1 of 20 1 of 20 (
(..11 PPEESS))AAAATTAAN N UU**UU** Apakah
Apakah organisasi organisasi sudah sudah memilikimemiliki system OH&Ssystem OH&S atau K3 ?
atau K3 ? (
(..22 KKEE++II,,AAKKAAN N KK- - Apakah
Apakah telah telah Kebijakan Kebijakan K3 K3 yang yang terdokumentasi,terdokumentasi, diterapkan dan dipelihara ?
diterapkan dan dipelihara ? Apakah kebijakan
Apakah kebijakan K3 yang K3 yang ditetapkan telah ditetapkan telah sesuaisesuai den
dengan gan sifsifat at alaalamiamiah, h, skaskala la resresikoiko-re-resiksiko o K3 K3 didi perusahaan ?
perusahaan ? Apakah
Apakah dalam dalam kebijakan kebijakan K3 K3 tercakup tercakup pulapula komi
komitmen untuk mencegah cidera tmen untuk mencegah cidera dan gangguandan gangguan keseh
kesehatan atan dan dan perbaperbaikan ikan secarsecara a terusterus-mene-menerusrus terhadap kinerja K3 ?
terhadap kinerja K3 ? e
encancakup kup komkomitmitmen en untuntuk uk memmemenuenuhi hi undundang ang--undang dan peraturan tentang K3 dan persyaratan undang dan peraturan tentang K3 dan persyaratan lain yang berkaitan dengan organisasi ?
lain yang berkaitan dengan organisasi ? Apakah
Apakah ada ada pemastian pemastian bah!a bah!a kebijakan kebijakan K3 K3 yangyang tel
telah ah ditditetaetapkapkan n dapdapat at dimdimengengerterti, i, ditditeraerapkapkan,n, dipelihara diseluruh jajaran perusahaan dan selalu dipelihara diseluruh jajaran perusahaan dan selalu tersedia bagi pihak-pihak yang berkepentingan ? tersedia bagi pihak-pihak yang berkepentingan ? Apakah
Apakah ada ada sistem sistem untuk untuk mengkomunikasikanmengkomunikasikan kebijakan K3
2 of 20 2 of 20 Apakah
Apakah ada ada pemastian pemastian bah!a bah!a kebijakan kebijakan K3K3 dire"ie! secara periodik untuk memastikan bah!a dire"ie! secara periodik untuk memastikan bah!a keb
kebijakijakan an tertersebsebut ut masmasih ih relrele"ae"an n dan dan sessesuaiuai dengan perusahaan
dengan perusahaan (
(..-- PPEEEENNCCAANNAAAANN (.
(.-.-.11 PePerenrenaanaanaan n "/"/enent"t"!"!"#a#as" as" aayaya en"a en"3a3a"a"an n /a/ann en4en/a3"an res"#o
en4en/a3"an res"#o Apakah
Apakah telah telah ada ada dan dan dilaksanakan dilaksanakan suatusuatu pro
prosedsedur ur untuntuk uk menmengidgidententifiifikaskasi i bahbahaya aya yanyangg potensial dan penilaian
potensial dan penilaian resiko yang resiko yang mencakup #mencakup # a$
a$ kegiakegiatan rutin dan non-rutan rutin dan non-rutin%tin% b$
b$ aktakti"ii"itas tas semsemua ua perpersonsonal al disdisetietiap ap arearea a kerkerjaja &termasuk subkontraktor dan tamu' ?
&termasuk subkontraktor dan tamu' ? c$
c$ peperirilalaku ku mamanunusisia, a, kekemamampmpuan uan dadan n fafaktktoror manusia lainnya ?
manusia lainnya ? d$
d$ identiidentifikasfikasi bahaya di luar area kerja yang dapati bahaya di luar area kerja yang dapat mem
mempenpengargaruhi uhi K3 K3 perpersonsonal al yanyang g berberada ada didi ba!ah pengendalian organisasi ?
