KOLEJ SAINS KESIHATAN BERSEKUTU SULTAN AZLAN
SHAH
MACH 3112
LAPORAN EPIDEMIOLOGI: LEPTOSPIROSIS
PEJABAT KESIHATAN DAERAH MANJUNG
NAMA: WAN MUHAMMAD HAKIMI BIN WAN ROSDI
NO. MATRIK: BPP 2014-4615
PENGENALAN
Leptospirosis atau penyakit kencing tikut adalah jangkitan bakteria yang disebabkan oleh spesies patogenik leptospira genus dipanggil Spiroket. Spiroket ini dikenali sebagai leptospira interrogans. Penyakit ini dikenali di seluruh dunia sebagai muncul semula penyakit yang paling biasa zoonotik yang mudah berjangkit dan boleh berjangkit daripada haiwan yang dijangkiti kepada manusia (Gussenhoven et al., 1997). Klasifikasi bakteria adalah berdasarkan analisis serologi dan terdapat kira-kira 200 serovars dikaji. Walau bagaimanapun, tidak semua serovars adalah berbahaya kepada manusia. Bakteria patogenik umumnya dari leptospira interrogans genomospecies dan terdapat sebelas spesies dikesan leptospira manakala tiga puluh tujuh serovars didapati dari hidupan liar dan manusia di Malaysia (El Jalii et al., 2000).
Tikus dikenali sebagai sumber utama spirochetes yang disebarkan kepada manusia. Walau bagaimanapun, manusia dikenali sebagai "dead-end host” perumah penamat (Khairani et al., 2006). Ini kerana penyebaran bakteria berjangkit antara manusia dengan manusia atau manusia dan haiwan tidak pernah berlaku. Penghantaran bakteria boleh diberikan secara langsung atau tidak langsung. Bakteria biasanya disebarkan melalui air kencing yang dihasilkan oleh haiwan pembawa. Pendedahan kepada bakteria dalam air kencing haiwan ini membolehkan spirochetes leptospira untuk memasuki badan melalui luka, luka, dan membran mukus seperti mata, mulut dan hidung. Selain itu, pengambilan air minuman yang tercemar dan makanan boleh menyebabkan jangkitan juga. Secara umumnya, sebab-sebab yang berkaitan dengan peningkatan jangkitan adalah pendedahan pekerjaan, sanitasi yang buruk, perubahan iklim, aktiviti rekreasi dan juga pengurusan haiwan liar.
Di Malaysia, leptospirosis adalah penyakit lama sebagai kes pertama leptospirosis manusia telah ditemui oleh Fletcher pada tahun 1925. Penemuan ini menunjukkan bahawa leptospirosis adalah penyakit endemik di Malaysia. Melalui tahun, bilangan kes terus meningkat dengan ketara daripada 2004 ke tahun 2010 dengan 263 kes dan 20 kematian pada tahun 2004, hingga 1976 kes dan 69 kematian pada tahun 2010 (Lim, 2011). Di Malaysia, persekitaran yang lembap menggalakkan pertumbuhan Spiroket patogenik serta cuaca tropika dan banjir yang kerap berlaku, rakyat Malaysia sentiasa menghadapi risiko pendedahan kepada air dan pencemaran tanah dengan air kencing tikus tanpa disedari (Lim, 2011). Ini menyebabkan rekod insiden leptospirosis yang tinggi, terutamanya selepas banjir (Badrul Hisham et al., 2009). Pekerja sasaran seperti pekerja ladang, camper, pejalan kaki, doktor haiwan, pembersih saliran dan lain-lain yang sering diperkenalkan kepada persekitaran yang dijangkiti penyakit mempunyai risiko yang lebih tinggi untuk memperolehi penyakit ini.
A. CARA TRANMISI
Menurut kenyataan WHO, leptospirosis disebarkan oleh leptospires yang patogenik atau saprophytic . Leptospires pathogenic biasanya dijumpai di dalam tubul renal haiwan tuan rumah manakala leptospires saprophytic biasanya diasingkan daripada persekitaran yang basah atau lembap. Leptospires saprophytic spesies biasanya mencemarkan air permukaan dan tidak menyebabkan jangkitan kepada manusia kerana mereka hanya memakan bahan organik di dalam air serta tidak memerlukan host.
