BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Sepsis adalah suatu sindrom klinik yang terjadi karena adanya respon Sepsis adalah suatu sindrom klinik yang terjadi karena adanya respon tub
tubuh uh yayang ng beberlerlebihbihan an terterhadhadap ap ranrangsagsangangan n proproduk duk mikmikrooroorgrganianismesme. . SepSepsissis dit
ditandandai ai dendengagan n demdemam, am, taktakikaikardirdia, a, taktakipnipneaea, , hiphipoteotensi nsi dadan n disdisfunfungsi gsi orgorganan berhubungan d
berhubungan dengan gangguengan gangguan sirkulasi darah. Sean sirkulasi darah. Sepsis itu sendiri merupakapsis itu sendiri merupakan n hasilhasil akhir dari respon inflamasi yang menyebar secara luas yang dapat mengubah akhir dari respon inflamasi yang menyebar secara luas yang dapat mengubah ke
keadaadaan an homhomeoseostastasis. is. SepSepsis sis berberhubhubungungan an dendengan gan ketketidaidaknoknormarmalan lan sissistemtem sir
sirkulkulasasi i sepseperterti i vasvasodiodilatlatasi asi peperiferifer, r, menmenuruurunnynnya a vovolume lume intintravravaskaskulaular,r, peningkatan
peningkatan metabolisme metabolisme seluler, penurunan seluler, penurunan fungsi fungsi miokard miokard yang yang menyebabkamenyebabkann ketidakseimbangan antara hantaran oksigen dengan kebutuhan oksigen sehingga ketidakseimbangan antara hantaran oksigen dengan kebutuhan oksigen sehingga memicu kerusakan terminal organ sampai terjadinya
memicu kerusakan terminal organ sampai terjadinya gagal organ.gagal organ.1,2,31,2,3
Sepsis merupakan penyebab kematian ketiga dari 10 penyebab kematian Sepsis merupakan penyebab kematian ketiga dari 10 penyebab kematian terbe
terbesar sar secasecara ra kesekeseluruhluruhan an di di AmeAmerika rika SerikaSerikat.t. ! !ombombrovrovskiyskiy et al et al "200#$ "200#$ melaporkan bah%a angka kejadian sepsis meningkat dari &&,'(100.000 menjadi melaporkan bah%a angka kejadian sepsis meningkat dari &&,'(100.000 menjadi 132
132(10(100.00.000 00 penpendudduduk. uk. AnAngka gka kemkematiatian an karkarena ena sepsepsis sis yayang ng menmeningingkat kat dadariri 2&,&) pada tahun 1**3 menjadi 3,' ) pada tahun 2003.
2&,&) pada tahun 1**3 menjadi 3,' ) pada tahun 2003. ++ hue hue et al et al "2011$ "2011$ melaporkan bah%a angka kematian akibat sepsis di Asia adalah ,+ ) dengan melaporkan bah%a angka kematian akibat sepsis di Asia adalah ,+ ) dengan lama ra%atan rata-rata pada / dan rumah sakit adalah & hari dan 10 hari lama ra%atan rata-rata pada / dan rumah sakit adalah & hari dan 10 hari sebelum meninggal.
sebelum meninggal.&& enelitian di ndonesia, yaitu di rumah sakit ogyakarta enelitian di ndonesia, yaitu di rumah sakit ogyakarta ditemukan &31 kasus sepsis pada tahun 200# dengan angka mortalitas ',*). ditemukan &31 kasus sepsis pada tahun 200# dengan angka mortalitas ',*). !ari data rekam medik tahun 2011 di S !r. . !jamil adang didapatkan !ari data rekam medik tahun 2011 di S !r. . !jamil adang didapatkan kejadian sepsis di ra%at inap 4agian enyakit !alam sebanyak +12 kasus dengan kejadian sepsis di ra%at inap 4agian enyakit !alam sebanyak +12 kasus dengan mo
mortartalitlitas as +3+3,* ,* ).).#,'#,' nnsisideden n sesepspsis is beberarat t di di duduninia a sesekikitatar r 2020-3-30) 0) papadada kebanyakan
kebanyakan intensive careintensive care unit dan hal ini merupakan penyebab utama kematian unit dan hal ini merupakan penyebab utama kematian ..
Ang
Angka ka kemkematiatian an padpada a papasiesien n sepsepsis sis semsemakiakin n memeninningkagkat t seseiriniring g dedengangann peningkatan u
peningkatan usia.sia.**
5ardiomiopati adalah sekumpulan kelainan pada jantung dengan kelainan 5ardiomiopati adalah sekumpulan kelainan pada jantung dengan kelainan
salah satunya adalah disebabkan oleh sepsis. 7al ini menjadi perhatian diseluruh salah satunya adalah disebabkan oleh sepsis. 7al ini menjadi perhatian diseluruh dunia dengan angka kesakitan dan kematian
dunia dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi.yang tinggi.1010
Sep
Sepsis sis indinduced uced carcardidiomyomyopaopathythy "S/$( "S/$( kardkardiomioiomiopati pati terinterinduksduksi i sepssepsisis adalah salah satu prediktor utama untuk kesakitan dan kematian pada pasien adalah salah satu prediktor utama untuk kesakitan dan kematian pada pasien seps
sepsis. 7al ini is. 7al ini terjaterjadi pada lebih dari di pada lebih dari 0) kasus seps0) kasus sepsis dan is dan keadkeadaan ini aan ini dapadapatt meningkatkan angka kematian hingga #0). !isfungsi miokard terinduksi sepsis meningkatkan angka kematian hingga #0). !isfungsi miokard terinduksi sepsis telah diketahui sebagai salah satu
telah diketahui sebagai salah satu reversible cardiomyopareversible cardiomyopathythy"/$"/$..1111 Reversible
Reversible cardiomyopcardiomyopathyathy pertama pertama dijelaskan dijelaskan oleh oleh 7eyndri8 7eyndri8 dkk dkk padapada tahun 1*#+ dengan he%an coba anjing. 9enomena ! muncul setelah induksi tahun 1*#+ dengan he%an coba anjing. 9enomena ! muncul setelah induksi isk
iskememik ik tratransinsient ent padpada a artarteri eri korkoroneoner r tantanpa pa kekejadjadian ian neknekrosrosis is yayang ng disdisebuebutt :: stunned stunned miokamiokard;. 5elainard;. 5elainan n ini ini bersbersifatifat self self limited limited tetapi dapat mengarah pada tetapi dapat mengarah pada penurunan kom
penurunan komplians vetrikel.plians vetrikel.1212 ene
enelitian /lo%es dkk litian /lo%es dkk pada tahun 1*&&, pada tahun 1*&&, pada pasien dengan peritonitpada pasien dengan peritonitisis fu
fulmlmininan an viviseseraral l didifufus s memenununjnjukukkakan n babah%h%a a keketeterlirlibabatatan n kakardrdioiovavaskskulular ar berhubungan
berhubungan dengan dengan sepsis sepsis berdasarkan berdasarkan pada pada dua dua pola pola pada pada pemeriksan pemeriksan klinis.klinis. yaitu ditemuka
yaitu ditemukannya tanda nnya tanda hiperdinamis hiperdinamis kemudian tekemudian terjadi tahapan rjadi tahapan hipodinamik,hipodinamik, yang ditandai deng
yang ditandai dengan nadi yang an nadi yang lemah, hipoperfusi periferlemah, hipoperfusi perifer, kegaga, kegagalan organ, danlan organ, dan kematian organ.
