftar

dan mengambil Dokumen Pengadaan.

7. Dokumen Pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan, softcopy dan/ atau

diunduh melalui w ebsite www.lpse.pangkalpinangkota.go.id [bagi K/ L/ D/ I

(5)

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Pangkalpinang, 10 M ei 2011

(6)

BAB III.

INSTRUKSI KEPAD A PESERTA (IKP)

A. Umum

1. Lingkup Pekerjaan

Tetap tidak ber ubah

2. Sumber Dana Tetap tidak ber ubah

4. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

5. Larangan Pertentangan Kepentingan

6. Pendayagunaan Produksi Dalam Negeri

7. Satu Penaw aran Tiap Peserta

B. Dokumen Pengadaan

8. Isi Dokumen Pengadaan

9. Bahasa

11. Perubahan Dokumen Pengadaan

11.1 Setelah Pemberi an Penjelasan dan sebelum batas akhi r w aktu pemasukan penaw ar an, Pokja ULP dapat menetapkan Adendum Dokumen Pengadaan, ber dasar kan informasi bar u yang mempengaruhi substansi Dokumen Pengadaan.

11.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak ter pisahkan dari Dokumen Pengadaan.

(7)

mengambi l salinan Adendum Dokumen Pengadaan.

11.4 Peserta dapat mengambil sal inan Adendum Dokumen Pengadaan yang disediakan oleh Pokja ULP atau mengunduhnya melalui w ebsite sebagai mana ter cantum dalam LDP.

12. Tambahan W aktu Pemasukan Dokumen Penawaran

C. Penyiapan Dokumen Penaw aran

13. Biaya dalam Penyiapan Penawaran

14. Bahasa Penawaran

Tetap tidak ber ubah.

15. Dokumen Penawaran

Dokumen Penaw aran, meliputi:

a. surat penaw aran yang didalamnya mencantumkan; 1) tanggal;

2) masa berlaku penaw aran; 3) harga penawar an;

4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan 5) tanda tangan:

a) direktur utama/ pimpinan perusahaan;

b) penerima kuasa dari direktur utama/ pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;

c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik;

d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama; atau

e) peserta perorangan. b. Jaminan Penawaran asli;

c. daftar kuantitas dan harga/ RAB;

d. surat kuasa dari direktur utama/ pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan);

e. surat perjanjian kemitraan/ kerja sama operasi (apabila ada);

(8)

1) metode pelaksanaan/ Spesifikasi Teknis;

2) jadwal waktu pelaksanaan, dalam bentuk kurva S dan detail per item pekerjaan;

3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan; disertai bukti kepemilikan/ sewa

4) Bukti SPT Tahunan Tahun terakhir, serta bukti setoran laporan bulanan PPn/ PPh 3 (tiga) bulan terakhir, Atau dapat diganti dengan SKF (Surat Keterangan Fiskal) ;

5) daftar personil inti; yang dilengkapi dengan copy : Ijazah, KTP, CV, SKA/ SKT (bagi personil teknis), dan Surat Kesanggupan ditempatkan.

6) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan

(bila ada);

g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN; h. dokumen isian kualifikasi; dan

i. Dokumen lain yang dipersyar atkan, yaitu Pra Rencana K3 Kontrak (Pra- RK3 K)/ Prosedur Rencana Pelaksanaan K3 Konstruksi. (sehubungan dengan Permen PU No.9 / PER/ M / 20 08)

16. Harga Penawaran

17. M ata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran

18. M asa Berlaku Penawaran dan Jangka W aktu Pelaksanaan

19. Bentuk Dokumen Penawaran

20. Pakta Integritas

21. Pengisian Perkreditan Rakyat), dan bukan Perusahaan Asuransi.

(9)

23. Penyampulan dan Penandaan Sampul

Penawaran

24. Penyampaian Dokumen Penawaran

25. Batas Akhir W aktu Pemasukan Penawaran

26. Penawaran Terlambat

Tetap tidak berubah

E. Pembukaan dan Evaluasi Penawaran

27. Evaluasi Kualifikasi

F. Penetapan Pemenang

28. Pengumuman Pemenang

Tetap ti dak berubah

29. Sanggahan Tetap tidak ber ubah

30. Sanggahan Banding

G. Penunjukan Pemenang Pengadaan

31. Penunjukan Penyedia Barang/ Jasa

32. Kerahasiaan Proses

Tetap tidak berubah

H. Pelelangan Gagal

33. Pelelangan Gagal

Tetap tidak berubah

(10)

34. Surat Jaminan Pelaksanaan

Tetap tidak berubah

J. Penandatanganan Kontrak

35. Penanda-tanganan Kontrak

36.Kewajiban melaksana kan SMK3 Konstruksi

Tetap tidak berubah

BAB IV. LEM BAR D ATA PEM ILIHAN (LD P)

A. Lingkup Pekerjaan

1.

