Febrina Dwiyanti | A 50-Year-Old Woman With Heart Failure With Type II Diabetes Mellitus and Hypertension As Risk Factors
A 50-YEAR-OLD WOMAN WITH HEART FAILURE WITH TYPE II
DIABETES MELLITUS AND HYPERTENSION AS RISK FACTORS
Febrina Dwiyanti
Faculty of Medicine, Lampung University Abstract
Background. Incidence of and mortality from heart failure is increasing in incidence, prevalence and overall mortality. Hypertension and insulin resistance are important risk factors for the development of heart failure (HF). Case. A 50-year-old woman complains of increasing exertional dyspnoea for the last 1 week and now has dyspnoea at rest. She has a history of hypertension for the last 25 years and type II diabetes mellitus for the last 8 years. On examination her BP is 200/110 mmHg, heart rate 102 bpm. There is a audible pansistolik murmur and the jugular venous pressure (JVP) is elevated 2 cm above normal. She has widespread crackles on chest examination. There is ankle oedema. She was diagnosed with heart failure NYHA class IV and treated with oxygen therapy, diuretics, ACE inhibtor, beta blocker, low-salt diet, restriction of fluid intake, and insulin therapy for diabetes mellitus. Conclusion. Patient was diagnosed with heart failure NYHA class IV with type II diabetes mellitus and hypertension precede the development of heart failure.
Keywords: Heart failure, diabetes mellitus, hypertension.
Abstrak
Latar Belakang. Insidensi dan mortalitas gagal jantung meningkat dalam insidensi, prevalensi, dan mortalitas keseluruhan. Hipertensi dan resistensi insulin merupakan faktor risiko utama berkembangnya gagal jantung. Kasus. Seorang wanita 50 tahun mengeluhkan sesak napas saat beraktivitas yang semakin memberat dalam 1 minggu terakhir dan sekarang sesak terjadi saat beristirahat. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak sejak 25 tahun terakhir dan diabetes mellitus tipe II sejak 8 tahun terakhir. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 200/110 mmHg, laju nadi 102 kali per menit. Terdapat murmur pansistolik dan peningkatan tekanan vena jugular 2 cm di atas normal. Pasien terdapat ronki pada kedua lapangan paru pada pemeriksaan toraks. Terdapat edema tungkai. Pasien didiagnosa dengan gagal jantung NYHA kelas IV dan diterapi dengan oksigen, diuretik, ACE inhibitor, beta blocker, diet rendah garam, restriksi asupan cairan dan terapi insulin untuk diabetes mellitus. Simpulan. Pasien dengan diagnosa gagal jantung NYHA kelas IV dengan diabetes mellitus tipe II dan hipertensi medahului berkembangnya gagal jantung.
Kata kunci: Gagal jantung, diabetes mellitus, hipertensi.
Korespondensi: Febrina Dwiyanti| febrinadwiyanti@gmail.com
Pendahuluan
Gagal jantung (heart failure, HF) terjadi ketika jantung tidak dapat memompakan darah secara adekuat untuk mendukung oksigenasi organ-organ dalam tubuh. Manifestasi utama dariheart failure yaitu sesak napas dan rasa lemah, dimana dapat membatasi toleransi aktivitas, dan retensi cairan, yang dapat memicu terjadinya kongesti
pulmo dan atausplanchnicserta edema perifer.1, 2 Sebagian pasien hadir tanpa
adanya gejala dan tanda volume overload, sehingga istilah “heart failure” lebih disukai dibandingkan dengan “congestive heart failure”. Tidak terdapat single diagnostic test untuk HF dikarenakan diagnosa klinik HF secara luas berdasarkan anamnesis
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang cermat.1, 3, 4
Insidensi HF meningkat seiring dengan usia, meningkat dari 20 per 1000 individu usia 65 sampai 69 tahun menjadi >80 per 1000 individu pada usia >85 tahun. Sekitar setengah dari populasi dengan HF meninggal dalam 5 tahun setelah terdiagnosis. HF juga menjadi beban sosial dan ekonomi, seperti di Amerika diperkirakan 32 milyar dollar setiap tahunnya dikeluarkan akibat HF.2, 5