Sebaliknya , leptospires patogenik memerlukan tuan rumah bagi membolehkan mereka untuk terus hidup dan membiak. Pathogenic leptospires boleh merebak melalui air kencing haiwan pembawa untuk alam sekitar. Haiwan perumah yang membawa ini leptospires patogen khusus tidak menganiaya diri sendiri dan juga dikenali sebagai perumah penyelenggaraan semula jadi. Leptospirosis boleh merebak secara langsung atau tidak langsung daripada perumah dalam persekitaran yang tercemar. Perkumuhan air kencing dari haiwan perumah menyebabkan tanah dan air tercemar. Air yang tercemar kemudiannya diminum oleh manusia yang kemudian menjadi penyakit. Selain itu, makanan yang tercemar oleh air kencing juga boleh menghantar patogen leptospires kepada manusia. Rajah 1, menerangkan secara ringkas bagaimana lectospirosis boleh ditranmisi kepada manusia.
Selain daripada pengambilan tidak langsung makanan dan air, leptospires boleh menyerang badan apabila terdapat hubungan secara langsung dengan leptospires melalui potongan dan juga luka. Ia juga memasuki badan manusia melalui hidung, mukosa mulut dan konjunktiva jika manusia berada dalam hubungan dengan air yang tercemar untuk tempoh masa yang panjang. Selepas memasuki tubuh manusia, leptospires kemudian masuk ke dalam aliran darah dan daripada darah aliran yang Leptospires serangan tisu badan dan organ-organ.
Sumber leptospires patogenik umumnya tikus dan haiwan liar seperti lembu, babi, tikus, kerbau dan anjing. Mereka berkhidmat sebagai takungan “reservoirs” utama untuk leptospires patogenik. Perumah penyelenggaraan yang dijangkiti boleh mengeluarkan leptospires melalui air kencing sehingga beberapa bulan atau tahun. Insiden leptospirosis adalah bermusim di mana kebanyakan kes dilaporkan semasa musim hujan dan selepas banjir.
Rajah 1. Cara tranmisi bakteria Lectospira sp kepada manusia.
B. TANDA DAN GEJALA
Berdasarkan Pusat Kawalan Penyakit Berjangkit dan Pencegahan (2011), masa pengeraman bagi leptospirosis biasanya 5-14 hari dan dalam julat 2-30 hari. Jika jumlah bakteria menyerang badan adalah lebih tinggi daripada jumlah yang biasa, pesakit yang pada dasarnya tidak menunjukkan tanda-tanda dan gejala-gejala dalam masa kurang daripada 24 jam. Jangkitan biasanya sistemik dan menjangkiti seluruh badan. Secara umumnya, WHO menyatakan terdapat dua jenis jangkitan yang menggambarkan tanda-tanda dan gejala-gejala yang berbeza, yang leptospirosis anicteric dan leptospirosis icteric.
Bahawasanya, 90 peratus daripada kes-kes leptospirosis adalah leptospirosis anicteric, yang bermaksud bahawa penyakit kuning (jaundis) tidak berlaku dalam jangkitan ini. Pesakit yang mengalami jangkitan leptospirosis anicteric menjalani fasa 1 dan fasa 2 penyakit. Dalam bentuk anicteric leptospirosis, penyakit itu sentiasa berkaitan dengan meningitis aseptik. Jenis ini kurang teruk leptospirosis jarang membawa maut tetapi dikaitkan dengan pendarahan paru-paru walaupun tanpa penyakit kuning dan boleh membawa kepada kematian.Dalam fasa 1, juga dikenali sebagai akut atau fasa septicemic, seperti selesema gejala-gejala seperti sakit kepala yang teruk, demam secara tiba-tiba 39 ° C dan ke atas, radang mata, sakit otot, cirit-birit, keletihan, loya dan muntah-muntah, menggigil, menggigil dan ruam maculopapular dilihat. Jika tanda-tanda dan gejala-gejala yang disebutkan di atas hanya berlangsung sekitar 3-5 hari, pesakit dikatakan telah pulih. Walau bagaimanapun pemulihan mungkin tidak kekal.
Semasa fasa 2 atau fasa imun, antibodi anti-leptospira mula membiak supaya organisma leptospirosis boleh didapati di perkumuhan air kencing pesakit. Semasa fasa ini, pesakit yang dijangkiti jatuh sakit berpanjangan sehingga 30 hari atau lebih dan sesetengah pesakit tidak berkembang menjadi fasa 2 penyakit.