2.

3.

Pokja ULP:

Panitia Pengadaan Barang/ Jasa Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang

Alamat Pokja ULP:

Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota

Pangkalpinang Jl. Rasakunda Girimaya Telp. 071 7- 42168 0

W ebsite:

ww w .lpse.pangkalpinangkota.go.id

4.

5.

Nama paket peker jaan: Pekerjaan Groundtank dan Sumur Bor Dalam Gedung Kantor W alikota Pangkalpinang

Uraian singkat peker jaan: Konstruksi Groundtank penampung air dan pengeboran air tanah

6. Jangka w aktu penyelesaian peker jaan: 12 0 (seratus dua puluh) hari kalender.

(11)

C. Pemberian

1. Pemberi an Penjelasan Dokumen Pengadaan di laksanakan pada:

Har i : Rabu

2. [Peninjauan l apangan (apabila diperlukan) akan dilaksanakan pada:

Har i : Dilakukan masing- masing peserta Tanggal : _______________________ Pukul : _______________________ Tempat : _______________________]

D. Dokumen Penawaran

1.

2.

Daftar Per sonil Inti yang diperlukan untuk pelaksanaan peker jaan:

a. Site Engineer, 1 (satu) orang, min (s1)

Teknik Sipil, dengan pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun

b. Pelaksana Sipil, 1 (satu) orang, min (d3/s1)

teknik sipil dengan pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun

c. Pelaksana Quantity Engineer, 1 (satu)

orang, min (STM Bangunan) dengan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun

d. Pelaksana administrator / opr komputer 1

(satu) orang, (SMU/SMEA sederajat)

dengan pengalaman kerja minimal 3 (tiga)

tahun

Daftar Per al atan Utama mi nimal yang diper lukan untuk pelaksanaan peker jaan:

a. Mesin bor komplit = 1 unit

b. Tangki air 1000 liter = 1 unit

c. Mesin pengaduk/mollen = 2 unit

d. Mesin genset = 1 unit

e. Dump truk = 2 unit

f. Mesin pompa air = 1 unit

g. Peralatan tukang = 2 set

h. Artco/gerobak dorong = 5 bh

(12)

[dii si , apabi la ada bagian peker jaan yang dapat disubkontrakkan dan bukan mer upakan peker jaan utama, kecuali peker jaan spesialis]

Uji mutu/ teknis/ fungsi di perlukan untuk: a. Bahan : beton______________

b. Alat : M esin bor ______________

[dii si, “ tidak ada” apabila tidak di perlukan]

E. M ata Uang

M ata uang yang digunakan Rupi ah____________

Pembayar an dilakukan dengan car a ter mijn_________

F. M asa Berlakunya Penawaran

M asa ber laku penaw ar an selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak batas akhir waktu pemasukan penawar an.

[dii si dengan memper hitungkan aw al pemasukan penaw ar an sampai dengan penandatanganan kontr ak] (Sembilan pul uh) har i kalender .

Jaminan Penaw ar an dicair kan dan disetorkan pada (Kas Negar a/ Kas Daerah)

H. Pemasukan pemasukan penawar an)

(13)

J. Pembukaan Penawaran

Pembukaan penawar an:

Tempat : Kantor Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkal pinang

Har i : Senin

Tanggal : 16 M ei 2011 Pukul : 10.15 W IB

K. [Ambang Batas Sistim Gugur]

[Ambang Batas Nilai Teknis :lihat penilaian kualifikasi ]

Sanggahan ditujukan kepada

Panitia pengadaan barang/jasa Bidang Cipta

Karya Dinas Pekerjaan Umum Kota

Pangkalpinang

Tembusan sanggahan di tujukan kepada:

a. PPK Bidang Cipta Karya Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang

b. PA Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang

c. Inspektur Kota Pangkalpi nang

Sanggahan Banding ditujukan kepada W alikota Pangkalpinang

Tembusan sanggahan banding ditujukan kepada: a. PPK Bidang Cipta Karya Dinas Peker jaan

Umum Kota Pangkalpinang

b. PA Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang

c. Paniti a Pengadaan Bar ang/ Jasa Bidang Cipta Kar ya Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang

d. Inspektur Kota Pangkalpinang M .Jaminan

Sanggahan Banding

1.

2.

