mau bicara, atau karena mereka tidak bisa secara akurat menggambarkan masalah. Selain itu, orang tua mereka mungkin tidak ingat insiden kecil yang

Teks penuh

(1)

Spastic Gait

Sebuah gaya berjalan spastik, seperti yang terlihat pada anak-anak dengan cerebral palsy, disebabkan oleh hipertonisitas dan aktivitas tidak seimbang antara kelompok-kelompok otot. [9,18,35,37,59,73,81,91] Otot hamstring yang mengalami spastic membatasi perpanjangan lutut, yang dapat menyebabkan anak mendekam di lutut dan berjalan dengan langkah panjang dipersingkat. Kejang otot paha depan dapat mengakibatkan gaya berjalan menjadi kaku. Anak-anak dengan cerebral palsy sering menunjukkan scissoring gait untuk adduksi hip berlebihan sepanjang siklus berjalan, sehingga kesulitan mengayunkan kaki ke depan. Aktivitas berkelanjutan dari gastrocsoleus dapat menyebabkan equinus pergelangan kaki dan jari-berjalan. Dengan hemi-plegia, pasien mungkin tampak menyeret ekstremitas yang terkena.

Biasanya gaya berjalan spastik adalah kombinasi dari beberapa temuan. Kelenturan ekstremitas bawah menjadi lebih jelas ketika anak berlari, dan gerak motorik halus ekstremitas atas dapat dicatat (misalnya, siku fleksi, pronasi lengan bawah, fleksi pergelangan tangan, dan kepalan tangan). Dalam beberapa kasus, meskipun, cara berjalan pola ini dan presentasi klinis mungkin sangat halus, membuat diagnosis sulit. Sebagai contoh, pada pasien dengan hemiplegia sangat ringan, di mana peningkatan tonus di gastrocsoleus mengarah ke sedikit equinus pergelangan kaki, cara berjalan satunya kelainan mungkin hiperekstensi yang berlebihan dari lutut selama fase sikap (diperlukan untuk menempatkan datar kaki di tanah).

Pendek-Limb Kiprah

Kiprah asimetris biasanya terlihat pada anak-anak ketika tungkai perbedaan panjang tidak lebih dari 3,7% menjadi 5,5% [38,74] Dalam upaya untuk menjaga tingkat panggul sepanjang siklus kiprah., Anak berjalan pada jari kaki dari kaki pendek ekstremitas. Anak mungkin terpaksa untuk mempertahankan fleksi dari pinggul dan lutut ekstremitas lagi bila dalam fase sikap. Anak-anak dengan perbedaan kurang dari 3,7% menjadi 5,5% biasanya dapat menggunakan kombinasi strategi kompensasi untuk menormalkan kerja mekanik dilakukan oleh ekstremitas bawah.

Pertimbangan Khusus Berdasarkan Kelompok Umur Balita (usia 1 sampai 3 tahun)

Menentukan penyebab lemas adalah yang paling sulit pada balita. Hal ini sering sulit untuk mendapatkan riwayat handal langsung dari mereka karena mereka tidak mampu atau tidak

(2)

mau bicara, atau karena mereka tidak bisa secara akurat menggambarkan masalah. Selain itu, orang tua mereka mungkin tidak ingat insiden kecil yang dapat mengakibatkan, lemas seperti sempalan di kaki atau patah tulang balita dari tibia.

Karena balita sering khawatir atau takut di kantor dokter, bagian paling menakutkan dari pemeriksaan harus dilakukan terlebih dahulu. Pemeriksa harus memperhatikan kiprah mereka saat mereka berjalan ceplos dengan orangtua mereka dan mencari berbagai gerakan terbatas dari sendi ekstremitas bawah untuk membantu melokalisasi kelainan bertanggung jawab atas lemas. Temuan penting lainnya termasuk nyeri lokal pada palpasi dan bukti peradangan, khususnya eritema, panas, bengkak, dan nyeri.

