8.3.2.3.Bukti Monitoring Penggunaan Peralatan Disposable

BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE BULAN :

BULAN : N

NOO.. JJEENNIIS PS PEERRAALLAATTAANN TANGGALTANGGAL 1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1133 1144 1155 1166 1177 1188 1199 2200 2211 2222 2233 2244 2255 2266 2277 2288 2299 3300 3311 POLI UMUM POLI UMUM 1 1  Alkohol Alkohol 2

2 Povidone IodinePovidone Iodine 3

3 KapasKapas 4

4 Kasa non sterilKasa non steril 5

5 Kasa sterilKasa steril 6

6 Masker wajahMasker wajah 7

7 Sabn tan!an ata antisepti"Sabn tan!an ata antisepti" #

# Sarn! tan!an sterilSarn! tan!an steril $

$ Sarn! tan!an non sterilSarn! tan!an non steril

M

Meenn!!eettaahhii MMaarraa%%eellaann!!&&

Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan!

Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan! Penan!!n! *awab +an!anPenan!!n! *awab +an!an

,

,((II--II..SSAA//,,00&&SKSKMM ++oojjaallii&&AA))KKeepp .IP 1$654151$##317

BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE

BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE

BULAN : BULAN :

N

NOO.. JJEENNIIS S PPEERRAALLAATTAANN TANGGALTANGGAL

1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1133 1144 1155 1166 1177 1188 1199 2200 Ru!" P#$%&'!! Ru!" P#$%&'!! 1 1  Alkohol Alkohol 2

2 -enan! hro)i" at!t-enan! hro)i" at!t 3

3 (esinektan(esinektan 4

4 elan! -aielan! -ai 5

5 Ins Set (ewasaIns Set (ewasa 6

6 7

7 *ar) *ahit %aja)*ar) *ahit %aja) #

# *ar) *ahit %)pl*ar) *ahit %)pl $

$ Kanton! 'rinKanton! 'rin 1

1 KapasKapas 11

11 Kateter olle dewasaKateter olle dewasa 12

12 Kateter .elatonKateter .elaton 13

13 Kateter intravena 16 Kateter intravena 16  14

14 Kateter intravena 1# Kateter intravena 1#  15

15 Kateter Intravena 2 Kateter Intravena 2  16

16 Kateter Pen!hisap /endir (ewasa 1Kateter Pen!hisap /endir (ewasa 1 #

# KatKateteeter r PenPen!hi!hisap sap /en/endir dir (ew(ewasa asa ## $

$ .a.asoso!a!aststriri" " %%be be (e(ewawasasa 1

1 .as.aso!ao!astrstri" i" %%be be (ew(ewasa asa 55 1

111 PPee))bbaalltt

JENIS PERALATAN JENIS PERALATAN

12

12 PePen!n!ikikat at tatali li ppsasatt 13

13 PlPlesesteter .or .on 8n 8ovovenen 14

14 SabSabn n aiair r ntntk k ""i i %%an!an!anan 15

15 SaSarrn! n! %%anan!a!ann 16

16 SarnSarn! %! %an!an an!an PanjPanjan! 9an! 9ManaManal Pll Plasentasenta:a: 17

17 SaSarrn! %n! %anan!a!an Stn Stererilil Ins Set den!an

1#

1# SpSpit dit dispisposaosablble 9stee 9sterilril: 2 )l: 2 )l 1$

1$ SpSpit;(iit;(ispossposable able SrinSrin!e !e 9steri9steril: 1 l: 1 )l)l 2

2 SpSpit;(iit;(ispossposable able SrinSrin!e !e 9steri9steril: 1l: 1 ) )ll 21

21 SpSpit;(iit;(ispossposable able SrinSrin!e !e 9steri9steril: 3 l: 3 )l)l 22

22 23

23 %h%hreeree<wa<wa Sto Stop"op"o"k 9s"k 9sterteril:il:

M

Meenn!!eettaahhii MMaarr

K

Keeppaallaa''PP%%((PPsskkeess))aassMMaarraa%%eellaann!! PPeennaa

,

,((II--II..SSAA//,,00&&SSKKMM MMaarrdd

.

