BA. Pembuktian Kualifikasi

KEMENTERIAN

KELAUTAN

DAN

PERI

KANAI{

BADAN

KARAN]INA

IKAN.

PENGENDALIAN

MUTL

DAN KEAMANAN

l' ASIL

PERIKANAN

STASIUN

KARANTTNA

IKAN. PENGENDALIAN

N[UTU DAN

,tY.iTI.*

KEAMANAN HASIL

PERTKANAN

KELAS

I ENNKONG

\Y ) ,S

JALAN

RAyA

ENTTKoNG KM.o

KEc

ENTTKoNG, KAB.

sANGGAU,

IaLBAR 7lss7

,ffi#"

pos

ELEKrrRt5'?:iff:i]3f-ft'ffi:Jyl.5: :l,'tr],:].ru,,noo

_{co i<t}

Satuan Kerja Paket Pekerjaan

Lingkup Pekerjaan

Lokasi Pekerjaan

NilaiHPS

Tahun Anggaran

NO URAIAN YANG DIKLARIFIKASI TANGGAPAN

1 2

PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI

REKAMAN/ FOTOK

1 Sertifikat Badan Usaha (SBU) Diserahkan

2. lzin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Diserahkan

3. Akte Pendirian Perusahaan dan Perubahan Terakhir

Diserahkan

4. Pengurus Perusahaan

a.

Komisaris

b.

Direktur Utama

c.

Direktur/Direktris Diserahkan

5 Data Keuangan:

a.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

b.

Tanda Pelunasan Pajak Tahun

2015 (SPT/PPh), Bulanan :

1.

Laporan PPh pasal

25,alau

2.

Laporan PPh pasal

21,atau

3.

Laporan PPN

Diserahkan

Diserahkan Diserahkan Diserahkan 6 Data Personalia :

Sertifikat Keahlian (SKA), Sertifikat Keterampilan Kerja (SKK) dan ljasah:

a.

Pelaksana Bangunan Gedung

b.

Tukang Pasang Bata/ Dinding

Tukang Cat Bangunan

Tukang Cor Beton

Tukang Besi Beton

Tukang Pekerjaan Pondasi

Mandor Pemasangan Rangka

Atap Baja Ringan + Mandor Konstruksi

c. d.

a

f.

g

Diserahkan Diserahkan Diserahkan Diserahkan Diserahkan Diserahkan Diserahkan

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor 6 1 /Pokja-PBJ/649568

N

t201 6

:

Stasiun KIPM Kelas I Entikong

:

Pembangunan

Gedung/ Bangunan

Wilker

Pos

Perbatasan

Jagoi

Babang.,

1 Paket

: 1. Pembangunan Gedung Kantor Wilker Jagoi,

45

M2

2.

Pembangunan Gedung Laboratorium

Wilker

Jagoi,

45

M:l

3.

Pembangunan Rumah Operator Wilker Jagot,

45

M2

:

Jalan

Raya

Seluas

Kecamatan Jagoi Babang, Kabupaten l]engkayan,3

:

Rp.679.500.000,00

:

2016

Pada hari ini

Selasa

tanggalsepuluh Meitahun

dua ribu enam belas

bertempat

di

Entikong,

Kami selaku Pokja

Pengadaan Barang/

Jasa Stasiun KIPM Kelas

I

Entikong ,rang

diangkat

berdasarkan Surat Keputusan Kuasa

Pengguna

Anggaran Nomor

15123.0.1PL-420lKEPlll2016,

telah

mengadakan Pembuktian Kualifikasi

kepada

CV. SERAMS

JAYA s,:bagai

Calon Penyedia Paket Pekerjaan

tersebut

di atas dengan hasil sebagai berikut

T-PENYEDIA BARANG/JASA

I

KETERANGAN

Drperlihatkan Sar

San San San

Drperlihatkan Drperlihatkan

Sar Sar Sar Drgrrlihatkan

Drperlihatkan Drperlihatkan Drperlihatkan Drperlihatkan Drperlihatkan Drperlihatkan Drperlihatkan

San Satr Satr Satr Satr Satr

URAIAN YANG DIKLARIFIKASI PEMBUKTIAN DOKUMEN

KUALIFIKASI Data Peralatan:

lnvoice, Surat Tanda Nomor

Kendaraan (STNK), Surat Perjanjian Sewa _{fiika sewa)} :

a. Concrete Mixer (0.35 M3) = 2 gn,,

b. Pick Up (1 _{T) =} 1 Unit

c. Pompa Air (30 M3ijam) = 2 buah d. Peralatan tukang semen = 4 set

e. Peralatan tukang Kayu ₌ 5 set

f.

Mesin gerinda tangan = 2 set g. Bor beton ₌ 2 set

h. Gerobak dorong roda 1 (satu; = 7

buah

i.

Gerobak dorong roda

2

(dua)

=

1

buah

Data Pengalaman Perusahaan :

c. Kontrak

d. Berita Acara Serah Terima (PHO Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan/ on going:

c. Kontrak

Dukungan Bank:

b. Surat Referensi Bank

TANGGAPAN PENYEDIA BARANG/JASA REKAMAN/ oPt ASLI

Diserahkan Diserahkan Diserahkan Diserahkan Diserahkan Diserahkan Diserahkan Diserahkan Diserahkan Diserahkan

Diserahkan Diserahkan

Diperlihatkan Diperlihatkan Diperlihatkan Diperlihatkan Diperlihatkan Diperlihatkan Diperlihatkan Diperlihatkan Diperlihatkan Diperlihatkan

Diperlihatkan Diperlihatkan

Sah Sah Sah Sah Sah Sah Sah Sah Sah Sah

Diserahkan

Demikian Risalah Hasil Klarifikasi/ Pembuktian Kualifikasi

ini

dibuat

untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Entikong,

10

Mei2016

aan

BaranglJasa,

Nama Jabatan Badan Usaha

,,

:

NlP.

198009182003121001

Menyetujui Hasil

Klarifikasi

:

Penyedia Barang/ Jasa,

:

Muhammad

Mursidi

:

Direktur

:

CV. BERAKAS

JAYA

:

Jl.

Ahmad

Mazuki

No.2

Sambas,

Kalimantan Barat

KETERANGAN SAH/ TIDAK SAH