Tata Kelola, Kepemimpinan & Pengarahan (TKP)

(1)

Company

(2)

REGULASI NASIONAL

REGULASI RS (DOKUMEN)

TELUSUR IMPLEMENTASI REGULASI



WAWANCARA



OBSERVASI



DOKUMEN PELAKSANAAN

(3)

PIMPINAN RS

Menjamin kepatuhan staf terhadap regulasi yg ditetapkan oleh pimpinan Patuh terhadap peraturan & perundangan RS Sistem monev terhadap regulasi yg ditetapkan pimp Menetapkan regulasi di RS

(4)

KEGIATAN SASARAN MATERI

Wawancara Direksi RS Tata Kelola

Pemilik RS Tata Kelola

Para Pimpinan RS Komite Medik Ka bagian/Bidang/ Manajer Kepemimpinan Ka Unit/Instalasi/ Departemen Pengaturan

Sub Komite Etik Komite Etik RS PJ Masalah Etik

Etika organisasi

Observasi

Dokumen HBL, SOTK RS

SK Komite Medik, Komite Etik, Panduan Penilaian Kinerja , Panduan Etik

(5)

Hari Pertama

Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW

08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan

 Perkenalan & Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior

09.30 - 9.45 REHAT KOPI

Surveior meminta

1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup

2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 -12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI*

Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI,

KPS*

Telaah dokumen

SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*, MKI*.

12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien

12.30 -13.30 ISHOMA

13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Data Telusur Individu Telusur MDGs

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI,

RS < 300 tempat tidur – 3 hari

(6)

Hari Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00 REHAT KOPI

09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur MFK

Telusur APK, AP, PP, PAB

Telusur

HPK, PPK, SKP, PPI 14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll

 Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

(7)

Hari Ketiga

08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan (TKP) 10.00–11.15 Telusur Lanjutan MKI 11.15- 11.30 REHAT KOPI 11.30–13.00 Telusur KPS

 MJ : KPS teknisian medis & non klinis  MD : KPS Medis  PW : KPS Keperawatan 13.00–14.00 ISHOMA 14.00–15.00 Penyusunan Laporan 15.00–16.00 Exit Conference Penutupan

(8)

METODE TELUSUR

• Wawancara pimpinan



Tim surveior bertemu dengan

pimpinan RS untuk melakukan wawancara

• Pertanyaan berkaitan degan masalah kepemimpinan

dan keputusan yang telah diambil menyangkut

masalah yang diketemukan dalam survei. Setiap

peserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untuk

menjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan

agar pertemuan menjadi sesi interakitf.

• Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar

tertentu berkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinan

dan Pengarahan (TKP) disamping tentang standar

lainnya. Dalam wawancara ini, surveior juga akan

melakukan identifikasi masalah yang akan dibahas lagi

di kegiatan survei lain yang akan datang.

(9)



Tata kelola

(TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5)



Kepemimpinan RS

_{(TKP 2; 3; 3.1; 3.2;}

3.2.1; 3.3; 3.3.1; 3.3.2; 3.4; 3.5; 4)



Pengarahan



arah kebijakan

_{(TKP 5;}

5.1; 5.1.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5)

(10)

Pengertian :

• Governance: Pimpinan tertinggi yg

• bertanggung jawab di

• group/pemilik

• Leadership : Direktur RS

• Pengarahan : departemen/unit/instalasi

Keputusan penting sehubungan dng governance :

• Tugas & tanggung jawab governance

• Dokumen tertulis struktur organisasi RS dan

tanggung jawab.

(11)

Standar TKP. 1

• Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola

digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman

bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan

Elemen Penilaian TKP. 1

1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng

jabatan atau nama  Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatan

pejabat.

2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut  uraian tugas

3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. 

Ketentuan Penilaian kinerja Dir RS & para manajer

(12)

ORGANISASI RS (UU 44 TAHUN 2009 TTG RS)

Pasal 33

(1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel. (2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur RS, unsur

pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan

keuangan.