.IIPP11$$665544115511$$####331177 ..IIPP

Spit;(ispo

2

a %elan!& a %elan!& n!!n! *awab +an!an n!!n! *awab +an!an ia&A)Keb ia&A)Keb   $72651$$3121   $72651$$3121

BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE

BULAN : BULAN :

N

NOO.. JJEENNIIS S PPEERRAALLAATTAANN TANGGALTANGGAL 1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1133 1414 1155 1166 1177 1188 1199 2200 2211 2222 2233 2424 2255 2266 2277 2288 2299 3300 RUANG UGD RUANG UGD 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5  Alkohol Alkohol 6

6  Anestesi topikal te Anestesi topikal tetes )atates )ata 7

7 8 8 9

9 airan desinektan;Povidone Iodineairan desinektan;Povidone Iodine 10

10 11

11 (isposable srin!e 1 ""(isposable srin!e 1 "" 12 12 15 15 16 16  Abo"ath;

 Abo"ath;wing needlewing needle .o 2.o 2  Abo"ath;

 Abo"ath;wing needlewing needle .o 23.o 23  Abo"ath;

 Abo"ath;wing needlewing needle .o 26.o 26  Abo"ath;

 Abo"ath;wing needlewing needle .o1#.o1#

-enan!

-enan! chromic catgut chromic catgut  -enan!

-enan! silk silk 

Disposable syringe Disposable syringe 1 ""1 ""

Disposable syrin

Disposable syrin!e 2&5 < 3 ""!e 2&5 < 3 "" Disposable syringe

Disposable syringe 5 ""5 "" Disposable syringe Disposable syringe 5 ""5 ""

17

17 EndoEndotrtracacheheal al tutube be ( E( ETT TT ) 2) 2.5.5 18

18 ,ndotra"heal tbe 9 ,%% : 3,ndotra"heal tbe 9 ,%% : 3 19

19 ,ndotra"heal tbe 9 ,%% : 4,ndotra"heal tbe 9 ,%% : 4 20

20 GoggleGoggle 21

21 Ins set; intra vena set dewasaIns set; intra vena set dewasa 22

22 Ins set;intra vena set anakIns set;intra vena set anak 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 KapasKapas 29

29 Kasa non sterilKasa non steril 30

30 Kasa sterilKasa steril 31

31 Kateter ole kran 5<# ren"hKateter ole kran 5<# ren"h

M

Meenn!!eettaahhii MMaarraa%%eellaann!!&&

Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan!

Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan! Penan!!n! *awab +an!anPenan!!n! *awab +an!an

,

,((II--II..SSAA//,,00&&SKSKMM ++oo))nnaa&&AA))KKeepp *ar) jahit ntk operasi )ata& =

*ar) jahit ntk operasi )ata& = lin!karan

lin!karan

*ar) jahit& len!kn!& = lin!karan *ar) jahit& len!kn!& = lin!karan pena)pan! se!iti!a

pena)pan! se!iti!a

*ar) jahit& len!kn!& = lin!karan& *ar) jahit& len!kn!& = lin!karan& pena)pan! blat

pena)pan! blat *ar) jahit& len!kn!& 3;#

*ar) jahit& len!kn!& 3;# lin!karanlin!karan pena)pan! se!iti!a

pena)pan! se!iti!a *ar) jahit& len!kn!& 3;#

*ar) jahit& len!kn!& 3;# lin!karan&lin!karan& pena)pan! blat

.

31 31

BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE

BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE

BULAN : BULAN :

N

NOO.. JJEENNIIS S PPEERRAALLAATTAANN TANGGALTANGGAL

1

1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1133 1144 1155 1166 1177 1818 1199 2200 2211 2222 POLI KIA( KB( IMUNISASI

POLI KIA( KB( IMUNISASI 1

1  _{Alkohol Alkohol} 2

2 _{-enan! hro)i" at!t-enan! hro)i" at!t} 3

3 _{airan (esinektanairan (esinektan} 4

4 _{(isposable Srin!e 1 ""(isposable Srin!e 1 ""} 5

5 (i(ispspososabable le SSririn!n!e e 2&2&5 < 5 < 3 3 """" 6

6 _{(isposable Srin!e 5 ""(isposable Srin!e 5 ""} 7

7 _{Kain SterilKain Steril} #

# _KapasKapas $

$ _{Kassa .on StrerilKassa .on Streril} 1

1 _{Kassa StrerilKassa Streril} 1

111 /i/idi di KaKapapas s StStererilil 12

12 _{/brikan el/brikan el} 13

13 _{Masker Masker}  14

14 _{Podoilin %in"tre 25?Podoilin %in"tre 25?} 15

15

Sabn tan!an ata antiseptik Sabn tan!an ata antiseptik 16

16 _{Sarn! tan!anSarn! tan!an} #

$

$ KKaassa sa stteerriill 1

1 /i/idi Kdi Kapapas Sas Steteririll 1

111 //brbrikika a elel 1

122 MMaasskkeerr 13

13 PoPododoiililin %in %in"n"ttra 25ra 25?? 14

14 SabSabn tn tan!an!an aan ata ta antantisiseptepti"i" 15

15 SaSarrn! tn! taan!n!anan

Men!etahi Men!etahi K

Keeppaallaa''PP%%((PPsskkeess))aassMMaarraa%%eellaann!! MMaarraa%%eellaa Pe

Penanan!n!!!nn

,

,((II--II..SSAA//,,00&&SSKKMM ((IIAA....@@ .

