Laporan Pendahuluan r.13 Trauma Vaskular

TRAUMA VASKULAR TRAUMA VASKULAR

FISIO-ANATOMI VASCULER  FISIO-ANATOMI VASCULER 

Vascular berarti pembuluh darah yaitu arteri dan vena. Secara anatomis pembuluh darah dibagi Vascular berarti pembuluh darah yaitu arteri dan vena. Secara anatomis pembuluh darah dibagi menurut ukurannya: Besar, sedang, kecil dan bila ukuran lebih kecil dari 100 mikron disebut menurut ukurannya: Besar, sedang, kecil dan bila ukuran lebih kecil dari 100 mikron disebut  Arteriole

 Arteriole atau atau venule. venule. Sifat Sifat masingmasing masingmasing adalah adalah makin makin besar besar ukuran ukuran arteri, arteri, relative relative makinmakin besar ukuran elastisi

besar ukuran elastisitasnytasnya. a. !al ini !al ini berhubberhubungan dgn ungan dgn arteri ukuran besar yg arteri ukuran besar yg mendamendapat bebanpat beban menahan stress dan tekanan yg lebih tinggi. Sebaliknya makin kecil arteri, unsur otot polos dan menahan stress dan tekanan yg lebih tinggi. Sebaliknya makin kecil arteri, unsur otot polos dan collagen relative makin dominan, yg berhubungan dgn vasokonstrikrisi dan vasodilatasi arteri. collagen relative makin dominan, yg berhubungan dgn vasokonstrikrisi dan vasodilatasi arteri. "al

"alam am hal hal vasvasokookonstnstrikriksi si selselain ain facfactor tor myomyogengenik ik #g #g o$ o$ facfactor tor neuneurogrogenik enik %si%simpampatiktik& & dandan farma

farmakologikologik. k. SedanSedangkan gkan vasodivasodilataslatasi i oleh oleh factofactor r neurogeneurogenik, nik, farmafarmakologkologik, ik, dan dan metabometabolic.lic. Berbeda dgn vena yg banyak tergantung pd volume dan tekanan darah. Vena mempunyai Berbeda dgn vena yg banyak tergantung pd volume dan tekanan darah. Vena mempunyai struk

struktur yg tur yg berbeda dgn arteri berbeda dgn arteri dimandimana a dindindindingnya lebih tipis, lumennya relative lebih luas gnya lebih tipis, lumennya relative lebih luas dandan sifat konstraksinya lebih kurang.

sifat konstraksinya lebih kurang.

Sistem lain yg penting diketahui adalah system kolateral baik pd arteri maupun pd vena. Sistem Sistem lain yg penting diketahui adalah system kolateral baik pd arteri maupun pd vena. Sistem kol

kolateateral ral venvena a #au#auh h lebilebih h banbanyak yak dibdibandandingkingkan an artarterieri. . SiSistestem m ini ini eraerat t hubhubungungannyannya a dgndgn penentuan penanganan trauma vascular.

penentuan penanganan trauma vascular.

Definisi Trauma Vaskular  Definisi Trauma Vaskular 

'embuluh darah tersusun atas ( lapisan utama yaitu tunika intima, tunika media dan 'embuluh darah tersusun atas ( lapisan utama yaitu tunika intima, tunika media dan tunika adventitia. "iantara ketiga lapisan tersebut, yang paling lemah adalah tunica tunika adventitia. "iantara ketiga lapisan tersebut, yang paling lemah adalah tunica intima sehingga #ika ter#adi trauma tumpul, lapisan inilah yang pertama terkena.

intima sehingga #ika ter#adi trauma tumpul, lapisan inilah yang pertama terkena. Trauma

Trauma merupakan suatu gangguan fisik yang menyebabkan ter#adinya #e#as. )rauma merupakan suatu gangguan fisik yang menyebabkan ter#adinya #e#as. )rauma dapat dibedakan men#adi trauma tumpul dan trauma ta#am.

dapat dibedakan men#adi trauma tumpul dan trauma ta#am. )erdapat

)erdapatklasifikasi derajat kerusakan padaklasifikasi derajat kerusakan pada trauma tumpul vaskuler trauma tumpul vaskuler  : : *

