2. Apakah Bapak / Ibu atau keluarga memperoleh kredit usaha dari kopersi bank a. Ya b. Tidak

(1)

LAMPIRAN 1. KUESIONER PENELITIAN

KUALITAS HIDUP FISIK PENDUDUK

VARIABEL LATEN :

X.1. Ekonomi

X.1.1. Pendapatan Rumah Tangga

1. Jika Bapak / Ibu memiliki sumber penghasilan utama di bidang pertanian, sebutkan jenis tanaman yang bapak tanam?

a. Ya b. Tidak

2. Jika Bapak / Ibu memiliki sumber penghasilan utama di bidang peternakan, sebutkan jenis ternak yang bapak pelihara?

a. Ya b. Tidak

X.1.2. Konsumsi Rumah Tangga

1. Rata-rata pengeluaran perbulan keluarga Bapak

No Jenis Pengeluaran Rp/Hari Rp/bulan

1 Makan/belanja harian 2 Biaya pendidikan 3 Biaya listrik 4 Biaya PDAM 5 Transportasi 6 Kegiatan Sosial 7 Kesehatan 8 Tabungan TOTAL a. < 2,5 Juta b. 2,5 – juta c. 5-7,5 juta d. > 7,5 juta

2. Apakah Bapak / Ibu atau keluarga memperoleh kredit usaha dari kopersi bank a. Ya

b. Tidak

3. Apakah bapak/ibu mendapatkan bantuan dari pemerintah saat ini a. Ya

(2)

4. Apakah anda pernah memperoleh bantuan dari pemerintah a. Ya

b. Tidak

X.1.3. Keadaan Tempat Tinggal

1.

Bagaimana status kepemilikan rumah saudara a. Rumah sendiri

b. Kontrak

c. Rumah orang tua d. Rumah dinas e. Lainnya

2. Bagaiman status tanah yang anda huni a. Hak milik

b. Hak pakai

c. Hak guna gabungan d. Hak guna usaha e. Lainya

3. Jalan di depan rumah a. Sangat tidak bagus b. Tidak bagus c. Cukup bagus d. Bagus e. Sangat Bagus

4. Dapat dilewati kenderaan roda 4 a. Ya b. Tidak 5. Pagar rumah a. Ada b. Tidak 6. Halaman rumah a. Ada b. Tidak

7. Kondisi rumah secara umum a. Sangat tidak bagus b. Tidak bagus c. Cukup bagus d. Bagus e. Sangat Bagus 8. Lantai rumah a. Keramik b. Ubin c. Semen d. Tanah e. Lainnya

(3)

9. Dinding a. Bata b. kayu c. Gedhek d. Triplek e. Lainnya 10. Atap rumah a. Genteng b. Asbes c. Seng d. Rumbia e. Lainnya 11. Ketersediaan Listrik a. Ada,daya terpasang b. Tidak ada 12. Sumber listrik a. PLN b. Lainnya 13. fasilitas air minum

a. Sendiri b. Umum c. Bersama d. Tidak ada 14. Sumber air minum

a. Air kemasan b. Pompa c. Air leding d. Lainnya/sebutkan 15. Telp rumah & hp

a. Ada b. Tidak

16. Bagaimana kerapatan/kepadatan bangunan di lingkungan rumah saudara a. Sangat padat

b. Padat c. Belum d. Jarang

17. Apakah rumah saudara memiliki kamar mandi dan wc sendiri a. Ya

b. Tidak

18. Ada saluran drainase di lingkungan anda a. Ya

b. Tidak

(4)

a. Ya b. Tidak

X.2. Kesehatan

X.2.1. Kemudahan Mendapatkan Pelayanan Kesehatan

No Pernyataan STS TS KS S SS

1 Jarak atau transportasi untuk periksa atau berobat ke tenaga kesehatan, tidak merupakan kendala, terjangkau, dekat.

2 Adanya program jamkesmas bagi masyarakat miskin dalam mendapatkan pengobatan gratis dan pelayanan kesehatan lainya.

3 Adanya institusi terkait berupa institusi pemerintah, seperti polindes.

4 Adanya seorang bidan yang bertugas penuh di polindes.

5 Keluarga balita merasakan adanya kedekatan hubungan dan perhatian dan pelayanan kesehatan melalui bidan yang bertugas. 6 Keluarga balita lebih mudah mengakses

program-program yang berkaitan dengan pemenuhan pelayanan kesehatan khususnya bagi masyarakat yang tidak mampu.