ba!ah pengendalian organisasi ? e$
e$ bahbahaya di aya di seksekitaitar r temtempat kerja akibapat kerja akibat t adaadanyanya akti"itas kerja di ba!ah kendali organisasi? akti"itas kerja di ba!ah kendali organisasi? f$
f$ infinfrasrastrutruktuktur, r, perperalaalatan tan dan dan matmaterierial al di di temtempatpat kerja, baik yang disediakan organisasi maupun kerja, baik yang disediakan organisasi maupun pihak lain%
pihak lain% g$
3 of 20 akti"itas atau material
h$ modifikasi terhadap (K3, termasuk perubahan sementara dan pengaruhnya terhadap operasi, proses dan akti"itas%
i$ tiap persyaratan perundangan yang dapat diterapkan berkaitan dengan penilaian dan pengendalian resiko%
desain area kerja, proses, instalasi, mesin ) peralatan prosedur operasi dan organisasi kerja, termasuk adaptasi terhadap kemampuan manusia$ Apakah ada pemastian bah!a hasil dari identifikasi
bahaya potensial dan penilaian resiko telah dipertimbangkan dalam penyusunan tujuan K3 ? Apakah metodologi untuk mengidentifikasi bahaya
potensial dan penilaian resiko sudah #
• mempunyai batasan ruang lingkup, skala alamiah dan !aktu untuk memastikan bah!a sifat proatif lebih baik dari reaktif
• menyediakan identifikasi, prioritas, dan dokumentasi resiko, dan penerapan pengendalian yang sesuai
* of 20 +ika terjadi perubahan di tempat kerja apakah
organisasi telah mengidentifikasi bahaya dan resiko terkait dengan perubahan tersebut, (K3 nya atau akti"itasnya, sebelum melakukan perubahan ?
Apakah hasil penilaian tersebut dipertimbangkan dalam menentukan pengendalian
(aat menentukan pengendalian, atau merubah pengen dali an yang sudah ada, apakah pertimbangan mengurangi resiko berdasarkan urutan berikut %
a$ eliminasi b$ substitusi
c$ pengendalian rekayasa
d$ rambu)peringatan atau pengendalian administratif
e$ alat pelindung diri
Apakah dokumentasi hasil identifikasi bahaya dan pengendalian resiko dipelihara dan diperbaharui ?
of 20 (.-.2 PES)AATAN HUKU* DAN PES)AATAN
LAINN)A
Apakah telah ada prosedur untuk mengidentifikasi dan kemampuan untuk mendapatkan persyaratan-persyaratan K3 dan persyaratan-persyaratan lainnya &seperti kebijakan perusahaan induk, ketentuan asosiasi, perjanjian dengan pihak terkait, dll$' yang berlaku ? Apakah persyaratan hukum dan lainnya yang
terkait dengan kegiatan perusahaan dipertimbangkan pada saat menetapkan, menerapkan dan memelihara (K3 nya ?
Apakah organisasi sudah mengkomunikasikan tentang peraturan dan persyaratan lainnya ke seluruh karya!annya serta pihak-pihak berkepentingan lainnya ?
Apakah informasi yang didapat selalu diperbaharui ?
(.-.- SASAAN DAN PO5A*
Apakah telah ada tujuan perusahaan yang terdokumentasi pada setiap fungsi dan le"el di dalam organisasi ?
Apakah dalam membuat dan mengkaji tujuannya telah dipertimbangkan faktor-faktor #
of 20 • .ahaya dan resiko K3%
• /ilihan-pilihan teknologi yang ada dan pertimbangan faktor, persyaratan-persyaratan operasional dan bisnis%
• /andangan-pandangan dari pihak-pihak yang terkait$
Apakah tujuan-tujuan telah konsisten dengan kebijakan K3, dan tercakup pula komitmen untuk melakukan perbaikan secara terus menerus ? Apakah setiap tujuan telah dibuatkan
programnya ?
Apakah telah dibuat program untuk semua fungsi dan le"el yang rele"an ?
Apakah didalam program-program tersebut terdapat #
a$ /enentuan tanggung ja!ab untuk pencapaian tujuan pada tiap-tiap fungsi dan le"el yang rele"an dalam organisasi% dan
b$ /enentuan cara dan batasan !aktu dalam pencapaiannya ?
of 20 Apakah program K3 dire"ie! secara periodik
dengan inter"al !aktu yang direncanakan dimana organisasi memastikan bah!a setiap ada proyek pengembangan baru dan sesuatu yang baru atau merupakan modifikasi aktifitas-aktifitas, produk-produk, ataupun jasa-jasa akan diterapkan program-program K3 yang rele"an ?
(.( I*PLE*ENTASI DAN OPEASI
(.(.1 SU*+EDA)A PEAN TAN55UN5 ,A6A+ AKUNTA+ILITAS DAN OTOITAS
Apakah peranan, pembagian tanggung ja!ab dan !e!en an g tela h dibe ntuk, ter di fin isi, terdokumentasi,, dikomunikasikan dan telah di"erifikasi kegiatannya yang mempunyai dampak resiko K3 terhadap kegiatan perusahaan, fasilitas dan proses ?
