Spo Surat Keterangan Kematian

(1)

RUMAH SAKIT UMUM RUMAH SAKIT UMUM

ASSALAM ASSALAM

Jl.Gatot Subroto KM.1,5 Jl.Gatot Subroto KM.1,5 Kulon Palang Gemolong Kulon Palang Gemolong

Sragen Sragen

PENGISIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN PENGISIAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. Dokumen No. Dokumen ... ... No. Revisi No. Revisi 00 00 Halaman Halaman 1 /1 1 /1 STANDAR STANDAR PROSEDUR PROSEDUR OPERASIONAL OPERASIONAL (SPO) (SPO) Ta

Tanal nal TeTe!"i#!"i# $anua!i %01& $anua!i %01&

Di#e#a'kan Di#e#a'kan

Di!ek#u! Ruma Saki# Umum Assalam Di!ek#u! Ruma Saki# Umum Assalam

*i+iek I!a+a#i *i+iek I!a+a#i Pene!#ian

Pene!#ian

Pen

Penisiaisian n su!asu!a# # ke#eke#e!an!anan an kemakema#ian #ian a,aa,ala la #a#a #a#a -a!a -a!a 'en'enulisulisan an su!asu!a## ke#e!anan kema#ian "ai klien an meninal ,unia ,i RSU Assalam ke#e!anan kema#ian "ai klien an meninal ,unia ,i RSU Assalam

Tuuan Tuuan

1.

1. aai i !u!umama  sasakiki# # aaa! a! '!'!osose,e,u! u! a,a,mimininis#s#!a!asi si susu!a!a# # keke#e#e!a!annanan kem

kema#a#ian ian "e"e!a!alalan n lalan-an-a! ! #e#e!a#!a#u! u! sesesuasuai i ,e,ennan an #a#a#a #a -a!-a!a a aann ,i#en#ukan

,i#en#ukan %.

%. aai #enaa me,ii #enaa me,is ,an 'e!a+as ,an 'e!a+a# aa! mene# aa! mene#au#aui ,an melaksai ,an melaksanaknakanan '!

'!osose,e,u! u! a,a,mimininis#s#!a!asi si 'e'enunulilisasan n sesesusuai ai ,e,ennan an #a#a#a #a -a-a!a !a aann ,i#en#ukan

,i#en#ukan 2.

2. aai i kelukelua!a 'asia!a 'asien aa! keluaen aa! kelua!a men,a!a men,a'a# 'ela'a# 'elaanan "aikanan "aik  -e'-e'a#a# "ena! ,an #e!a!a sesuai kon,isi ,an 3asili#as an a,a

"ena! ,an #e!a!a sesuai kon,isi ,an 3asili#as an a,a

4e"iakan 4e"iakan

P!o

P!oses ses a,mia,minis#nis#!asi !asi ke#eke#e!an!anan an kemakema#ian #ian +a+ai" i" ,ila,ilaksanksanakaakan n ,en,enanan -e'a# #e'a# "ena!

-e'a# #e'a# "ena!

P!ose,u! P!ose,u!

1

1.. NNaama ma ,,i#i#uulilis ls leennkkaa' s' seesusuaai ii i,,eenn##i#i#aas s anan a a,,aa %.

%. TTaannaal lal laii! ,i! ,i#u#ulilis les lennkaka' se' sesusuai iai i,e,en#n#i#i#as as aan an a,a,a 2

2.. NNoomomo! Re! Rekkaam 5em 5e,,ik ,ik ,ii#u#ulilis les lennkaka' se' sessuuaai noi nommoo! !e! !ekkaam mem me,,ikik klien

klien 6

6.. $$eenniis s kkeellaammiin n --oo!!ee# # ssaallaa  ssaa##uu 7.

