NO NAMA LENGKAP NIP TEMPAT TANGGAL LAHIRPANGKAT/ GOLONGAN JABATAN/MAPEL KELAS NAMA MADRASAH NSM ALAMAT TELP. KANTOR HP 1 Dra. Yulis Ashifah 19690109 20050Blitar, 9 Januari 1969 Penata/ III c Akidah 7 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094085646571587
2 Muh. Kolis, S.Ag 19790831 20071Blitar, 31 agustus 1979 Penata MudaAkidah Akhlak 7 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094081233972212
3 Drs. MIFTAKUL HUDA 196504032007011035 Blitar, 03 April 1965 Penata Muda TK.1 (III/b) Al-Qur'an Hadits 9 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 08125259421
4 ZUMROTUS SOLIKAH, S. Ag 197804192005012003 Blitar, 19 April 1978 Penata (III/c) Aqidah Akhlak 7 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 081252132500
5 NANIK NURKHOIRIYAH, S.Ag 196906041997032001 Blitar, 04 Juni 1969 Pembina (IV/a) Aqidah Akhlak 9 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 085736461966
6 SITI MAEMUNAH, S.Ag 197009172002122001 Blitar, 17-09-1970 Penata Tk I (III/d) Aqidah Akhlaq 7 MTsN Langkapan 121135050002Salam Wonodadi Blitar 0342,552116 085855283666
7 NANA QOMARIANA, S.Ag, M.P.d.I 197701212002122001 Blitar, 21-01-1970 Penata Tk I (III/d) Aqidah Akhlaq 8 MTsN Langkapan 121135050002Suweden RT. 03 RW. 03 Kolomayan Wonodadi Blitar 0342,552116 081233232977
8 Aviasa Ragil B.,S.Pd Blitar, 6 Mei 1990 B Indonesia 7 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094085646795135 9 Iklimatul Rohmah Blitar, 5 Maret 1991 B. Arab 9 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094082330830371
10 Arum Dwi Ariati, S.Pd 19730512 20070Blitar, 12 Maret 1973 Penata/ III c B. Indonesia 7 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094081573746299
11 Adib Nur Huda, S.Pd 19800315 20050Blitar, 15 Maret 1980 Penata/ III c B. Indonesia 7 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094085649549596 12 Moh. Fahrudin, S.Pd 19730718 20050Ponorogo, 18 Juli 1973 Penata/ III c B. Inggris 8 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 35109408563405962 13 Muh. Arifin, S,Pd.I Blitar, 21 Agustus 1986 B. Jawa 7 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094
14 SAIFULLAH, S.Ag 197004062003121001 Blitar, 06 April 1970 Penata (III/c) Bahasa Arab 8 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 0342-802074
15 SHOHIBUL HUDA, S.Ag 196503032007011037 Blitar, 03 Maret 1965 Penata Muda Tk. 1 (III/b) Bahasa Arab 8 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 081235252348
16 LINA ZUHRIAH,S.Pd - Blitar, 06 Mei 1981 - Bahasa Indonesia 7 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 081334883277
17 MUHSIN, S.Pd 196903051998031003 Blitar, 05 Maret 1969 Penata Tk. 1 (III/d) Bahasa Indonesia 8 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 081333649951
18 NANIK SULISTIANI, S.Pd 197301272005012007 Surabaya, 27 Januari 1973 Penata (III/c) Bahasa Indonesia 9 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 085735688178
DAFTAR CALON PESERTA BIMTEK K13 ANGKATAN KE 21 BAGI GURU MAPEL PAI, DAN UMUM TINGKAT KABUPATEN BLITAR
19 AGUS ANSORI, S.Pd 197008172007101004 Blitar, 17 Agust 1970 Penata Muda Tk.1 (III/b) Bahasa Inggris 7 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 081252579244
