PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa

: Mahardika

Tempat Praktek

: Ruang IBS RSST

Tanggal Praktek

: 12 Mei 2014

IDENTITAS KLIEN

Nama pasien

: Ny. T

No RM

: 49 12 25

Tanggal masuk : 13 Mei 2014

Diagnosa

: G2P1A0 dengan Riwayat SC dan Letak Lintang

Jenis Operasi

: SC

Jenis anastesi

: Spinal Anastesi

A. ASKEP PRE OPERASI

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1

DO:

- Klien terlihat ekpresi wajah tegang dan gelisah

- Klien terlihat banyak melamun - Klien terlihat waspada

- TD : 110/70 mmHg, N : 90x/menit, RR : 24x/menit

DS :

- Klien mengatakan cemas akan dilakukan operasi karena letak janinya yang melintang.

- Klien mengatakan, sudah memgatalami operasi SC untuk kedua kalinya namun masih merasakan cemas.

Ansietas Krisis

No Dx. Keperawatan NOC NIC 1 1 Ansietas b.d Krisis situasional Anxiety Control

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 10 menit, kecemasan klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil :

 Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi, mengungkapkan,

dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas

 Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal

 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.

 Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir

 Menunjukkan peningkatan fokus eksternal

Anxiety reduction Coping enhancement

- kaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, sepertitakikardi, takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan menanyakan pada klien.

- Gunakan teknik komunikasi terapeutik

- Jelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan istilah umum dan tenang, bicara pelan. - Monitor tanda tanda vital

No Dx.

Keperaw atan

jam IMPLEMENTASI EVALUASI paraf

1 Ansietas b.d Krisis situasiona l 08:30 08:45

 Mengkaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, seperti takikardi, takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan menanyakan pada klien.

 Menggunakan teknik komunikasi terapeutik

 Menjelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan istilah umum dan tenang, bicara pelan.

 Memonitor tanda tanda vital

S : klien mengatakan, cemas sedikit berkurang setelah dijelaskan prosedur tindakan operasi secara detail.

O :

- TD : 110/80 mmHg, RR: 20x/menit. N : 90x/menit - Klien terlihat lebih relax dan

tenang.

A : Masalah teratasi dengan kriteria hasil, Vital sign dalam batas normal, klien mengatakan kecemasan berkurang setelah mendapatkan penjelasan tentang prosedur operasi, klien terlihat lebih realx dan tenang.

B. ASKEP INTRA OPERASI

No. DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB 1 Ds :

-Do :

- Pada saat dilakukan pembedahan SC banyak perdarahan sekitar ± 400 cc - Terpasang infus dengan cairan infus RL 30 tts permenit -TD : 100/80 mmHg, N : 80 x/menit , RR : 22x/menit

Resiko defisit volume cairan

Perdarahan aktif (selama proses pembedahan)

Diagnosa NOC NIC

Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan perdarahan aktif (selama proses pembedahan)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 60 menit diharapkan defisit volume cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil :

 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal  Perdarahan secara aktif

dapat dikontrol tidak lebih dari 400-500cc

 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management  Monitor vital sign  Monitor masukan cairan

per parental selama proses pembedahan

 Monitor status perdarahan

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk

 Siapkan untuk kemungkinan tranfusi

Hari

Rabu, 14 Mei 2014

09: 15

09: 45

 Memonitor vital sign  Memonitor masukan cairan per parental selama proses pembedahan  Memonitor status

perdarahan

 Berkolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk  Menyiapkan untuk kemungkinan tranfusi Jam: 10:55 S : -O : TD : 110/70 mmHg, Nadi adekuat : 85 x / menit, , SpO2 : 100%, terpasang infus pada tangan kiri dengan cairan RL 30 tts / menit, perdarahan ± 400 cc, klien masih tidak sadar, capillary refil : < 2 detik, tidak ada sianosis A : Masalah kepewatan resiko defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil :

 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

P : Lanjutkan intervensi :