Manakala 10 peratus daripada kes-kes yang berkembang menjadi leptospirosis icteric yang juga dikenali sebagai sindrom Weil. Fasa kedua ini lebih teruk daripada leptospirosis anicteric. Sebahagian besar tanda-tanda dan gejala-gejala adalah sama dengan anicteric leptospirosis tetapi boleh berkembang menjadi keadaan yang lebih fatal. Organ termasuk hati, buah pinggang, otak, jantung dan sistem saraf pusat dirosakkan dalam masa 10 hari. Jaundis dan tanda-tanda leptospirosis icteric menjadi jelas pada minggu ketiga pada awal dan lewat minggu kesembilan selepas jangkitan. Jangkitan maut cenderung untuk memanjangkan tempoh demam yang teruk, penyakit kuning, azotemia, tekanan darah rendah serta pendarahan vaskulitis.
DATA DAN STATISTIK
Berdasarkan kepada data yang diberikan oleh Unit Kawalan Penyakit Berjangkit (CDC) PKD Manjung di Komplek Survelan KK Setiawan, Bilangan pesakit yang direkodkan mengalami jangkitan lectospirosis di Daerah Manjung adalah dinyatakan seperti jadual dibawah.
Jadual 1. Kejadian Kes Lepto (M1-M33) Bagi Daerah Manjung Tahun 2016
Dari minggu 1 hingga minggu 33, sebanyak 245 kes direkodkan dimana 55 kes adalah positif manakala 187 kes lagi adalah negatif. Selain itu, 3 kes selebihnya masih menunggu pengesahan makmal dimana keputusan serologi akan diperolehi dalam masa 7 hari dari tarikh penghantaran serta keputusan peratusan isolasi virus diperolehi dalam masa 14 hari dari tarikh penghantaran. Kematian juga turut direkodkan sebanyak 1 kes.
PERKARA MINGGU M1-M33 POSITIF 55 ABAI (NEGATIF/DUPLIKASI) 187 PENDING 3 JUMLAH 245 KEMATIAN 1
41 40
121
192
91
245
Taburan Kes Leptospirosis di Daerah Manjung Tahun 2011-2016 (M1-M33)
Graf 1. Taburan Kes Lectospirosis di Daerah Kinta Tahun 2011-2016 (M1-M33)
Graf 1 merujuk kepada taburan kes lectosprosis di Daerah Manjung dari tahun 2011 hingga 2016 (M1-M33). Pada tahun 2011 dan 2012, kes yang direkodkan adalah 41 dan 40 kes. Dari tahun 2012 hingga tahun 2014, terdapat peningkatan kes lectospirosis dari 40 kes ke 121 kes dan terus meningkat ke 192 kes pada tahun 2014. Tahun 2015 melihatkan penurunan kes lectospirosis ke 91 kes. Setakat minggu 33 pada tahun 2016, sudah terdapat sebanyak 245 kes yang direkodkan.
0
2 2
4
0 0
Wabak Leptospirosis di Daerah Manjung 2011 – 2016 (M1-M33)
Graf 2. Wabak Leptospirosis di Daerah Manjung 2011 – 2016 (M1-M33)
Wabak lectospirosis yang terjadi di Daerah Manjung ditunjukkan dalam Graf 2 dimana pada tahun 2012 dan 2013, bilangan kes yang terjadi dari minggu 1 hingga minggu 33 adalah 2 kes. Bilangan kes pada tahun 2014 adalah sebanyak 4 kes. Tiada kes wabak lectospirosis direkodkan pada 2011, 2015 dan 2016.
PERBINCANGAN
Seseorang pesakit yang berkemungkinan menghadapi penyakit lectospirosis perlulah menjalani proses investigasi makmal bagi mendiagnosis penyakit serta mengesan bakteria penyebab jangkitan tersebut. Diagnosis tepat yang awal amatlah penting kerana penyakit ini amatlah berbahaya. Rawatan yang berkesan hanya dapat diberikan jika diagnosis dan pengesanan awal dilakukan.