kematian organ.1212
5onsep S/ adalah berdasarkan penelitian arker dkk pada tahun 1*', 5onsep S/ adalah berdasarkan penelitian arker dkk pada tahun 1*', yang menjelaskan adanya depresi miokard
yang menjelaskan adanya depresi miokard pada pada 20 20 pasien pasien dengan dengan syok syok sepsissepsis de
dengangan n memenggnggunaunakankan radioradionuclidnuclide e ventricuventriculogralographyphy dan beberapa dan beberapa penepenelitianlitian tentang curah jantung
tentang curah jantung dengan menggunakan termodilusi. arker juga memperluasdengan menggunakan termodilusi. arker juga memperluas temuan di atas dengan dua temuan utama yang menunjukkan bah%a
temuan di atas dengan dua temuan utama yang menunjukkan bah%a pasien yang pasien yang hidup setelah syok sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan indeks volume hidup setelah syok sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan indeks volume akhir diastolik dan penurunan fraksi ejeksi, sedangkan pasien yang meninggal akhir diastolik dan penurunan fraksi ejeksi, sedangkan pasien yang meninggal didapatkan volume jantung yang normal, serta perubahan akut pada indeks akhir didapatkan volume jantung yang normal, serta perubahan akut pada indeks akhir diastolik dan fraksi ejeksi. 4aru-baru ini, penelitian menggunakan ekokardiografi diastolik dan fraksi ejeksi. 4aru-baru ini, penelitian menggunakan ekokardiografi telah mendemonstrasikan adanya gangguan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel telah mendemonstrasikan adanya gangguan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kir
kiri i padpada a paspasien ien sesepsipsis. s. enenelielitiatian-pn-peneenelitlitian ian ini ini memmemperperlihlihatkatkan an secsecara ara jeljelasas adanya penurunan kontraktilitas dan gangguan komplians miokard sebagai faktor adanya penurunan kontraktilitas dan gangguan komplians miokard sebagai faktor utama yang menyebabkan disfungsi miokard pada sepsis.
salah satunya adalah disebabkan oleh sepsis. 7al ini menjadi perhatian diseluruh salah satunya adalah disebabkan oleh sepsis. 7al ini menjadi perhatian diseluruh dunia dengan angka kesakitan dan kematian
dunia dengan angka kesakitan dan kematian yang tinggi.yang tinggi.1010
Sep
Sepsis sis indinduced uced carcardidiomyomyopaopathythy "S/$( "S/$( kardkardiomioiomiopati pati terinterinduksduksi i sepssepsisis adalah salah satu prediktor utama untuk kesakitan dan kematian pada pasien adalah salah satu prediktor utama untuk kesakitan dan kematian pada pasien seps
sepsis. 7al ini is. 7al ini terjaterjadi pada lebih dari di pada lebih dari 0) kasus seps0) kasus sepsis dan is dan keadkeadaan ini aan ini dapadapatt meningkatkan angka kematian hingga #0). !isfungsi miokard terinduksi sepsis meningkatkan angka kematian hingga #0). !isfungsi miokard terinduksi sepsis telah diketahui sebagai salah satu
telah diketahui sebagai salah satu reversible cardiomyopareversible cardiomyopathythy"/$"/$..1111 Reversible
Reversible cardiomyopcardiomyopathyathy pertama pertama dijelaskan dijelaskan oleh oleh 7eyndri8 7eyndri8 dkk dkk padapada tahun 1*#+ dengan he%an coba anjing. 9enomena ! muncul setelah induksi tahun 1*#+ dengan he%an coba anjing. 9enomena ! muncul setelah induksi isk
iskememik ik tratransinsient ent padpada a artarteri eri korkoroneoner r tantanpa pa kekejadjadian ian neknekrosrosis is yayang ng disdisebuebutt :: stunned stunned miokamiokard;. 5elainard;. 5elainan n ini ini bersbersifatifat self self limited limited tetapi dapat mengarah pada tetapi dapat mengarah pada penurunan kom
penurunan komplians vetrikel.plians vetrikel.1212 ene
enelitian /lo%es dkk litian /lo%es dkk pada tahun 1*&&, pada tahun 1*&&, pada pasien dengan peritonitpada pasien dengan peritonitisis fu
fulmlmininan an viviseseraral l didifufus s memenununjnjukukkakan n babah%h%a a keketeterlirlibabatatan n kakardrdioiovavaskskulular ar berhubungan
berhubungan dengan dengan sepsis sepsis berdasarkan berdasarkan pada pada dua dua pola pola pada pada pemeriksan pemeriksan klinis.klinis. yaitu ditemuka
yaitu ditemukannya tanda nnya tanda hiperdinamis hiperdinamis kemudian tekemudian terjadi tahapan rjadi tahapan hipodinamik,hipodinamik, yang ditandai deng
yang ditandai dengan nadi yang an nadi yang lemah, hipoperfusi periferlemah, hipoperfusi perifer, kegaga, kegagalan organ, danlan organ, dan kematian organ.
kematian organ.1212
5onsep S/ adalah berdasarkan penelitian arker dkk pada tahun 1*', 5onsep S/ adalah berdasarkan penelitian arker dkk pada tahun 1*', yang menjelaskan adanya depresi miokard
yang menjelaskan adanya depresi miokard pada pada 20 20 pasien pasien dengan dengan syok syok sepsissepsis de
dengangan n memenggnggunaunakankan radioradionuclidnuclide e ventricuventriculogralographyphy dan beberapa dan beberapa penepenelitianlitian tentang curah jantung
tentang curah jantung dengan menggunakan termodilusi. arker juga memperluasdengan menggunakan termodilusi. arker juga memperluas temuan di atas dengan dua temuan utama yang menunjukkan bah%a
temuan di atas dengan dua temuan utama yang menunjukkan bah%a pasien yang pasien yang hidup setelah syok sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan indeks volume hidup setelah syok sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan indeks volume akhir diastolik dan penurunan fraksi ejeksi, sedangkan pasien yang meninggal akhir diastolik dan penurunan fraksi ejeksi, sedangkan pasien yang meninggal didapatkan volume jantung yang normal, serta perubahan akut pada indeks akhir didapatkan volume jantung yang normal, serta perubahan akut pada indeks akhir diastolik dan fraksi ejeksi. 4aru-baru ini, penelitian menggunakan ekokardiografi diastolik dan fraksi ejeksi. 4aru-baru ini, penelitian menggunakan ekokardiografi telah mendemonstrasikan adanya gangguan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel telah mendemonstrasikan adanya gangguan fungsi sistolik dan diastolik ventrikel kir
!alam 30 tahun terakhir ini, S/ menjadi subjek penelitian yang penting, !alam 30 tahun terakhir ini, S/ menjadi subjek penelitian yang penting, na
namumun n mamasisih h bebelulum m adada a pepenjenjelalasasan n memengngenenai ai etetioiopapatotogegenenesisis s mamaupupunun penanganan
penanganan yang yang efektif. efektif. Aktivitas Aktivitas sel sel dan dan molekul molekul menjadi menjadi target target para para penelitipeneliti dalam memahami S/. <ujuan dari refrat ini adalah untuk mengulas aspek yang dalam memahami S/. <ujuan dari refrat ini adalah untuk mengulas aspek yang paling
paling penting penting pada pada S/, S/, mendiskusikan mendiskusikan gambaran gambaran klinis, klinis, patofisiologi,patofisiologi, etiopatogenesis
BAB II
SEPSIS INDUCED CARDIOMYOPATHY 2.1 Sepsis
2.1.1 Definisi Sepsis
Sepsis didefinisikan sebagai dugaan atau sudah adanya bukti infeksi disertai manifestasi infeksi sistemik.2 !efinisi sepsis menurut The Third
International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock "Sepsis-3 201&$ adalah disfungsi organ yang mengancam ji%a yang disebabkan oleh disregulasi respon host terhadap infeksi. Sepsis berat merupakan sepsis yang disertai disfungsi organ atau hipoperfusi jaringan.1 Syok sepsis adalah sepsis yang disertai hipotensi dan hipoperfusi jaringan yang menetap meskipun telah mendapat resusitasi cairan yang adekuat. 2
4erdasarkan Surviving Sepsis Campaign 2012 sepsis merupakan proses yang berkelanjutan. Apabila tidak ditatalaksana dengan baik, sepsis pada akhirnya akan berlanjut menjadi syok sepsis.2
