Draft Mou Pengadaan Vaksin Antara Pkm Dg Swasta

NOMOR : ……….. NOMOR : ……….. NOMOR : ……….. NOMOR : ……….. Pada hari ……….Tanggal……..Bulan………..Tahun

Pada hari ……….Tanggal……..Bulan………..Tahun Dua Dua Ribu Ribu Enam Enam Belas Belas ( ( - - --2016)

2016) , yang bertanda tangan di bawah ini , yang bertanda tangan di bawah ini : :

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KE!A "e#ara ber"a$a % "a$a di"ebut & PARA PIHAK & Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KE!A "e#ara ber"a$a % "a$a di"ebut & PARA PIHAK & dan "endiri % "endiri di"ebut & PIHAK &.

dan "endiri % "endiri di"ebut & PIHAK &. PA

PARA PRA PIHAK IHAK "e'a"e'a(at un(at untu( $eltu( $ela(ua(u(an (er)(an (er)a "a$a daa "a$a dan $enan $enandandatangtangani Keani Ke"e'a"e'a(ata(atann Ber"

Ber"a$a a$a tenttentang ang 'ela'elayanyanan an I$unI$uni"a"i"a"i i da"da"ar ar bagbagi i BalBalita ita di di wilawilayah yah KabKabu'au'aten ten TTaangengerangrang "ebagai beri(ut :

"ebagai beri(ut :

MAKSUD DAN TUJUAN MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1 Pasal 1

*+

*+ Ma("Ma("ud dari ud dari (e"e(e"e'a('a(atan ini atan ini adaadalah "ebagalah "ebagai i tindtinda( lan)ut untu( $en)alia( lan)ut untu( $en)alin n "e$a"e$angangatt (eber"a$aan dan tanggung )awab ber"a$a agar ter#a'ai (eter'aduan dan (e"era"ian (eber"a$aan dan tanggung )awab ber"a$a agar ter#a'ai (eter'aduan dan (e"era"ian dala$ 'enyelenggaraan 'elayanan i$uni"a"i da"ar bagi balita di wilayah Kabu'aten dala$ 'enyelenggaraan 'elayanan i$uni"a"i da"ar bagi balita di wilayah Kabu'aten Tangerang.

Tangerang. *-

*- TuTu)uan u$u$ dari )uan u$u$ dari PelaPelayanyanan i$uni"aan i$uni"a"i "i da"da"ar ar bagbagi i balibalita adalah $eningta adalah $ening(atn(atnya (er)aya (er)a "a$a dala$

"a$a dala$ bidabidang ng (e"e(e"ehatahatan n yanyang g $eli'$eli'uti uti a"'a"'e( e( 'r$'r$ti/ti/, , 're0're0entienti/, /, (ura(urati/, ti/, dandan rehabilitati/.

rehabilitati/. *1

*1 TuTu)uan Kh)uan Khu"uu"u"nya ad"nya adalah :alah : a.

a. Mening(aMening(atnya 'tnya 'elayanan elayanan i$uni"a"i i$uni"a"i (hu"u"ny(hu"u"nya 'rga 'rgra$ i$unra$ i$uni"a"i di"a"i da"ar baa"ar bagi bagi balita.lita. b.

b. MeMeninning(ag(atnytnya 'enaa 'enangnganaanan KIPIn KIPI.. #.

#. TTeer"edr"edianyianya 0a("in untu( i$una 0a("in untu( i$uni"a"i"a"i da"ar bagi balita di R23Klii da"ar bagi balita di R23Klini(3ni(3P23P23BP2 yangBP2 yang ber"u$ber dari

ber"u$ber dari 'engadaan 'engadaan APBNAPBN d.

d. TTeer"er"elenlenggggaraaranya nya 'e'engangawawa"a"an n dadan n 'e'e$bi$binanaan an li$li$babah h 0a0a("i("in n dadan n li$li$babah h ta)ta)a$a$ 'ada R23Klini(3P23BP2………. 'ada R23Klini(3P23BP2………. e. e. ……….……... DASAR HUKUM DASAR HUKUM Pasal 2 Pasal 2 KESEPAKAT

KESEPAKATAN BERSAN BERSAMAAMA ANTARA

ANTARA DNAS

DNAS KESEHKESEHATATAN KABUPAAN KABUPATEN TAN!ERAN!TEN TAN!ERAN! DEN!AN

DEN!AN

RUMAH SAKT"K#NK S$ASTA"BDAN RUMAH SAKT"K#NK S$ASTA"BDAN

PRAKTEK PRAKTEK S$ASTA %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&) S$ASTA %%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%&) TENTAN! TENTAN!

