SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN
ASURANSI PERALATAN ELEKTRONIK
(ELECTRONIC EQUIPMENT INSURANCE PROPOSAL FORM) / EEI
Yang bertanda-tangan dibawah ini kami/saya memohon penutupan asuransi atas risiko sebagaimana dijamin pada Polis Asuransi Peralatan Elektronik (EEI Policy), dengan data sebagai berikut :
1. Nama Calon Tertanggung : ……… (Proposer)
2. Alamat / Address : ……… ……… KodePos / Postal code: …….. Alamat Pengiriman Dokumen : ……… Alamat Penagihan Premi : ……… No. Telepon Penagihan Premi : ……… 3. Lokasi / Location of Risk :
4. Okupasi / Occupation :
5. Period of Insurance
: ……/…../…… to ……/…../……
PERTANYAAN UMUM (GENERAL QUESTIONS)
6. Struktur Gedung / Building Structure
Break/bata Steel/baja Wood/Kayu Others / Lainnya
7. Apakah ada material berbahaya di lokasi? Jika Ya, mohon sebutkan Ya Tidak (Are dangerous materials used in the vicinity?) if yes please specifry
Acid/Asam Iyes Isotops Kertas Sintesis Test Solusi Explosive Other / Bahan Lainnya
8. Apakah lokasi pernah kebanjiran atau terkena genangan air? Ya Tidak (Is there a risk of flood or Inundation?)
9. Apakah Semua Peralatan Elektronik yang diasuransikan baru? (Is all the equipment to be insured new?)
Ya/Yes Tidak/No
Jika Peralatan Elektronik Bekas maka sebutkan item yang ada pada daftar Peralatan Elektronik? (If No which items of the schedule are second hand) :
2 | P a g e S P P A E E I No. Description of items, give full
details of all equipments
including Name of
Manufacturer, Type, Serial No, voltage, Power Input etc. in the case of outdoor lines, indicate length and method of laying (Sebutkan Nama Peralatan Elektroni, Nama Pabrikan, Tipe, No seri, Voltase, Power Output dan lainnya, untuk kasus pemasangan diluar, tunjukan
lama dan metode
penempatannya) Year of Manufac ture (Tahun Pembuat an Remarks: Give the detail of Loss record over the past of 5 (five) years
(Berikan detail data klaim selama 5 (lima) tahun Bought or Hire (Milik Sendiri / Disewak an)
Sum Insured (New Replacement Value), (Harga Pertanggungan / Harga Perolehan Baru) ***) 1 2 3 4 5 6
***) Sum Insured / Harga Pertanggungan berdasarkan New Replacement Value, maksudnya:
Sum insured is equal to the cost of replacement of the insured machinery by new machinery of the same kind and capacity, which means its cost of replacement including, eg. Freight, dues and customs duties, if any, and cost of erection (harga pertanggungan adalah sama dengan biaya penggantian mesin yang diasuransikan dengan mesin baru dengan jenis dan kapasitas yang sama, yang berarti biaya penggantian termasuk, misalnya ongkos angkut, pajak dan bea cukai, jika ada, dan biaya pemasangan)
10. Apakah peralatan elektronika dilakukan perawatan/maintenance sesuai dengan ketentuan dari pabrikan? (Is the equipment maintained in accordance with the manufacturer’s instruction?
Ya/yes Tidak/No
Apakah ada Perjanjian Pemeliharaan untuk Peralatan yang diasuransikan?
(Does a maintenance agreement exist for the insured equipment?) Ya/Yes Tidak/No 11. Apakah Peralatan elektronik sudah pernah diasuransikan oleh Perusahaan Asuransi lain?
(Has any of the equipment to be insured previously been covered by other insurance company?) Ya/Yes Tidak/No
PERTANYAAN KHUSUS
(SPECIAL QUESTIONS ON MATERIAL DAMAGE - SECTION I :
11. Apakah pabrikan dan supplier menyediakan ketersediaan suku cadang? YaYes Tidak/No (Do the manufacturers and suppliers guarantee availability of spare parts and replacement parts?)
12. Apakah anda ingin menambah perluasan jaminan seperti dibawah ini? (Do you wish the cover to extend to include: )
a. Huru Hara (Riot, Strikes and Civil Commotion) Ya Tidak b. Ekstra Biaya Lembur (Extra Charges for overtime, express freight)? Ya Tidak c. Ekstra Biaya Angkut melalui udara/pesawat? (Extra Charges of Airfreight ) Ya Tidak
Dengan dikenankan biaya Deductible 20% dari klaim
d. Pencurian (Theft)dengan dikenakan biaya deductible 25% dari klaim : Ya Tidak e. Angin Topan (Typhoon) dengan dikenakan deductible 10% dari klaim: Ya Tidak f. Gempa Bumi (Earthquake) dengan dikenakan deductible 10% dari Klaim: Ya Tidak
12. Apakah anda ingin Jaminan dibatasi dengan mengecualikan jaminan: (Do you want the cover to be restricted to exclude)
a. Kerugian karena kebakaran, Petir Ledakan dan kejatuhan pesawat Ya Tidak (loss or damage due to Fire,Lightning,Explosion and Impact of Aircraft)
b. Kerugian karena kerusakan karena mekanikal dan elektrikal Ya Tidak (Loss or damage due to Mechanical Electronic Breakdown)
c. Kerusakan karena Banjir, Genangan, atau Angin Topan / Badai : Yes Tidak
14. Apakah ada tindakan pencegahan kerugian/kerusakan pada Peralatan Elektronik di lokasi? Jika “YA” Beri tanda centang pada beberapa pilihan dibawah?