2.1.2 Patofisioloi Sepsis
ada sepsis terjadi pelepasan endotoksin oleh mikroba yang menyebabkan proses inflamasi dengan melibatkan berbagai mediator inflamasi yaitu sitokin, neutrofil, komplemen, nitrit oksida "=>$, dan berbagai mediator lain. roses inflamasi pada sepsis merupakan proses homeostasis dimana terjadi keseimbangan antara inflamasi dan antiinflamasi. 4ila proses inflamasi melebihi kemampuan homeostasis, maka terjadi proses inflamasi yang maladaptif sehingga terjadi berbagai proses inflamasi yang destruktif, kemudian menimbulkan gangguan pada tingkat seluler pada berbagai organ. roses berlanjut dengan terjadi disfungsi endotel dan vasodilatasi akibat pengaruh => yang menyebabkan maldistribusi volume darah sehingga terjadi hipoperfusi jaringan dan syok. engaruh mediator juga menyebabkan disfungsi miokard sehingga terjadi penurunan curah jantung.2,3,13
roses inflamasi selanjutnya menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsi( gagal organ multipel " Multiple Organ ailure ">9$. roses >9 merupakan kerusakan pada tingkat seluler, difungsi
mikrotrombus. 4erbagai faktor lain yang diperkirakan turut berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi "miokard depressant substance$, malnutrisi kalori protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan. 3,13
Sintesis => mempengaruhi tonus pembuluh darah sehingga berperan dalam pengaturan tekanan darah. roduksi => melalui Inducible nitrit o!ide Synthase "i=>S$ memiliki peranan penting dalam patogenesis syok sepsis. Sel pejamu merespon lipopolisakarida dan sitokin dengan mengeluarkan berbagai sitokin proinflamasi dan terjadi peningkatan ekspresi i=>S yang menghasilkan kuantitas besar =>. roduksi => pada paru dan hepar menyebabkan hipotensi sistemik dan depresi miokard yang merupakan ciri khas syok sepsis. 3,13
!ambar 2.1 Alur respon imun pa"a sepsis.#
2.1.# Dianosis Sepsis
!isfungsi organ sangat berhubungan dengan tingginya angka kesakitan dan mortalitas pada pasien sepsis. <erdapat sistem skor yang dapat memprediksi outcome pasien seperti the "cute #hysiology and Chronic $ealth Score
Organ ailure "sssesment score "S>9A$, Multiple Organ Dysfunction Score, &ogistic Organ Dysfunction Score dan Mortality #robability Score, serta sejumlah skor yang lainnya untuk digunakan mengetahui mortalitas pasien dan juga untuk menilai prognosis pasien.1,2
Salah satu sistem nilai yang lebih sederhana dikembangkan oleh kelompok kerja dari 'uropean Society of Intensive Care Medicine yaitu Se(uential Organ ailure "ssessment score "S>9A score$ yang menilai enam sistem organ dengan
skor 0- sesuai derajat kegagalan organ. Selain itu, keakuratan dan ketepatan dari penilaian skor S>9A sudah diakui baik oleh sejumlah klinisi. Skor S>9A meliputi organ respirasi, ginjal, hepar, sistem kardiovaskular, hematologi dan tingkat kesadaran.1
enyebab akhir kematian pada pasien dengan sepsis adalah kegagalan organ multipel. <erdapat hubungan erat antara derajat beratnya disfungsi organ dengan risiko kematian. ekanisme ini melibatkan deposisi fibrin luas yang menyebabkan sumbatan mikrovaskular, timbulnya eksudat jaringan yang kemudian menganggu oksigenasi adekuat, dan gangguan hemostasis mikrovaskular yang timbul dari elaborasi ?at-?at vasoaktif seperti A9, histamin dan prostanoid. nflitrat selular, terutama netrofil, merusak jaringan secara langsung dengan melepaskan en?im lisosomal dan radikal-radikal bebas turunan superoksida. <=9-@ dan sitokin-sitokin lainnya meningkatkan ekspresi inducible nitrit o!ide synthase "=>S$ dan peningkatan produksi oksida nitrat lebih lanjut akan menyebabkan instabilitas vaskular dan juga berkontribusi terhadap depresi miokard yang timbul pada sepsis.3,1
2.2. 'ar"iomiopati 2.2.1 Definisi
5ardiomiopati adalah sekumpulan kelainan pada jantung terutama terbatas pada miokard. 5ardiomiopati merupakan istilah umum untuk gangguan otot jantung yang menyebabkan jantung tidak bisa lagi berkontraksi secara memadai 5ardiomiopati dapat dibagi menjadi tiga berdasarkan perubahan anatomi yang terjadi yaitu kardiomiopati dilatasi, kardiomiopati hipertrofi, dan kardiomiopati restriksi.10,1+
5ardiomiopati dilatasi adalah jenis kardiomiopati dengan ciri-ciri yaitu terdapatnya dilatasi ruang ventrikel yang progresif dan disertai disfungsi kontraksi ventrikel saat sistolik. enyakit ini memiliki banyak etiologi antara lain genetik, bahan toksik "alkohol, do8orubicin$, peripartum, miokarditis virus, dan sepsis.
5ardiomiopati yang disebabkan oleh sepsis menjadi perhatian seluruh dunia karena angka kesakitan dan kematian yang tinggi. 10,1+
2.2.2 Patofisioloi 'ar"iomiopati Dilatasi
ejala klinis yang tampak pada kardiomiopati dilatasi adalah adanya penurunan fungsi kontraksi miokard diikuti oleh adanya dilatasi ruang ventrikel. enurunan fungsi kontraksi miokard disebabkan karena adanya kerusakan pada kardiomiosit, kerusakan ini akan mengakibatkan menurunnya kontraksi ventrikel diikuti dengan menurunannya volume serta curah jantung. enurunan kontraksi ventrikel jika sudah tidak dapat diatasi lagi oleh mekanisme kompensasi "baik oleh peningkatan simpatis, mekanisme 9rank-Starling, sistem renin-angiotensin-aldosteron(AA dan vasopresin$, menyebabkan ventrikel hanya dapat memompa sejumlah kecil darah ke sirkulasi, sehingga darah akan lebih banyak menumpuk pada ventrikel, akumulasi darah inilah yang akan menyebabkan dilatasi ruang
ventrikel yang bersifat progresif. 10,1+
!ambar 2.2 A( !ambaran mi$ros$opis potonan melintan serat otot )antun *an normal. B 'ar"iomiopati "ilatasi *an "ipenu+i rona $oson $arena atrofi "an
!ilatasi ruang yang progresif akan menyebabkan disfungsi katup mitral. 5elainan pada katup mitral ini akan menyebabkan terjadinya regurgitasi darah ke atrium kiri. egurgitasi darah ke atrium kiri memiliki tiga dampak buruk yaitu peningkatan tekanan dan volume yang berlebihan di atrium kiri sehingga atrium kiri membesar yang akan meningkatkan resiko, dampak buruk berikutnya adalah regurgitasi ke atrium kiri menyebabkan darah yang dipompakan oleh ventrikel kiri lebih sedikit sehingga memperparah penurunan volume sekuncup yang telah terjadi. !ampak buruk yang terakhir adalah pada saat diastolik volume darah yang masuk ke atrium kiri menjadi lebih besar karena mendapat tambahan pasokan darah yang disebabkan oleh regurgitasi ventrikel kiri yang pada akhirnya akan menambah jumlah darah di ventrikel kiri sehingga memperparah dilatasi yang telah terjadi. 1+,1#
enurunan volume sekuncup karena menurunnya kontraktilitas miokard dan ditambah dengan adanya regurgitasi katup mitral akan menimbulkan gejala kelelahan dan kelemahan pada otot rangka karena kurangnya suplai darah ke otot rangka. ada kardiomiopati dilatasi juga terjadi peningkatan tekanan pengisian ventrikel yang akan menimbulkan gejala-gejala kongesti paru seperti dispnea, ortopnea, ronki basah, dan juga gejala-gejala kongesti sistemik seperti peningkatan tekanan vena jugularis, hepatomegali dan edema perifer. 5ardiomiopati dilatasi yang disebabkan oleh sepsis bersifat reversible. !iduga bah%a kerusakan miokard dan fibrosis terjadi karena adanya kompeks imun yang
merusak yang timbul karena dipicu oleh inflamasi pada sepsis. 5ejadian kardiomiopati dilatasi pada umumnya terjadi secara kronik, namun beberapa keadaan dapat terjadi secara akut, salah satunya pada sepsis, kardiomiopati dilatasi yang terjadi pada sepsis bersifat akut dan didapatkan penurunan ejeksi fraksi1&,1#
!ambar 2.# Patofisioloi 'ar"iomiopati "ilatasi.