Terdapat berbagai kondisi atau komorbid yang berkaitan dengan peningkatan kecenderungan terjadinya structural heart disease. Faktor risiko utama pada HF yaitu hipertensi, diabetes mellitus, sindrom metabolik, dan penyakit aterosklerosis.1, 6Insidensi
HF pada pasien diabetes mellitus tipe II yaitu 2.5 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa diabetes mellitus tipe II. Insidensi HF juga meningkat pada penderita hipertensi, kumpulan abnormalitas yang dapat ditimbulkan hipertensi meliputi left ventricular hypertrophy (LVH), disfungsi sistolik dan diastolik, serta heart failure simptomatik.7, 8
Kasus
Seorang wanita berusia 50 tahun datang ke Rumah Sakit Abdul Moeloek (RSAM) bulan Mei 2014 dengan keluhan sesak napas sejak satu bulan terakhir, yang terasa memberat sejak satu minggu SMRS. Sesak napas dirasakan bertambah dengan aktivitas ringan seperti mandi atau berjalan kurang lebih sejauh sepuluh meter dan sedikit berkurang pada saat pasien istirahat. Pasien juga sering merasakan tiba-tiba terbangun pada malam hari karena sesak dan lebih nyaman tidur
dengan dua sampai tiga bantal hingga posisi setengah duduk. Keluhan disertai batuk berdahak, dahak bewarna putih berbuih, dan batuk lebih sering dirasakan pada malam hari saat akan tidur. Keluhan juga disertai nyeri dada sebelah kiri yang terasa berat serta dada terasa berdebar-debar. Pasien menyatakan tungkai mulai membengkak dirasakan sejak keluhan sesak timbul.
Pasien mengaku sebelumnya sering mengeluh cepat lelah pada aktifitas, namun keluhan sesak seperti yang dirasakannya sekarang baru dialaminya sebulan terakhir. Pasien mengetahui dirinya menderita tekanan darah tinggi sejak sekitar 25 tahun yang lalu. Sejak saat diketahui menderita tekanan darah tinggi, pasien mulai meminum obat antihipertensi tetapi pasien hanya meminum obatnya bila pasien merasa nyeri kepala. Pasien mengetahui dirinya menderita kencing manis sejak 8 tahun yang lalu. Pasien kemudian rutin meminum obat penurun gula darah, obat tersebut diminumnya setiap pagi setelah sarapan. Dalam waktu sebulan pasien telah dua kali memeriksakan diri ke dokter dan dirawat inap. Pertama pada akhir bulan April pasien dirawat sekitar empat hari di RSUD Tanggamus dengan keluhan yang sama, kemudian pada pertengahan bulan Mei pasien kembali dirawat di RSUD Tanggamus, pasien kemudian dirujuk ke RSAM.
Pasien datang dengan kesadaran compos mentis, tekanan darah 200/110 mmHg, laju nadi 102x/menit reguler, laju napas 27x/menit, suhu afebris. Pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva tidak pucat, JVP meningkat 2 cm di atas nilai normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening colli, pada auskultasi paru
terdapat suara vesikular melemah pada basal paru, ronki pada paru kanan dan kiri, dan tidak terdapat wheezing, pada perkusi paru terdapat suara redup pada basal paru. Pada perkusi jantung; batas jantung kiri sulit ditentukan (perubahan sonor redup pada ICS IV) dan batas jantung kanan 1 jari lateral linea parasternalis dekstra pada ICS IV, bunyi jantung I dan II reguler, terdengar pansistolik murmur grade 2/6 di apeks, dan tidak terdengar gallop. Hepar dan lien tidak teraba, shifting dullnesstidak ada, bising usus normal. Terdapat pitting edema pada kedua ekstremitas inferior.
Hasil pemeriksaan GDS pada saat masuk 207 mg/dl (dengan darah perifer), pemeriksaan laboratorium Hb 9,1 g/dl, leukosit 6.900/ul, trombosit 167.000, ureum 104 mg/dl, kreatinin 3,5 mg/dl, GDS 164 mg/dl, protein urin 500 mg/dl, glukosa urin 100 mg/dl, darah samar urin 150/ul, sedimen leukosit dalam urin 1-2/LPB, dan eritrosit dalam urin 5-10/LPB. Pada pemeriksaan EKG didapakan irama sinus normal dengan HR 96x/menit dan terdapat anteroseptal miocardiac infarct. Rontgen Thoraks terdapat gambaran efusi pleura bilateral, cor berselubung.