Besar nya jaminan sanggahan banding:

[dii si sebesar 2‰ (dua per ser ibu) dar i nilai total HPS atau pali ng ti nggi sebesar Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta r upi ah)]

Jaminan Sanggahan Banding dicairkan dan disetorkan pada (Kas Negar a/ Kas Daer ah)

N. Jaminan Pelaksanaan

(14)

2.

[dii si dengan memperhitungkan tanggal penandatanganan kontr ak sampai dengan ser ah ter ima per tama Peker jaan Konstr uksi (PHO)]

(15)

BAB V. LEM BAR D ATA KUALIFIKASI (LD K)

A. Lingkup Kualifikasi

Nama Pokja ULP : Panitia Pengadaan Bar ang/ Jasa Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang

Al amat Pokja ULP : Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang, Jl. Rasakunda Girimaya

Pangkalpinang W ebsite :

w w w .lpse.pangkalpinangkota.go.id

Nama Paket Peker jaan : Pekerjaan Groundtank dan sumur bor dalam gedung Kantor W alikota

Pangkalpinang

B. Persyaratan Kualifikasi

1. Peser ta Kualif ikasi yang berbadan usaha har us memiliki sur at izi n usaha Jasa Konstr uksi (sipil/ Arsi tektur al/ Tata Lingkungan) [isi sesuai dengan izin usaha yang di persyaratkan untuk peker jaan konstr uksi ini ] dan sur at i zin _______ [isi sesuai dengan sur at izin lain yang diper syar atkan];

2. memiliki pengalaman pada subbidang 25006 [isi sesuai dengan subbidang sejenis yang diper syar atkan] dengan Kemampuan Dasar (KD) sebesar ___________ [sekur ang- kurangnya sama dengan nilai total HPS];

3. memiliki Tenaga Ahli dan Teknis dengan kualifikasi per syar atan:

a. Site Engineer,1(satu) orang, min (s1)

Teknik Sipil, dengan pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun, bersertifikat SKA/SKT (nilai 3)

b. Pelaksana Sipil, 1 (satu) orang, min (d3/s1)

teknik sipil dengan pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun, bersertifikat SKA/SKT (nilai 3)

c. Pelaksana Quantity Engineer,1 (satu)

orang, min (STM Bangunan) dengan pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun, bersertifikat SKT (nilai 2)

(16)

(SMU/SMEA sederajat), 1 (satu) orang,

dengan pengalaman kerja minimal 3 (tiga)

tahun (nilai 2)

4. memil iki surat keter angan dukungan keuangan dar i bank pemer intah/ sw asta nasi onal sebesar [ paling kur ang 10% (sepul uh perser atus) dar i nilai total HPS];

5. memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/ peralatan/ perlengkapan untuk melaksanakan peker jaan konstr uksi i ni, yaitu:

a. Mesin bor komplit = 1 unit (nilai 3)

b. Tangki air 1000 liter = 1 unit (nilai 2)

c. Mesin pengaduk/mollen = 2 unit (nilai 2)

d. Mesin genset = 1 unit (nilai2)

e. Dump truk = 2 unit (nilai 2)

f. Mesin pompa air = 1 unit (nilai 2)

g. Peralatan tukang = 2 set (nilai 1)

(17)

BAB VI. BENTUK D OKUM EN PENAW ARAN

A. BENTUK SURAT PENAW ARAN PESERTA BADAN USAHA/ KEM ITRAAN (KSO)

CONTOH [Kop Sur at Badan Usaha/ Kemitr aan (KSO)]

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampir an :

Kepada Yth.:

Paniti a Pengadaan Bar ang/ Jasa Bidang Ci pta Karya Dinas Peker jaan Umum Kota Pangkalpinang

di

Pangkalpinang

Per ihal : Penaw ar an Peker jaan Gr oundtank dan Sumur Bor Dalam Gedung Kantor W alikota Pangkalpinang

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor : _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajar i dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Ber ita Acar a Pember ian Penjelasan [ser ta adendum Dokumen Pengadaan, bila ada] nomor … … … tanggal… … … …, dengan ini kami mengajukan penaw aran untuk Peker jaan Gr oundtank dan Sumur Bor Dalam Gedung Kantor W alikota Pangkalpinang sebesar Rp_______________ (__________________________).

Penaw ar an ini sudah memperhatikan ketentuan dan per syar atan yang ter cantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan peker jaan ter sebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan ter sebut dengan jangka w aktu pelaksanaan peker jaan sel ama ____ (________________) har i kal ender .

Penaw ar an ini ber laku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal surat penaw ar an ini .