1-2.# Definisi Sepsis Induced Cardiomyopa!y
Sepsis induced cardiomyopathy didefiniskan sebagai kardiomiopati yang didahului dengan terjadinya sepsis, ditandai dengan dilatasi ventrikel, penurunan reversibel fraksi ejeksi, berkurangnya respons tekanan darah terhadap cairan intra vena dan penurunan kemampuan untuk menambah curah jantung meskipun terdapat peningkatan katekolamin pada sirkulasi. S/ bersifat reversibel dan kembali normal pada #-10 hari.12,1'
5ejadian S/ merupakan komplikasi dari sepsis atau syok sepsis. ada 10-20) pasien dengan sepsis berat menunjukkan penurunan curah jantung dengan disfungsi miokard yang berat. !erajat S/, mulai dari ringan hingga berat dengan manifestasi yang beragam.12,1'
2. Peruba+an Stru$tural "an &unsi Pa"a Sepsis Induced Cardiomyopa!y 2..1 !anuan /entri$el $iri
arker et al menyatakan dilatasi ventrikel kiri dianggap mempunyai efek protektif pada pasien sepsis karena mengkompensasi penurunan curah jantung dan
kontraktilitas ventrikel melalui mekanisme frank%starling dan membaik pada # hingga 10 hari hal ini menunjukkan prognosis yang lebih baik. /harpentier dkk
"200&$ melakukan penelitian menggunakan ekokardiografi terhadap 3 pasien dengan sepsis atau syok sepsis, didapatkan 1+ orang ")$ mengalami S/. Seperti yang terlihat pada gambar 2.1 ekokardiografi pasien dengan syok sepsis akibat peritonitis dimana terlihat ventrikel kiri menunjukkan dilatasi yang serupa dengan gambaran miokard infarction. asien dengan S/ yang mendapatkan lebih banyak cairan mempunyai angka kematian yang lebih tinggi.12, 1*
enelitian Bieillard-4aron et al "2010$ pada &# pasien dengan syok sepsis dengan ventilasi mekanis yang bertahan C' jam dan didapatkan bah%a disfungsi ventrikel kiri yang tidak berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk.20 4ouhemad et al "2011$ penelitian lanjutan menggunakan ekokardiografi terhadap + pasien dengan syok sepsis yang fokus pada perubahan akut pada dimensi ventrikel kiri. ada penelitian ini, dilatasi ventrikel kiri pada fase akut syok sepsis mencapai 30), lebih rendah dibanding angka dilatasi yang ditemukan pada penelitian arker yang semuanya mengalami dilatasi ventrikel kiri, hal ini mungkin karena tidak menggunakan terapi cairan progresif dan memulai terapi vasoaktif secara dini. 4ouhemad juga menemukan bah%a dilatasi ventrikel kiri yang terdapat pada pasien dengan disfungsi ventrikel kiri dan disfungsi diastolik yang sudah ada sebelumnya, sepsis hanya merusak tipe relaksasi namun tidak mengubah dimensinya.21
4anyak kemiripian antara gambaran klinis S/ dengan takotsubo cardiomyopathy"</$. Takotsubo cardiomyopathy merupakan suatu kondisi klinis ditandai dengan disfungsi sistolik akut ventrikel kiri, bersifat reversibel dengan tidak adanya penyakit arteri koroner aterosklerotik dan dipicu oleh stres psikologis yang mendalam. erbedaan klinis antara S/ dan </ dapat dinilai melalui ekokardiografi. ada </ terjadi dilatasi segmen ventrikel terbatas pada segmen apical dan tengah sedangkan pada segmen basal normal, sehingga ventrikel kiri terlihat apical ballooning .21
!ambar 2.. E+o$ar"iorafi pasien s*o$ sepsis.21
2..2 !anuan /entri$el $anan
9enomena yang sama yang dijelaskan pada ventrikel kiri juga dapat menjelaskan pada ventrikel kanan. 4erkebalikan dengan fungsi ventrikel kiri, ventrikel kanan biasanya mempunyai afterload yang lebih besar pada sepsis dengan peningkatan resistensi vaskular paru karena acute lung in)ury atau adult respiratory distress syndrome, yang dapat menyababkan penurunan curah jantung ventrikel kanan.12
Bieillard-4aron et al mempelajari &' pasien dengan syok sepsis dan menemukan bah%a kelompok survivor mempunyai tekanan arteri dan tekanan atrium kanan yang lebih tinggi, volume sekuncup yang lebih besar, dan fraksi ejeksi ventrikel kanan yang lebih besar. >leh karena itu penurunan fraksi ejeksi ventrikel kanan berhubungan dengan prognosis yang buruk. Biellard-4aron juga menyatakan terdapatnya dilatasi ventrikel kanan pada 2) pasien dan tidak ada perbedaan fraksi ejeksi ventrikel kanan pada pasien tanpa dilatasi ventrikel
kanan.22
2..# !anuan &unsi Diastoli$
percobaan pada binatang saja. enelitian unt et al mengenai fungsi diastolik pada 2 pasien dengan sepsis berat. ada pasien yang meninggal lebih banyak
didapatkan disfungsi diastolik dibandingkan yang bertahan, hal ini menunjukkan pola abnormalitas relaksasi ventrikel kanan akibat sepsis.12
enelitiancase control oleh Dafri et al terhadap 23 pasien yang didiagnosis dengan sepsis berat dan syok sepsis, ditemukan bah%a pasien sepsis mengalami disfungsi diastolik dengan peningkatan reliance pada pengisian diastolik.12
2.- Patofisoloi Sepsis Induced Cardiomypa!y
Akhir-akhir ini, para peneliti memfokuskan perhatian mereka kepada sitokin yang menjadi mediator depresi miokard pada sepsis. 4eberapa tipe sel ternukleasi menghasilkan dan melepaskan protein tersebut secara lokal sebagai respons terhadap sepsis. enelitian dilakukan terhadap tikus dengan sepsis menunjukkan penurunan yang bermakna pada kontraktilitas kardiomiosit secara in vitro dengan pengukuran <=9-@, E-1F, dan E-&.23
ada pasien sepsis menunjukkan kadar interleukin dan komponen komplemen yang lebih tinggi didalam aliran darah. ekanisme seluler yang mendasari kardiomiopati yang dimediasi sitokin belum sepenuhnya dimengerti. nduksi nitrit oksida "=>$, peredaran kalsium intrasel, ketidakseimbangan oksidasi-reduksi, dan hambatan aktivitas rantai respiratorik dihubungkan dengan kejadian S/.2
2.-.1 Peranan Nitrit %$si"a
6ndotoksin pada bakteri menjadi penyebab depresi kontraktilitas pada jantung yang dimediasi oleh produksi =itrit oksida. 6fek nitrit oksida "=>$ yang dihasilkan oleh nitrat oksida sintase "=>S$ telah diteliti sebagai mediator potensial terjadinya S/. =>S keluar dalam tiga bentuk yaitu =>S 1 dan =>S 3
yang merupakan bentuk konstitutif dan =>S 2 merupakan bentuk yang diinduksi . 4alligand et al menunjukan terdapat proses yang saling mempengaruhi antara endotoksin bakteri, stimulasi makrofag, induksi =>S, produksi c dengan penurunan kontraktilitas pada S/. ercobaan yang dilakukan pada makrofag tikus distimulasi oleh pemaparan terhadap lipopolisakarida "ES$ yang
tikus selama 2 jam dimana pemaparan ES ini meningkatkan produksi nitrat di miosit dan formasi c di fibroblas penghantar yang menjadikan kemungkinan mekanisme yang dimediasi c untuk inotropi negatif yang diinduksi =>. 6ksperimen lain oleh /hung et al , mengimplikasikan penghambatan sistem penghantar kedua adenil siklase( cA sebagai penjelasan untuk penurunan
kontraktilitas jantung dengan keberadaan =>. 2,2+
emaparan yang lebih lama "C1' jam$ terhadap ES, <=9-@, atau E-1F menurunkan kontraktilitas kardiomiosit tikus dan meningkatkan konten c dan kadar =>S 2. Semua efek ini berhenti ketika deksametason steroid ditambahkan ke dalam kultur. !eksametason terbukti menghambat induksi =>S 2 tetapi tidak dengan aktivitas yang secara konstitutif diperlihatkan oleh =>S "=>S 1 atau =>S 3$. !ari hal tersebut dapat diartikan bah%a kardiodepresan yang dimediasi => bergantung pada transkripsi dan translasi protein yang diinduksi dan aktivasi konstitutif dari =>S, =>S 1 dan =>S 3 yang menjadi dugaan terjadinya S/, dimana =>S 2 yang diinduksi dapat memediasi depresi kontraktil yang terjadi pada sepsis.2,2&
!ambar 2.- Lo$alisasi bermaam isoform pa"a sintase nitrat o$si"a.2
2.-.2 e$anisme ole$ul A"+esi Seluler
6laborasi <=9-@ dan E-1 pada sepsis mengarah kepada pengumpulan neutrofil dan inflamasi di hati ataupun di paru. Adhesi intersel molekul 1 "/A-1$ dan adhesi sel vaskuler molekul 1 "B/A-"/A-1$ memediasi infiltrasi neutrofil.