Dari data-data diatas ditegakkan diagnosisheart failure NYHAclassIV et causa hipertensive heart disease (HHD) dan DM tipe II dengan efusi pleura bilateral dan anteroseptal miocardiac infarct. Pasien awalnya mendapat terapi Oksigen nasal 2-3 L/menit, Captopril 3x12,5 mg, Furosemide 3x20 mg iv, Spironolactone 1x12,5 mg, Bisoprolol 1x1,25 mg, Aspirin 1x75 mg, Isosorbide dinitrate 3x5 mg (sub lingual), dan terapi insulin, pasien di rawat inap di ruang perawatan. Selama
perawatan obat-obatan disesuaikan sampai dengan dosis optimal. Pasien juga diberikan edukasi, diet rendah garam dan restriksi intake cairan harian.
Pembahasan
Menurut ACCF/AHA 2013, heart failure (HF) merupakan sindrom klinik kompleks yang didasari oleh adanya gangguan struktural atau fungsional jantung yang berakibat pada gangguan pengisian ventrikel maupun kemampuan memompakan darah ke seluruh jaringan tubuh secara adekuat. Diagnosa HF berdasarkan dari riwayat dan pemeriksaan fisik.3, 9 Pada riwayat
didapatkan adanya faktor risiko (seperti; diabetes mellitus dan hipertensi), sesak yang terutama diperberat dengan aktivitas, ortopnea, paroxysmal nocturnal dispnoea, serta keluhan lain seperti chest discomfort, batuk malam hari, dan mudah lelah. Pada pemeriksaan fisik, temuan yang penting diantaranya tanda distensi vena leher, S3 gallop, kardiomegali, refluks hepatojugular, ronki, takikardia, hepatomegali, edema tungkai, serta tanda efusi pleura.10, 11 Heart failure
diklasifikasikan untuk menilai derajat gangguannya, klasifikasi fungsional NYHA merupakan prediktor independen dari mortalitas. Klasifikasi ini digunakan secara luas dalam praktik klinis dan penelitian untuk menentukan kelayakan pasien untuk pelayanan kesehatan yang tepat.1, 12
Kasus diatas memenuhi kriteria diagnosis untukheart failure(HF). Pada kasus, pasien mengeluh sesak nafas bertambah dengan aktifitas ringan seperti mandi atau berjalan kurang lebih sejauh sepuluh meter, keluhan sedikit berkurang dengan istirahat,
pasien juga sering tiba-tiba terbangun pada malam hari karena sesak, dan lebih nyaman bila tidur dengan dua sampai tiga bantal, adanya batuk berdahak bewarna putih berbuih yang lebih sering dirasakan pada malam hari, dan bengkak pada kedua tungkai. Pemeriksaan auskultasi paru terdapat ronki pada lapangan paru kanan dan kiri, suara vesikular melemah pada basal paru, dan pada perkusi paru terdapat suara redup pada basal paru. Batas jantung kanan 1 jari lateral linea parasternalis dekstra dan batas jantung kiri sulit ditentukan, hasil pemeriksaan fisik tersebut didukung hasil rontgen thoraks yaitu terdapat efusi pleura bilateral. Selain itu, terdengar pansistolik murmur grade 2/6 di apeks jantung. Hal-hal tersebut menunjukan gejala dan tanda gagal jantung, diikuti adanya faktor risiko utama yaitu riwayat hipertensi sejak 25 tahun dan diabetes mellitus sejak 8 tahun.