* "era#"era#at at + + rusak rusak endoteendotelnya lnya a-al a-al terbaterbantuknyntuknya a thromthrombus bus tidak tidak berdarberdarah ah tidaktidak mengancam #i-a

mengancam #i-a *

* "er"era#aa#at ++ t ++ tuntunika ika medmedia ruia rusaksak di dindinding dang dalam lam kaskasar tar timbimbul thul thromrombusbus, ti, tidak adak adada perdarahan, tidak mengancam #i-a

* "era#at +++ pembuluh darah hancur, perdarahan, thrombus ada, iskemik distal ada, limb threatening, life treatening

edera pembuluh darah perifer dapat bersifat life threatening, limb threatening maupun munculnya se/uele lan#utan. e#adian yang paling life threatening adalah perdarahan massif. 'erdarahan adalah kehilangan akut volume darah.

)rauma vaskuler adalah cidera yang ter#adi pada pembuluh darah akibat adanya leserasi, kontusio, penusukan, atau #atuh dan berbagai macam tipe cidera lainnya.

1. Etioloi

)rauma tembus dapat diakibatkan oleh trauma ta#am,sen#ata api kecepatan rendah,sen#ata api kecepatan tinggi. ekanisme trauma penting diketahui untuk memperkirakan resiko cedera pembuluh darah. Secara keseluruhan lukatembak merupakan penyebab terbanyak cedera pembuluh darah perifer, sedangkan lukatusuk maupun laserasi merupakan (23 dari penyebab.

MEKANISME TRAUMA

)rauma vascular disebabkan o$ suatu kekerasan fisikk baik dalam bentuk trauma ta#am, trauma tumpul dan trauma iatrogenik.

1. )rauma ta#amluka tembak menyebabkan kerusakan pembuluh darah karena daya penetrasi dgn kecepatan tinggi, terlebih lagi bila dalam bentuk pecahan peluru. 4uka tusuk bendabenda beru#ung ta#am ataupun luka bacok akibat suatu kecelakaan ataupun perkelahian tidak #arang menyebabkan trauma vascular.

5. )rauma tumpulyg sering adalah akibat kecelakan lalu lintas. Benturan langsung, ter#epit, bila menyertai suatu fraktur pembuluh darah dapat ter#epit atau tertarik

melampaui daya elastisitas pembuluh darah tersebut.

(. +atrogenikintervensi arteriografi, kateterisasi #antung, kateterisasi transfemoral bahkan penyuntikan intravena dapat menimbulkan bencana pembuluh darah.

!. Klasifikasi Trauma Vaskular 

Klasifkasi cedera tajam vaskuler



 cedera mulai dari dinding dalam

I . cedera tidak sampai lumen; tidak ada bleeding; berbahaya sebab

berisiko manjadi aneurisma yang bisa pecah dan menciptakan

tromboemboli.

II cedera mengenai lumen dengan bagian perifer tidak iskemi

III vasa terpotong penuh dan bagian perifer iskemi; tunika media akan

kontraksi untuk mengurangi bleeding

Klasifkasi cedera tumpul vaskuler



 cedera mulai dari dinding luar

I



 tidak ada bleeding, tidak ada iskemia perifer

II



 tidak ada bleeding, iskemik perifer

III



 ada perdarahan, iskemik perifer

Klasifkasi keparahan cedera vaskuler

Incomplete transection & simple puncture

Ada jendalan darah di tepi (hematom pulsatil) sehingga aliran darah

tidal lamellar lagi tepi ada turbulensi yang bisa menginduksi

terbentuknya thrombus, terbentuknya arteriovenosa stule

!omplete transection

"asa lepas hubungan (benar#bener putus), terjadi kontraksi, retraksi,

hematom, iskemik distal, decit pulse

!omplicated transection



 loss of vascular $all

%inding vasa berlubang



 thrombosis distal

!losed injury

egangan



kerusakan

endotel



thrombosis,

diseksi,

oklusi,

hematom, spasme

". Manifestasi Klinis

anifestasi klinis dari cidera vaskuler bervariasi tergantung tempat dan mode cidera termasu perdarahan, memar, pembengkakan, nyeri, dan mati rasa.