2

!& !& ! *awab +an!an ! *awab +an!an   I%A&A)dKeb   I%A&A)dKeb $3121 $3121

BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISPOSIBLE BULAN :

BULAN : NO

NO.. JEJENINIS PES PERARALALATTANAN TANGGALTANGGAL

1

1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1133 1144 1155 1166 1177 1188 1199 2200 2211 2222 2233 2244 2255 2266 2277 2288 2299 3300 3311 POLI

POLI GIGI GIGI DAN MULUTDAN MULUT

1 1

2

2 SaSabbn n tatan!n!an an atata a anantitiseseptpti"i"

3 3 KKaassaa

4

4 --eennaann! ! SSiillkk

5

5 hhrroo))iik k aatt!!tt

6 6 AAllkkoohhooll 7 7 KKaappaass # # MMaasskkeer  r   $ $ SSaarrnn! t! taann!!aann M

Meenn!!eettaahhii PPaallee))bbaann!!&&

K

Keeppaalla a ''PP%%( ( PPsskkeess))aas s MMaarra a %%eellaann!! PPeenn!!rrs s --aarraann!!

,

,((II--II..SSAA//,,00 SS''MMAA++..II

.

.IIPP  11$$665544115511$$####331177 ..IIPP  11$$7744$$112266442211## -etadine Soltion ata

-etadine Soltion ata (esinektan lainna (esinektan lainna

BUK

BUKTI MO

TI MONIT

NITOR

ORING P

ING PEN

ENGGU

GGUNA

NAA

A

BULAN :

BULAN :

NO

NO.. JE

JENI

NIS PE

S PERA

RALA

LAT

TAN

AN

1

1

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

8

8

9

9

1

10

0

1

11

1

1

12

2

L)*$+*$'u,

L)*$+*$'u,

1

1

-l

-loo

ood /

d /an

an"e

"et d

t den

en!a

!an

n A

Ato

tokl

klik

ik

2

2

K

Ka

aw

wa

at

t A

As

sb

be

es

s

3

3

K

Ke

errtta

as

s /

/a

ak

k)

)

s

s

4

4

K

K

e

e

r

r

t

t

a

a

s

s

S

S

a

a

r

r

i

i

n

n

!

!

5

5

K

Ka

a"

"a

a @

@b

bjje

ek

k

6

6

K

Ka

a"

"a P

a Pe

en

n

t

tp 9

p 9(e

(ek 

k la

las

ss:

s:

7

7

Pe

Pen!

n!hi

hisa

sap K

p Kar

aret

et 9A

9Asp

spir

irat

ator

or::

Men!etahi

Men!etahi

Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan!

Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan!

,(I -I. SA/,0& SKM

,(I -I. SA/,0& SKM

.IP

 PERALATAN DISPOSIBLE

 PERALATAN DISPOSIBLE

TANGGAL

TANGGAL

1

13

3

1

14

4

1

15

5

1

16

6

17

1

7

1

18

8

1

19

9

2

20

0

2

21

1

2

22

2

2

23

3

2

24

4

2

25

5

2

26

6

27

2

7

2

28

8

2

29

9

3

30

0

3

31

1

Mara %elan!&

Mara %elan!&

Penan!!n! *awab +an!an

Penan!!n! *awab +an!an

.r)ina&AM&AK

.r)ina&AM&AK

BULAN : BULAN :

-'K%I M@.I%@+I. P,.'.AA. P,+A/A%A. (ISP@SI-/, -'K%I M@.I%@+I. P,.'.AA. P,+A/A%A. (ISP@SI-/,

N

NOO.. JJEENNIIS S PPEERRAALLAATTAANN TANGGALTANGGAL 1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1133 1144 1155 1166 Ru!" P#$%&'!! Ru!" P#$%&'!!  Alkohol  Alkohol

-enan! hro)i" at!t -enan! hro)i" at!t (esinektan

(esinektan elan! -ai elan! -ai Ins Set (ewasa Ins Set (ewasa

*ar) *ahit %aja) *ar) *ahit %aja) *ar) *ahit %)pl *ar) *ahit %)pl Kanton! 'rin Kanton! 'rin Kapas Kapas

Kateter olle dewasa Kateter olle dewasa Kateter .elaton Kateter .elaton Kateter intravena 16  Kateter intravena 16  Kateter intravena 1#  Kateter intravena 1#  Kateter Intravena 2  Kateter Intravena 2 