20 SUGENG TRIONO, S.Pd 196706021998021002 Blitar, 02 Juni 1967 Pembina (IV/a) Bahasa Inggris 8 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 085646145815
21 MUHAMMAD MUNIB, S. Hum, S.Pd - Blitar, 16 Desember 1979 - Bahasa Inggris 8 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 085784206579
22 ULI NIKMAH, S.Pd 197203052007102002 Blitar, 05 Maret 1972 Penata Muda Tk.1 (III/b) Bahasa Inggris 9 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 081334417813
23 SITI MUKAROMAH, S.Ag 197303082007102003 Blitar, 08-03-1973 Penata Muda Tk. I (III/b) Bhs. Arab 8 MTsN Langkapan 121135050002Bendosari Sanankulon Blitar 0342,552116 082336778981
24 Lina Maslukhi, S.Pd Blitar, 2 Maret 1981 Bhs. Arab 9 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094
25 MUNAWAROH, S.Ag 197410042007102003 Blitar, 04-10-1974 Penata Muda Tk. I (III/b) Bhs. Arab / Shorof 8 MTsN Langkapan 121135050002Kandangan Srengat Blitar 0342,552116 081334075606
26 RIRIN RIMAWATI, S.Pd 132 229 867 Blitar, 12-03-1971 Pembina / (IV/a) Bhs. Indonesia 8 MTsN Langkapan 121135050002Bagelenan Srengat Blitar 0342,552116 085239068887
27 WIWIK KUSMARDIANA, S.S 197302062007102004 Blitar, 06-02-1973 Penata Muda Tk. I (III/b) Bhs. Indonesia 7 MTsN Langkapan 121135050002Langkapan RT. 01/01 Maron Srengat Blitar 0342,552116 085735133610
28 SUPARLI, S.Pd 196704092005011002 Gresik, 9-04-1967 Penata (III/c) Bhs. Indonesia / BK 8 MTsN Langkapan 121135050002Ngluweng Selokajang Srengat Blitar 0342,552116 081235622802
29 Drs. MASDUKI, M.Pd.I 196705201998031001 Blitar, 20-05-1967 Pembina / (IV/a) Bhs. Inggris 9 MTsN Langkapan 121135050002Maliran Ponggok Blitar 0342,552116 085649285295 30 LUTFI MAYASARI, S.Pd.I 198303052009012011 Blitar, 05-03-1983 Penata Muda Tk. I (III/b) Bhs. Inggris 8 MTsN Langkapan 121135050002Langkapan RT. 01/01 Maron Srengat Blitar 0342,552116 085645775129
31 LULUK FADILAH, S.Pd 197604242007102001 Blitar, 24-04-1976 Penata Muda Tk. I (III/b) Bhs. Inggris 7 MTsN Langkapan 121135050002Wonodadi RT. 02/01 Wonodadi Blitar 0342,552116 081252499195
32 Dra. MUJIATI – Blitar, 05-02-1966 – Bhs. Inggris 8 MTsN Langkapan 121135050002Selokajang Srengat Blitar 0342,552116 085736443199
33 FILYA FRIDAWATI, S.Pd – Blitar, 04-02-1981 – Bhs. Jawa 7 MTsN Langkapan 121135050002Maron Srengat Blitar 0342,552116 -34 ISTIHANA, S.Pd 197103302007102001 Blitar, 30-03-1971 Penata Muda Tk I / (III/b) Bhs.Indonesia 8 MTsN Langkapan 121135050002Jl. Sungai Hilir Barat No.14 RT. 09 RW. 01 Kauman Kepanjen Kidul Kota Blitar 0342,552116 085735974711
35 Lilik Lutfiyah,M.Pd 19790118 20070Blitar, 18 Januari 1979 Penata/ III c BING 9 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094081554923445
36 Kustopo, S.Pd 19620606 20060Blitar, 6 Juni 1962 Penata MudaBING 9 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094081259732610
37 Lutfiaturrohmah, S.Pd.I Blitar, 17 Juli 1970 BING 9 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094085749004669
38 Ibnu Maliq, S.Pd 196711192007011017 Blitar, 19 Nopember 1967 Penata Muda/IIIa BK 12 MAN Tlogo Blitar 131135050001 Jl. Raya Gaprang 804047 39 Rahma N, S.Psi 196908042007101002 Blitar, 04 Agustus 1969 Penata Muda Tk I/IIIb BK 12 MAN Tlogo Blitar 131135050001 Jl. Raya Gaprang 804047 40 Zumrotul Mufidah, S.PsI Blitar, 16 September 1983 BK 11 MAN Tlogo Blitar 131135050001 Jl. Raya Gaprang 804047