7. *a*a!!a a neneaa!a!a/"/"ananssa a ,i,i#u#ulilis s sesesusuai ai i,i,enen#i#i#a#as s aan n "e"e!l!lakakuu 8

8.. AAaamma ,a ,ii#u#ulilis ss seesusuaai ii i,,eenn##i#i#aas s aann " "ee!l!laakuku &

&.. AAllaamama# ,# ,ii#u#ulilis ss seessuuaai ii i,,eenn#i#i##aas s aann " "ee!l!laakkuu 9

9.. HHaa!!i i ssuu,,aa  eellaass :

:.. PPuukkuul ,l ,i#i#uullis is ,,eennaan an annkkaa m misisaallnna 1a 100.2.200 1

100.. TTaannaal l ,,i#i#uulilis s ,,eennaan n uu!u!u33  ""uukakan n aannkkaa  mimisasalnlna a ##aannaall LI5AELAS

LI5AELAS 1

111.. uulalan ,n ,i#i#ululis ,is ,enenaan n u!u!u3 u3 mimisasalnlna a "u"ulalan An A;U;USTSTUSUS 1%

1%.. TTaauun ,n ,i#i#ululis is ,e,ennan an anankka ma misisalalnna #a #aaun un %0%01&1& 12

12.. oolele//#i#i,a,ak "k "olole e ,i,i!u!uk#k#i ,i ,i!i!umuma a -o-o!e!e# s# salala a sasa#u#u 16

16.. S!S!aaenen... ,i#.. ,i#ululis is ,e,ennan #aan #annaal l "u"ulalan n #a#auun n ,e,ennan anan ankaka misalna S!aen 18 < 1 < %01&

misalna S!aen 18 < 1 < %01& 17

17.. InIns#s#alalasasi i / / RuRuanan  PePe!a!a++a#a#an ,i#an ,i#ululis Insis Ins#a#alalasi / si / RuRuanan  PePe!a!a++a#a#anan #em'a# klien ,i!a+a# se"elum meninal

#em'a# klien ,i!a+a# se"elum meninal 1

188.. DDookk##ee! ! ,,ii##uulliis s ,,eennaan n lleennkkaa' ' ,,aan n eellaass  nnaamma a ,,ookk##ee! ! aann me!a

me!a+a# +a# klieklien n se"se"elum elum menmenininal al ,un,unia ia / / ,ok#,ok#e! e! anan  menmenen#uen#ukankan kema#ianna

kema#ianna 1&

1&.. A'A'a"a"ilila a #e#e!,!,a'a'a# a# kekesasalalaaan n ,a,alalam m 'e'enunulilisasan n susu!a!a# # keke#e#e!a!annanan kema#ian #i,ak ,i'e!"olekan men-o!e# / mena'us / menko!eksi / kema#ian #i,ak ,i'e!"olekan men-o!e# / mena'us / menko!eksi / meno"ek/ mem"uan

meno"ek/ mem"uan 19

19.. SuSu!a!a# ke# ke#e#e!a!annan kean kemama#i#ian an anan #el #ela ,a ,iiiisi ,asi ,an oln ole ke ka!a!enena saa sa#u#u al

al #i,a#i,ak k a,i ,i"ua#a,i ,i"ua#  #e#a#e#a' ' ,isi,isim'am'an n #e!s#e!sen,en,i!i i!i ,en,enan ,i"e!i an ,i"e!i #uli#ulisansan =ATAL> se!#a ,i"e!i 'a!a3 'em"ua#na

=ATAL> se!#a ,i"e!i 'a!a3 'em"ua#na 1:

1:.. SuSu!a!a# ke# ke#e#e!a!annan an kekemama#i#ian an aanna ,a ,i"i"uaua# 1 (# 1 (sasa#u#u) ka) kalili Su!a# ke#e!anan kema#ian ,i"ua# !anka' % (,ua)

Su!a# ke#e!anan kema#ian ,i"ua# !anka' % (,ua) Lem"a! 'e!#ama ,ise!akan ke'a,a kelua!a klien Lem"a! 'e!#ama ,ise!akan ke'a,a kelua!a klien Lem

Lem"a! "a! ke,ke,ua ua ,isi,isim'an ,i m'an ,i !eka!ekam m me,me,ik ik ununa a '!os'!oses es a,mia,minis#nis#!asi!asi keuanan

(2)

(3)

Uni# Te!kai#

Uni# Te!kai# 1_%_%..1.. ₄_4eIInns_ellus##a_uaalla_a!!as_asi i 4_{a 4}4a_4lliieamma_en_na! ! $$eennaa??aa

ASSALAM ASSALAM

Sragen Sragen

PENGISIAN SURAT PENERAHAN JENA!AH PENGISIAN SURAT PENERAHAN JENA!AH

Pene!#ian

Pen

Penisiaisian n su!asu!a# # 'en'ene!e!aan aan enaena?a ?a a,aa,ala la #a#a #a#a -a!a -a!a 'en'enulisulisan an su!asu!a## 'ene!aan ena?a "ai klien an meninal ,unia ,i RSU Assalam 'ene!aan ena?a "ai klien an meninal ,unia ,i RSU Assalam

Tuuan Tuuan

1.