Karena perkembangan neuromuskuler pada balita belum matang, kiprah pola normal mereka jelas berbeda dari yang anak-anak lebih tua dan orang dewasa. Untuk mencapai keseimbangan yang lebih baik, balita berjalan dengan gaya berjalan lebar berbasis, peningkatan fleksi pinggul dan lutut, dan lengan mengulurkan ke samping dengan siku diperpanjang. Untuk menjaga keseimbangan mereka selama siklus kiprah, mereka menghabiskan lebih banyak waktu di dua tungkai sikap. Karena balita tidak dapat meningkatkan kecepatan mereka dengan memperluas panjang langkah mereka, mereka mengkompensasi dengan meningkatkan irama mereka, yang mungkin membuat kiprah mereka muncul tidak terkoordinasi dan cepat. Meningkatnya kematangan disertai dengan gerakan halus, lengan ayun timbal balik, dan peningkatan panjang langkah dan kecepatan berjalan.

Meskipun alasan yang paling umum mengapa anak lemas adalah untuk mengurangi rasa sakit dari ekstremitas, khususnya balita sering lemas karena alasan lain. Gangguan menyakitkan yang dapat menyebabkan pincang pada balita meliputi DDH, perbedaan tungkai panjang, dan encephalopathies statis ringan, untuk nama hanya beberapa.

Painless toe-berjalan pada balita adalah anak yang umum ortopedi rujukan (Gambar 6-3). Diagnosis diferensial toe-berjalan pada anak-anak muda terutama meliputi idiopatik, kejang diplegia ringan dan paraparesis spastik turun-temurun. [20,23,34,58] Sebuah evaluasi menyeluruh dari sejarah perinatal dan keluarga dan pemeriksaan dekat kiprah untuk mendasari spastisitas biasanya akan mengidentifikasi penyebab neurologis atau diwariskan. Pada kesempatan, informasi yang dapat membantu lebih lanjut dapat diperoleh dari studi analisis gait. [41] lain, penyebab kurang jelas untuk kaki-berjalan harus selalu dipertimbangkan, terutama jika ujung-berjalan adalah asimetris. [42] Jika jari-berjalan

(3)

adalah idiopatik, manajemen konservatif dengan casting atau bracing yang digunakan pada kesempatan tapi belum terbukti efektif. [80] Intervensi bedah jarang dibutuhkan

GAMBAR 6-3 A-4 tahun idiopatik toe-walker. Meskipun kabel tumit sering latihan peregangan dan dorongan untuk berdiri dengan tumit ke bawah, ia terus berjalan di jari-jari kakinya. Diagnosis lain, seperti kejang diplegia ringan atau paraparesis spastik turun-temurun, harus dikesampingkan.

Anak (usia 4 sampai 10 tahun)

Mengevaluasi pincang di kelompok usia ini lebih mudah daripada pada balita karena anak-anak lebih tua berkomunikasi lebih baik dan lebih kooperatif. Selain itu, kiprah mereka lebih matang. Biasanya, dengan 5 tahun anak telah mengembangkan pola kecepatan yang stabil, dan pola kiprah dewasa biasanya dicapai oleh 7 tahun. Karena anak-anak dalam kelompok usia ini biasanya lebih tertarik bermain daripada keuntungan tambahan, pincang dan keluhan nyeri selalu harus ditanggapi dengan serius. Orangtua mungkin melaporkan bahwa anak mengeluh ketidaknyamanan kaki, biasanya di malam hari sebelum tidur, yang dikurangi hanya setelah pijat dan, pada kesempatan, obat-obatan. Sebelum menolak ketidaknyamanan seperti "sakit tumbuh," dokter harus melakukan evaluasi menyeluruh untuk menyingkirkan gangguan yang mendasarinya.

Remaja (usia 11 sampai 15 tahun)

Remaja pincang biasanya dapat menyediakan dokter dengan sejarah yang akurat. Namun, gejala dapat understated jika keinginan individu untuk kembali dengan cepat ke kegiatan menyenangkan, atau mereka mungkin akan berlebihan jika individu berharap untuk menghindari persyaratan yang tidak menyenangkan aktivitas fisik. Selama evaluasi menyeluruh pemeriksa biasanya dapat menentukan hakikat dan tingkat kondisi.