#. $atofisioloi

"askuler yg mengalami trauma, konsekuensinya terjadi ' type kerusakan, yaitu uptur vascular komplet, rupture vaskuler inkomplet dan trauma vascular tertutup.

1.Ruptur vaskuler komplet 

uptur vaskuler komplet umumnya disebabkan o luka bacok atau iris kadang disebabkan o luka tusuk atau trauma tumpul. *d keadaan ini pembuluh darah putus total shga kedua ujung terpisah satu sama lain. +ifat khas pembuluh darah terutama arteri, sbgi bagian dari mekanisme pertahanan tubuh untuk menghentikan pendarahan yaitu konstriksi dan retraksi kedua ujung, serta pembentukan thrombus dan kompresi jaringan di sekitarnya. anifestasi klinik

yg timbul merupakan akibat terhentinya aliran darah ke distal seperti hilangnya pulsasi arteri bgian distal dan iskemi jaringan.

2. Ruptur vascular inkomplet 

uptur vaskuler inkomlet banyak disebabkan o luka tusuk, luka tembak. *atah tulang dapat menyebabkan trauma vaskuler macam ini. +egera setelah trauma, terjadi perdarahan, terbentuk hemaoma, sedangkan bagian pembuluh darah yang rupture mengalami retraksi dan konstriksi terbatas. *eristi$a ini  justru memperbesar defe, sehingga perdarahan sulit u berhenti. anifestasi

klinik berupa hematoma dgn perdarahan yg sukar berhenti. *ulsasi bagian distal tidak menghilang. anifestasi lanjut berupa -false aneuryme yaitu hematoma dengan pembentukan jaringan brous disekitarnya. Aneurysma palsu ini membesar secara progresif, dapat teraba fulsasi diatasnya. /ila trauma ini juga merobek vena di dekatnya akan terjadi stula arterio#venosa dimana terjadi pengaliran darah dari arteri ke vena akibat adanya perbedaan tekanan intra luminal.

3. Trauma Vascular Tertutup

 0rauma tumpul merupakan penyebab trauma vaskuler tertutup dimana pembuluh darah terjepit diantara dua frakmen tulang atau teregang. Akibat yang didapat terjadi pada pembuluh darah berupa trombosis intra luminal karena kerusakan lapisan intima yang robek ini menjadi klep sehingga menutup aliran darah, hematoma subintima jg dapat menyebabkan obstruksi dan bila teregang timbul spasme. anifestasi klinik adalah pulsasi arteri bagian distal berkurang sampai hilang iskemia tanpa disertai perdarahan pada daerah trauma.

*enanganan trauma vascular dibagi atas penangan darurat yg ditujukan pada perdarahan denitive yg ditujukan langsung thdp pembuluh darah, apakah arteri atau vena.

%. $emeriksaan $enunjan - &ndeks Arterial $ressure

'emeriksaan indeks arterial pressure dinyatakan abnormal #ika kecil dari 0,6. +nidiukur dengan membandingkan tekanan sistolik ditempat yang cedera dibandingkan dengan tempat yang normal dengan menggunakan "oppler, keakuratannya mencapai 623. "ata terakhir menun#ukkan bah-a sensitifitas 75.23, spesifisitas 1003, positive predictive value 1003, negative predictive value 683. eterbatasan pemeriksaan ini #ika terdapat cedera di proksimal tempat pemeriksaan, pasien shock atau terdapat luka

menyingkirkan kemungkinan cedera vaskuler pada penderita dengan pemeriksaan fisik normal, normal indeks arterial pressure dan tanpa trauma diproksimalnya dan tanpa luka multipel.