X.2.2. Status Gizi

1 Aspek religi yang berkaitan dengan mitos tentang makanan yang mempengaruhi pemberian makanan maupun mitos-mitos tentang penyembuhan penyakit yang diterapkan pada anak balita sudah banyak ditinggalkan.

2 Meminta pertolongan untuk pengobatan jika anak balitanya sakit.

3 Pengetahuan tentang pentingnya usaha terhadap pencegahan penyakit atau upaya agar anak balitanya sehat antara lain dengan memberikan imunisasi dan pemberian makanan bergizi.

(5)

anak terutama anak balita.

5 Tingginya peran ibu dalam megurus, mengasuh, merawat anak balita dalam keluarganya.

6 Orang yang bertanggung jawab terhadap ekonomi keluarga terbanyak dibebankan kepada bapak(suami).

7. Apakah ada pemberian makanan tambahan untuk keluarga a. Ya

b. Tidak

8. Dari mana saudara mengetahui kesehatan dan gizi a. Internet

b. Penyuluhan c. Orang ke orang d. Kepala Desa e. Masyarakat

9. Akses untuk mendapatkan bahan pangan a. Sangat Tidak Terakses b. Tidak Terakses c. Kurang Terakses d. Teraksaes e. Sangat Terakses

10. Harga bahan pangan yang dijajakan di tempat tinggal terjangkau dan murah dibandingkan dengan daerah lainnya

a. Sangat Tidak setuju b. Tidak Setuju c. Kurang Setuju d. Setuju

e. Sangat setuju

X.3. Pendidikan

X.3.1. Pendidikan Formal Tang Pernah Ditempuh

1. Pendidikan terakhir yang pernah diduduki?

a. SD

b. SMP/Sederajat c. SMA/Sedderajat d. Perguruan Tinggi 2. Ijasah terakhir yang dimiliki?

a. SD

b. SMP/Sederajat c. SMA/Sedderajat

(6)

d. Perguruan Tinggi e. Tidak ada

X.3.2. Pendidikan Non Formal Yang Dimiliki

1. Bisa mengakses internet?

a. Ya b. Tidak

2. Pernah tidak mengikuti pelatihan? a. Ya

b. Tidak

X.3.3. Melek Huruf

1. Bisa baca tulis? a. Ya b. Tidak

SIKAP MASYARAKAT DALAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN

VARIABEL LATEN :

Y.1. Sikap Masyarakat Dalam Pengelolaan Lingkungan Alam

1. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Mengerjakan, Menggunakan, dan atau Menduduki Kawasan Hutan Lindung Secara Tidak Sah

a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Selalu

2. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Merambah Kawasan Hutan a. Tidak pernah

b. Kadang-kadang c. Selalu

3. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Menebang Pohon di Kawasan Hutan Sekitar Mata Air

4. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Menebang Pohon di Kawasan Hutan Sekitar Rawa

a. Tidak pernah b. Kadang-kadang

(7)

c. Selalu

5. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Menebang Pohon di Kawasan Hutan Sekitar Sungai/Anak Sungai

6. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Menebang Pohon di Kawasan Hutan Sekitar Jurang/ Kawasan dengan Kelerengan Tinggi

7. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Membakar Hutan a. Tidak pernah

8. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Menebang Pohon atau Memanen atau Memungut Hasil Hutan di dalam Hutan Tanpa Memiliki Hak atau Izin dari Pejabat yang Berwenang a. Tidak pernah

9. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Menerima, Membeli Atau Menjual, Menerima Tukar, Menerima Titipan, Menyimpan, Atau Memiliki Hasil Hutan Yang Diketahui Atau Patut Diduga Berasal Dari Kawasan Hutan Yang Diambil Atau Dipungut Secara Tidak Sah.

10. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Melakukan Kegiatan Penyelidikan Umum Atau Eksplorasi Atau Eksploitasi Bahan Tambang Di Dalam Kawasan Hutan Tanpa Ijin

11. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Mengangkut, Menguasai, Atau Memiliki Hasil Hutan Yang Tidak Dilengkapi Bersama-Sama Dengan Surat Keterangan Sahnya Hasil Hutan a. Tidak pernah

12. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Menggembalakan Ternak Di Dalam Kawasan Hutan Yang Tidak Ditunjuk Secara Khusus Untuk Maksud Tersebut Oleh Pejabat Yang Berwenang

(8)

13. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Membawa Alat Berat Dan Atau Alat-Alat Lainnya Yang Lazim Atau Patut Diduga Akan Digunakan Untuk Mengangkut Hasil Hutan Di Dalam Kawasan Hutan, Tanpa Izin Pejabat Yang Berwenang

14. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Membawa Alat-Alat Yang Lazim Digunakan Untuk Menebang, Memotong, Atau Membelah Pohon Di Dalam Kawasan Hutan Tanpa Izin Pejabat Yang Berwenang

15. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Membuang Benda-Benda Yang Dapat Menyebabkan Kebakaran Dan Kerusakan Serta Membahayakan Keberadaan Atau Kelangsungan Fungsi Hutan Ke Dalam Kawasan Hutan

16. Menurut Bapak/Ibu, apakah masyarakat disekitar Bapak/Ibu Mengeluarkan, Membawa, Dan

Mengangkut Tumbuh-Tumbuhan Dan Satwa Liar Yang Tidak Dilindungi Undang-Undang Yang Berasal Dari Kawasan Hutan Tanpa Izin Dari Pejabat Yang Berwenang

Y.2. Sikap Masyarakat Dalam Pengelolaan Lingkungan Sosial

1. Apakah Anda turut serta dalam organisasi yang berkaitan dengan kepedulian terhadap lingkungan a. Sangat setuju

b. Kurang Setuju c. Tidak Setuju

2. Pengelolaan lingkungan adalah tugas/tanggung jawab pemerintah a. Sangat setuju

3. Pengelolaan lingkungan perlu didukung oleh masyarakat a. Sangat setuju

4. Tokoh masyarakat perlu menggerakkan masyarakat untuk melaksanakan Pengelolaan lingkungan a. Sangat setuju

(9)

5. Setiap warga perlu mengingatkan tetangganya untuk melakukan Pengelolaan lingkungan a. Sangat setuju

6. Saya mau berpartisipasi dalam kegiatan bakti dalam rangka Pengelolaan lingkungan a. Sangat setuju

Y.3. Sikap Masyarakat Dalam Pengelolaan Lingkungan Alam Buatan

1. Bagaimana saluran pembuangan air limbah yang baik :

a. Tertutup (mempunyai riol dan mengalir ke saluran umum) b. Terbuka dialirkan ke saluran umum

c. Tanah

2. Bagaimana sebaiknya lokasi tempat pembuangan sampah?

a. Tidak dekat dengan sumber air minum atau sumber air lainnya yang digunakan manusia (mencuci, mandi dan sebagainya)

b. Tidak pada tempat yang sering terkena banjir c. Harganya murah dan mudah didapat

3. Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah organik ?