Diferensial Diagnosis timpang pada Anak Inflamasi dan Infeksi Gangguan

TRANSIEN sinovitis

Transient (beracun) sinovitis sendi mungkin adalah penyebab paling umum nyeri tungkai bawah dan kemungkinan besar bertanggung jawab untuk sebagian besar kasus pincang karena sendi iritasi. [29,64,82,83,87,89] Kondisi terlihat paling sering pada anak-anak antara 3 dan 8 tahun dan memanifestasikan dengan onset yang cepat nyeri pinggul, berbagai sendi

(4)

gerakan terbatas, dan pincang (atau ketidakmampuan untuk berjalan, jika kondisi parah). Seringkali, ada riwayat penyakit yg virus.

Meskipun presentasi klinis dapat meniru yang dari septic arthritis, pasien jarang memiliki suhu di atas 38 ° C atau indikasi dari penyakit sistemik. Sel darah putih (WBC) count, tingkat protein Creactive, dan tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) biasanya berada dalam batas normal. Radiografi biasanya biasa-biasa saja. USG pemeriksaan pinggul yang terkena menunjukkan efusi yang berhubungan dengan sinovitis transien [3,57,83] (Gambar 6-4). Aspirasi sendi mungkin diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis artritis septik. Analisis aspirasi sendi biasanya mengungkapkan jumlah WBC antara 5000 dan 15.000 sel / mL, dengan lebih dari 25% leukosit polimorfonuklear.

GAMBAR 6-4 Pemeriksaan USG dalam anak 4 tahun dengan pinggul kiri menyakitkan terkait dengan berbagai gerakan terbatas menunjukkan suatu efusi (panah) anterior metaphysis dari leher femoralis di pinggul kiri (A) dan hak yang normal pinggul (B). E, epiphysis, M, metafisis, C, kapsul.

Tujuan utama dari pengobatan adalah untuk mempercepat resolusi spontan dari sinovitis inflamasi yang mendasari. Tujuan ini paling bertemu dengan periode singkat istirahat dan non-weight bearing, dan penggunaan oral nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Traksi ringan selama istirahat di tempat tidur mungkin bermanfaat. Rutin aspirasi sendi belum terbukti dari thera-peutic manfaat. Ketika nyeri reda, pasien harus diinstruksikan untuk menggunakan kruk sampai lemas itu tidak lagi hadir. Gejala klinis biasanya menyelesaikan secara bertahap dan benar-benar selama beberapa hari minggu (durasi rata-rata 10 hari), dan hasil jangka panjang umumnya menguntungkan.

SEPTIC Arthritis

Septic arthritis mengharuskan manajemen medis yang mendesak karena potensi kerusakan sendi yang signifikan [29,53,72,89] (Gambar 6-5). Ini harus dibedakan dari sinovitis transien karena kedua kondisi menghasilkan karena lemas untuk nyeri sendi [29] Selama fase akut., Sangat penting bahwa dokter secara akurat membedakan antara keduanya. Akibatnya, rawat inap anak untuk evaluasi klinis, pemeriksaan laboratorium, dan manajemen kesehatan umum.

(5)

GAMBAR 6-5 Seorang gadis 18-bulan-tua dengan riwayat 14-hari demam dan nyeri di pinggul kanan. Insisi dan drainase menegaskan diagnosis septik pinggul. A, Radiograph menunjukkan pelebaran ruang sendi dan meningkatkan kepadatan inti ossific, sebelum insisi dan drainase. B, Lima bulan kemudian, inti ossific telah diresorpsi. C, Pada usia 11 tahun 7 bulan, pinggul kanan menunjukkan perubahan residu terkait dengan proses septik. Ekstremitas kanan bawah adalah 3,5 cm lebih pendek dari sisi kiri.

Seperti pasien dengan sinovitis transien, pasien dengan artritis septik biasanya hadir dengan onset akut nyeri sendi. Anak dapat berjalan dengan pincang atau menolak untuk berjalan karena sakit. Mungkin ada riwayat trauma yg ringan sampai ekstremitas atau infeksi atau penyakit bersamaan. Tidak seperti sinovitis transien, septic arthritis biasanya berkembang menjadi penyakit sistemik demam, dan anak mengalami demam, menggigil, dan malaise. Pada pemeriksaan klinis, anak memegang ekstremitas yang terkena bergerak. Mungkin ada

pembengkakan, sendi, nyeri kehangatan eritema, dan pada palpasi. Pasif bergerak sendi yang terkena melalui jangkauan gerak menyebabkan rasa sakit anak yang jelas, seperti halnya bantalan berat pada ekstremitas yang terkena. Beberapa pasien datang dengan temuan dramatis kurang, terutama mereka yang sebagian telah diobati.