aeburn et al membuktikan penurunan tekanan pada ventrikel kiri sebesar 0) pada jantung tikus yang diisolasi & jam setelah injeksi ES, berhubungan dengan peningkatan sementara ekspresi /A-1, B/A-1 dan neutrofil miokard.23
Antibodi menghambat baik /A atau B/A dalam menghentikan disfungsi kontraktil. 9lynn et al "2010$ menyimpulkan perubahan pada fluks /a intrasel dan pengeluaran radikal bebas-oksigen oleh persilangan antibodi dari molekul adhesi dapat dijelaskan sebagai salah satu mekanisme penyebab terjadinya S/.23
2.-.# Peran 'omplemen
espons imun humoral teraktivasi pada kondisi sepsis, hal ini memicu kaskade protein komplemen. Aktivasi /+ menghasilkan /+a, suatu anafilatoksin poten dan /+b suatu komponen dari kompleks serangan membran terminal yang menyebabkan lisis membran bakteri. /+a merupakan agen pro-inflamasi kuat yang diketahui untuk meningkatkan kemotaksis neutrofil, pelepasan en?im granuler, produksi spesies oksigen reaktif, dan sintesis sitokin kardiodepresan. roduksi berlebihan dari /+a dan reseptornya "/+a$ yang diekspresikan pada sel jantung, paru-paru, hati dan ginjal, dapat berperan dalam disregulasi karakteristik
respons imun dari sepsis dan disfungsi multi-organ.23
=iederbichler et al "200'$ memeriksa efek /+a pada sepsis yang diinduksi /E pada jantung tikus in vivo dan mengisolasi kardiomiosit in vitro. /E mengakibatkan penurunan tekanan ventrikel kiri yang signifikan pada jantung, sebuah efek yang diputarbalikkan oleh pemberian antibodi anti-/+a "Ab$ segera setelah /E. ada kardiomiosit yang diisolasi, pemaparan terhadap /+a rekombinan mengurangi kontraktilitas pada /E dan tikus yang dioperasi-tiruan, tetapi derajat yang lebih besar pada tikus /E. 9lynn et al "2010$ menyimpulkan bah%a ekspresi konstitutif /+a pada kardiomiosit memediasi kardiodepresi yang
diinduksi /+a secara dini, mengakibatkan penundaan kardiomiopati.23, 2#
2.-. Efe$ Sito$in Lain
Sitokin merupakan peptida yang dihasilkan oleh sel sebagai respons akibat pembedahan, trauma, iskemia atau sepsis yang dapat menginduksi pelepasan lokal
protein tersebut dari sel somatis "endotel, epitel, fibroblas$ dan sel imun "neutrofil, limfosit, makrofag$.23
enelitian yang dilakukan pada a%al 1**0an terhadap 10 pasien dengan syok sepsis refrakter menggunakan antibodi <=9-@ monoklonal menunjukan penurunan sementara tapi bermakna secara statistik terhadap denyut jantung dan peningkatan ventrikel kiri. =amun, belum ada penelitian klinis berskala besar
yang membuktikan manfaat dari <=9-@ Ab pada syok sepsis.23
<=9-@ memicu apoptosis jantung pada ES yang menginduksi sepsis. /arlson et al "200+$ meneliti jalur apoptosis <=9-@ dari kardiomiosit tikus yang diisolasi yang bekerja pada aktivasi spesifik protease yang disebut kaspase. /arlson mendapatkan bah%a injeksi ES dapat meningkatkan aktivitas kaspase-3 pada kardiomiosit, dalam hubungannya dengan pola pro-apoptosis dari ekspresi
gen dan ventrikel kiri yang terdepresi pada jantung.23
BAB III
DIA!N%SIS DAN TATALA'SANA SEPSIS INDUCED CARDIOMYOPATHY #.1 Dianosis Sepsis Induced Cardiomyopa!y
Anamnesa dan pemeriksaan fisik sangat diperlukan dalam menegakkan S/. !eteksi a%al pada pasien dengan sepsis(syok sepsis terhadap kemungkinan terjadinya S/ sangatlah penting, karena berhubungan dengan tatalaksana dan prognostik selanjutnya. !ua komponen utama yang penting dalam mendiganosis S/ yaitu ada atau tidak adanya ri%ayat kelainan miokard sebelumnya, sehingga dapat menyingkirkan bah%a kardiomiopati yang terjadi bukanlah disebabkan oleh sepsis tetapi disebabkan oleh hal lainnya. ada pemeriksaan fisik memperlihatkan adanya tanda kongestif pada jantung dan ditemukan distensi pada vena leher. 11
omero et al "2011$ menyatakan terdapat alasan yang kuat untuk melakukan ekokardiografi pada pasien sepsis(syok sepsis karena dapat menilai langsung fungsi ventrikel kiri sehingga dapat menentukan rencana terapi yang
dengan ekokardiografi * untuk itu ekokardiografi merupakan alat diagnostik yang penting untuk mendiagnosis S/.
4eberapa alat diagnostik dan laboratorium mendukung untuk mendiagnosis S/ antara lain, elektrokardiograpi "65$ dan pemeriksaan laboratorium seperti, troponin, hormon +%type natriuretic peptide "4=$ dan ,% terminal pro+%type ,atriuretik #eptide "pro4=$ dimana kadar 4= dan =<- pro4= berkaitan erat dengan indeks massa ventrikel kiri yang spesifik menilai
gagal jantung.12
#.1.1 Ele$tro$ar"iorafi
Sepsis induced cardiomyopathy dapat disertai dengan perubahan khusus pada elektrokardiografi "65$ yang bisa sangat mirip dengan gambaran sindrom koroner akut yakni S< depresi atau elevasi, gelombang G, E444 baru, peninggian gelombang <, perpanjang interval G< atau adanya gelombang D positif. 12
4anyak perdebatan mengenai bagaimana membedakaan gambaran gelombang 65 pada S/ dengan gambaran gelombang 65 pada kejadian A/S dikarenakan terdapat banyak persamaan karakteristik baik dari bentuk gelombang 65, gambaran klinis pasien dan laboratorium sehingga banyak terjadi miss diagnosis. =amun, ada beberapa hal yang dapat membedakan 65 tersebut, pada A/S didapatkan gambaran S< elevasi(depresi berbentuk konvek "cekung$ sedangkan pada S/ gambaran S< eleveasi(depresi berbentuk konkaf "cembung$, 4egitu juga evaluasi gambaran 65 selanjutnya, pada A/S terjadi evolusi berupa gelombang G dan gambaran < bifasik sedangkan pada S/ evolusi dan gambaran 65 kembali menjadi normal setelah beberapa hari.2'
artine? et al "200*$ menyatakan perubahan gambaran 65 pada penderita syok sepsis bersifat sementara. erubahan 65 ini dia%ali S< elevasi diikuti dengan munculnya gelombang G dan selanjutnya kembali normal. ambaran 65 pada S/ dapat menyerupai gambaran disfungsi miokard sehingga tidak spesifik sebagai acuan diagnostik S/.2'
!ambar #.1. Ele$tro$ar"iorafi pa"a Pasien Sepsis Induced Cardiomiopa!y"2
ambaran 65 serial pada pasien S/ yang menyerupai infark miokard anterior. AH 9ase akut "takikardi sinus dan elevasi segmen S< pada B2-B&$, 4H fase subakut "hari kedua yang ditandai dengan inversi gelombang < pada lead , , , aB9, dan B3-v&, /H fase
subakut "hari kelima ditandai mulai normalnya dan reduksi amplitudo gelombang <$.