Kateter Pen!hisap /endir (ewasa 1 Kateter Pen!hisap /endir (ewasa 1 Kateter Pen!hisap /endir (ewasa # Kateter Pen!hisap /endir (ewasa # .aso!astri" %be (ewasa

.aso!astri" %be (ewasa .aso!astri" %be (ewasa 5 .aso!astri" %be (ewasa 5

JENIS PERALATAN JENIS PERALATAN Pen!ikat tali psat

Pen!ikat tali psat Plester .on 8oven Plester .on 8oven Sabn

Sabn air air ntk ntk "i "i %%an!anan!an Sarn! %an!an

Sarn! %an!an Ins Set den!an

Sarn! %an!an Panjan! 9Manal Plasenta: Sarn! %an!an Panjan! 9Manal Plasenta: Sarn! %an!an Steril

Sarn! %an!an Steril Spit disposable 9steril: 2 )l Spit disposable 9steril: 2 )l Spit;(ispo

Spit;(isposable Srin!e 9steril: sable Srin!e 9steril: 1 )l1 )l Spit;(ispo

Spit;(isposable Srin!e 9steril: sable Srin!e 9steril: 1 )l1 )l Spit;(ispo

Spit;(isposable Srin!e 9steril: sable Srin!e 9steril: 3 )l3 )l

%hree<wa Stop"o"k 9steril: %hree<wa Stop"o"k 9steril:

Men!etahi Men!etahi

Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan! Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan!

,(I -I. SA/,0& SKM ,(I -I. SA/,0& SKM .IP 1$654151$##317 .IP 1$654151$##317

Spit;(ispo

1

Mara %elan!& Mara %elan!&

Penan!!n! *awab +an!an Penan!!n! *awab +an!an

Mardia&A)Keb Mardia&A)Keb

.IP 1$72651$$3121 .IP 1$72651$$3121

BULAN :

BULAN :

N

NO

O.

.

P

PE

ER

RA

AL

L

1

2

3

4

5

6

7

8

1

2

3

4

5

6

7

8

1

1

 Alkohol

 Alkohol

2

2

3

3

4

4

5

5

6

6

7

7

#

#

Kapas

Kapas

$

$

1

1

1

11

1

12

12

13

13

Masker 

Masker 

14

14

POLI

POLI

KIA( KB(

KIA( KB(

IMUNISA

IMUNISA

SI

SI

-enan!

-enan!

hro)i"

hro)i"

at!t

at!t

airan

airan

(esinek

(esinek

tan

tan

(isposa

(isposa

ble

ble

Srin!e

Srin!e

1 ""

1 ""

(isposa

(isposa

ble

ble

Srin!e

Srin!e

2&5 < 3

2&5 < 3

""

""

(isposa

(isposa

ble

ble

Srin!e

Srin!e

5 ""

5 ""

Kain

Kain

Steril

Steril

Kassa

Kassa

.on

.on

Streril

Streril

Kassa

Kassa

Streril

Streril

/idi

/idi

Kapas

Kapas

Steril

Steril

/brikan

/brikan

el

el

Podoilin

Podoilin

%in"tre

%in"tre

25?

25?

15

15

16

16

#

#

$

$

1

1

1

11

1

1

12

2

M

Ma

as

sk

ke

err

13

13

14

14

15

15

Men!etahi

Men!etahi

Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan!

Kepala 'P%( Pskes)as Mara %elan!

,(I -I. SA/,0& SKM

,(I -I. SA/,0& SKM

.IP

.IP

 1$654151$##317

1$654151$##317

Sabn

Sabn

tan!an

tan!an

ata

ata

antisepti

antisepti

k

k

Sarn!

Sarn!

tan!an

tan!an

Kasa

Kasa

non steril

non steril

Kasa

Kasa

steril

steril

/idi

/idi

Kapas

Kapas

Steril

Steril

/brika

/brika

el

el

Podoilin

Podoilin

%in"tra

%in"tra

25?

25?

Sabn

Sabn

tan!an

tan!an

ata

ata

antisepti

antisepti

"

"

Sarn!

Sarn!

tan!an

tan!an

BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISP

BUKTI MONITORING PENGGUNAAN PERALATAN DISP

TANGGAL

TANGGAL

9

 

SIBLE

 

SIBLE

1

Mara %elan!&

Mara %elan!&

Penan!!n! *awab +an!an

Penan!!n! *awab +an!an

(

(iia

an .

n .o

ov

viitta

a&&A

A)

)K

Ke

eb

b

(

(iia

an .

n .o

ov

viitta

a&&A

A)

)K

Ke

eb

b

.IP > 1

2