- Ultrasonorafi Duple'

'ada beberapa penelitian ternyata duple9 ultrasonografi memiliki angka sensitifitas 1003 dan spesifisitas 67.(3. emungkinan negatif palsu mungkin ter#adi pada penderita luka tembak, trauma didaerah poplitea, atau didaerah subklavikula, atau pada penderita dengan terpasang splint atau dressing. Alat ini sangat bermanfaat ditangan ahli karena sangat akurat dan tepat karena angka sensitifitas dan spesifisitasnya mendekati 1003. eterbatasan alat ini karena sangat tergantung kepada keahlian operator. Beberapa pusat trauma saat ini telah menggunakan modalitas ini untuk menyingkirkan kemungkinan seseorang menderita cedera pembuluh darah #ika, pemeriksaan fisik normal dan duple9 ultrasonografi normal. - Arteriorafi

asih merupakan pemeriksaan baku emas dengan sensitifitas 663 dan spesifisitas673, biasanya tidak dibutuhkan pada cedera arteri ekstremitas atas, karena sebagian besar pasien mengalami cedera terbuka. adang kadang dibutuhkan pemeriks aan arteriografi intra operative untuk menentukan lokasi cedera arteri.

- (T Aniorafi

emberikann gambar dengan resolusi tinggi, dan dapat memberikan gambaran detil kerusakan tulang dan #aringan lunak. "ari beberapa penelitian ternyata angka sensitivitas dan spesifisitasnya sekitar 663 dan 73. Beberapa pusat trauma menyarankan penggunaan modalitas ini untuk menggantikan pemeriksaan angiografi. eakuratan sangat tinggi.

). $enatalaksanaan

1.$enananan Darurat*$"K vas+ular 

Secara umum penanganan bertu#uan memperbaiki dan mempertahankan keadaan optimal pasien misalnya dengan memberikan cairan intravena dalam bentuk apapun bila ditemukan tandatanda shock. Secara khusus penanganan darurat ditu#ukan kepada membatasi atau menghentikan perdarahan dari luka. aracara sederhana yg dapat diker#akan bila ada perlukaaan dengan perdarahan %'( Vasculer&.

; <levasi. engangkat bagian yang mengalami trauma lebih tinggi dari pada posisi  #antung dapat membantu mengurangi atau menghentikan perdarahan vena.

; 'enekanan langsung. 'enekanan ini diker#akan selama lima menit.

; ='ressure points>. Adalah tempat penekanan pada arteri yang dapat menghambat pengaliran darah ke bagian distal misalnya untuk arteri carotis pada processus 2, arteri subclavia pada tulang iga1, arteri brachialis pada pertengahan tulang humerus dan arteri femoralis pada daerah inguinal.

; !emostats. enggnakan bahan hemostats local atau melakukan krus pembuluh darah. "alam melakukan krus harus membersihkan dan melihat langsung pembuluh darah yang dikrus %tidak boleh =blind>&, dapat merusak #arinagna lain misalnya nervus. ; )ampon %=packing>& bila cara diatas tidak dapat mengatasi perdarahan terutama pembuluh darah yg letaknya dalam digunakan kain kasa atau verban steril dimasukkan ke dalam luka dalam #umlah secukupnya.

; 'en#ahitan temporer. 'en#ahitan temporer diker#akan pada daerah -a#ah u$ mencegah penarikan #aringan.

; )ornikuet. 'enggunaan tornikuet dalam '( u$ menghentikan perdarahan sering dilakukan o$ dokter, paramedic, dan a-am. Sangat perlu diingatkan bah-a penggunaan tornikuet mempunyai resiko bukan hanya menambah perdarahan #uga menyebabkan ischemia bagin distal.Beberapa cara dan indikasi pemasangan tornikuet  :

• )ornikuet dipasang dgn tekanan diatas tekanan sistol. )ekanan diba-ah sistol akan memperhebat perdarahan venous.

• ?aktu pemasangan harus dicatat, dia-asi dan tekanan diturunkan sampai nol setiap 12 menit u$ mencegah iskhemi melalui kolateral.

• )ornikuet dipasang bila caracara diatas gagal menghentikan perdarahanperdarahan mengancam hidup penderita dan vitalitas bagian distal tak diharapkan lagi.

• 'ada trauma tertutup terlihat hematoma dgn cepat !. $enananan Definitif.

)empat penanganan adalah puskesmas atau rumah sakit dgn fasilitas yg lengkap %tergantung fasilitas dan interfensi bedah yg harus diker#akan&.