Sesak napas merupakan gejala paling umum left-sided heart failure. Dapat terjadi pada saat beraktivitas (NYHA II atau III) atau pada kasus yang lebih berat, yaitu pada saat beristirahat (NYHA IV). Gejala ini termasuk ke dalam kriteria minor diagnosis heart failure (Framingham criteria). Ortopnea yang memberat segera pada saat pasien berbaring, yang disebabkan peningkatan segera venous return. Paroxysmal nocturnal dyspnoea terjadi beberapa jam setelah pasien berbaring untuk tidur; sebagai akibat redistribusi central cairan ekstraselular dimana terjadi peningkatan progresif venous return.10, 13, 14
Keluhan mudah lelah dan lemas pada pasien disebabkan oleh perfusi ke jaringan otot yang tidak adekuat. Selain itu terdapat juga rasa tidak nyaman
pada dada, pasien merasakan adanya nyeri dada sebelah kiri yang terasa berat serta dada terasa berdebar-debar merupakan gejala yang disebabkan rendahnya perfusi darah ke pembuluh koroner. Kondisi tersebut juga terlihat pada gambaran EKG pasien dimana gambaran tersebut menunjukkan adanya anteroseptal miocardiac infarct.15, 16 Tanda efusi pleura dan
edema tungkai termasuk kriteria minor Framingham dan adanya ronki pada kedua lapangan paru termasuk kriteria mayor Framingham yang merupakan akibat dari retensi cairan dan volume overload.1, 10
Pasien memiliki riwayat diabetes mellitus tipe II. Resistensi insulin merupakan faktor risiko yang penting dalam perkembangan HF. Kehadiran diabetes mellitus secara nyata meningkatkan perkembangan HF pada pasien tanpa structural heart disease dan memberikan pengaruh negatif terhadap outcome pasien HF.1, 9, 17
Penelitian Framingham memperkirakan peningkatan risiko terjadinya heart failuredua kali lipat pada pria dan lima kali lipat pada wanita dengan diabetes. Terdapat bukti yang mengindikasikan bahwa diabetes merupakan faktor risiko utamaheart failure, berhubungan dengan ischemic disease. Abnormalitas yang umum terjadi yaitu disfungsi diastolik left ventricular (LV), kemungkinan akibat pembesaran miokard LV dan kekakuan vaskular.7, 18, 19
Kekakuan vaskular yang timbul akibat diabetes mellitus memiliki pengaruh yang besar dalam berkembangnya heart failure. Kecepatan gelombang pulsasi dikenal sebagai indikator kerusakan organ
target pada pasien dengan diabetes.Tekanan nadi perifer lebih tinggi dikaitkan dengan risiko yang lebih besar terjadinya cerebrovascular disease(CVD) pada populasi umum dan pada pasien berisiko tinggi dengan LV dysfunction. Dalam meta-analisis terbaru, kekakuan yang lebih besar dalam arteri besar dikaitkan dengan kejadian kardiovaskular yang lebih tinggi. Sebagian besar peneliti setuju bahwa evolusi berkembangnya 'diabetic heart'dimediasi sebagian oleh perubahan pada ventriculo-vascular coupling.6, 7
Hipertensi diidentifikasi sebagai prekursor utama terjadinya left ventricular hypertrophy (LVH). Prinsip adaptasi struktural jantung terhadap peningkatan beban tekanan adalah LVH, secara esensial menyebabkan peningkatan penebalan dinding ruang jantung. Dibandingkan dengan subjek normotensif, individu dengan hipertensi ringan memiliki dua sampai tiga kali lipat risiko terjadinya LVH dan risiko ini meningkat seiring dengan keparahan hipertensi. Berkembangnya LVH berkaitan dengan perubahan degeneratif progresif pada miosit kardia yang mengalami hipertrofi, dan akumulasi abnormal kolagen pada ruang interstitial. Rangkaian kejadian ini yang tersering menyebabkan disfungsi diastolik.20, 21, 22
Miosit jantung ventrikel kiri membesar pada penyakit jantung hipertensi dan fibrosis adalah gambaran lainnya efek yang merugikan dalam structural remodelling yang ditemukan pada miokardium penyakit jantung hipertensi. Resistensi koroner
juga mengalami remodelling pada penyakit jantung hipertensi, dengan fibrosis perivaskular arteri koroner intramyocardial dan arteriol, bersama-sama dengan penebalan tunika media. Keadaan tersebut bertanggung jawab atas terjadinyaheart failure.20,21