Sesuai dengan per syar atan, ber sama Sur at Penawar an ini kami lampi rkan:

1. Jaminan Penaw ar an asli ; 2. Daftar Kuantitas dan Har ga; 3. [Sur at Kuasa, apabil a ada];

4. [Sur at per janjian kemitr aan/ Kerja Sama Oper asi , apabila ada]; 5. Dokumen penaw ar an teknis, ter dir i dari :

(18)

b. Jadw al W aktu Pelaksanaan, dalam bentuk kur va S dan detail per item peker jaan;

Daftar Per soni l Inti; dilengkapi dengan copy : ijazah,KTP,CV,SKA/ SKT (per sonil teknis), dan Sur at kesanggupan ditempatkan.

c. Jenis, kapasitas, komposisi, dan juml ah per alatan utama minimal yang dibutuhkan, di sertai bukti kepemilikan/ sew a,

d. Bukti SPT Tahunan Tahun ter akhi r dan bukti setor PPn/ PPh 3 (tiga) bulan ter akhir atau dapat diganti dengan SKF (Sur at Keter angan Fiskal); e. [Bagian Peker jaan yang akan disubkontr akkan, apabil a ada].

6. Formuli r r ekapitulasi per hitungan Tingkat Komponen Dal am Neger i (TKDN) ¹;

7. Dokumen isi an kualifikasi

8. Dokumen lain yang dipersyaratkan, yaitu Pra Rencana K3 Kontrak

(Pra-RK3K)/ Prosedur Rencana Pelaksanaan K3 Konstruksi. (sehubungan dengan Permen PU No.9/ PER/ M / 2008)

Sur at Penawar an beserta l ampir annya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) r angkap yang ter dir i dar i dokumen asli 1 (satu) rangkap dan sal inannya 1 (satu) r angkap ser ta ditandai “ Asli” dan “ Rekaman” .

Dengan disampaikannya Surat Penaw ar an ini , maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang ter cantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/ CV/ Fi rma/ Kemitr aan (KSO) ____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

Ttd+ cap (tidak perlu mater ai)

... Jabatan

¹) _{a. Hanya untuk paket di atas Rp. 5.000.000.000,-}

b. Bila perkiraan TKDN yang ditawarkan lebih dari 25%

B. BENTUK SURAT PENAW ARAN PESERTA PERORANGAN

Tetap tidak berubah/ tidak diperlukan

C. BENTUK SURAT KUASA

Tetap tidak berubah

D. BENTUK PERJANJIAN KEM ITRAAN/ KERJA SAM A OPERASI (KSO) Tetap tidak berubah

E. BENTUK DOKUM EN PENAW ARAN TEKNIS

(19)

G. BENTUK JAM INAN PENAW ARAN DARI BANK Tetap tidak berubah

H. BENTUK JAM INAN PENAW ARAN D ARI ASURANSI/ PERUSAHAAN PENJAM INAN

Tidak diperlukan

I. BENTUK PAKTA INTEGRITAS Tetap tidak berubah

J. BENTUK FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI

J.1 . FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI BAD AN USAHA

FORM ULIR ISI AN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang ber tanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________________ [ nama w aki l sah badan usah a]

Jabatan : _____________ [dii si sesuai jabatan dal am akta notar i s]

Ber tindak untuk

dan atas nama

: PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi

____________________________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

Al amat : ___________________________________

Tel epon/ Fax : ___________________________________

Email : ___________________________________

menyatakan dengan sesungguhnya bahw a:

1. saya secar a hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontr ak ber dasar k an Akte Notar i s __________________________ [ sesuai akta pendir i an/ per ubah annya/ su r at ku asa, di sebutkan secar a jel as nomor dan tanggal akta pendir i an/ per ubahan/ sur at kuasa. Jika kemitr aan/ KSO maka ditambah Sur at Per janji an Kemitr aan/ KSO];

(20)

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya ti dak sedang dan ti dak akan ter l ibat per tentangan kepentingan dengan par a pi hak yang ter kait, l angsung maupun ti dak l angsung dal am pr oses pengadaan ini ;

5. badan usaha yang saya w ak ili tidak masuk dalam Daftar Hi tam, tidak dalam pengawasan pengadi lan, tidak paili t, dan kegiatan usahanya tidak sedang di hentikan;

6. salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya w akili tidak masuk dal am Daftar Hitam;

7. data- data badan usaha yang saya w akil i adal ah sebagai ber ikut:

A. D ata Administrasi

1. Nama (PT/ CV/ Fi r ma/ Koper asi ) : _____________________

2. Status :

3.

Al amat Kantor Pusat : _____________________

_____________________

No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________

E- M ail : _____________________

4.