A. DIAGNOSIS
Seorang pesakit disyaki memperoleh leptospirosis mengalami simptom selama kira-kira 1-2 minggu selepas terdedah kepada air kencing haiwan pembawa. Penyakit ini hanya boleh disahkan melalui ujian darah untuk mengesan kehadiran bakteria leptospira. Menurut artikel Alberta Health and Wellness (2005), bakteria leptospira boleh diasingkan daripada darah, air
kencing atau cecair serebrospina (CSF) semasa fasa pertama penyakit ini. Terdapat beberapa kriteria untuk mengesahkan jika pesakit mempunyai penyakit leptospirosis. Pertama, ia boleh disahkan melalui pengasingan leptospira daripada spesimen klinikal. Selain itu, jangkitan leptospirosis disahkan jika terdapat empat kali ganda atau pertambahan lebih besar dalam leptospira agglutination titer antara spesimen serum akut dan fasa pemulihan diperolehi dalam 2 minggu atau lebih dan diuji di makmal yang sama. Selain daripada itu, analisis air kencing juga boleh dipercayai. Jika ujian air kencing memberikan hasil yang positif pada minggu kedua penyakit dan bersambung sehingga 30 hari, pesakit disahkan menghidap leptospirosis.
Jika terdapat satu kes atau kes kluster di rumah, beberapa maklumat yang perlulah dikumpulkan. Pertama, penghuni atau pesakit yang disyaki mesti dikenal pasti. Seterusnya, pendedahan baru kepada air atau tanah yang mungkin tercemar dengan air kencing haiwan pembawa boleh ditentukan. Selain itu, hubungan baru antara individu dengan tisu atau cecair haiwan pembawa harus diberi perhatian. Akhir sekali, pesakit perlu diperiksa sama ada pergi ke kawasan endemik atau wabak penyakit ini atau tidak. Bagi menotifikasikan kes, semua kes yang berkemungkinan dan disahkan hendaklah dimaklumkan kepada Pejabat Kesihatan Daerah yang terdekat dalam masa seminggu selepas tarikh diagnosis.
B. RAWATAN
Leptospirosis boleh dirawat jika ia dapat dikesan lebih awal untuk mengelakkan komplikasi. Pesakit yang tidak dirawat boleh membawa kepada peringkat yang lebih teruk dan boleh membawa maut. Ia boleh dirawat dengan menggunakan terapi terutamanya antimikrobial. Rawatan dengan antibiotik dimulakan sebelum mengesahkan jika pesakit mempunyai leptospirosis. Ini kerana ujian dan diagnosis mungkin mengambil masa yang lama untuk memproses dan keadaan pesakit boleh menjadi lebih serius jika terus menunggu. Beberapa antibiotik yang digunakan untuk merawat penyakit ini adalah ampicillin, ceftriazone, doxycycline dan penisilin. Doxycycline merupakan pilihan yang terbaik rawatan antimikrob
awal bagi seorang individu (Phimda et al., 2007). Antibiotik oral doxycycline digunakan jika jangkitan tidak memerlukan rawatan di hospital. Penggunaan antibiotik mengurangkan tempoh demam dan paling gejala. Walau bagaimanapun, tidak ada keraguan yang besar sama ada terapi antibiotik adalah berkesan untuk leptospirosis. Walau bagaimanapun, peningkatan yang ketara diperhatikan jika rawatan dimulakan pada hari yang kelima atau lebih awal.
Untuk penyakit ringan, termasuk kes yang disyaki, doxycycline yang diperlukan ialah 100mg dua kali sehari selama tujuh hari, manakala 2g diberikan setiap hari selama tujuh hari jika amoxycillin atau ampicillin yang dipilih. Bagi kes-kes yang lebih teruk, 1 gm ceftrioxine diberikan secara intravena selama tujuh hari. Walau bagaimanapun, jika terdapat tanda-tanda disfungsi organ seperti buah pinggang, hati, pulmonari, haemorhagik dan neurologi kepada pesakit, pesakit perlu dipindahkan kepada penjagaan kesihatan yang lebih intensif.
Bagi pesakit yang dimasukkan ke hospital, intravena penisilin G diberikan (Sanda & Burke,
2011). Mana-mana sistem organ boleh terjejas jika dijangkiti leptospirosis yang teruk yang
membawa kepada kegagalan organ berganda. Adalah penting bagi pesakit untuk diuruskan serta dipantau keadaan dan tanda vital mereka kerana penyakit ini dapat menyebabkan kegagalan kardiovaskular dan renjatan (shock) dengan cepat. Bagi pesakit yang mengalami kegagalan buah pinggang, dialisis perlu dilakukan (Sanda & Burke, 2011).