#.1.2 E+oar"iorafi
Annane dkk "200'$ merekomendasikan S/ sebagai kriteria diagnostik sepsis dan menyatakan terdapat beberapa perubahan ekokardiografi yang dapat ditemukan pada pasien sepsis. 6kokardiografi adalah teknik lini pertama untuk evaluasi hemodinamik pasien. ada pasien syok sepsis, optimalisasi a%al curah jantung dengan terapi cairan intensif memperlihatkan berkurangnya mortalitas dan morbiditas, %alaupun saat ini telah diketahui bah%a tidak semua pasien memiliki respon yang sama dan terapi cairan yang berlebihan dapat menyebabkan gagal nafas. arameter tradisional untuk memperkirakan preload seperti tekanan vena sentral dan tekanan arteri pulmonal telah terbukti tidak mencerminkan respon terhadap terapi cairan. 6kokardiografi adalah pemeriksaan non-invasif alternative yang dapat memberikan gambaran berbagai parameter seperti diameter vena kava inferior. Analisis variasi respirasi berdasarkan diameter vena kava inferior telah menunjukkan korelasi yang tinggi dan bermakna dengan peningkatan curah jantung.2*
<homas et al "201+$ menyatakan salah satu cara untuk menentukan status cairan dan evaluasi kecukupan cairan pada pasien sepsis dapat
cm diba%ah atrium kanan. Dika didapatkan diameter B/ I 1.+ cm maka keadaan status cairan adalah hipovolemik , sedangkan jika diameter B/ diba%ah C 2.+ cm maka keadaan status cairan adalah hipervolemia.30
!ambar #.2. Penu$uran "iameter I34 "enan e$o$ar"iorafi.#0
Setelah didapatkan hasil status cairan melalui pengukuran diameter B/ selanjutnya dilakukan pengukuran caval indeks untuk mengevaluasi status cairan dengan cara J "B/ diameter eksiprasi K B/ diameter inspirasi$ ( "B/ diameter ekspirasi$ 8 100 ). Dika didapatkan hasil I +0) maka keadaan status cairan adalah hipervolemia, sedangkan jika C +0) maka keadaan status cairan adalah euvolemia. <homas et al "201+$ juga menghubungkan antara tekanan atrium kanan atau dengan central venous pressure "/B$ dan gambaran diameter B/ terhadap diameter B/
seperti pada tabel 3.1.30
!ambar #.# Aloritma penu$uran "iameter inferior /ena a/a.#1
Schefold et al "2010$ menyatakan pada pasien sepsis dengan tekanan mekanik ventilasi positif, pengukuran tekanan vena sentral "/B$, tekanan pasak paru "/L$ atau diameter diastolis ventrikel kanan dapat menyebabkan bias analisis sebagai respon terhadap terapi cairan karena tekanan intrathoraks meningkat dan kemudian menyebabkan turunnya aliran balik vena dan mengganggu volume sekuncup. 4agaimanapun, hal ini telah memperlihatkan bah%a pengukuran dinamik seperti variabilitas respirasi dari tekanan nadi arteri, variasi volume sekuncup atau diameter
digunakan untuk menentukan respon terhadap terapi cairan pada pasien sepsis.32
6jeksi fraksi ventrikel kiri telah diketahui tidak hanya dipengaruhi oleh kontraktilitas ventrikel kiri, tetapi juga oleh status preload dan afterload yang seringkali mengalami perubahan pada pasien sepsis. 4agaimanapun, pemeriksaan ejeksi fraksi ventrikel kiri telah terbukti sangat sensitif terhadap perubahan kontraktilitas saat fungsi ventrikel meningkat. emeriksaan non-invasif pengisian diastolik dengan ekokardiografi doppler dapat memberikan informasi penting mengenai status ventrikel kiri. asio kecepatan mitral dengan kecepatan diastolik a%al dari annulus mitral "6(6M$ yang diperoleh dari gambaran jaringan !oppler yang dikombinasikan dengan pengaruh tekanan transmitral dan relaksasi miokard berhubungan dengan pemeriksaan invasif diastolik ventrikel kiri, dan dapat memperkirakan rata-rata tekanan diastolik ventrikel kiri "mean left ventricle diastolic pressure- M%&D#/.12, 33
asio 6(6M I ' menunjukkan -EB! yang normal, 6(6M C 1+ menunjukkan nilai -EB! yang sangat tinggi. <erdapat variasi yang luas pada parameter ini yaitu antara ' hingga 1+. asio 6(6M telah terbukti
dapat memperkirakan disfungsi ventrikel kiri, kegagalan mekanik ventilasi, dan memiliki nilai prognostic pada pasien sepsis, dan pasien dalam kondisi kritis. 4erbagai bukti menunjukkan bah%a pemantauan rasio 6(6M dapat menjadi parameter untuk memandu resusitasi cairan a%al pada pasien sepsis dan saat yang optimal untuk memulai terapi
vasoaktif.12,3
<erdapat beberapa studi yang mengemukakan cara menghitung cepat untuk menilai kontraktilitas ventrikel kiri untuk mendapatkan kisaran nilai ejeksi fraksi ventrikel kiri "EB69$. Eill et al "2013$ dalam studinya merekomendasikan pengukuran mitral annular plane systolic e!cursion "AS6$ untuk menilai kontraktilitas ventrikel kiri untuk mendapatkan kisaran EB69. !imana jika diameter AS6 C 10 mm,
disimpulkan perkiraan EB69 C ++) sedangkan diameter AS6 I ' mm, disimpulkan dengan perkiraan EB69 I +0).3+
!ambar #. Penu$uran Mira# Annu#ar P#ane Syso#ic E$cursion.
#-engukuran kontraktilitas ventrikrel kanan dengan cepat dapat dilakukan dengan mengukur diameter tricuspide annular post systolic e!cursion "<AS6$. Eill et al "2013$ juga mengemukakan jika diameter <AS6 I 1& mm, mengindikasikan suatu keadaan disfungsi sistolik ventrikel kanan. engukuran ini dilakukan pada katup tricuspid lateral annulus dengan menggunakan ekokardiografi.3+
Dobutamine stress echocardiography telah digunakan sebagai indicator prognostik pada pasien sepsis. Suatu penelitian kelompok BalletMs meneliti pasokan oksigen dan respon ambilan oksigen dalam %aktu &0 menit terhadap infus dobutamin "10 mikrogram( menit( kg$ pada +0 pasien sepsis dengan konsentrasi laktat darah dalam batas normal. esponder yang dilakukan pemeriksaan lanjutan adalah yang mengalami peningkatan asupan oksigen C 1+) secara cepat sebelum %aktu 1 jam. Angka mortalitas pada responder ini adalah ',#) secara bermakna lebih rendah dibandingkan dengan nonresponder ",)$. omero et al "2011$ menyatakan bah%a disfungsi miokard tidak sepenuhnya reversibel pada semua pasien yang diteliti.12
#.1.# Pemeri$saan Laboratorium
7ormon +%type natriuretic peptide "4=$ diproduksi oleh miosit ventrikel. Stimulus utama pelepasan 4= adalah peningkatan stres dinding ventrikel. 4atas atas pada kondisi gagal jantung non akut 4= adalah 3+ pg(ml dan = terminal pro 4= adalah 12+ pg(ml. ada kondisi akut nilai yang lebih tinggi sebaiknya digunakan "4= I 100 pg(ml, =< pro 4= I 300 pg(ml. apanikolaou et al "201$ telah menunjukkan bah%a kejadian S/ berkorelasi terhadapap peningkatan kadar 4= plasma, dimana dapat disimpulkan baik =<-pro4= dan 4= terbukti memiliki nilai prediktif yang kuat terhadap kejadian S/.3&
7artemink et al "2010$ menganalisis kadar plasma =<-pro4= pada 1' pasien sepsis sebelum dan setelah pemberian cairan koloid. ereka menemukan bah%a =<-pro4= adalah marker independen disfungsi jantung sistolik dan merupakan prediktor yang lebih baik dari ketidakresponan cairan dalam pasien sepsis vs nonsepsis.3#
!alam sebuah penelitian prospektif lainnya terhadap * pasien dengan syok, terutama nonkardiogenik, dilakukan analisis 4=. !alam analisis multivariabel ini disimpulkan bah%a semakin rendah EB69 semakin tinggi konsentrasi plasma dari 4= "p I0,0+$, perbedaan ini paling jelas setelah + hari. Selain itu, pasien dengan disfungsi EB dan
peningkatan kadar 4= plasma dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas, menunjukkan bah%a konsentrasi 4= plasma dapat digunakan sebagai penanda prognostik dari syok sepsis, setidaknya untuk jangka pendek.12
<roponin merupakan marker yang sangat sensitif terhadap kerusakan jantung dan sangat la?im digunakan untuk mendiagnosis acute coronary syndrome "A/S$. eningkatan troponin dapat terjadi pada pasien dengan syok sepsis dan diperkirakan 3-'+) pasien dengan sepsis menunjukkan peningkatan troponin .1'
4esseriee et al "2013$ dalam penelitian meta analisisnya menyimpulkan peningkatan kadar troponin berkorelasi terhadap risiko kematian yang lebih tinggi pada pasien sepsis. 4aik sepsis maupun A/S sama-sama dapat terjadi peningkatan kadar tropnin, namun pada A/S peningkatan kadar troponin terjadi secara bermakna sedangkan pada S/ tidak terjadi peningkatan secara bermakna. Sato et al "201+$ menyimpulkan penggunaan troponin pada sebagai diagnosis S/ sangat terbatas karena banyak hal yang menyebabkan peningkatan nilai troponin salah satunya A/S dan menurunnya fungsi ginjal.1', 3'
#.2 Tatala$sana Sepsis Induced Cardiomyopa!y
<idak ada terapi spesifik dalam penatalaksanaan S/, strategi umum seperti pengontrolan infeksi, mengatasi penyakit dasar serta mempertahankan stabilitas hemodinamik dengan resusitasi cairan dan terapi vasopressor merupakan terapi standar pada S/. ,oradrenaline direkomendasikan sebagai lini pertama vasopressor pada S/ * namun beberapa studi menyatakan vasopressin lebih efektif untuk syok sepsis.