Penatalaksanaan pada pasien HF terbagi atas dua, yaitu terapi nonfarmakologi maupun farmakologi. Dietary sodium restrictionsecara umum direkomendasian pada pasien dengan HF dan didukung oleh berbagai guideline, AHA merekomendasikan restriksi sodium sampai 1500 mg/hari terlihat sesuai pada kebanyakan pasien dengan HF stage C dan D.1, 23
Pengobatan ditujukan untuk memperbaiki gejala dan meningkatkan fungsi pompa jantung. ACE inhibitors dapat menurunkan risiko kematian dan menurukan hospitalisasi pasien HF. Manfaat ACE inhibitor terlihat pada pasien dengan HF ringan, sedang, sampai berat dan pada pasien dengan coronary artery disease. Terapi dengan ACE inhibitor harus dimulai dengan dosis awal yang rendah, diikuti dengan peningkatan dosis bertahap sampai dengan dosis optimal.1, 12
Penggunaan beta blocker (eg, bisoprolol) terbukti menurukan mortalitas dan direkomendasikan pada pasien dengan HF. Terapi jangka panjang dengan beta blocker menurunkan gejala HF dan memperbaiki status klinis. Seperti ACE-inhibitor, beta-blocker menurunkan risiko kematian dan hospitalisasi. Manfaat beta blocker terlihat pada pasien dengan atau tanpa DM.12, 24
Efek menguntungkan pada keluaran klinis, beberapa studi telah menunjukkan hubungan antara ACEI
dan penurunan insidensi diabetes baru pada pasien HF. Data dari Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) dan Candesartan Heart Failure Assessment of Reduction (CHARM) Program telah menunjukkan penurunan insiden timbulnya diabetes pada pasien yang diobati dengan ACEI jika dibandingkan dengan plasebo. Mekanisme untuk mengurangi insiden diabetes pada pasien dengan ACEI tidak sepenuhnya dipahami, tetapi termasuk peningkatan sensitivitas insulin dengan peningkatan aliran darah perifer untuk otot rangka melalui penekanan angiotensin II atau dengan menaikkan kadar bradikinin.1, 17
Diuretik menghambat reabsorbsi sodium. Loop diuretik yang paling disukai sebagai agen diuretik untuk digunakan pada kebanyakan pasien HF. Controlled trials menunjukkan kemampuan diuretik utuk meningkatkan ekskresi sodium dan menurunkan tanda retensi cairan pada pasien dengan HF. Diuretik merupakan satu-satunya obat yang digunakan dalam terapi HF yang dapat secara adekuat mengontrol retensi cairan pada HF.1, 23 Aldosterone receptor
antagonists (e.g., spironolakton) juga direkomendasikan pada pasien dengan HF NYHA kelas II-IV dan yang memiliki left ventricular ejection fraction LVEF ≤ 30%).1, 25
Banyak pasien HF dengan diabetes mellitus memerlukan insulin baik sebagai monoterapi atau kombinasi dengan agen glikemik lain untuk mencapai kontrol glukosa darah yang adekuat. Bukti mengenai efek insulin dalam mortalitas pasien dengan HF masih diperdebatkan, dan tidak ada
randomized controlled trialsbesar yang telah dilakukan untuk menguji efek insulin pada keluaran klinis.1, 17
Perkembangan HF adalah komplikasi umum pada pasien dengan diabetes, dan koeksistensi diabetes dan HF menandakan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Hal ini penting untuk memahami keseimbangan yang ada dalam pengobatan farmakologis untuk kedua kondisi. Pedoman saat ini merekomendasikan individualisasi terapi hiperglikemik untuk pengobatan diabetes tipe 2 berdasarkan kebutuhan pasien, kondisi komorbiditas, dan potensi efek samping dari obat-obatan. Rekomendasi ini mungkin khususnya penting pada pasien dengan diabetes dan HF. Sangat diperlukan usaha lebih lanjut untuk menegaskan pengobatan optimal glikemia pada pasien dengan diabetes dan HF.1, 17
Simpulan
Seorang wanita 50 tahun dengan diagnosis heart failure NYHA class IV yang didapat dari anamnesis pasien mengeluh sesak napas dan memiliki riwayat diabetes mellitus dan hipertensi serta terdapat tanda-tanda kongesti pada pemeriksaan fisik dan foto thoraks. Pasien mendapat terapi sesuai dengan gagal jantung NYHA kelas IV dan terapi insulin dalam penatalaksaan diabetes mellitus yang diderita pasien.
