FORMULIR PENDAFTARAN
GEO-ENVIRONMENT SCHOLARS CHAMPIONSHIP
2012
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ketua Program Studi / Ketua Jurusan dari:
1. NamaProdi/Jurusan : Geografi, S1 / Geografi 2. Fakultas : Fakultas Ilmu Sosial
3. Universitas : Universitas Negeri Semarang
4. Alamat : Jurusan Geografi, Fakultas Ilmu Sosial UNNES Gedung C1 Kampus Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229
5. No.Telp/ Fax : (024) 8508011
6. E-mail/Website : [email protected] / fis.unnes.ac.id
Dengan ini menyatakan bersedia untuk mengirimkan tim dan berpartisipasi dalam rangkaian acara Geo-Environment Scholars Championship yang diselenggarakan oleh Fakultas Geografi UGM, Sabtu- Minggu, 1-2 Desember 2012. Adapun data diri dalam tim tersebut adalah:
7. Anggota I (Ketua)
a) NamaLengkap : Reosa Andika Firmansyah
b) NIM : 321409016
c) TTL : Magetan, 13 Juni 1991 d) Jurusan/Prodi : Geografi / Geografi, S1 e) Fakultas : Ilmu Sosial
f) Alamat Rumah : Bogares Lor RT 01 RW 01 Kec. Pangkah, Kab. Tegal, Jawa Tengah
g) No. Telp/ HP : 085727443555 h) E-mail : [email protected]
8. Anggota II
a) NamaLengkap : Astin Noviyati
b) TTL : Purworejo, 30 November 1990 c) Jurusan/Prodi : Geografi / Geografi, S1
d) Fakultas : Ilmu Sosial
e) AlamatRumah : Baledono RT 05 RW 03 Kec. / Kab. Purworejo Jawa Tengah - 54118
f) No. Telp/ HP : 085729316677
g) E-mail : [email protected]
Demikian surat pernyataan ini kami ajukan sebagai syarat pendaftaran kegiatan Geo-Environment Scholars Championship (GEOS) tersebut.
Semarang, 25 November 2012
Drs. Apik Budi Santoso, M. Si.