 Kolaborasi untuk pemberian analgetik dengan dokter  Antar klien ke ruang

recovery

C. ASKEP POST OPERASI

a. Aldredte score

Area

pengkajian Poin nilai Score

Pernapasan 2 : kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk

1 : upaya bernapas terbatas 0 : tidak ada upaya napas spontan

2

Sirkulasi 2 : > 80% dari tingkat pra anastetik 1 : 50% - 80% dari tingkat pra anastetik 0 : < 50% dari tingkat pra anastetik

2 Tingkat

kesadaran

2 :respon verbal terhadap pertanyaan dan terorientasi terhadap waktu

1 : terbangun ketika dipanggil namanya 0 : tidak memberi respon terhadap perintah

2

Warna 2 : warna kulit normal

1 : warna kulit pucat, agak kehitaman, ikterik 0 : sianosis

2 Aktivitas 2 : kemampuan untuk menggerakkan semua

ekstremitas

1 : kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas 0 : tidak mampu mengontrol setiap ekstremitas

1

a. Bromage score

Grade Criteria Degree of block

I Free movement of leg and feet Nil (0%) II Just able to flex knees with free movement of

feet

Partial (33%) III Unable to flex knees, but with free

movement of feet

Almost complete (66%) IV Unable to move legs or feet Complete (100%)

No. DATA MASALAH KEMUNGKINAN

PENYEBAB 1 Ds : Klien mengatakan Kakinya

masih terasa kebal, berat, mati rasa,susah digerakkan.

Do : Kesadaran Composmentis, dengan klien masih dibawah

pengaruh spinal anastesi, ekstremitas baru bisa digerakan sedikit, klien baring ditempat tidur, klien tampak lemah

Bromage score : grade III Aldredte score : 9

Diagnosa NOC NIC

Resiko injury berhubungan dengan pengobatan (anastesi)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 20 menit diharapkan klien terhindar dari resiko cidera dengan kriteria hasil :

Klien terbebas dari cedera

Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mampu mengenali perubahan status kesehatan

Environment Management (Manajemen lingkungan)

 Sediakan lingkungan yang aman untuk klien

 Identifikasi kebutuhan

keamanan klien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif klien dan riwayat penyakit terdahulu klien

 Pasang side rail tempat tidur  Menyediakan tempat tidur yang

nyaman dan bersih

 Berikan penerangan yang cukup  Pindahkan barang-barang yang

dapat membahayakan

 Berikan penjelasan pada klien atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.

Hari

Rabu, 14 Mei 2014

10.10

10.20

 Memobilisasi klien dari bed tindakan ke bed brankard  Mengidentifikasi keamanan

klien dan kemampuan fisik klien

 Memasang side rail tempat tidur

 Mengantarkan klien ke ruang RR

 Meletakan tempat tidur kedaerah yang amn dan terhidar dari barang-barang berbahaya

 Memberikan penerangan yang cukup

S : Klien mengatakan kepalanya pusing, badannya lemas dan masih kaku untuk digerakan

O : Kesadaran klien masih dibawah pengaruh anastesi, ekstremitas baru bisa digerakan sedikit, klien baring ditempat tidur dengan dipasang side rail, dan klien tampak lemah

A : Masalah kepewatan resiko injury teratasi dengan kriteria hasil :  Klien terbebas dari cidera P : Lanjutkan intervensi :

 Klien boleh makan dan minum apabila tidak muntah dan mual dan ekstermitas sudah bisa digerakan secara normal  Telpon bangsal

untuk menjemput klien

Dika

1. Persiapan alat dan ruang

a. Persiapan Kamar Operasi

-

meja instrumen

-

lampu operasi

-

monitor

-

mesin suction

-

O2

-

mesin anastesi dan obat-obatan anastesi

-

cairan anastesi

-

tromol kassa (besar/kecil)

1

-

tromol depper

1

-

korentang steril

1

-

kotak benang steril

I

-

tromol duk steril

1

-

selang sucton 1

-

standart infuse 1

-

tempat sampah 2

b. Persiapan tenun

-

Duk besar buntu 2

-

Duk besar lubang 1

-

Duk kecil buntu 2

-

Duk meja instrumen 1

-

Duk tanggung 2

c. Instrumen

-

Kocher

1

-

Pean / arteri klem

4

-

Pinset anatomis

1

-

Pinset chirurgis

2

-

Gunting jaringan

2

-

Gunting benang

2

-

Scapel mess

1

-

ovarium klem

1

-

Hak double/ langen back

1

-

Duk klem

4

-

bisturi no 24

1

-

Klem peritoneum

4

-

Kasa besar dan kecil

10/ 10

-

Kasa deppers

10

-

Jarum ( round, tajam )