Daftar Pustaka
1. ACCF/AHA. Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.2013June;128:e240-e327. 2. CDC. Heart Failure Fact Sheet.Division for
Heart Disease and Stroke Prevention. 2014.http://www.cdc.gov/dhdsp/data_sta tistics/fact_sheets/fs_heart_failure.htm 3. BMJ Best Practice. Chronic congestive
heart failure; History & examination. 2014.BMJ.http://bestpractice.bmj.com/be stpractice/monograph/61/diagnosis.html 4. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, et al.
The Seattle Heart Failure Model: prediction of survival in heart failure. Circulation.2006.113:1424.
5. Roger VL. The Heart Failure Epidemic. Int. J. Environ. Res. Public Health. 2010. 7;1807-1830
6. Pocock SJ, Wang D, Pfeffer MA, et al. Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure. Eur Heart J. 2006. 27:65–75.
7. Dhingra R. Diabetes and the Risk of Heart Failure. Heart Fail Clin. 2012 January ; 8(1): 125–133
8. Meredith PA, Östergren J. Review: From Hypertension to Heart Failure -- Are There Better Primary Prevention Strategies?. Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System. 2006. 7: 64
9. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, et al. ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2010; 122:e584– 636.
10. BMJ Best Practice. Acute exacerbation of congestive heart failure. History &
examination. BMJ. 2014.
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/62/diagnosis/history -and-examination.html
11. Panggabean M.Gagal Jantung.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi ke-4. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI: Jakarta. 2006.
12. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al. HFSA 2010 comprehensive heart failure practice guideline.J Card Fail. 2010;16:e1– 194.
13. Arenas MA, Powers M, Khayat RN. Sleep-disordered breathing in patients with
decompensated heart failure. Heart Fail Rev. 2009 September ; 14(3): 183–193 14. Boonman-de Winter LJM, Rutten FH,
Cramer MJM, Landman MJ, Liem AH, Rutten GEHM, Hoes AW. 2012. High prevalence of previously unknown heart failure and left ventricular dysfunction in patients with type 2 diabetes. Diabetologia. 2012. 55:2154–2162 15. Agarwal M, Mehta PK, and Merz CNB.
Non-Acute Coronary Syndrome Anginal Chest Pain. Med Clin North Am. 2010 March ; 94(2): 201–216
16. Velagaleti R, Vasan RS. Heart Failure in the 21st Century: Is it a Coronary Artery Disease Problem or Hypertension Problem?. Cardiol Clin. 2007 November ; 25(4): 487
17. Nasir S, Aguilar D. Congestive Heart Failure and Diabetes: Balancing Glycemic Control with Heart Failure Improvement. Am J Cardiol. 2012 November; 110(9 Suppl): 50B–57B.
18. Kengne AP, Dzudi A, Sobngwi E. Heart failure in sub-Saharan Africa: A literature review with emphasis on individuals with diabetes. Vascular Health and Risk Management. 2008:4(1) 123–130
19. Yang X, Ma RC, So WY, Kong AP, Ko GT, Ho CS, Lam CW, Cokram CS, Tong PC, Chan JC. Development and validation of a risk score for hospitalization for heart failure in patients with Type 2 Diabetes Mellitus. Cardiovascular Diabetology. 2008; 7:9 1186/1475-2840-7-9
20. Drazner MH. The Progression of Hypertensive Heart Disease. Circulation 2011; 123: 327-334
21. Lip GYH, Felmeden DC, Li-Saw-Hee FL, Beevers DG. Hypertensive heart disease A complex syndrome or a hypertensive ‘cardiomyopathy’?. European Heart Journal. 2000. 21, 1653–1665
22. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2011;124:2458– 73.
23. BMJ Best Practice. Chronic congestive heart failure; treatment details. BMJ.
ctice/monograph/61/treatment/details.ht ml
24. Mercedes, Carnethon, Mary L, Biggs, Barzilay J, Kuller LH, Mozaffarian D, Mukamal K, Smith NL, and Siscovick D. Diabetes and Coronary Heart Disease as Risk Factors for Mortality in Older Adults. Am J Med. 2010 June; 123(6): 556.e1– 556.e9.
25. BMJ Best Practice. Acute exacerbation of congestive heart failure, treatment details.BMJ.2014.http://bestpractice.bmj.c om/bestpractice/monograph/62/treatmen t/details.html