Apakah organisasi telah menyediakan sumberdaya yang penting &sumberdaya manusia dan tenaga ahli, teknoogi dan keuangan' untuk menerapkan, mengendalikan dan memperbaiki sistem manajemen K3 ?
Apakah pimpinan organisasi tertinggi telah menunjuk !akil manajemen yang memiliki peranan, tanggung ja!ab dan !e!enang untuk #
of 20 sistem manajemen K3 telah dibuat, diterapkan,
dan dipelihara sesuai spesifikasi (A( elaporkan unjuk-kerja sistem manajemen K3 kepada manajemen puncak untuk dikaji dan sebagai dasar untuk penyempurnaan sistem manajemen K3 ?
(.(.2 KO*PETENSI PELATIHAN DAN KEPEDULIAN Apakah organisasi telah memastikan bah!a
semua personil yang pekerjaannya dapat menimbulkan dampak K3 di tempat kerja telah memperoleh pendidikan, pelatihan dan)atau pengalaman yang memadai ?
Apakah telah ada prosedur untuk membuat karya!an atau anggotanya pada setiap fungsi dan tingkat menyadari akan #
• pentingnya kesesuaian dengan kebijakan dan prosedur K3 dan dengan persyaratan sistem manajemen K3 ?
• dampak-dampak K3 yang cukup berarti, nyata atau berpotensi, dari kegiatan kerjanya dan keuntungan-keuntungan K3 dari unjuk kerja pribadi yang bertambah baik ?
4 of 20 • /eranan dan tanggung ja!abnya dalam
mencapai kesesuaiannya dengan kebijakan dan prosedur K3 dan dengan persyaratan-persyaratan sistem manajemen K3 termasuk persyaratan-persyaratan kesiapan dan tanggap terhadap keadaan darurat ?
Konsekuensi dari penyimpangan yang potensial terhadap prosedur operasi yang ditentukan ? /rosedur pelatihan harus mencakup di semua tingkatan sesuai dengan tanggung ja!ab, kemampuan dan latar belakang pendidikan dan resiko$
(.(.- KO*UNIKASI PATISIPASI DAN KONSULTASI (.(.-.1 Ko%$n"#as"
Apakah organisasi telah menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur untuk #
a$ Komunikasi internal pada berbagai tingkatan dan fungsi di organisasi ?
b$ Komunikasi dengan kontraktor dan pengunjung lainnya di tempat kerja
c$ enerima , mendokumentasi kan dan menanggapi komunikasi dari pihak eksternal ?
10 of 20 Apakah organisasi telah menetapkan, menerapkan
dan memelihara prosedur untuk # a$ Keterlibatan karya!an dalam hal #
• 5dentifikasi bahaya, penilaian resiko dan penetapan pengendalian%
• /enyelidikan insiden%
• /engembangan dan peninjauan Kebijakan dan (asaran K3%
• Konsultasi jika terdapat perubahan yang berpengaruh terhadap K3 mereka ?
• /er!akilan dalam masalah-masalah K3
(.(.( DOKU*ENTASI
Apakah dokumentasi (K3 telah mencakup # a$ Kebijakan dan tujuan K3%
b$ /enjelasan ruang lingkup (K3%
c$ /enjelasan tentang elemen-elemen (K3 dan interaksinya, serta acuan terhadap dokumen terkait%
d$ 6okumen, termasuk catatan yang dipersyaratkan standar (A( ini% dan
e$ 6okumen, termasuk catatan yang diperlukan oleh organisasi untuk menjamin efekti"itas perencanaan, operasional dan pengendalian proses terkait dengan resiko K3 nya
11 of 20 (.(. PEN5ENDALIAN DOKU*EN
Apakah organisasi telah membuat dan memelihara prosedur untuk #
a$ enyetujui dokumen akan kecukupannya sebelum diterbitkan ?
b$ 6itinjau dan diperbaharui seperlunya dan persetujuan ulang dokumen ?
c$ emastikan bah!a perubahan dan status terkini dokumen diidentifikasi ?
d$ emastikan bah!a "ersi rele"an dokumen yang berlaku terdapat pada lokasi yang memerlukan ? e$ emastikan bah!a dokumen tetap dapat dibaca
dan dapat diidentifikasi ?
f$ emastikan bah!a dokumen eksternal yang diperlukan organisasi dalam perencanaan dan penerapan (K3 diidentifikasi dan terdistribusi secara terkendali )
g$ encegah pemakaian tidak sengaja dokumen kadaluarsa dan menerapkan identifikasi yang sesuai jika mereka dipertahankan dengan tujuan apapun ?