-

benang jahit : -cat gut plain no 2, cat gut chromic no 2, seide 2/0

2. Prosedur Operasi

a. Pasien masuk ruang operasi pukul 09.30 WIB

b. Pasien dilakukan pembiusan Regional Anestesi dengan teknik spinal anestesi

dengan posisi membungkuk

c. Sebelum dilakukan operasi, pasien diposisikan supine

d. Jenis Operasi yang dilakukan adalah SC

e. Operator melakukan disinfeksi pada daerah yang dioperasi dengan kasa

betadine dari prosesus xipoidus sampai paha.

f. Mempersempit daerah operasi dengan mnemasang duck steril (lubang dan

buntu)

g. Operator membuat sayatan dengan pisau operasi dengan irisan fanenstil

sampai pada lapisan fasia, fasia diperlebar dengan gunting jaringan.

Perdarahan dirawat dengan klem arteri. Otot dipisahkan/ dibuka dengan pinset

anatomis, pasang speculum. Peritonium dijepit dengan double pinset,

digunting dengan gunting metzembum dam diperlebar.

h. Lapisan perimetrium dijepit dengan piset anatomis digunting dengan gunting

metzembum, lapisan miometrium dan endometriun uterus diinsisi dengan

pisau operasi pada segmen bawah rahim, diperlebar debgab pinset anatomis

hingga tampak ketuban

i. Ketuban dipecah dengan pinset chirurgis dan dihisap dengan suction.

j. Operator mengeluarkan kepala bayi dengan dibantu asisten mendorong

dinding perut ibu diatas fundus uteri ke arah bawah untuk mengeluarkan bayi.

Setelah kepala bayi lahir operator menarik bahu bayi dan tubuh bayi sampai

keluar keseluruhan.

k. Setelah bayi keluar mulut bayi dihisap dengan suction untuk membebaskan

jalam mafasbayi, tali pusat diklem dengan 2 kocher digunting diantaranya.

Lalu bayi diberikan pada bidan untuk tindakan selanjutnya.

l. Mengeluarkan placenta dan membran placenta dari rongga utrus dan diberikan

pada sirkulasi.

m. Lapisan myometrium dan endo metrium dijepit dengan 4 ring klem, 2 di atas

dan bawah 2 di kanan dan kiri, rongga uterus dibersihkan dengan kasa besar

steril dari membran placenta dijepit

n. Menjahit sudut kiri myometrium dan endometrium dengan cut gut cromic no 2

lalu diklem, endometrium dijahit dengan cut gut cromic n0 2, miometrium

dijahit dengan benang cut gut cromic no 2, perimetrium dijahit dengan benang

plain no 2/0

o. Memeriksa ulang pada jahitan ada perdarahan atau tidak, bilas dengan larutan

PZ sampai bersih. Perawat instrumen menghitung kasa dan instrumen yang

dipakai dan melaporkan kelengkapannya pada operator

p. Luka operasi ditutup dan dijahit lapis demi lapis :

-

lapisan peritonium dijahit dengan cut gut plain no 0

-

lapiosan otot dijahit dengan cut gut plain no 2/0

-

lapisan fasia dijahit dengan dexon no 1

-

lapisan kulit dijahit dengan dexon 3/0 secara subcutan

q. Luka insisi yang telah dijahit dibersihkan denagn kasa basah steril dan

dikeringkan dengan kasa kering kemudian ditutup dengan kasa yang dibasahi

isodine lalu difiksasi dengan opside 25 cm.

r. Setelah selesai pasien dirapikan dan dipindahkan ke tempat tidur pasien

dengan transfer bed kemudian pakaian operasi pasien diganti dengan pakaian

dari ruangan.

s. Alat-alat perlengkapan operasi dirapikan dan dikembalikan kpada tempat

semula, alat-alat instrument direndam dengan savlon dan dicuci kemudian

dikeringkan.