PE#AKSANAAN MUNSAS DASAR BA! PE#AKSANAAN MUNSAS DASAR BA!

BA#TA BA#TA

#'!'

#'!'

RS"K#NK"

RS"K#NK"

DPS"BPS

DPS"BPS

%

%

4

4aang ng beber(r(ededududu(u(an an dadan n beber(r(ananttr r didi (

($'l$'le( e( 'e'er(ar(antntran ran PEPEMA MA TiTigagara(ra("a"a 5a

5alalan n AAbdbdul ul HaHa$i$id d NN. . - - dadalala$ $ hahal l inini i ,, ber

bertindtinda( a( "ela"ela(u (u Ke'aKe'ala la inaina" " Ke"eKe"ehatahatann Kab

Kabu'au'aten ten TTaangengerang rang untuuntu( ( "ela"elan)utn)utnyanya di"ebut

di"ebut & PIHAK PER& PIHAK PERTAMA TAMA &.&. 1.

1. rg. H). Nanie( I"naini 6, M.Ke"rg. H). Nanie( I"naini 6, M.Ke"

4

4aang ng beber(r(ededududu(u(an an dadan n beber(r(ananttr r didi …

……… … 55aallaann ……

………N…N……… … dadala$ la$ hahal l iniini b

beerrttiinnddaa( ( ""eellaa((uu ……

………. …. ununtutu(( "elan)utnya di"ebut

"elan)utnya di"ebut & PIHAK & PIHAK KE!A KE!A &.&. 2.

+. !ndang % !ndang N$r 17 tahun -889 tentang Ke"ehatan

-. !ndang % !ndang N$r -1 tahun -8+ Tentang Pe$erintahan aerah. 1. !ndang % !ndang N$r -1 tahun -888 tentang 'e$bentu(an 'r0in"i Banten

. Peraturan Menteri Ke"ehatan RI NO.- Tahun -8+1 tentang Penyelenggaraan I$uni"a"i.

;. Peraturan Menteri Ke"ehatan RI NO.-< Tahun -8+ tentang 5a$inan Ke"ehatan Na"inal

7. Ke'utu"an Menteri Ke"ehatan RI N.+;3Men(e"32K3I3-88= tentang Ped$an Penanggulangan Ben#ana Bidang Ke"ehatan.

=. Peraturan Bu'ati Tangerang N.+1 Tahun -8+ tentang Petun)u( Te(ni" 'ela("anaan Prgra$ (artu 2ehat 'ada 5a$inan (e"ehatan aerah di Kabu'atenTangerang.

<. ………

PRNSP PE#AANAN MUNSAS Pasal *

*+ ala$ $enangani $a"alah i$uni"a"i di R23Klini(3P23BP23………dilanda"i "e$angat (eber"a$aan dan "aling $e$bantu.

*- Me(ani"$e (er)a "a$a 'elayanan i$uni"a"i di R23Klini(3P23BP23 ……….ber"i/at lang"ung dan 'era"inal, $elibat(an ina" Ke"ehatan #>. Bidang P-P?P6 dan !PT Pu"(e"$a"…………..dengan……….

*1 i(e$bang(an $e(ani"$e in/r$a"i dan ($uni(a"i di "e$ua ting(atan ad$ini"tra"i yang #e'at dan e/e(ti/ dengan $engguna(an "arana ($uni(a"i yang ada.

* i(e$bang(an #r"" nti/i#atin dari "etia' R23Klini(3P23BP23………yang $engala$i (a"u" KIPI *Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i .

*; ila("ana(an 'erte$uan ber(ala 'ada "etia' ting(atan ad$ini"tra"i 'elayanan (e"ehatan

*7 ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang ber'eran "ebagai /a"ilitatr dala$ 'enanggulangan (a"u"?(a"u" ter(ait dengan I$uni"a"i.

RUAN! #N!KUP PE#AANAN Pasal +

Ruang ling(u' 'elayanan $eli'uti :

a. Pelayanan I$uni"a"i bagi Balita Pendudu( Kabu'aten Tangerang. b. Penanganan KIPI *Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i.

#. Penggunaan 'engadaan @a("in ber"u$ber dari APBN.

d. Pengawa"an dan Pe$binaan 6i$bah li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$ 'a"#a i$uni"a"i

e. ………..

MEKANSME PR'SEDUR PE#AANAN MUNSAS Pasal ,

Me(ani"$e Pr"edur Pelayanan I$uni"a"i $eli'uti Pelayanan Pelayanan I$uni"a"i bagi Balita Pendudu( Kabu'aten Tangerang Penanganan KIPI *Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i Pengadaan @a("in ber"u$ber dari APBN dan Pengawa"an dan Pe$binaan 6i$bah li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$ 'a"#a i$uni"a"i.