1. aai !umi !uma saka saki#i#  aaa! '!oa! '!osese,u,u! ! a,a,mimininis#s#!a!asi si susu!a!a# # keke#e#e!a!annanan kem

kema#ia#ian an "e"e!a!alalan n lanlan-a!-a!  #e!#e!a#ua#u! ! sessesuauai i ,e,ennan an #a#a#a #a -a!-a!a a aann ,i#en#ukan

,i#en#ukan %

%.. aai i ##eennaaa a mmee,,iis s ,,aan n ''ee!!aa++aa##  aaaa! ! mmeennee##aauui i ,,aann melaksan

melaksanakan '!ose,u! akan '!ose,u! a,minis#!aa,minis#!asi si 'enulis'enulisan an sesuai ,enan #a#asesuai ,enan #a#a -a!a an ,i#en#ukan

-a!a an ,i#en#ukan 2.

2. aai keli keluaua!!a a 'a'asisienen  aaa! kela! keluaua!!a a memen,n,a'a'a# 'ela# 'elaaananan "aan "aikik -e'a# "ena! ,an #e!a!a sesuai kon,isi ,an 3asili#as an a,a

-e'a# "ena! ,an #e!a!a sesuai kon,isi ,an 3asili#as an a,a

4e"iakan 4e"iakan

P!o

P!oses ses a,mia,minis#nis#!asi !asi ke#eke#e!an!anan an kemakema#ian #ian +a+ai" i" ,ila,ilaksanksanakaakan n ,en,enanan -e'a# #e'a# "ena!

-e'a# #e'a# "ena!

P!ose,u! P!ose,u!

1.

1. NoNomo! mo! susu!a# !a# ,i#,i#ululis is 'e'e#u#uas as insins#al#alasasi 'i 'emuemulaslasa!aa!aan an eenana?a?a %.

%. TTaannaal lal laii! ,i! ,i#u#ulilis les lennkaka' se' sesusuai iai i,e,en#n#i#i#as as anan a, a,aa 2.

2. PaPa,a a!,a a!i i inini i ,i,i#u#ulilis s ,e,ennan HURan HURU@U@. Ta. Tannaal/l/uulalan/n/TTaauun n ,i,i#u#uliliss ,enan AN;4A 'ukul ,i#ulis ,enan AN;4A

,enan AN;4A 'ukul ,i#ulis ,enan AN;4A 6

6.. NNaama ,ima ,i#u#ullis is lelennkkaa' ' ,,aan n eelalas s nnaama ema ennaa?a?a  sesessuuaai i ,,eennaann i,en#i#as an a,a

i,en#i#as an a,a 7.

7. NoNomomo! ! ReRekakam m 5e5e,i,ik k ,i,i#u#ulilis s lelennkaka' ses' sesuauai i nonomomo! ! !e!ekakam m meme,i,ikk klien

klien 8

8.. $$eennis is kkeelalamimin n -o-o!e!e# # sasalala  sasa#u#u &.

&. *a*a!!a a neneaa!a/!a/"a"annsa sa ,i#,i#ululis is sessesuauai i i,ei,en#in#i#a#as s an an "e"e!la!lakuku 9.

9. AAamama ,ia ,i#u#ulilis ses sesusuai iai i,e,en#n#i#i#as as anan "e "e!l!lakakuu :

:.. NNaamma a PPEENNEERRII55A A eennaa??aa  ,,ii##uulliis s lleennkkaa' ' ,,aan n eellaas s sseessuuaaii i,en#i#as an a,a

i,en#i#as an a,a 10

10.. HuHu"u"unnan an kekelulua!a!a a ,i,i#u#ulilis s ,e,ennan an eelalas s uu"u"unnan an kekelulua!a!aa PENERI5A ena?a ,enan ena?a

PENERI5A ena?a ,enan ena?a 11

11.. AlaAlama# ma# ,i#u,i#ulis lis sesusesuai iai i,en,en#i#a#i#as PEs PENERINERI5A 5A enaena?a ?a anan "e "e!lak!lakuu 1%

1%.. $e$enana?a ?a TETELALAH / H / ELELU5 ,U5 ,i!ui!uk#i k#i ,i-,i-o!eo!e# sa# sala la sasa#u#u 12

12.. aan menn menee!a!akkan ,i#an ,i#ululis is nanama lenma lenkka' ,an ela' ,an elas se!as se!#a #an#a #an,a,a #anan

#anan 16.