usselet al "2010$ menyatakan pemberian dosis rendah vasopressindapat menurunkan angka mortalitas pada pasien sepsis(syok sepsis.12,3*
4eberapa studi membahas lebih lanjut tentang terapi pada S/ antara lain * vasoactive, inotropik, levosimendan, ivabradine, angiotensin
"A4$, beta blocker dan beberapa pengobatan lainnya yang masih dalam tahap percobaan.12,2+
#.2.1 Norepinefrin "an Dopamin
=orepinefrin dan dopamin adalah pilihan utama vasoaktif pada syok sepsis setelah resusitasi cairan. =orepeinefrin dan dopamin pada keadaan syok sepsis dapat meningkatkan curah jantung dengan meningkatkan preload dan kontraktilitas jantung. 7am?aoui et al "2010$ menyatakan pemberian norepinefrin lebih efektif dibandingkan dopamin dalam memperbaiki hipotensi pada pasien a%al syok sepsis. !e 4acker et al "2010$ membandingkan hasil terapi norepinefrin dan dopamin didapatkan bah%a pada dopamin memiliki angka kematian lebih tinggi.0,1 ada suatu penelitian disimpulkan bah%a kombinasi norepinefrin dan dobutamin secara bermakna dapat meningkatkan fungsi kardiovaskular pada pasien syok sepsis yang telah diresusitasi dengan volume cairan yang cukup tetapi tidak bermakna jika dobutamin digunakan sebagai terapi tunggal. enelitian yang dilakukan oleh Bieillard 4aronet al "2013$, dengan menggunakan ekokardiografi, 3) pasien syok sepsis yang sebelumnya nonhipokinetik, terjadi hipokinetik ventrikel kiri secara global setelah 2-' jam pemberian infus norepinefrin secara terus menerus. omero et al "2011$ =orepinefrin efektif pada tahap a%al S/ tapi pada jangka panjang dapat merugikan karena perangsangan simpatis yang berlebihan karena menyebabkan kerusakan reseptor beta%1.12,22
emberian dopamin dapat memberikan manfaat pada pasien S/ karena meningkatkan A pada pasien yang mengalami hipotensi %alaupun telah diterapi dengan cairan secara optimal. !alam hal ini, terapi dopamin dapat meningkatkan indeks jantung, namun kelemahan dopamin ini adalah menyebabkan takikardi dan aritmogenik, %alaupun tidak terkait langsung terhadap peningkatan mortalitas pada pasien syok.2
Eevosimendan adalah terapi farmakologi baru yang digunakan pada gagal jantung akut maupun kronik. ada S/ salah satunya dipengaruhi oleh penurunan respon miofilamen terhadap kalsium, oleh karena itu sensitisasi dengan levosimendan menjadi pilihan terapi yang menarik. Eevosimendan adalah inotropik positif dan vasodilator dengan efek menguntungkan pada gagal jantung akut dan sindrom koroner akut. Eevosimendan memiliki efek menguntungkan pada kedua ventrikel, mempengaruhi dari sinyal beta adrenergik atau menyebabkan perubahan pada konsentrasi kalsium intraseluler, dengan meningkatkan sensitivitas
miofilamen kontraktil terhadap kalsium.3
Nhangrilla et al "201+$ dalam penelitian meta analisis evaluasi penggunaan levosimendan dibandingkan dengan pemberian inotropi standar didapatkan angka mortalitas lebih rendah pada levosimendan. omero et al "2011$ menyimpulkan pemberian levosimendan dapat meningkatkan status hemodinamik pada semua pasien, dan menurunkan kebutuhan terapi terhadap katekolamin.12,
#.2.# Terapi 'ar"ioprote$tif
Selama lebih dari +0 tahun penelitian menggunakan beta%blocker pada sepsis telah memberikan cukup bukti pada penatalaksanaan sepsis. +eta blocker secara efektif mencegah iskemik, menurunkan kebutuhan oksigen dan penurunan produksi <=9-@ sehingga memungkinkan terjadinya perbaikan fungsi jantung. Sebagai bukti menunjukkan bah%a beta stres adrenergik merupakan faktor utama dalam patogenesis S/.12
emakaian A/6(A4 dapat menurunkan resiko kematian dan kesakitan dan direkomendasikan kecuali terdapat kontraindikasi atau tidak dapat ditoleransi pada pasien simptomatik. A/6 sebaiknya dititrasi sampai dosis maksimal yang bisa ditoleransi untuk mencapai dosis adekuat penghambatan AAS. A/6(A4 juga direkomendasikan pada pasien disfungsi EB asimptomatik untuk menurunkan resiko
direkomendasikan hanya sebagai alternatif jika tidak toleran terhadap efek A/6.
4erbagai penelitian menyatakan bah%a beta adrenergik stress adalah faktor utama yang terlibat dalam patogenesis S/ sehingga penggunaan agen penghambat beta dapat bermanfaat. enelitian yang dilakukan 7agi%ara et al "200*$ penggunaan Eandiolol, suatu beta blocker ultrashort%acting , berhubungan dengan penurunan yang bermakna kadar mediator inflamasi serum. 4agaimanapun, masih terdapat banyak kontroversi dengan pemberian obat inotropik negatif pada pasien S/.+
enelitian mengenai penggunaan statin terhadap pasien sepsis disimpulkan terdapat penurunan insidens sepsis pada pasien yang diterapi dengan statin, dan terdapat efek protektif statin pada kelompok risiko tinggi seperti diabetes, gagal ginjal kronik, dan ri%ayat infeksi.12 enelitian yang dilakukan oleh =ovack et al "200*$ membuktikan pemberian statin pada pasien sepsis dapat menurunkan kadar <=9-@ dan
E-&.&
4eberapa penelitian pada he%an percobaan pada tikus menunjukkan bah%a dihidropiridin seperti manidipin, nikardipin dan terutama amlodipin dapat menurunkan kadar sitokin proinflamasi dan ekspresi gen inflamasi <=9-@ dan i=>S. Oiao-Giang et al "200*$ menunjukkan bah%a pemberian a%al amlodipin dapat mengurangi peradangan miokard yang disebabkan oleh ES dan menurunkan infiltrasi sel inflamasi pada miokard dan memiliki efek protektif terhadap jantung.#
PENUTUP
.1 'esimpulan
1. Sepsis induced cardiomyopathy adalah kardiomiopati akibat komplikasi dari sepsis ditandai dengan dilatasi ventrikel, penurunan fraksi ejeksi dan bersifat reversibel dan kembali normal pada #-10 hari.
2. atogenesis terjadinya Sepsis induced cardiomyopathy bersifat multi faktorial. nduksi nitrit oksida, peredaran kalsium intrasel kardiomiosit, ketidakseimbangan oksidasi-reduksi, dan hambatan aktivitas rantai respiratorik dihubungkan dengan kejadian S/.
3. asien dengan sepsis(sepsis berat dengan klinis perburukan dapat difikirkan kemungkinan terjadinya S/.
.
6kokardiografi(ultrasonografi sederhana merupakan alat diagnostik yang utama dalam mendiagnosis S/ disamping beberapa alat diagnostik lain dan laboratorium pendukung.+. engontrolan infeksi, mempertahankan stabilitas hemodinamik dengan resusitasi cairan dan terapi vasopressor merupakan terapi utama pada S/, disamping terapi supportive seperti levosimendan, angiotensin II receptor blockade, A/6-, beta blocker dan beberapa pengobatan lainnya yang masih dalam tahap percobaan.