*+ Pelayanan I$uni"a"i bagi Balita 'endudu( Kabu'aten Tangerang, $eli'uti :

a. 2etia' R23Klini(3P23BP23……….di Kabu'aten Tangerang terbu(a untu( $e$beri 'elayananan i$uni"a"i da"ar bagi balita dari $a"yara(at $i"(in dan atau $a"yara(at u$u$ .

b. R23Klini(3P23BP23………dan !PT Pu"(e"$a" ……….da'at be(er)a"a$a dala$ 'elayanan i$uni"a"i yang ber"i/at $a""al "e'erti dala$ (egiatan ORI, B6, 2ub?PIN dan PIN dengan te$bu"an di"a$'ai(an (e ina" Ke"ehatan.

#. !PT Pu"(e"$a" dan R23Klini(3P23BP23………. "aling tu(ar  $enu(ar in/r$a"i "e#ara ber(ala dengan /r$at 'ela'ran yang di"e'a(ati. d. ……… e. ……….

*- Penanganan KIPI * Ke)adian I(utan Pa"#a I$uni"a"i  $eli'uti :

a. R23Klini(3P23BP23……….yang $engala$i (a"u" KIPI $ela'r(an 'ada !PT Pu"(e"$a" ……… dengan te$bu"an di"a$'ai(an (e ina" Ke"ehatan..

b. !PT Pu"(e"$a"………....3R23Klini(3P23BP23……….yang $ene$u(an (a"u" KIPI, $a(a ber(ewa)iban untu( "aling bertu(ar in/r$a"i agar "egera di tinda( lan)uti.

#. !PT Pu"(e"$a"………....3R23Klini(3P23BP23……….yang berada dala$ "atu wilayah "aling be(er)a "a$a dala$ 'enanganan KIPI dala$ hal tenaga "arana dan 'ra "arana.

d. ……… e. ……….... *1 Penggunaan Pengadaan @a("in ber"u$ber dari APBN adalah "ebagai beri(ut :

a. !PT Pu"(e"$a"………....3R23Klini(3P23BP23……….yang berada dala$ "atu wilayah be(er)a"a$a "e#ara #e'at , ($/rehen"i/ dan teren#ana dala$ hal 'eren#anaan )u$lah "a"aran, )u$lah 0a("in, A2, "a/ety bC, 'eralatan #ld#hain di in"tan"i $a"ing?$a"ing.

b. R23Klini(3P23BP23……….hanya da'at $e$inta (ebutuhan 0a("in (e'ada !PT Pu"(e"$a" yang berada dala$ "atu wilayah (e#a$atan. #. !PT Pu"(e"$a" ……….da'at $e$inta la'ran data "a"aran

i$uni"a"i yang dilayani 'ada R23Klini(3P23BP23……….ter(ait 'enggunaan 0a("in.

d. ………. e. ………. * Pengawa"an dan Pe$binaan 6i$bah li$bah 0a("in dan li$bah ta)a$ 'a"#a i$uni"a"i

adalah "ebagai beri(ut:

a. ina" Ke"ehatan #>. !PT Pu"(e"$a"……… $ela(u(an (egiatan 'engawa"an dan 'e$binaan "e#ara ber(ala 'ada R23Klini(3P23BP23 ……….….ter(ait (egiatan 'elayanan i$uni"a"i.

b. ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang $e$/a"ilita"i 'ening(atan (a'a"ita" 'etuga" R23Klini(3P23BP23……….….tentang i$uni"a"i.

#. ……….

PERENANAAN DAN PE#AKSANAAN P a s a l 6

 !ntu( $ela("ana(an (e"e'a(atan ber"a$a dia$bil lang(ah "ebagai beri(ut : a. Menyu"un 2OP *2tandar O'era"inal Pr"edure.

b. Mela("ana(an 'rgra$ 'elayanan i$uni"a"i da"ar ber"a$a. #. ………. d. ……….

PEMBAAAN P a s a l .

Biaya untu( 'ela("anaan 'rgra$ Ke"e'a(atan ber"a$a "ebagai$ana di$a("ud dibeban(an (e'ada APB Kabu'aten Tangerang dan atau dari "u$ber?"u$ber lainya.