Al amat Kantor Cabang : _____________________ _____________________

No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________

E- M ail : _____________________

B. Izin Usaha

1. No. Sur at Izi n Usaha _________ : _____________ Tanggal ________ 2. M asa berl aku i zin usah a : _______________

3. Instansi pember i i zin usah a : _______________

C. Izin Lainnya (apabila dipersyar atkan)

1. No. Sur at Izi n _________ : _____________ Tanggal ________ 2. M asa berl aku i zin : _______________

3. Instansi pember i i zin : _______________

(21)

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendir i an PT/ CV/ Fi r ma/ Koper asi

a. Nomor Akta : _______________

b. Tanggal : _______________

c. Nama Notar is : _______________ 2. Akta Per ubahan Ter akhir

a. Nomor Akta : _______________

b. Tanggal : _______________

c. Nama Notar is : _______________

E. Pengurus

1 . Komisaris untuk Per seroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dal am Badan Usaha

2 . D ireksi/ Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dal am Badan Usaha

F. D ata Keuangan

1 . Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/ Susunan Pesero (untuk CV/ Firma)

No. Nama No. KTP Per sentase

2 . Pajak

a. Nomor Pokok W ajib Paj ak : _______________ b. Bukti Lapor an Pajak Tahun

(22)

c. Bukti Lapor an Bul anan (ti ga

No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ No. _______ Tanggal _______ d. Sur at Keter angan Fi skal (sebagai

penggan ti hur uf b dan c)

: No. _______ Tanggal _______

G. D ata Personalia (Tenaga ahli/ teknis badan usaha)

H. Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan

No.

Kepemi li kan/ Dukungan Sew a

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. D ata Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang diper syar atkan dalam kurun w aktu 10 tahun terakhir)

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

Komi tmen

Kontr ak Tanggal Sel esai M enurut

J. D ata Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

(23)

Paket Pekerjaan

Pekerjaan Pejabat Pembuat Komi tmen

Nama Al amat/ Tel epon

No /

Tanggal Nil ai

Kontr ak ( rencana)

%

Pr estasi Ker ja

%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. M odal Kerja

Sur at dukungan keuangan dar i Bank:

Nomor : __________

Tanggal : __________

Nama Bank : __________

Nil ai : __________

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar nya dan penuh rasa tanggung jaw ab. Jika dikemudian har i ditemui bahw a data/ dokumen yang saya sampaikan ti dak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya waki li ber sedia dikenakan sanksi ber upa sanksi administr atif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara per data, dan/ atau pelaporan secara pidana kepada pi hak berw enang sesuai dengan ketentuan per atur an per undang-undangan.

__________ [tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]

PT/ CV/ Fir ma/ Koper asi

__________ [pili h yang sesuai dan cantumkan nama]

[r ekatkan meter ai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(24)

J.2 . FORM ULIR ISIAN KUALIFIKASI PERORANGAN

Tetap tidak berubah / tidak diperlukan

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR KUALIFIKASI

Tetap tidak berubah

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

Tetap tidak berubah

BAB IX. BENTUK KONTRAK

Tetap tidak berubah

BAB X. SYARAT- SYARAT UM UM KONTRAK (SSUK)

Tetap tidak berubah

BAB XI. SYARAT- SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

Tetap tidak berubah

BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS D AN GAM BAR

Perubahan terlampir

BAB XIII. D AFTAR KUANTITAS D AN HARGA

Perubahan terlampir

BAB XIV. BENTUK D OKUM EN LAIN

Tetap tidak berubah

Demikian Addendum Dokumen Pengadaan Barang/Jasa ini dibuat dengan

sebenarnya dan merupakan satu kesatuan yang tidak terpisah dengan dokumen

Pengadaan Barang/jasa, kemudian ditandatangani oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa dan wakil peserta lelang yang hadir.

(25)

Pangkalpinang, tanggal tersebut di atas

PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA

Mengetahui/Menyetujui, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bidang Cipta Karya

Dinas Pekerjaan Umum Kota Pangkalpinang,

KURNIAWAN, ST, MT NIP. 1973100620001002 N

O. NAMA / NIP JABATAN TANDA TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

PAHALA R.TOBING, ST Nip. 198108312006041007

ILHAM WIJAYA, ST Nip.197707192005011004

M. AGUS SALIM, ST Nip. 197407162005011008

HIKMA ZAKIA, ST Nip. 197609072005012009

FATHORY, AMd

Nip. 197403152008041001

Ketua

Sekretaris

Anggota

Anggata

Anggota

1. ...

2. ...

3 ...

4. ...