C. KAWALAN DAN PENCEGAHAN
Menurut Garis Panduan Diagnosis, Pengurusan, Pencegahan dan Kawalan leptospirosis di Malaysia, pencegahan dan kawalan perlu disasarkan kepada 3 sumber yang berbeza, yang menjadi sumber jangkitan, laluan jangkitan berlaku daripada sumber jangkitan dan umat manusia, dan segera dan wajar rawatan jangkitan. Kerajaan Malaysia telah mengambil langkah pertama untuk mewujudkan kesedaran di kalangan orang ramai mengenai penyakit leptospirosis dan pencegahannya. Kementerian Kesihatan telah menganjurkan aktiviti pendidikan kesihatan untuk memberi motivasi kepada orang ramai tentang mengambil tindakan pencegahan. Pembasmian leptospirosis bukanlah rawatan yang terbaik selepas berlakunya penyakit, tetapi langkah yang paling penting adalah tindakan pencegahan yang diambil sebelum jangkitan itu sendiri (Sreeraman, 2010). Pencegahan leptospirosis perlu ditangani di sumber jangkitan.
Pendedahan melalui air yang tercemar oleh air kencing haiwan yang dijangkiti adalah laluan yang paling biasa jangkitan dan tikus adalah haiwan yang dikenali sebagai takungan utama dalam penghantaran leptospirosis. Oleh itu, melaksanakan program kawalan tikus adalah salah satu komponen penting dalam pencegahan dan kawalan penyakit ini. Bakteria leptospirosis biasanya menjangkiti haiwan seperti tikus. Oleh itu, dalam usaha untuk mengurangkan kadar jangkitan leptospirosis, orang ramai mesti mengamalkan beberapa tindakan pencegahan seperti mengamalkan kebersihan diri yang baik. Beberapa langkah praktikal yang boleh diambil termasuk memakai kasut untuk mencegah penyebaran bakteria leptospirosis melalui kaki. Di
samping itu, penghapusan takungan haiwan yang dijangkiti di rumah dan di laman web pekerjaan adalah langkah-langkah yang mengamalkan kebersihan yang baik. Penggunaan rodenticides juga berjaya dalam mengurangkan risiko jangkitan penyakit (Ann Florence et al.,
2009).
Bahawasanya tanah dan air adalah mudah tercemar dengan air kencing haiwan yang dijangkiti seperti tikus, ia adalah terbaik untuk mengelakkan sebarang hubungan secara langsung dengan tanah dan air. Tikus adalah perumah utama bakteria ini, salah satu daripada langkah-langkah untuk mengawal penyakit ini adalah dengan mengawal populasi tikus. Oleh itu, mengamalkan kebersihan yang baik boleh mengawal populasi tikus. Untuk kumpulan yang berisiko tinggi termasuk petani, standard kebersihan pekerjaan seperti memakai pakaian pelindungan khas seperti kasut dan sarung tangan di ladang lembu perlulah diamalkan.
Satu lagi tindakan pencegahan adalah penggunaan langkah chemoprophylaxis. Untuk leptospirosis, doxycycline biasanya digunakan sebagai langkah pencegahan. Doxycycline adalah antibiotik yang digunakan untuk mengurangkan jangkitan untuk perlindungan jangka pendek dalam persekitaran berisiko tinggi di kalangan orang-orang yang mempunyai kemungkinan besar pendedahan. Ia adalah lebih berkesan kerana chemoprophylaxis jika doxycycline diberikan 200mg sekali seminggu (Lim, 2011). Ia telah mendapati bahawa pentadbiran doxycycline boleh mengurangkan kadar leptospirosis gejala daripada 6.8% kepada 3.1% dan peratusan keberkesanan pencegahan adalah kira-kira 54%. Walau bagaimanapun, rawatan ini tidak mengurangkan kadar jangkitan (Bhardwaj et al., 2010).