41 Moh. Zuhdi, S.Pd Blitar, 20 Desember 1976 BK 11 MAN Tlogo Blitar 131135050001 Jl. Raya Gaprang 804047
42 NINIK WAHYUNI, S.Psi - Blitar, 03 Februari 1982 - BK 7 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 081555700666
43 SARTINI, S.Pd Blitar, 20 Oktober 1981 BK 9 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 082217221236
44 AGUS WAHYUDIONO, S.Pd 197009222005011002 Blitar, 22-09-1970 Penata (III/c) BK 9 MTsN Langkapan 121135050002Sekardangan Papungan Kanigoro 0342,552116 081252553692
45 NANDA NOVARDA RAHMA ESA, S.Pd – Blitar, 20-11-1989 – BK 7 MTsN Langkapan 121135050002Selokajang Srengat Blitar 0342,552116
-46 SAIQ SAIFUL ANAM, S.PsI 196908042007101002 Blitar, 04 Agustus 1969 Penata Muda Tk. I (III/b) BK/BP 7 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 085649107007
47 Surahmad, S.Pd Blitar, 1 September 1963 BP/BK 9 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094085855221049
48 Yudi Dwi N.,SE.,S.Pd 19780927 20071Blitar, 27 September 197Penata MudaBP/BK Kelas 9 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094082257507317
49 Nurul Laila, S.Hi Sampang, 24 Juli 1981 BP/BK Kelas 8 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094
50 PUJI ASTUTIK, S.PdI 197411132009012003 Blitar, 13 Nop 1974 Penata Muda (III/a) BP/BK, Aqidah 8 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 081334757578
51 DEWI HUSNA, S.Ag, M.Pd.I 197105241998032002 Blitar, 24-05-1971 Pembina / (IV/a) F I q I h 8 MTsN Langkapan 121135050002Langkapan RT. 01/01 Maron Srengat Blitar 0342,552116 085645273271
52 Komarudin,S.Ag 19690701 20071Blitar, 1 Juli 1969 Penata MudaFikih 7 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094082332339963
53 H. DJEMINO, S.PdI 196303212007011014 Blitar, 21 Maret 1963 Penata Muda (III/a) FIQIH 9 MTSN GANDUSARI 121135050008Jl. Desa Sukosewu Kec. Gandusari Blitar 08113788345 08125218113
54 Syahri Mustofa Blitar, 20 Mei 1968 Fiqih 7 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094085233151484
55 Sri Muryati, S.Pd.I Blitar, 21 Agustus 1982 Fiqih 9 MTSN MOJOREJO KAB. BLITAR `121135050009 Jl. Dahlia 30342 351094081554250232
56 ANIQA NUR MUFIDA ILMA, S.Pd – Blitar, 02-11-1986 – Fisika 8 MTsN Langkapan 121135050002Selokajang Srengat Blitar 0342,552116 081233739307
57 Iskanah, S.Ag 19580504 199103 2 001 Blitar, 04-05-1958 Penata / (III/c) GURU / AQIDAH AKHLAK 7 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085815447227
58 Mukhammad Afifudin, S.Ag 19731007 200710 1 001 Blitar, 07-10-1973 Penata Muda Tk.I / (III/b) GURU / AQIDAH AKHLAK 8 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085649395305 59 Drs. Yunus Bastari, M.Pd.I 19660602 199412 1 001 Blitar, 02-06-1966 Pembina / (IV/a) GURU / B. ARAB 7 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085649634290
60 Yulis Herawati, S.Ag 19730412 200501 2 004 Blitar, 12-04-1973 Penata / (III/c) GURU / B. ARAB 8 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206081233497549