a. Sampah yang berasal dari makhluk hidup baik manusia, hewan dan tumbuhan b. Sampah yang berasal dari manusia

c. Tidak tahu

4. Sampah yang mana saja yang menjadi contoh sampah organik : a. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting

b. Kaleng susu, kaleng botol minuman c. Tidak tahu

5. Apa yang Bapak/Ibu ketahui tentang sampah anorganik ? :

a. Sampah yang bukan berasal dari makhluk hidup dan biasanya dapat didaur ulang b. Sampah yang dapat membusuk

c. Tidak tahu

6. Sampah apa saja yang menjadi contoh sampah anorganik ? a. Kaleng susu, kaleng botol minuman

b. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, ranting c. Tidak tahu

7. Bagaimana sebaiknya tempat pembuangan untuk sampah organik dan sampah anorganik : a. Dipisahkan

b. Disatukan c. Tidak tahu

(10)

a. Dapat menimbulkan bau dan penyakit b. Parit tumpat

c. Tidak tahu

9. Apakah Bapak/ibu menggunakan septik tank untuk menghindari pencemaran tanah a. Sangat setuju

10. Apakah Bapak/ibu membuang air limbah sembarangan ke selokan/parit a. Selalu

b. Kadang kadang c. Tidak Pernah

11. Menurut Bapak/ibu Boleh membuang sampah pada sembarang tempat a. Sangat setuju

12. Menurut Bapak/ibu tempat sampah di dalam rumah tidak diperlukan a. Sangat setuju

13. Apakah Bapak/ibu memisahkan sampah organik dan sampah anorganik sebelum dibuang ke Tempat Pembuangan Akhir

a. Selalu

14. Apakah masyarakat yang membuang sampah ke sungai diberikan sanksi a. Selalu

PEMBANGUNAN BERKELANJUTAN

VARIABEL LATEN :

Y4. Kualitas Ekologi

Y4.1. Pengaturan Tata Ruang

No Pernyataan STS TS KS S SS

1 Masyarakat perlu memperoleh informasi mengenai RT/RW secara cepat. 2 Masyarakat perlu memperoleh informasi

mengenai RT/RW tepat.

3 Masyarakat perlu memperoleh informasi mengenai RT/RW dengan mudah. 4 Penerapan secara konsisten kriteria dan

(11)

dan kawasan budidaya yang telah ditetapkan oleh Dinas atau Instansi Sektoral terkait. 5 Adanya keterlibatan pihak swasta (LSM,

Pengembang) dalam kegiatan perencanana tata ruang.

6 Adanya peranan Konsultan Perencana dalam kegiatan perencanaan tata ruang Kabupaten Labuhanbatu Selatan.

7 Memberikan masukan yang berupa informasi data, tanggapan, saran-saran dalam

penyusunan RT/RW.

8 Pemanfaatan tanah untuk berbagai

kepentingan pembangunan harus berpedoman dan mengacu sesuai arahan pemanfaatan ruang yang telah dirumuskan dalam RT/RW. 9 Bidang-bidang tanah yang telah dialokasikan

pemanfaatannya untuk kawasan-kawasan lindung, kawasan hutan produksi tetap, dan kawasan hutan kemasyarakatan tidak diperbolehkan dilakukan dengan alih fungsi kawasan ke kegiatan lain.

10 Kawasan – kawasan perkebunan dan pertanian tidak diperbolehkan melakukan alih fungsi kegiatan.

11 Pemanfatan tanah untuk pemukiman, kawasan industri dan kegiatan –kegiatan lain pada sektor sekunder dan tersier diarahkan pada kawasan –kawasan yang tidak potensial atau tidak produktif untuk kegiatan sektor primer.

Y.4.2. Pencemaran Lingkungan

1. Seberapa jauh sumber air dengan tempat pembuangan limbah? a. < 100 Meter

b. 100 - 500 Meter c. 500 meter – 1 km d. 1 km

2. Apakah air sumur bapak/ibu berwarna? a. Tidak

b. Ya

3. Apakah air sumur bapak/ibu berbau? a. Tidak

b. Ya

4. Apakah air sumur bapak/ibu berasa? a. Tidak

b. Ya

(12)

1 Tidak membuang sampah limbah industri ke sungai.

2 Tidak menggunakan sungai atau danau untuk tempat mencuci truk, mobil dan sepeda motor. 3 Tidak menggunakan sungai atau danau untuk

wahana memandikan ternak dan sebagai tempat kakus.