@ Arteri. acam tindakan yg diker#akan tergantung pd bentuk kerusakan dan lokasi kerusakan, dapat berupa ligasi atau pen#ahitan atau graft atau trombektomi.

1.Ruptur komplet . 4igasi dapat sa#a diker#akan bila sirkulasi kolateral cukup. Bila sirkulasi kolateral tidak atau meragukan maka penyambungan atau penggunaan graft merupakan pilihan. 4igasi dapat diker#akan pada : arteri radialis atau ulnaris, arteri tibialis anterior atau posterior, arteri femoralis profunda, aretri iliaca interna. anggren distal dapat ter#adi bila ligasi diker#akan pada arteri aksilaris, arteri brachialis, arteri femoralis proksimal percabangan dan arteri poplitea. 'enyambungan arteri diker#akan bila disebabkan o$ trauma ta#am tanpa kehilangan #aringan pembuluh darah. Bila kehilangan sebagian  #aringan pembuluh darah atau senga#a dibuang karena rusak maka =grafting> merupakan pilihan. "onor biasanya diambil dari vena, seperti v.Saphena magna. 'engguanaan graft dari vena haruns dipasang terbalik mengingat dalam vena tungkai terdapat klep.

2.Ruptur inkomlet. Bentuk robekan dapat linier, oblik atau transversal, satu sisi atau dua sisi. 'ada oblik dan transversal langsung di#ahit sedangkan pada linier terlebih dua sisi, sebaiknya dengan =patch graft> u$ mencegah penyempitan lumen.

3.Trauma arteri tertutup. 'ada eadaan ini penentuan pan#ang kerusakan perlu karena tindakan terbaik adalah reseksi, kemuadian dipasang graft.

@ Vena. "inding vena #auh lebih tipis daripada arteri, factorfaktor pembekuan darah vena lebih kurang disbanding arteri sehingga perdarahan dari vena lebih sulit dikontrol dibandingkan dari arteri. elebihan vena adalah mempunyai kolaterale lebih banyak. )indakan yang diker#akan u$ trauma vena adalah ligasi atau pen#ahitan atau penyambungan pd vena tetentu. 4igasi sebaiknya dihindarkan pada vena femoralis komunis dan vena poplitea, disamping venavena besar intra abdominal dan intra torakal. @ ,istula arteriovenosa. eadaan ini merupakan komplikasi dari rupture inkomplet arteri dan vena letaknya berdekatan dimana ter#adi pengaliran sebagian darah arteri ke dalam vena. Sebelum tindakan perlu menentukan apakah lesi pembuluh darah ini di#ahit atau diligasi. Setelah itu arteri dan vena ditangani masingmasing sesuai di#elaskan sebelumnya.

4angkahlangkah yang ditempuh dalam mengera#akan pembedahan trauma vascukar: @ 'embedahan sebaiknya diker#akan dalam  #am pertama, untuk membtasi komplikasi bagian distal. akin lama diker#akan makin bertambah luas iskhemi dan keberhasilan ker#a makin berkurang.

@ Cesusitasi kardiovaskuler dan pernapasan. @ 'erlu diberikan antibiotika dan antitetanus. @ 'ersiapan preoperative.

@ elokalisasi darah vascular yg cedera.

@ +nsisi searah dengan pembuluh darah, dilan#utkan dengan eksplorasi bagian proksimal u$ control perdarahan % dengan klem khusus&.

@ <ksplorasi bagian distal u$ control perdarahan balik.

@ Bebaskan pembuluh darah dari hematoma, kemudian menilai serta menentukan tindakan.

@ 'ada trauma vasculer tertutup dengan trombose, diker#akan reseksi kemuadian disambung. Bentuk insisi oblik, dian#urkan menggunakan heparin ke distal 5000(000 unit %diencerkan dgn Dal 50( ml & dan ke proksimal 2001000 unit dalam lima sampai sepuluh ml. "gn graft atau tanpa graft sambungan di#ahit dgn benag monofilament %polyetylen& 02 atau 08. 'ada rupture komplet u#ung0u#ung dieksisi secara oblik kemudian dibebaskan dari bekuan darah. 'enyambungn sana dgn cara diatas. "emian pula pada rupture inkomplit. 'enggunaan papaverin atauprocain intra luminal ke distal memberikan vasodilatasi. Baroek melaporkan hasil penanganan trauma vascular di Surabaya dari 52 kasus : amputasi satu kasus, meninggal ( kasus, dan pulang paksa 2 kasus. 'en#ahitan cara kontinuos dgn tepi #ahitan keuar.