Pasal 34

(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan.

(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia.

(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS.

Pasal 35

(13)

Standar TKP 1.1.

• Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan

mengumumkannya kepada masyarakat

Elemen Penilaian TKP 1.1.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan

persetujuan atas misi RS



HBL

2. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola,

menjamin adanya review berkala thd misi RS



HBL

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

(14)

Standar TKP 1.2.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit

Elemen Penilaian TKP 1.2.

1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen RS, maupun kebijakan & prosedur operasional  HBL

2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan

didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola  kebijakan pendelegasikan

wewenang

3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta

penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.  HBL

(15)

Standar TKP 1.3

.

• Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas anggaran belanja

dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk

mencapai misi rumah sakit

Elemen Penilaian TKP 1.3.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan

persetujuan atas modal

(capital)

dan

anggaran operasional rumah sakit



HBL

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan

untuk mencapai misi rumah sakit



HBL

(16)

Standar TKP 1.4.

• Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

menetapkan para manajer senior atau direktur

rumah sakit

Elemen Penilaian TKP 1.4.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

menetapkan manajer senior RS



HBL

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

melakukan

evaluasi kinerja

dari manajer senior

rumah sakit



Regulasi evaluasi kinerja (TKP1,KPS)

3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan

paling sedikit

setahun sekali



Hasil evaluasi kinerja

(17)

Standar TKP 1.5.

• Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan

keselamatan pasien.

Elemen Penilaian TKP 1.5.

1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan)  HBL

2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang

program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2)  HBL

(18)

Kesimpulan

• Struktur organisasi RS

• Penilaian kinerja Pimpinan

• Laporan kinerja RS

• HBL



Kewenangan Pemilik & Direktur RS



TKP 1.1 sd 1.5



HBL (corporate bylaws

agar ditambah satu pasal yang isinya

kewenangan pemilik dan kewenangan

direktur RS yang diambil dari standar TKP 1.1

sd TKP 1.5

(19)

Keputusan penting terkait dng kepemimpinan :

• Identifikasi pimpinan di dalam struktur organisasi

• Tugas & tanggung jawab

• Perencanaan dng tokoh masyarakat

• Penentuan pelayanan, alkes habis pakai, &

equipment untuk disampaikan ke pelayanan

• Management kontrak

–

Termasuk kontrak klinis dan manajerial

(20)

Standar TKP.2

• Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab utk menjlnkan RS & mematuhi UU & peraturan yang berlaku.

Elemen Penilaian TKP.2

1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan

persyaratan di dalam uraian jabatan.  lihat UU 44 tahun 2009 

Ten medis S2 RS, uraian jabatan

2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian

jabatan.  uraian tugas Dir RS

3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan

kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola  usulan kebijakan ke pemilik

4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui

5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap UU dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)

6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan

(21)

Na ma sTD P.P yg berla ku (Y/T) Jika Ya Nama P.P Ringkasan P.P Bagaimana kaitannya dengan standar Apakah isi P.P Lebih ketat dari Standar ( ya/tidak ) Apakah ada badan Regulator yang melakukan inspeksi on-site untuk menilai kepatuhan melaksana kan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

APK.3.5.

APK.5

(22)

Nama Instansi Pemerintah, Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukan Inspeksi/aud it setempat (on-site) tgl Au dit Set em-Pat Apaka h ada Reko mend asi Ya/Tid ak Jika ya, Departemen mana yang teridentifikasi dalam laporan (Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar , Operasi, Laboratorium) Berapa lama dibutuhkan mencapai standar (contoh, 9 hari, 6 bulan) standar dicapai ? Apakah auditor harus kembali untuk validasi data Ya/Tidak LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL

(23)

Standar TKP.3

• Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut.

Elemen Penilaian TKP.3

1. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal atau informal (informal  diakui krn kesenioran, reputasi, kontribusi ke RS) 

pejabat struktural/formal & informal

2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit  uraian tugas para pimp RS

3. Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk menyusun & menetapkan berbagai kebijakan & prosedur yg diperlukan untuk menjalankan misi  uraian tugas para pimp RS

4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. uraian tugas

(24)

Standar TKP. 3.1.

• Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk

memenuhi kebutuhan masyarakat.

Elemen Penilaian TKP. 3.1.

1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masy. Utk mengembangkan & memperbaiki rencana stratejik & operasional guna menampung kebutuhan masyarakat  D : renstra

2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes lain

menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3) 3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompok

pemangku kepentingan dlam masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional

4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit  Program promkes

(25)

Standar TKP.3.2.

• Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis

pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.

Elemen Penilaian TKP.3.2.

1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan  renstra

2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP.2)  renstra

3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit  renstra

4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,

prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba.  SPO

(26)

Standar TKP. 3.2.1.

• Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang.

Elemen Penilaian TKP.3.2.1.

1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi

profesi & sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan & perbekalan yg dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)  SPO seleksi obat

& Alkes habis pakai

2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2)  Dokumen pengadaan

3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)  Mutasi barang farmasi

(27)

Standar TKP.3.3.

Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan klinis

& manj

Elemen Penilaian TKP.3.3.

1. Ada proses utk pertanggungawaban kepemimpinan

atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6;

AP.6.9; &PAB.2, EP 5)



SPO

2. RS mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan

cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian

kontrak



dok kontrak

3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian

lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP

6, dan AP.6.7, EP 6)



lihat utilisasi

(28)

Standar TKP.3.3.

Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan

klinis & manj

Elemen Penilaian TKP.3.3.

4. dr kontrak klinis & bertang -gungjawab atas kontrak

klinis. (lht jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7, EP 5)



SPO

5. Pimp. Manj. berpartisipasi dalam seleksi dari

manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas

kontrak manajemen

6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri,

(29)

Standar TKP.3.3.1.

Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai

bagian dari program PMKP RS.

Elemen Penilaian TKP.3.3.1.

1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait

sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS.

(lihat juga AP.5.8, EP 6)



program PMKP

2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi

dalam program peningkatan mutu dalam analisis

informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari

kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5)



hasil analisis

(30)

Standar TKP 3.3.2.

• Para praktisi independen yg bukan pegawai RS hrs memiliki kredensial yg benar utk yan yg diberikan kpd pasien RS

Elemen Penilaian 3.3.2.

1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit  SK Dir  layanan

rujukan ke dr praktik mandiri

2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan oleh praktisi independen diluar RS, termasuk telemedicine,

teleradiologi & interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG, EMG & sejenis, diberi kewenangan oleh RS utk memberikan

pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)  kredensial

3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm RS ttp mrk bukan pegawai atau anggota staf klinis yg dikredensial & diberi kan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10 

kredensial

4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu RS.

(31)

• Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu

1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu  program diklat mutu utk

pimp,sertifikat-2

2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya

berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4)  program mutu unit

3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

(32)

Standar TKP.3.5.

• Pimpinan RS menjamin tersedianya program yg

sera-gam utk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengem

bangan & pendidikan berkelanjutan bagi semua staf

Elemen Penilaian TKP.3.5.

1. Ada proses terencana untuk melakukan

rekruitmen

staf (lihat juga KPS.2, EP 1);

2. Ada proses terencana untuk

retensi staf;

3. Ada proses terencana untuk pengembangan

diri

dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga

KPS.8);

4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan

melibatkan semua departemen dan pelayanan di RS

(33)

Standar TKP.4

• Pimpinan medis, keperawatan & pimp. pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.

Elemen Penilaian TKP.4.

1. Ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh pimp. medis, keperawatan & pimp. lainnya untuk melaksanakan tanggung

jawab dan kewenangan mereka  struktur org

2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS 3. SOTK mendukung adanya komunikasi antar profesi

4. SOTK mendukung perenc. klinik & pengembangan kebijakan 5. SOTK mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi 6. SOTK mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik

(34)

DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI

Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar

menyusun dokumen sbb :

1. Pedoman pengorganisasian

2. Pedoman pelayanan

(35)

PEDOMAN

PENGORGANISASIAN

PEDOMAN

PENGORGANISASIAN

I. Pendahuluan

II. Gambaran umum RS

III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS

IV. Struktur organisasi RS

V. Struktur organisasi unit kerja

VI. Uraian jabatan

VII. Tata hubungan kerja

VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil

IX. Kegiatan orientasi

X. Pertemuan/rapat

XI. Pelaporan

(36)

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

I. Pendahuluan

1. Latar belakang 2. Tujuan Pedoman

3. Ruang Lingkup Pelayanan 4. Batasan Operasional

5. Landasan hukum II. Standar Ketenagaan

1. Kualifikasi SDM

2. Distribusi Letenagaan 3. Pengaturan jaga

III. Standar fasilitas 1. Denah ruangan 2. Standar fasilitas

(37)

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

IV.Tata laksana pelayanan

V. Logistik

VI.Keselamatan Pasien

VII.Keselamatan Kerja

VIII.Pengendalian Mutu

IX.Penutup

(38)

PANDUAN PELAYANAN

• I. DEFINISI

• II. RUANG LINGKUP

• III. TATA LAKSANA

• IV DOKUMENTASI

(39)

Standar TKP.5.

• Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap

departemen / unit atau pelayanan di RS

Elemen Penilaian TKP.5.

1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah

sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,

pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan

pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1;

AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)



kualifikasi Ka unit

2. Bila lebih dari satu orang memberikan

arahan/petunjuk, maka tanggung jawab

masing-masing dijabarkan secara tertulis



uraian tugas

(40)

• Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya.

1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan

menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan

2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan

3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan 4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi

(41)

Standar TKP.5.1.1.

• Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di

dalam departemen atau pelayanan, maupun

dengan departemen dan pelayanan lain.

Elemen Penilaian TKP.5.1.1.

1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap

departemen atau pelayanan

2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan

departemen dan pelayanan lain.

(42)

• Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan

1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5)

4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan

5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya.

(43)

Standar TKP.5.3.

• Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk

menseleksi staf profesional di departemen atau

pelayanan dan memilih atau merekomendasikan

orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.

Elemen Penilaian TKP.5.3.

1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait

dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan

dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional

di departemen



pola ketenagaan

2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada

waktu melakukan seleksi staf atau

(44)

Standar TKP.5.4

• Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan

bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung

jawab di departemen atau di pelayanan dimana

mereka ditugaskan.

Elemen Penilaian TKP.5.4.

1. Pimpinan menetapkan

program orientasi

bagi staf

di departemen yang didokumentasikan. (lihat juga

KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)

2. Semua staf di departemen telah selesai menjalani

program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5;

(45)

Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.

1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan

Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut

 Program mutu Instalasi  lihat PMKP 1.2

2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan

3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan

4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan

5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam

(46)

Seleksi tingkat pengukuran di departemen

atau pelayanan dipengaruhi oleh :

Seleksi tingkat pengukuran di departemen

atau pelayanan dipengaruhi oleh :

a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan

peningkatan terkait dengan departemen atau

pelayanan;

b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan

melalui berbagai sumber termasuk survei dan

keluhan pasien;

c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan

efektivitas biaya

(cost effectiveness)

dari

pelayanan yang diberikan;

d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut

penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)

(47)

Standar TKP.6.

• Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam

norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka.

Elemen Penilaian TKP. 6.

1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)  lihat UU 44taun 2009

2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit

3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan

international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah sakit  PERSI

(48)

Kerangka kerja RS utk manj etis tsb meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien RI (admission), pemindahan pasien

(transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan

(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun

profesional yang bukan kepentingan pasien.

Elemen Penilaian TKP. 6.1.

1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2)  Papan nama RS

2. RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien  IC

3. RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4)  Kebijakan/SPO

4. RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya  SPO

5. RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien SPO manj komplain