4 Tidak minum air dari sungai, danau atau sumur tanpa dimasak dahulu.

5 Adanya Pembuatan Kolam Pengolah Limbah Cair.

6 Penggunaan bahan bakar yang lebih ramah lingkungan, serta mesin kendaraan yang efisien.

7 Pengolahan limbah udara di pabrik, misalnya dengan menggunakan alat dust collector yang dapat menangkap debu.

8 Menggalakkan penghijauan untuk menyerap/mengkonversi zat pencemar. 9 Membiasakan diri untuk membawa kantong

atau tempat belanjaan dari rumah jika berbelanja ke pasar.

10 Membiasakan diri untuk tidak berlebihan dalam mengoleksi barang – barang dari plastik, gelas dan logam. Belilah sesuai dengan

keperluan penggunaannya.

11 Menghindari penggunaan detergen secara berlebihan.

12 Menghindari penggunaan pupuk dan pestisida buatan.

13 Memakai ulang barang yang sudah tidak dipakai untuk kepentingan yang sama dengan peruntukan semula.

14 Menggunakan barang – barang yang dapat diisi ulang.

15 Tidak membuang sampah dan bahan- bahan pencemar ke sungai, danau dan laut. 16 Jika terpaksa harus membuang ke sungai,

limbah diolah terlebih dahulu sehingga tidak membahayakan lingkungan.

17 Melaporkan kepada pihak berwajib jika ada pihak – pihak yang mencemari lingkungan perairan.

18 Memberikan sanksi atau hukuman yang berat bagi mereka yang melakukan pencemaran air sungai.

19 Bersama – sama anggota masyarakat lainnya melakukan upaya untuk menjaga sungai dari

(13)

pencemaran.

20 Pupuk buatan/urea diganti dengan pupuk organik yang ramah lingkungan.

21 Limbah yang berasal dari rumah tangga dapat diolah terlebih dahulu di kolam pengolahan secara kolektif.

22 Mengurangi penggunaan kenderaan bermotor pribadi.

23 Melatih tenaga penyuluh lapangan kebakaran hutan dan lahan.

24 Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam mengawasi dan menjaga kelestarian hutan. 25 Membuat peta rawan kebakaran hutan. 26 Meningkatkan koordinasi atau hubungan antar

lembaga yang berkepentingan dengan hutan. 27 Melakukan reboisasi atau penanaman kembali

hutan yang telah rusak.

28 Memberantas praktek penebangan hutan tanpa ijin.

29 Memberikan sanksi atau hukuman yang berat bagi mereka yang melakukan penebangan liar. 30 Melakukan pembedaan tempat sampah organik

dan anorganik.

32. Berapa Jenis sampah apa yang paling sering anda buang? a. Plastik b. Karton a. Kaleng b. Kardus c. Daun – daunan d. Kertas e. Kain

f. Sampah sisa makanan

33. Sebutkan pengolahan sampah yang paling muda anda lakukan? a. Dibakar

b. Ditanam c. Dijadikan pupuk d. Lainnya

34. Jarak septictank dengan sumber air? a. < 20 meter

b. 20 – 50 meter c. 50 – 100 meter d. 100 meter

35. Pernahkah anda merasakan sakit setelah mengkonsumsi air sumur? a. Ya

(14)

Y.4.4. Pemanfaatan sumber daya secara optimal

1 Pengelolaan sumber daya alam yang tidak memperhatikan AMDAL menimbulkan berbagai dampak dan permasalahan di daerah, lahan kritis, bencana alam, limbah pengolahan SDA, kecembururan sosial, dan masalah perselisihan penguasaan lahan akhirnya menjadi beban pemerintah daerah untuk diselesaikan.

2 Pembalakan liar (illegal logging). 3 Kebakaran hutan.

4 Konversi lahan menjadi penambangan, pertanian.

5 Melaksanakan kegiatan reboisasi (penanaman kembali) lahan yang sudah ditebang.

6 Diperlukan adanya suatu wadah atau organisasi yang mampu mengoptimalkan sumber daya alam dan sumber daya manusia tersebut.