(Are there any protection and prevention against loss of or damage to the Equipments in site?, if yes give thick to the options below,)
Ya/Yes Tidak/No
Fire Prevention Measures (Tindakan Pencegahan Kebakaran)
Fire Resistent Walls and Ceilings Fire Resistant Wall and Ceilings opening (doors) Smoke Proof and Fire-Resistant Smoke and Heat Venting system
Fire Detection Facilities (Fasilitas Pendeteksi Kebakaran)
4 | P a g e S P P A E E I
Push Button Alarm Fire Alarm by telephone Supervision by guards
Fire Fighting Facilities (Fasilitas Peralatan Pemadam Kebakaran
Portable Fire Extinguhisers filled with C02 Halon Powder detectors Wall Hidrants with connected Hose and Steel Pipe
Sprinklers CO2 Flooding system Hallon Flooding system
PERTANYAAN KHUSUS / SPECIAL QUESTIONS
ON EXTERNAL DATA MEDIA - SECTION II ===== (TIDAK DI JAMIN/ NOT COVERED)
PERTANYAAN KHUSUS ATAS PENINGKATAN BIAYA ATAS PEKERJAAN / SPECIAL QUESTIONS ON INCREASED COST OF WORKING - SECTION III :
15. Period waktu penggunaan dari Peralatan Elektronik (Period of use of the Equipment)
Per hari …..Jam . Per bulan ….. hari Per Tahun ….. Bulan 16. Perhitungan Harga Pertanggungan (Peningkatan biaya Tambahan kerja)
(Calculation of Sum Insured)
Item Increased Cost of Working (Peningkatan Biaya Pekerjaan)
Per Day / hari Per month (bulan) Per year (tahun) Cost of renting outside equipment /
(Biaya Peralatan Sewa dari Luar)
Additional Cost of Staff or Outside employment incurred in using outside equipment.
(Biaya tambahan staf atau pegawai outsource yang menggunakan Peralatan tersebut)
Additional Transport cost for media and staff
(Biaya tambahan Transport )
Annual Sum Insured
17. Apakah anda ingin jaminan tambahan termasuk “Incrased Cost of Working” dengan harga pertanggungan secara “First Loss” basis? Ya Tidak
(Do you wish the cover to be extended to include: )
Increased cost of Working incurred only – First loss Sum Insured, if yes please state sum insured Jika “YA” sebutkan Harga Pertanggungan tersebut : ………
18. Periode Ganti Rugi yang dibutuhkan selama (Period of Indemnity required):
3 Bulan 6 Bulan 9 Bulan 12 Bulan
20. Apakah ada pernyataan syarat syarat serta Pengecualian pada penutupan di Perusahaan Asuransi Sebelumnya, mohon disebutkan apa saja? (Are there any terms and conditions, exception applied in the previously insurance company?)
………. ………..
Determining the adequacy of the Sum Insured (Penetapan Kecukupan Harga Pertanggungan)
If the subject matter hereby insured shall, on the happening of insured perils, be collectively of greater value than the Sum Insured shall be considered as being his own insurer for the difference, and shall bear a rate-able proportion of the loss accordingly.
(***) Nilai Deklarasi (Declared Value) harus sama dengan Nilai Penuh (Full Value) obyek pertanggungan. Jika nilai deklarasi lebih kecil dari nilai sebenarnya, berlaku ketentuan pertanggungan di bawah harga. Deductible / Risiko Sendiri:
The policy apply Deductible as stipulated in the policy.
(Pada asuransi ini berlaku Risiko Sendiri sebagaimana yang tercantum dalam Polis.)
We hereby declare that the statements made by us in this Questionnaire and Proposal are to the best of our knowledge and belief, complete and true, and we hereby agree that this Questionnaire and Proposal Forms the basis and is part of policy issued in connection with above Risk(s). It is agreed that the Insurers are liable in accordance with the terms of the Policy only and that The Insured will not lodge any other claims of whatever nature. The Insured undertakes to inform the Insurers of any material alteration whereby the risk is increased, and the Insurers reserve the right to modify any quotation made in the light of such alteration. The Insurers undertake to deal with this information in strick confidence.
Yang bertandatangan di bawah ini, kami/saya :
a) menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas dibuat dengan sejujurnya dan sesuai dengan keadaan sebenarnya menurut pengetahuan kami/saya atau yang seharusnya kami/saya ketahui;
b) menyadari bahwa Proposal ini akan digunakan sebagai dasar dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari polis yang akan diterbitkan, oleh karenanya Tertanggung wajib memberikan fakta material kepada Penanggung, karena ketidakbenaran informasi material ini dari Tertanggung dapat mengakibatkan Tertanggung kehilangan hak untuk mendapatkan ganti rugi/klaim dari Penanggung.
c) mengerti bahwa pertanggungan yang diminta ini baru berlaku setelah mendapat persetujuan tertulis dari Penanggung, dan Semua informasi yang disampaikan oleh Tertanggung kepada Penanggung bersifat Rahasia.
……….., ……….20….
6 | P a g e S P P A E E I INFORMASI LAIN – LAIN :
1. Sumber dana Pembayaran Premi
□
Hasil Usaha□
Wira Usaha□
Gaji Bulanan□
Lain-lain : __________________ 2. Penghasilan Rata-Rata per Bulan dari Pemohon