@ Selesai penyambungan klem distal dilepaskan, kemudian proksimal. aksudnya bila ada udara dalam pembuluh darah akan terdorong balik dan keluar dari #ahitan, demikian dengan bagian proksimal.

@ "ebrideman luka, reeksplorasi$evaluasi kembali, dipasang drain dan luka ditutup tanpa adanya ketegangan #aringan. 'engguanaan verban melingkar dihindarkan.

@ +mobilisasi organ yg mengalami trauma.

PERAWATAN POST OPERASI 

'enga-asan vitalitas bagian distal tiap #am. Bila pulsasi distal tidak ada atau tidak adekuat perlu segera arteriografi.ungkin perlu rekonstruksi kembali. 'emberian obatobat vasodilator dapat meberikan hasil. obilisasi sebaiknya setelah satu minggu. "rain dicabut setelah ( hari bila tidak ada cairan keluar.

Terapi inisial

<valuasi dan terapi a-al mengikuti guidelines A)4S yang telah ditetapkan olehAmerican ollege of Surgeons. ana#emen untuk cedera yang mengancam nya-a lebih prioritas dibandingkan dengan cedera yang mengancam tungkai. ecuali dalam keadaan cedera pembuluh darah besar diaorta, dianut prinsip scoop and run.

Repair Arteri

Cepair arteri, mengikuti urutan akses, eksposure,kontrol dan repair. ontrol perdarahan sementara dapat dilakukan dengan menggunakan penekanan dengan #ari #ariatau balut tekan. )idak dian#urkan melakukan klem pada arteri secarablind karena bisamencederai organ disekitarnya seperti saraf. 'asien posisi supine dengan lengan pada posisi ekstensi dan abduksi 60 dera#at.

Endovaskuler 

)indakan ini mulai dilakukan se#ak tahun 1661.erupakan tindakan alternatif  untuk tindakan pembedahan . Entuk ekstremitas atas #ika ditemukan thrombus dapat dilakukan

thrombectomy dengan kateter atau dengan kateter directed lytic therapy, sesudah

thrombus keluar dilakukan angioplasty untuk aposisi intimal flap ke dinding pembuluh darah. overed stent dapat dilakukan #ika terdapat transeksi partial, tetapi pemakaiannya sebaiknya hanya pada kasus yang mengancam #i-a sehingga tidak bisa dilakukan operasi repair yang membutuhkan -aktu lama. 'enggunaan endovaskuler  untuk cedera pada ekstremitas atas masih terbatas. 4onndkk menangani 5 kasus dengan cedera pada arteri brachialis, pada kedua pasien ditemukan cedera pada intima dengan thrombosis. 'ada kedua pasien dilakukan repair angioplasti tanpa

 stent . 'engalaman pada arteri radialis dan ulnaris lebih #arang lagi ,terbatas hanya pada penggunaan endovaskuler untuk embolisasi, pseudo aneurisma dan AV fistula. Saat ini penggunaan endovaskuler untuk trauma masih belum populer.

Amputasi

Salah satu pertimbangan yang sulit dalam penanganan trauma vaskuler adalah kapan dan dimana dilakukan amputasi. Esaha usaha agresif untuk melakukan revaskularisasi tidak selalu dibenarkan, diperlukan pertimbangan pertimbangan tertentu sehingga pasien tercegah dari -aktu pera-atan yang lama, kehilangan #am ker#a yang lama, meningkatnya ke#adian sepsis, bahkan kematian.

DA,TAR $USTAKA

Frykberg < C. Advances in the diagnosis and treatment of e9tremity vascular trauma. Surg  Clin North Am 1662 72: 50755(.

Feld C, 'atton  , arabasi A et al . )reatment of iatrogenic femoral artery in#uries -ith ultrasound guided compression.  !asc Surg   1665 18: (550.