7 Adanya usaha usaha kelompok tani (UUKT).

Y.4.5. Pelestarian Fungsi-Fungsi Ekologis

1 Proses penataan kawasan hutan yang akan dikelola dan diusahakan dalam waktu jangka panjang.

2 Penataan batas kawasan hutan. 3 Adanya inventarisasi hutan.

4 Pembagian kawasan hutan ke dalam fungsi- fungsi dan kemanfaatan.

5 Pembukaan wilayah hutan. 6 Pengukuran serta pemetaan.

7 Penggunaan lahan untuk pertanian menjadi pemukiman dan industri akibat dari bertambahnya jumlah penduduk. 8 Hilangnya lahan pertanian yang subur. 9 Pencemaran tanah.

10 Degradasi lahan karena penggunaan bahan-bahan kimia untuk pertanian dan penggunaan tanah yang tidak sesuai dengan kemampuan dan kesesuaian lahan.

11 Turunnya produktivitas lahan karena erosi. 12 Pencemaran air karena limbah industri,

(15)

kegiatan pertanian, penurunan muka air tanah sehingga terjadi intrusi air laut.

13 Pembalakan kayu yang berlebihan. 14 Kebakaran hutan.

15 Perambahan hutan. 16 Perladangan berpindah.

17 Tumpah tindih penggunaan lahan hutan dengan kegiatan pembangunan seperti perkebunan, transmigrasi, pertambangan, pembangunan jalan dan prasarana lainya. 18 Adanya kegiatan rehabilitasi.

19 Kurangnya ruang terbuka hijau untuk tempat bermain anak, dan lapangan olahraga.

20 Banyaknya pemukiman kumuh.

21 Harga tanah yang semakin mahal serta

masalah yang timbul karena sampah kota dan pencemaran.

22 Pendekatan teknologi yaitu pengolahan

limbah (pemakaian kembali, pengurangan, dan daur ulang).

23 Pendekatan Administrasi, hukum dan

peraturan yang mengikat (ada konsekuensi

hukuman) seperti AMDAL (Peraturan

pemerintah No. 51 Th 1993). UKL (Upaya pengelolaan lingkungan) UPL Upaya pemantauan lingkungan), baku mutu, tata ruang

24 Adanya baku mutu dalam pengelolaan

lingkungan.

Y5. Kualitas Sosial

1 Adanya kegiatan pengajian.

2 Kesadaran masyarakat yang tinggi dalam menyumbangkan tenaga, dana secara

bergantian dalam pembangunan jalan di dusun. 3 Saling gotong royong dalam bermasyarakat. 4 Silaturrahmi antar sesama, minimal dengan

tetangga terdekatnya.

5 Saling menyapa satu sama lain.

6 Saling memberi dan tolong menolong, saling menghormati antar sesama.

(16)

Y6. Kualitas Hukum

1 Tidak menghancurkan populasi spesies ataupun komunitas biotik.

2 Kebebasan mencari makan, tempat tinggal, dan berkembang biak sesuai habitatnya.

3 Tidak menjebak, menipu atau memasang perangkap terhadap makhluk hidup atau semata-mata kepentingan manusia.

4 Tidak menggunakan pukat harimau untuk menangkap ikan sehingga tidak punah. 5 Mengembalikan apa yang telah kita rusak

dengan membuat kompensasi. 6 Membuang sampah pada tempatnya. 7 Menggunakan air secukupnya.

8 Hemat energi, mematikan lampu yang tidak digunakan.

9 Tidak membunuh hewan yang ada di

lingkungan, menangkap atau memeliharanya. 10 Tidak memetik daun, bunga, ranting atau

menebang pohon tanpa tujuan yang jelas dan bermanfaat.

11 Gemar menanam bunga, merawat tanaman, melakukan penghijauan.

12 Mencegah terjadinya pencemaran lingkungan. 13 Mengembalikan hewan atau tumbuhan ke

habitat aslinya.

14 Tidak nenangkap atau berburu satwa yang dilindungi.