61 Dra. Laily Masruroh 19671105 200701 2 027 T.Agung, 05-11-1967 Penata Muda Tk.I / (III/b) GURU / B. INDONESIA 7 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085648787665 62 Nining Sari, S.Pd 19721228 200501 2 003 Jakarta, 28-12-1972 Penata / (III/c) GURU / B. INDONESIA 7 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085746310091
63 Dra. Hj. Indun Ida W. M.M 19640101 199310 2 001 Blitar, 01-01-1964 Pembina / (IV/a) GURU / B. INDONESIA 8 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085735185011
64 Agus Shodiqin, S.Pd 19820820 200901 1 018 Blitar, 20-08-1982 Penata Muda Tk.I / (III/b) GURU / B. INGGRIS 8 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085655666610 65 H. Gunawan, S.Pd 19661212 200604 1 019 Blitar, 12-12-1966 Penata / (III/c) GURU / B. INGGRIS 7 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206081515321707
66 Fadila Rif'ani, S.Pd, M.Pd.I 19820526 200501 2 005 Blitar, 26-05-1982 Penata / (III/c) GURU / BK 7 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085856769477
67 Indah Zainunikmah, S.Pd - Blitar, 27-01-1979 - GURU / BK 8 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085855854877
68 Dra. Muthaifah 19670329 200701 2 013 Blitar, 22-03-1966 Penata Muda Tk.I / (III/b) GURU / FIQIH 7 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085655630961 69 Moch. Azizi, S.Pd 19680305 199803 1 002 Blitar, 05-03-1968 Pembina / (IV/a) GURU / IPA 7 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085735064680
70 Kustiorini, S.Pd 19730919 199903 2 001 Blitar, 19-09-1973 Pembina / (IV/a) GURU / IPA 8 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085646441615
71 Winarti Zulaikah, S.Pd 19720810 200501 2 002 Blitar, 10-08-1972 Penata / (III/c) GURU / IPS 7 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085649518411
72 Wahyuning Styani, SE - Blitar, 15-11-1981 - GURU / IPS 8 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206081334058111
73 Drs. Mustofa 19660322 200701 1 022 Blitar, 22-03-1966 Penata Muda Tk.I/ (III/b) GURU / MATEMATIKA 7 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206081334167215
74 Yulia Dwi Cahyani, S.Pd 19830701 200901 2 007 Blitar, 01-07-1983 Penata Muda Tk.I / (III/b) GURU / MATEMATIKA 8 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206081334548689 75 Ibnu Furqoni Fi'li, S.Pd - Blitar, 09-12-1986 - GURU / MATEMATIKA 8 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085649645457
76 Suwarsono, S.Pd 19691102 200501 1 002 T.Agung, 02-11-1969 Penata / (III/c) GURU / PENJASKES 8 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206081334800366
77 Sri Anjar Munawaroh, S.Pd 19670202 199403 2 001 Blitar, 02-02-1967 Pembina / (IV/a) GURU / PKn 8 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206085749528406
78 Jazilatun Ni'mah, S.HI - Pasuruan, 28-10-1980 - GURU / QURAN HADIST 7 MTsN Sumberejo 121135050001 Sumberjo 0342 - 807206081330682137
79 Khusnul Khotimah, S.Ag. Blitar 1/1/1967 Guru AA 7 MTs.N.Selorejo 121135050006Jl.Raya kembar Selorejo Blitar 0342 331837 085 655 556 212
80 SUGENG WIDODO, S.Pd 197407052007011048 Blitar, 05-07-1974 III/b Guru Akidah A. 7 MTsN KUNIR 121135050004KUNIR - WONODADI - KAB. BLITAR 0342-551634 08123309650