16. aan mn meneene!ima !ima ,i#u,i#ulis nlis nama ama lenlenka' ka' ,an ,an elaelas se!s se!#a ##a #an,an,a #aa #ananann 17

17.. SuSu!a# !a# 'e'enne!ae!aaan en enana?a ?a ,i",i"uaua# !a# !annkaka' % (' % (,u,ua)a) Lem"a! 'e!#ama ,ise!akan kelua!a 4lien

Lem"a! 'e!#ama ,ise!akan kelua!a 4lien

Lem"a! ke,ua ,isim'an ,i Ins#alasi Pemulasa!aan ena?a Lem"a! ke,ua ,isim'an ,i Ins#alasi Pemulasa!aan ena?a

Uni# Te!kai#

(4)

(5)

ASSALAM ASSALAM

Sragen Sragen

PENGISIAN SURAT PENGANTAR JENA!AH PENGISIAN SURAT PENGANTAR JENA!AH

Pene!#ian PePennisiisian an susu!a# !a# 'e'ennanan#a! #a! enena?a?a a a,a,alaala  #a#a#a #a -a!-a!a a 'e'enunulislisan an su!su!a#a# 'enan#a! ena?a "ai klien an meninal ,unia ,i RSU Assalam

'enan#a! ena?a "ai klien an meninal ,unia ,i RSU Assalam

Tuuan Tuuan

1.

1. aai !umi !uma saka saki#i#  aaa! '!oa! '!osese,u,u! ! a,a,mimininis#s#!a!asi si susu!a!a# # keke#e#e!a!annanan kem

kema#ia#ian an "e"e!a!alalan n lanlan-a!-a!  #e!#e!a#ua#u! ! sessesuauai i ,e,ennan an #a#a#a #a -a!-a!a a aann ,i#en#ukan

,i#en#ukan %

%.. aai i ##eennaaa a mmee,,iis s ,,aan n ''ee!!aa++aa##  aaaa! ! mmeennee##aauui i ,,aann melaksan

melaksanakan '!ose,u! akan '!ose,u! a,minis#!aa,minis#!asi si 'enulis'enulisan an sesuai ,enan #a#asesuai ,enan #a#a -a!a an ,i#en#ukan

-a!a an ,i#en#ukan 4e"iakan

4e"iakan P!oP!oses ses a,mia,minis#nis#!asi !asi ke#eke#e!an!anan an kemakema#ian #ian +a+ai" i" ,ila,ilaksanksanakaakan n ,en,enanan -e'a# #e'a# "ena!

-e'a# #e'a# "ena!

P!ose,u! P!ose,u!

1.

1. NaNama ma ,i,i#u#ulilis ls lenenkka' a' sesesusuai ai i,i,enen#i#i#a#as s anan a a,a,a %.

%. TTaannaal lal laii! ,i! ,i#u#ulilis les lennkaka' se' sesusuai iai i,e,en#n#i#i#as as anan a, a,aa 2.

2. NoNomomo! ! ReRekakam m 5e5e,i,ik k ,i,i#u#ulilis s lelennkaka' ses' sesuauai i nonomomo! ! !e!ekakam m meme,i,ikk klien

klien 6

6.. $$eennis is kkeelalamimin n -o-o!e!e# # sasalala  sasa#u#u 7.

7. *a*a!!a a neneaa!a/!a/"a"annsa sa ,i#,i#ululis is sessesuauai i i,ei,en#in#i#a#as s an an "e"e!la!lakuku 8.

8. AAamama ,ia ,i#u#ulilis ses sesusuai iai i,e,en#n#i#i#as as anan "e "e!l!lakakuu &.

&. PePenne"e"a" ka" kemema#a#iaian *An *A$I$I ,i ,iisisi ,oi ,ok#k#e! e! anan me me!a!a+a+a# 'a# 'asisienen 9.