Vaksinasi haiwan domestik adalah satu lagi langkah kawalan yang boleh digunakan untuk menghalang tranmisi leptospirosis kepada manusia. Jenis pencegahan ini hanya memberikan perlindungan tertentu, tetapi ia tidak berkesan sepenuhnya kerana beberapa haiwan yang telah divaksin mendapat jangkitan dan boleh mengeluarkan bakteria ini dalam air kencing mereka. Walaupun vaksin tidak boleh membasmi leptospirosis, ia masih berguna dalam mengurangkan penyebaran jangkitan leptospirosis daripada haiwan kepada manusia. Selepas berdekad-dekad penyelidikan, masih tiada vaksin yang berkesan untuk kegunaan manusia.
RUMUSAN
Sebagai rumusan, leptospirosis bukanlah penyakit yang baru di Malaysia tetapi telah wujud sejak tahun 1925. Penyakit ini berulang kembali pada masa ini membuktikan bahawa penyakit ini boleh mendatangkan kebimbangan dan kerisauan pada masyarakat. Oleh itu , kerajaan Malaysia perlulah terus menjalankan langkah-langkah untuk menangani jangkitan ini supaya insiden tidak terus meningkat. Walaupun terdapat rawatan antibakteria dan kemungkinan vaksin untuk rawatan prophylaxis leptospirosis pada masa hadapan. Adalah penting untuk orang ramai dimaklumkan tentang langkah-langkah yang perlu diambil untuk mengelakkan penyebaran leptospirosis di negara ini.
RUJUKAN
1. Ann Florence, B.V., Lee, D.S., Nina Gloriani, B., Lolita, L.C., Takeshi, K., Khanchit, L., et al. (2009).Leptospirosis in the Asia Pacific region. BMC infectious disease. 9(147): 2-6 2. Alberta Health and Wellness. (2005). Public Health Notifiable Disease Management
Guidelines: Leptospirosis. Alberta Health and Wellness.
3. Badrul Hisham, A.S., Nor Azian Shaharom, C.M.D., Marzukhi, M.I., Norli, R., Fatimah, O., Kee, K.F., et al. (2009). Spectrum of flood-related diseases encountered during flood disaster in Johore, Malaysia. 16
4. Bhardwaj, P., Kosambiya, J.K., Vikas, K.D., Karan, J. (2010). Chemoprophylaxis with doxycycline in suspected epidemic of Leptospirosis during floods: does this really work? African Health Sciences. 10(2): 199-200
5. El Jalii, I. M., Bahaman, A. R., Mohd-Azmi, M. L. and Mutalib, A. R. (2000). Occurrence of human leptospirosis in Malaysia: A retrospective study. Tropical Biomedicine. Tropical Biomedicine. 16: 1-5.
6. Gussenhoven, G. C., Hoorn, M. A., Goris.M.G., Terpstra, J. W., Hartskeerl, R. A., Mol, B. W., Ingen, C. W. and Smits, H. L. (1997). Lepto dipstick, a dipstick assay for detection of leptospira-specific immunoglobulin M antibodies in human sera. Journal of Clinical Microbiology.35: 92-97.
7. Khairani, B.S, Norhamizah, A.H., Bahaman, A.R., Kadir, A.A. (2006). Determination of susceptibility of Malaysian Leptospirosis isolate to antimicrobial agents. Journal of animal and veterinary advances. 5(2): 111-113.
8. Lim, V.K.E. (2011). Malaysian J Pathol review. Leptospirosis: a re-emerging infection. 33(1); 1-3.
9. Phimda, K., Hoontrakul, S., Suttinont, C., Chareonwat, S., Losuwanaluk, K., Chueasuwanchai, S., et al. (2007). Doxycycline versus Azithromycin for treatment of Leptospirosis and Scrub Typhus. Antimicrobial agents and chemotherapy. 51: 3259-3263. 10. Sandra, G.G., Burke, A.C. (2011). Leptospirosis treatment & management [Internet]. Medscape 1994-2011 [updated 2011 Mar 8; cited 2011 Nov 20]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/220563-treatment
11. Sreeraman, V.R. (2010). Malaysia takes action against Leptospirosis that claims 10 lives [homepage on the internet]. Medindia; [2010 Aug 24; cited 2011 Nov 15]. Available from: http://www.medindia.net/news/malaysia-takes-action-against-leptospirosis-that-claims-10-lives-73074- 1.htm
12. World Health Organization. (2003). Human Leptospirosis: Guidance for diagnosis, surveillance and control. World Health Organization.