81 KHOIRUL MUTAQIN, S.PdI. - Blitar, 08-04-1980 - Guru Akidah Akhlak 7 MTsN KUNIR 121135050004KUNIR - WONODADI - KAB. BLITAR 0342-551634 085649937207
82 FATHUROHIM,S.Ag 19780324 200501 1 003TULUNGAGUNG,24-03-1978 III.c / Penata GURU ALQURAN HADIS 11 MAN WLINGI 131135050002JL.PB.SUDIRMAN NO.01 BERU WLINGI 0342-693228 085649771888/081233738158
83 Hj. KARTINI, S.Ag 197211292007102001 Blitar, 29-11-1972 Penata Muda Tk I / III b GURU ALQUR'AN HADIST 8 MTs N PONGGOK 121135050003Sidorejo Ponggok Blitar 085103000917 085735599269
85 ABDUL ROHMAN, M.Pd.I 19691227 200701 1 036Kediri, 27 Desember 1969 Penata MudaTk1/IIIbGuru Alquran-Hadist 11 MAN Kunir Kab. Blitar 131135050003Dsn Manggar Rt. 05 Rw. 08 Desa Kunir Kec. Wonodadi Kabupaten Blitar (0342)553347 085230674697
86 Drs. SAUJI 19680511 200701 1 040Tulungagung, 11 Mei 1968 Penata MudaTk1/IIIbGuru Alquran-Hadist 10 MAN Kunir Kab. Blitar 131135050003Jl. Kedung Kancil Ds. Karangsono Rt. 01 Rw. 05 Kec. Ngunut Kab. Tulungagung (0342)553347 85852716828
87 M. ZAINUL ARIFIN, M.PdI Blitar, 09-06-1983 GURU AQIDAH A, QUR'AN H 9 MTs N PONGGOK 121135050003Sidorejo Ponggok Blitar 085103000917 085655540919
88 Drs. TOHA MAHSUN,M.Pd.I 19651115 200501 1 004Tulungagung, 15 Nopember 1965 Penata/IIIc Guru Aqidah Akhlak 10 MAN Kunir Kab. Blitar 131135050003Rt. 03 Rw. 10 Desa Pulosari Kecamatan Ngunut Kabupaten Tulungagung (0342)553347 081335759762
89 HADI PRIYANTO, M.Pd.I 19790514 200901 1 007Blitar, 14 Mei 1979 Penata MudaTk1/IIIbGuru Aqidah Akhlak 11 MAN Kunir Kab. Blitar 131135050003Ds. Kunir Rt. 01/ Rw. 02 Kec. Wonodadi Kab. Blitar (0342)553347 85649022700
90 Sulhan Djauhari, S.Ag Blitar, 20/01/1968 GURU AQIDAH AKHLAK 7 MTSN JAMBEWANGI 121135050005DS. JAMBEWANGI KEC. SELOPURO 693 473 085784290860
91 Drs. Suparno 196805042007011064 Blitar, 04/05/1968 Penata Muda Tk 1, III/b GURU AQIDAH AKHLAK 8 MTSN JAMBEWANGI 121135050005DS. JAMBEWANGI KEC. SELOPURO 693 473 081555766002
92 DWI NURUL KHOTIMAH, S.HI Blitar, 08-12-1982 GURU AQIDAH AKHLAK 7 MTs N PONGGOK 121135050003Sidorejo Ponggok Blitar 085103000917 085646456565
93 Dra. SITI NURJANAH 196705222007012015 Blitar, 22-05-1967 Penata Muda Tk I / III b GURU AQIDAH AKHLAK 9 MTs N PONGGOK 121135050003Sidorejo Ponggok Blitar 085103000917 081259568460
94 Dra. BINTI JUNAIDAH 196711062007012018 Blitar, 06-11-1967 Penata Muda Tk I / III b GURU B. ARAB 7 MTs N PONGGOK 121135050003Sidorejo Ponggok Blitar 085103000917 085646492565
95 EDIK LUKMANTO, S.PdI Blitar, 26-12-1982 GURU B. ARAB 7 MTs N PONGGOK 121135050003Sidorejo Ponggok Blitar 085103000917 081334244879
96 Drs. Saifudin, M.Pd.I 196711231994121002 Blitar, 23/11/1967 Pembina VI/aGURU B. ARAB 7 MTSN JAMBEWANGI 121135050005DS. JAMBEWANGI KEC. SELOPURO 693 473 085755293939
97 Nunung Kusumawati, S.Ag 197508182005012005 Blitar, 18/08/1975 Penata , III/c GURU B. ARAB 8 MTSN JAMBEWANGI 121135050005DS. JAMBEWANGI KEC. SELOPURO 693 473 085815317793
98 ELVA LU'LU'UN K.A, M.PdI Blitar, 17-10-1984 GURU B. ARAB, FIQIH 8 MTs N PONGGOK 121135050003Sidorejo Ponggok Blitar 085103000917 085648513275
99 Slamet Indriono, S.Pd 197210052005011003 Blitar, 05/10/1972 Penata , III/c GURU B. INDONESIA 7 MTSN JAMBEWANGI 121135050005DS. JAMBEWANGI KEC. SELOPURO 693 473