(.(. PEN5ENDALIAN OPEASIONAL
Apakah organisasi telah mengidentifikasi operasi dan kegiatan yang berkaitan dengan identifikasi bahaya, dimana penerapan pengendalian diperlukan untuk mengelola resiko K3 nya ?
12 of 20 a$ /engendalian operasional, yang dapat diterapkan
di organisasi dan terintegrasi dengan (K3 nya ? b$ /engendalian terkait dengan pembelian barang,
peralatan dan jasa ?
c$ /engendalian terkait dengan kontraktor dan pengunjung lain di tempat kerja ?
d$ /rosedur yang terdokumentasi yang meliputi keadaan bila ketiadaannya dapat mengarah ke penyimpangan dari kebijakan K3 dan tujuannya? e$ enetapkan kriteria operasi dalam prosedur
dimana ketiadaannya dapat mengakibatkan penyimpangan dari kebijakan dan sasaran K3 ?
(.(.7 KESIA5AAN DAN TAN55AP DAUAT
Apakah organisasi telah menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur untuk #
a$ mengidentifikasi potensi terrhadap situasi darurat
13 of 20
Apakah dalam perencanaan keadaan darurat organisasi telah mempertimbangkan pihak terkait misalnya /K setempat dan lingkungan ?
Apakah ada pengujian secara periodik terhadap prosedur-prosedur kesiapan dan tanggap darurat? Apakah setelah terjadi suatu kecelakaan atau
situasi darurat, organisasi akan mengkaji dan mere"isi, bila perlu, terhadap prosedur kesiapan 7 tanggap darurat ?
(. PE*EIKSAAN
(..1 PE*ANTAUAN DAN PEN5UKUAN KINE,A
Apakah ada prosedur untuk secara reguler memonitor dan mengukur kinerja K3 ?
Apakah dalam memonitor juga termasuk #
a$/engukuran kualitatif dan kuantitatif sesuai kebutuhan organisasi%
b$ onitoring pencapaian tujuan K3%
c$onitoring efekti"itas pengendalian &untuk kesehatan sebagaimana untuk keselamatan'% d$/engukuran secara proaktif untuk memonitor
kinerja kesesuaian dengan program K3, pengendalian dan kriteria operasional%
e$/engukuran kinerja secara reaktif untuk
1* of 20 &termasuk kecelakaan, nyaris &near miss', dll'
dan bukti historis lain tentang kekurangan kinerja K3%
f$ /encatatan data dan hasil pemantauan dan pengukuran yang memadai untuk kemudian gunakan untuk melakukan analisa terhadap tindakan koreksi dan pencegahan
Apabila diperlukan peralatan monitoring,
Apakah perusahaan telah menetapkan prosedur untuk kalibr asi peralatan tersebut?
Apakah peralatan monitoring telah terkalibrasi dan dipelihara dan catatan-catatan dari kegiatan ini disimpan sesuai dengan prosedur organisasi ?
(..2 E9ALUASI PENAATAN
Apakah organisasi telah menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur untuk menge"aluasi secara periodik penaatan ) kepatuhan terhadap peraturan dan undang-undang?
Apakah catatan tentang e"aluasi penaatan periodik tersebut disimpan ?
(..- PEN)ELIDIKAN INSIDEN KETIDAKSESUAIAN
TINDAKAN PE+AIKAN DAN PENCE5AHAN (..-.1 Penye3"/"#an "ns"/en
Apakah perusahaan telah menetapkan dan memelihara prosedur untuk mencatat, menyelidiki dan menganalisis insiden dalam rangka untuk #
1 of 20 a$ menentukan penyimpangan terhadap K3 dan
faktor lain yang menyebabkan atau berperan dalam terjadinya insiden%
b$ engidentifikasi kebutuhan untuk tindakan perbaikan%
c$ engidentifikasi peluang untuk tindakan
pencegahan%
d$ engidentifikasi peluang untuk perbaikan berkelanjutan%
e$ engkomunikasikan hasil penyelidikan
dimaksud%
Apakah penyelidikan dilakukan segera &dalam !aktu singkat' setelah terjadi insiden ?
Apakah hasil penyelidikan insiden disimpan dan dipelihara ?
(..-.2 Ket"/a#ses$a"an t"n/a#an era"#an /an ene4aan
Apakah organisasi telah menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur untuk menghadapi ketidaksesuaian &aktual maupun potensial' dan mengambil tindakan perbaikan dan pencegahan ?