Kecuali pasien immunocompromised, nilai laboratorium (WBC count, protein Creactive, dan ESR) biasanya meningkat. [26] Kultur darah mungkin positif pada sekitar 30% pasien dengan artritis septik.

Kocher dan rekan memperkenalkan algoritma prediksi berbasis bukti klinis pada tahun 1999 yang membedakan antara arthritis septik dan sinovitis transien pinggul [45] Empat prediktor klinis independen yang digunakan:. Riwayat demam, non-berat bantalan, ESR minimal 40 mL / jam, dan serum jumlah WBC lebih dari 12.000 sel / mL. Probabilitas diprediksi dari septic arthritis adalah kurang dari 0,2% untuk nol prediksi, 3,0% untuk satu prediktor, 40,0% untuk dua prediktor, 93,1% untuk tiga prediktor, dan 99,6% selama empat prediktor. Meskipun ini algoritma prediksi telah ditemukan berguna dalam meningkatkan efisiensi perawatan di lembaga di mana algoritma berasal, [43,44] lain telah melaporkan kurang berhasil dalam membedakan arthritis septik dari sinovitis transien menggunakan algoritma ini [52].

Kecuali untuk tanda-tanda pembengkakan jaringan, radiografi mungkin negatif ketika diperoleh pada awal gejala. Perubahan radiografi sekunder terhadap infeksi tulang biasanya tidak menjadi nyata sampai 7 sampai 10 hari setelah infeksi telah dimulai. Perubahan

(6)

radiografi menunjukkan proses infeksi berkepanjangan aktif. Pada infeksi yang lebih maju, erosi dan penyempitan ruang sendi dapat dicatat sebagai tulang rawan artikular hancur. Scan tulang tidak diperlukan jika ada kemungkinan untuk melokalisasi lesi ke daerah bersama atau periartikular, atau jika diagnosis arthritis septik dapat dibuat berdasarkan temuan dari sejarah, pemeriksaan fisik, laboratorium penelitian, dan radiografi. Jika tidak, skintigrafi tiga fasa akut sangat akurat dalam melokalisir kelainan [16] Namun, scan tulang mungkin gagal untuk mengidentifikasi infeksi jika dilakukan dalam waktu 24 hingga 48 jam dari timbulnya gejala.. Dalam keadaan seperti itu, pertimbangan harus diberikan untuk 24 jam pencitraan tertunda dengan scan tulang atau suplemen MRI, terutama jika kecurigaan klinis tetap tinggi.

Aspirasi bersama adalah penting untuk menguatkan diagnosis dan mengidentifikasi organisme bakteri penyebab. Hitungan aspirasinya WBC umumnya antara 80.000 dan 200.000 sel / mL, dengan leukosit polimorfonuklear lebih besar dari 75%. Namun, jumlah sel yang lebih rendah kadang-kadang dapat hadir jika infeksi diidentifikasi dalam tahap awal, atau sebagai jumlah sel terus meningkat. Noda Gram membantu dalam memilih agen antimikroba yang sesuai awal. Baru tes DNA bakteri dapat dilakukan pada cairan sinovial untuk mengkonfirmasi adanya infeksi. [54] Tes ini memerlukan minimal waktu dan mungkin memiliki sensitivitas lebih besar dari tes diagnostik standar, seperti pewarnaan Gram. Umumnya, cairan sinovial adalah budaya positif kecuali pasien telah mendapatkan terapi antibiotik. Staphylococcus aureus merupakan organisme yang paling umum yang terkait dengan arthritis septik. Haemophilus influenzae, yang sebelumnya ditemukan menjadi penyebab signifikan dari arthritis septik pada balita, jarang terlihat hari ini karena imunisasi influenzae H.. Kingella kingae dianggap bertanggung jawab atas meningkatnya insiden infeksi pada populasi ini. Identifikasi infeksi yang disebabkan oleh organisme ini pada anak-anak antara usia 6 bulan dan 4 tahun telah difasilitasi oleh teknik kultur ditingkatkan, khususnya inokulasi cairan sendi ke dalam botol kultur darah aerobik.