.2 Saran
erlu dilakukan pemeriksaan ekokardiografi(ultrasonografi sederhana pada pasien sepsis untuk mengenal S/ dengan cepat agar penatalaksanaan menjadi lebih cepat dan tepat sehingga mengurangi komplikasi dan menurunkan angka kematian.
1. Singer , /lifford S, !eutschman, Larren /, Seymour, Shankar 7, Annane, et al . <he <hird nternational /onsensus !efinitions for Sepsis and Septic Shock
"Sepsis-3$. DAA. 201&H31+"'$P'01-'10
2. !ellinger , Eevy , hodes A, Annane !, erlach 7, >pal s et al . :Surviving
sepsis campaignP international guidelines for management of severe sepsis and septic shockP 2012;. /ritical /are edicine, vol. 1, no. 2, pp. +'0K&3#, 2013 3. arrillo D, =duka >. <he pathophysiology of septic shock. Annals of ntensive
/are 2011H 1P&##-#02
. Angus !/, oll <. Severe Sepsis and Septic Shock. = 6ngl D ed. 2013H 3&*P '0-+1
+. !ombrovsky. apid increase in hospitali?ation and mortality rates for severe sepsis in the nited StatesP a trend analysis from 1**3 to 2003. /ritical /are edicine 200#H 3+ "+$P 12-+0
&. hue. anagement of severe sepsis in patients admitted to Asian intensive care unitsP prospective cohort study. 4D 2011H 32P1-11
#. radipta. Antibiotik use evaluation at %ard of internal medicine dr. Sardjito hospital =ovember-!ecember 200' "thesis$. 9aculty of harmacy. niversitas adjah ada. ndonesia. 200*P '-++
'. ekam edis S . !jamil adang. 2011
*. /. Alberti, /. 4run-4uisson, 7. 4urchardi et al ., 6pidemiology of sepsis and
infection in / patients from an international multicentre cohort study. ntensive /are edicine, vol. 2', no. 2, pp. 10'K121, 2002
10. Abraham L, Acker , Ackerman , Ades , Antman 6, Anversa , et al . 4raun%ald 7eart !isease. *ed. hiladelphiaP 6lsevierH 2012
11. Bieillard-4aron A. Septic cardiomyopathy. Ann ntensive /are. 2011H1"1$P&. 12. omero 4, fransisco D, anuel , DuliQn , arRa D. 7uertos . Sepsis-induced
/ardiomyopathy.Current Cardiology Revie2s* 2011,3*1&3-1'3
13. untur A. Sepsis. 4uku ajar ilmu penyakit dalam. Dakarta P nterna publishingP 201.
1. Antonucci 6, 9iaccadori 6, !onadello 5, <accone 9S, 9ranchi 9, Scolletta S. iokard depression in sepsisP 9rom pathogenesis to clinical manifestations and treatment. D /rit /are. 201H 2*"$P+00K11.
1+. Eilly ES. atophysiology of heart disease. &ed. hiladelphiaP Eippincott LilliamLilkinsH 201+.
1&. /hristian a. Schmittinger, martin %, christian t, luckner, loren? i, schmid s, et al .
7istologic pathologies of the miokard in septic shockP a prospective observational study. Shock, vol. 3*, no. , pp. 32*-33+, 2013
1#. Latkins 7, Ashrafian 7, ed%ood /. nherited cardiomyopathies. =6D. 2011H3&H1#P1&3-+&.
1'. Sato and =asu . A revie% of sepsis-induced cardiomyopathy. Dournal of ntensive /are "201+$ 3P'
1*. /harpentier D, Euyt /6, 9ulla , et al . 4rain natriuretic peptideP A marker of
miokard dysfunction and prognosis during severe sepses. /rit /are ed 200&H 32P &&0-&+.
20. Bieillard-4aron A, /aille B, /harron /, 4elliard , 4ernard age, Dardin 9. Actual incidence of global left ventricular hypokinesia in adult septic shock. /rit /are ed 2010H 3&P 1#01-&.
21. 4ouhemad 4, =icolas-obin A, Arbelot /, Arthaud , 9eger !, ouby DD. Acute left ventricular dilatation and shock-induce miokard dysfunction. /rit /are ed 2011H 3#P 1-#.
22. Bieillard-4aron A, epesseT O, /harron /. 6valuation of left ventricular systolic function revisited in septic shock. /rit /are. 2013H1#"$P1&.
23. 9lynn A, ani 4, ather . Sepsis-induced cardiomyopathyP a revie% of pathophysiologic mechanisms. 7eart 9ail ev "2010$ 1+P&0+K&11
2. Naky a, deem s, bendjelid k and treggiari m. /haracteri?ation of cardiac dysfunction in sepsisP an ongoing challenge. Shock, vol. 1, no. 1, pp. 12y2, 201
2+. Ei , e S, eng , /hen O. nflammation and cardiac dysfunction during sepsis, muscular dystrophy, and miokarditis. 4urns <rauma. 2013
2&. Ou /. itochondrial nitric o8ide synthase participates in septic shock miokard depression by nitric o8ide overproduction and mitochondrial permeability transition pore opening. Shock. 3#"1$P110-11+, 2012.
2#. =iederbichler A!, 7oesel E, Lestfall B, ao 7, paktchi5, Sun E, Netoune 9S, Su E, Arbabi S, Sarma DB, Lang S/, 7emmila , Lard A "200&$ An essential role for complement /+a in the pathogenesis of septic cardiac dysfunction. D 68p ed 203P+3K&1
2'. artine? D!, 4abu 4, Sharma . 6scherichia coli septic shock masUuerading as S<-segment elevation miokard infarction. ostgrad ed. 200*H 121"2$P 102-+$ 2*. Annane !, 4ellissant 6, /availlon D. Septic shock. Eancet 200'H 3&+P &3-#'. 30. <homas . orter, !, Sasha 5. Shillcutt, ark S. Adams et al. uidelines for
the se of 6chocardiography as a onitor for <herapeutic ntervention in AdultsP A eport from the American Society of 6chocardiography. D Am Soc 6chocardiography 201+H2'P0-+&.
31. /hristoper L, Eee, 5ory, obert < and Arntfield. !evelopment of a fluid using inferior vena cava and lung ultrasound. Dournal of critical care. 201+.
32. Schefold D/, Storm /, 4ercker S, et al . nferior vena cava diameter correlates
%ith invasive hemodynamic measures in mechanically ventilated intensive care unit patients %ith sepsis.D 6merg ed 2010H 3'P &32-#.
33. Sado !, reaves 5. iokard perfusion ekokardiografiP A novel use in the diagnosis of sepsis-induced left ventricular systolic impairment on the intensive care unit. 6ur D 6chocardiogr. 2011H12"1$P'1K.
3. Leng E, Eiu <, !u 4, Nhou D9, uo OO, eng D, et al . <he prognostic value
of left ventricular systolic function measured by tissue !oppler imaging in septic shock. /rit /are. 2012H1&"3$P#1.
3+. Eill 4, 7ans V, etri , onnie L and ichelle S. itral annular plane systolic e8cursion "AS6$ in shock P a valuable echocardiographic parameter in intensive care patients. /ardiovascular ltrasound 2013, 11P1&.
3&. apanikolaou D, akris !, paka , alli 6, Nygoulis , Nakynthinos 6. =e% insights into the mechanisms involved in 4-type natriuretic peptide elevation and its prognostic value in septic patients. /rit /are. 201H1'P*
3#. 7artemink 5D, <%isk DL, roeneveld A4. 7igh circulating =terminal pro-4-type natriuretic peptide is associated %ith greater systolic cardiac dysfunction and nonresponsiveness to fluids in septic vs nonseptic critically ill patients. D /rit /are. 2010.
3'. 4essiere 9, 5henifer S, !ubourg D, !urieu , Eega D/. rognostic value of troponins in sepsisP a meta-analysis. ntensive /are ed. 2013H3*"#$P11'1K*. 3*. ussell DA, Lalley 5, Singer D, ordon A/, 7Wbert /, /ooper !D, et al .
Basopressin versus norepinephrine infusion in patients %ith septic shock. = 6ng D ed. 2010H3+'"*$P'##K'#.
0. 7am?aoui >, eorger D9, onnet O, et al . 6arly administration of
norepinephrine increases cardiac preload and curah jantung in septic patient s %ith life-threatening hypotension. /rit /are. 2010H 2*H 1"$P 12.