Apakah prosedur tersebut menetapkan
persyaratan untuk #
a$ mengidentifikasi dan memperbaiki ketidak sesuaian dan mengambil tindakan untuk
1 of 20 menghilangkan dampak K3 nya ?
b$ enyelidiki ketidaksesuaian, menentukan
penyebab dan mengambil tindakan untuk mencegah terjadinya ?
c$ enge"aluasi kebutuhan tindakan untuk mencegah ketidaksesuaian dan menerapkan rencana tindakan yang tepat untuk mencegah terjadinya ?
d$ encatat dan mengkomunikasikan hasil
tindakan perbaikan dan pencegahan yang telah dilakukan% dan
e$ eninjau efekti"itas tindakan perbaikan dan pencegahan yang telah dilakukan$
+ika tindakan perbaikan dan pencegahan
menyatakan timbulnya bahaya baru atau bahaya
yang berubah atau perlunya perubahan
pengendalian atau pengendalian baru, apakah prosedur mempersyaratkan tindakan yang diambil
harus melalui penilaian resiko sebelum
diterapkan ?
Apakah setiap tindakan koreksi dan pencegahan yang telah dilakukan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian yang ada dan potensi ketidaksesuaian disesuaikan dengan besarnya masalah dan seimbang dengan risiko K3 yang ditimbulkan ?
Apakah setiap perubahan prosedur yang terjadi dari hasil tindakan koreksi dan pencegahan sudah
1 of 20 dilakukan pencatatannya ?
(..( PEN5ENDALIAN CATATAN
Apakah organisasi telah menetapkan dan
memelihara catatan yang diperlukan untuk menunjukkan kesesuaian terhadap persyaratan (A( ini ?
Apakah organisasi telah menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, penarikan, penentuan masa simpan dan pemusnahan catatan ?
Apakah catatan-catatan mudah dibaca,
teridentifikasi dan mudah ditelusuri ?
(.. AUDIT INTENAL
Apakah organisasi telah memastikan bah!a audit sistem manajemen K3 dilakukan pada inter"al terencana untuk #
a$ enentukan apakah sistem manajemen K3# 1$ (esuai dengan pengaturan terencana
manajemen K3, termasuk persyaratan
(tandar (A( ini% dan
2$ 8elah diterapkan dan dipelihara dengan baik%
3$ 9fektif dengan tujuan dan kebijakan organisasi
1 of 20 b$ emberikan informasi dari hasil-hasil audit
kepada manajemen
Apakah program audit, direncanakan, ditetapkan, diterapkan dan dipelihara, berdasarkan pada hasil-hasil penilaian risiko dari kegiatan organisasi, dan hasil-hasil audit terdahulu ?
Apakah prosedur audit sudah mencakup #
a$ 8anggung ja!ab, kompetensi dan persyaratan untuk merencanakan dan melaksanakan audit, melaporkan hasil dan menyimpan catatan yang terkait ?
b$ enetapkan kriteria, ruang lingkup, frekuensi dan metode audit ?
Apakah pemilihan auditor dan pelaksanaan audit
telah memastikan obyekti"itas dan tidak
berpihak ?
(. TIN,AUAN *ANA,E*EN
Apakah pimpinan puncak organisasi telah
menentukan tinjauan sistem manajemen K3, pada selang !aktu terencana untuk memastikan kesesuaian, kecukupan, dan keefektifannya ?
Apakah tinjauan termasuk penilaian peluang untuk perbaikan dan kebutuhan perubahan (K3, termasuk kebijakan dan tujuan K3 ?
14 of 20 Apakah catatan tinjauan manajemen dipelihara ?
Apakah masukan tinjauan manajemen
mencakup ?
a$ asil audit internal dan e"aluasi penaatan terhadap peraturan perundangan dan peraturan lainnya yang berlaku di organisasi ?
b$ asil partisipasi dan konsultasi &klausul *$*$3'% c$ Komunikasi rele"an dari pihak eksternal,
termasuk komplain% d$ Kinerja (K3 organisasi%
e$ /erkembangan tujuan yang telah dicapai% f$ (tatus penyelidikan insiden, tindakan perbaikan
dan pencegahan%
g$ 8indak lanjut tinjauan manajemen sebelumnya%
h$ /erubahan situasi lingkungan, termasuk
perkembangan hukum dan persyaratan lainnya terkait dengan K3% dan
i$ :ekomendasi perbaikan$
Apakah keluaran tinjauan manajemen konsisten dengan komitmen organisasi untuk melakukan perbaikan berkelanjutan dan mencakup keputusan dan tindakan terkait dengan kemungkinan perubahan terhadap #
20 of 20 a$ Kinerja K3%
b$ Kebijakan dan tujuan K3% c$ (umberdaya% dan d$ 9lemen lain (K3