Osteomielitis

Pada anak yang mengalami pincang, jika infeksi telah menetap ke dalam tulang, biasanya akibat penyebaran hematogen. [3,64] S. aureus terus menjadi organisme menyinggung yang paling umum, dengan subset methicillin-resistant menjadi lebih umum . Gambaran klinis bervariasi dengan usia pasien. Pada balita dan anak-anak, osteomielitis mungkin

(7)

terwujud dengan pembengkakan lokal, nyeri, atau pseudoparalysis dan mungkin berhubungan dengan demam mendadak dan keadaan beracun. Dalam remaja yang lebih tua tentu saja mungkin lebih lamban, sehingga keterlambatan dalam diagnosis osteomielitis hematogen

Bukti pembengkakan jaringan dalam lokal lunak sering menjadi tanda radiografi awal osteomielitis pada balita. Penghancuran tulang, biasanya di daerah metafisis, biasanya tidak dihargai sampai beberapa hari telah berlalu.

DISKITIS

Infeksi disk intervertebralis dapat mengganggu berjalan normal sebagai akibat dari nyeri punggung terkait [17,64,66,84]. Bahkan, anak mungkin telah berhenti berjalan sama sekali. Selama pemeriksaan klinis, jika diminta untuk melakukan tugas yang memerlukan membungkuk ke bawah (misalnya, mengambil suatu benda dari lantai), anak akan menolak untuk melakukannya atau akan memiliki punggung bawah lurus dan menekuk hanya pada pinggul dalam upaya untuk mencegah gerakan tulang belakang.

Meskipun pasien mungkin tidak tampak sakit, ESR meningkat pada sekitar 80% kasus diskitis. Kultur darah mungkin positif dan, jika mereka, biasanya menunjukkan S. aureus menjadi organisme penyebab. Hal ini dapat diverifikasi oleh jarum atau biopsi terbuka, tetapi karena S. aureus sangat umum ditemukan, biopsi biasanya tidak diperlukan dan saat ini tidak direkomendasikan sebagai prosedur rutin diagnostik.

Di awal perjalanan infeksi, radiografi mungkin biasa-biasa saja. Namun, sebagai penyakit berlangsung selama beberapa minggu hari, radiografi dapat menunjukkan penyempitan ruang disk dan penyimpangan dalam vertebral end-plate (Gambar 6-6). Skintigrafi dapat membantu menguatkan diagnosis awal dan memfasilitasi lokalisasi infeksi [16]. Untuk meningkatkan sensitivitas skintigrafi untuk diskitis awal / osteomielitis vertebral, single-photon emisi computed tomography (SPECT) gambar tulang belakang mungkin secara khusus diminta. Gambar-gambar ini menciptakan gambar scintigraphic tulang belakang di pesawat aksial, koronal, dan sagital dan memungkinkan untuk visualisasi peningkatan serapan halus di daerah tulang belakang meradang.

GAMBAR 6-6 A, Seorang anak 2 tahun dengan riwayat 3-minggu nyeri punggung bawah. Dia tidak akan membiarkan fleksi tulang belakang lumbar nya. B, radiograf lateral tulang

(8)

belakang lumbal menunjukkan penyempitan ruang L3-4 disk. C, tulang pemindaian menunjukkan reaksi di wilayah L3-4.

Anak dengan diskitis / osteomielitis vertebral harus diobati dengan terapi antibiotik sistemik, yang menghasilkan resolusi lebih cepat dari gejala daripada antibiotik oral saja atau tidak ada terapi antimikroba sama sekali. Kebutuhan untuk imobilisasi bervariasi. Istirahat di tempat tidur saja mungkin cukup untuk beberapa, sebuah penjepit atau gips mungkin diperlukan untuk orang lain.