PEMANTAUAN DAN E/A#UAS P a s a l 

a. Perte$uan Krdina"i antara !PT Pu"(e"$a"……… dengan R23Klini(3P23BP23………. bai( 'erte$uan Rutin $au'un Khu"u" "e(urang?(urangnya 1 *tiga bulan "e(ali "e#ara bergantian di daerahnya.

b. Perte$uan Krdina"i antara !PT Pu"(e"$a"……….. ina" Ke"ehatan bai( 'erte$uan rutin $au'un (hu"u" "e(urang?(urangnya 7 *ena$ bulan "e(ali "e#ara bergantian dengan $enyerta(an R23Klini(3P23BP23………. di daerahnya.

#. ………... - Pela'ran

a. Ma"ing?$a"ing R23Klini(3P23BP23………. $e$buat la'ran data layanan i$uni"a"i (e !PT Pu"(e"$a"………..dengan te$bu"an di"a$'ai(an (e ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang 'ada "etia' bulan.

b. ………... 1 Mnitring dan E0alua"i

Mnitring dan e0alua"i dila("ana(an "etia' 1 bulan "e(ali atau dala$ (eadaan (hu"u".

#AN  #AN Pasal 

+ Hal?hal yang belu$ diatur dan di"e'a(ati dala$ Ke"e'a(atan Ker)a"a$a Pelayanan I$uni"a"i ini a(an diatur lebih lan)ut.

- Ke"e'a(atan Prgra$ Kegiatan Ker)a 2a$a Pelayanan I$uni"a"i ini berla(u "e)a( tanggal di"e'a(ati dan a'abila di (e$udian hari ternyata terda'at (e(urangan dan atau (e(eliruan a(an dila(u(an 'e$betulan "e'erlunya.

 Tangerang , -8+7

Ke'ala ina" Ke"ehatan Kabu'aten Tangerang

*drg. H). Nanie( I"naini 6, MKe" NIP.+97++-+<+9<781-88; Mengetahui ire(tur R23Klini(3P23BP23……….. ………. *……….. NIP……….. PASAL 2

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :

1. Penyediaan vaksin dasar untuk PIHAK PERTAMA

2. Peran PIHAK PERTAMA dalam psyandu rutin

!. Pertukaran in"rmasi yang dilakukan atas dasar kesepakatan PARA

PIHAK 

#. Pelapran $asil kegiatan PIHAK PERTAMA

%. Pem&entukan jejaring pelayanan

'. Hal lain yang dianggap perlu dan disepakati PARA PIHAK 

PASAL 3 PELAKSANAAN

1. PARA PIHAK saling mem&antu melaksanakan Prgram Imunisasi

dengan meman"aatkan sum&er daya dan "asilitas yang ada di

lingkungan PARA PIHAK 

2. (alam melaksanakan kegiatan se&agaimanan dimaksud pad ayat 1

)satu* di atas PIHAK KE(+A &ertanggung ja,a& mem&erikan vaksin

-/0 (PT0 H-0 Hi&0 Pli dan ampak untuk terselenggaranya prgram

terse&ut daalam &entuk :

!. Prses pengadaan persedian vaksin dengan kurun ,aktu maksimal 1

-ulan sejak pengjan permintaan vaksin.

#. (ala melaksanakan prgram terse&ut PIHAK PERTAMA &ersedia untuk :

%. Evaluasi dilaksanakan seara &erkala tiap ' )enam* &ulan le$ para

pi$ak dan $asil evaluasi terse&ut digunakan se&agai &a$an &agi

perenanaan dan kegiatan Prgram imunisasi selanjutnya.

'. PIHAK PERTAMAA &erke,aji&an mem&uat lapran imunisasi jyang

disampikan keada puskesmas alig lam&at pada Tanggal 2 &ulan

&erjalan.

3. -ila ditemukan KIPI0 Pi$ak Pertama &erke,aji&aan mengin"rmasikan

seara tertulis pada PIHAK KE(+A

. Krdinasi system rujukan dan jejaring antar Puskesmaas0 Ruma$ 4akit

maupun s,asta serta penga,asan imunisasi dilakukan &ersama5 sama

6. Pi$ak pertama dan pi$ak kedua mengadakan pertemuan Krdinasi

seara &erkala setiap ' -ulan sekali.

PA4A7 #

4+RAT ME89+RAT

1. 4etiap kmunikasi atau pem&erita$uan yang diisyaratkan ataau

diperlukan se$u&ungaan perjanjian ini $arus di&erkan seara

tertulis kepada pi$ak yang alamat5alamatnya terantum di &a,a$

ini :

PIHAK PERTAMA

R4  K7I8IK  -P4;;;;;;;;..

Alamat : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;..

8. Telepn : ;;;;;;;;;;;;;..

PIHAK KE(+A

P+4KE4MA4 ;;;;;;;;;;;;;;;;;;.

Alamat : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;

8. telepn : ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;.