9. AlAlamama# a# ,i,i#u#ulilis s sesesusuai ai i,i,enen#i#i#a#as s aan n "e"e!l!lakakuu :

:.. HHaa!!i i ssuu,,aa  eellaass 10

10.. PuPukukul ,l ,i#ui#ulis lis ,e,ennan an anankka a mismisalalnna 1a 10.20.200 1

111.. TTaannaal l ,i,i#u#ulilis s ,e,ennaan n uu!u!u3 3 "u"ukakan n anankka a mimisasalnlna a #a#annaall LI5AELAS

LI5AELAS 1%

1%.. uulalan ,in ,i#ul#ulis ,is ,enenaan un u!u3 m!u3 misaisalnlna "a "ulaulan An A;US;USTUSTUS 12

12.. TTaauun ,in ,i#ul#ulis ,is ,enenaan ann anka ka mismisalnalna #a #aaun %un %0101&& 16

16.. oolele/#/#i,i,ak "ak "oleole ,i ,i!uk!uk#i ,#i ,i!ui!uma ma -o!-o!e# se# salaala sa sa#u#u 17

17.. S!S!aaenen... .. ,i,i#u#ulilis s ,e,ennan an #a#annaal l "u"ulalan n #a#auun n ,e,ennan an anankkaa misalna S!aen 18 < 1 < %01&

misalna S!aen 18 < 1 < %01& 18

18.. InIns#s#alalasasi i / / RuRuanan  PePe!a!a++a#a#an an ,i,i#u#ulilis s InIns#s#alalasasi i / / RuRuanan  PePe!a!a+a+a#a#ann #em'a# klien ,i!a+a# se"elum meninal

#em'a# klien ,i!a+a# se"elum meninal 1

1&&.. DDook#k#ee! ! ,,i#i#uulilis s ,,eennaan n lelennkkaa' ' ,,aan n eelalass  nnaamma a ,,ookk#e#e! ! anan me!a+a# klien se"elum meninal ,unia / ,ok#e! an menen#ukan me!a+a# klien se"elum meninal ,unia / ,ok#e! an menen#ukan kema#ianna

kema#ianna 19

19.. A'A'a"a"ilila a #e#e!,!,a'a'a# a# kekesasalalaaan n ,a,alalam m 'e'enunulilisasan n susu!a!a# # keke#e#e!a!annanan kema#ian #i,ak ,i'e!"olekan men-o!e# / mena'us / menko!eksi / kema#ian #i,ak ,i'e!"olekan men-o!e# / mena'us / menko!eksi / meno"ek/ mem"uan

meno"ek/ mem"uan 1:

1:.. SuSu!a# '!a# 'enenaan#an#a! ena! ena?a?a an an #el #ela ,ia ,iisi ,aisi ,an olen ole ka! ka!enena sa#a sa#u alu al #i,

#i,ak ak a,a,i i ,i,i"u"ua# a# #e##e#a' a' ,i,isimsim'a'an n #e!#e!sensen,i,i!i !i ,e,ennan an ,i",i"e!i e!i #u#ulislisanan =ATAL> se!#a ,i"e!i 'a!a3 'em"ua#na

=ATAL> se!#a ,i"e!i 'a!a3 'em"ua#na %0

%0.. SuSu!a# !a# 'e'ennanan#a! #a! enena?a?a a anana ,a ,i"i"uaua# 1 (s# 1 (sa#a#u) kau) kalili Su!a# 'enan#a! ena?a ,i"ua# !anka' % (,ua) Su!a# 'enan#a! ena?a ,i"ua# !anka' % (,ua) Lem"a! 'e!#ama ,ise!akan ke'a,a kelua!a klien Lem"a! 'e!#ama ,ise!akan ke'a,a kelua!a klien

Lem"a! ke,ua ,isim'an ,i !ekam me,ik una '!oses a,minis#!asi Lem"a! ke,ua ,isim'an ,i !ekam me,ik una '!oses a,minis#!asi keuanan

keuanan U

(6)

(7)

%.

%. InIns#s#alalasasi Rai Ra+a+a# In# Ina'a' 2.

2. InIns#s#alalasasi Rai Ra+a+a# $a# $alalann 6.

6. InsIns#a#alaslasi ;i ;a+a+a# a# DaDa!u!!u!a#a# 7.

(8)