Osteomyelitis Diskitis dan tulang belakang yang pada satu waktu dianggap entitas yang berbeda, namun studi MRI telah kemudian menunjukkan bahwa mereka mungkin mewakili berbagai tahap dari proses infeksi yang sama. The spondilitis menular Istilah meliputi seluruh spektrum infeksi yang melibatkan ruang disk dan tulang belakang. [66]

PAUCIARTICULAR REMAJA Arthritis

Arthritis remaja Pauciarticular, [64,71] jenis yang paling umum dari arthritis remaja, biasanya menyebabkan pincang ringan pada anak-anak sekitar 2 tahun. Penyakit ini mempengaruhi perempuan empat kali lebih sering daripada anak laki-laki. Sendi yang paling sering melibatkan ekstremitas bawah adalah subtalar, pergelangan kaki, dan sendi lutut. Ketidaknyamanan disertai dengan berbagai sendi terbatas gerak, pembengkakan ringan, dan kehangatan. Laboratorium nilai (WBC count, ESR, dan faktor rheumatoid) mungkin normal, dan pada 50% kasus tes antibodi antinuclear mungkin juga negatif. Sebagai kondisi berlangsung, meskipun, nilai-nilai ini dapat berubah. Jika pembengkakan sendi berlanjut dan nilai-nilai laboratorium mencerminkan kemungkinan gangguan, anak harus dirujuk ke rheumatologist pediatrik. Kebanyakan anak dengan arthritis pauciarticular tidak perlu intervensi ortopedi dan mampu kembali ke fungsi normal dengan perawatan medis yang tepat.

(9)

Gangguan neurologis

Sebuah gangguan neurologis yang mendasari harus dipertimbangkan jika anak selalu memiliki gaya abnormal atau jika anak tidak dimulai ambulating dalam jangka waktu normal. Kebanyakan balita mulai berjalan di sekitar usia 12 bulan, tetapi kisaran normal meluas sampai 18 bulan. Selain usia ini akan dianggap sebagai keterlambatan normal dalam berjalan. Penyebab untuk lemas dapat ditemukan dalam sejarah, prenatal perinatal, atau setelah melahirkan. Penting untuk dicatat apakah ada kesulitan yang berhubungan dengan kehamilan atau persalinan, riwayat prematur, berat badan lahir rendah, gagal tumbuh, atau infeksi perinatal, atau kebutuhan untuk bantuan ventilasi setelah lahir.

PALSY CEREBRAL

Kiprah gangguan pada pasien dengan cerebral palsy biasanya disebabkan oleh kekejangan otot atau keseimbangan miskin, dengan tingkat keparahan yang lemas tergantung pada tingkat keterlibatan neurologis. [9,18,35,37,59,73,81,91] Dalam parah kasus, diagnosis cerebral palsy biasanya sudah dibuat sebelum ahli ortopedi yang diminta untuk mengevaluasi abnormal kiprah pasien. Tantangan diagnostik yang ditimbulkan oleh anak dengan cerebral palsy ringan yang belum pernah didiagnosis dengan gangguan neurologis dan yang otot ketidakseimbangan dan lemas yang kecil. Dalam kasus ini, sejarah menyeluruh (dengan penekanan pada keprihatinan dijelaskan sebelumnya) dan pemeriksaan sering diperlukan. Pasien akan memiliki berbagai gerakan terbatas dari pergelangan kaki dan sendi lutut, hyperreflexia, clonus, dan beberapa derajat gaya berjalan spastik. Radiografi yang biasa-biasa saja dalam banyak kasus, dan studi diagnostik lainnya biasa-biasanya tidak diperlukan. Meskipun ahli ortopedi dapat menjadi yang pertama untuk membuat diagnosis cerebral palsy, pasien dan orang tua harus dirujuk ke seorang ahli saraf pediatrik jika penjelasan lebih lanjut atau pengobatan kondisi neurologis yang mendasari diperlukan.

Penyakit otot menyusun

Kiprah kelainan yang disebabkan oleh kondisi ini jarang biasanya pertama kali dicatat dalam anak laki-laki antara 2 dan 5 tahun. Anak mungkin memiliki sejarah ambulation tertunda dan masalah saat ini seperti tersandung, jatuh, dan kesulitan naik tangga. Pemeriksaan klinis dapat menunjukkan kelemahan otot proksimal, tanda Gowers ', dan toe-berjalan (lihat Gambar. 6-2). Anak mungkin juga memiliki pseudohypertrophy dari betis. Mengukur serum kreatinin pasien tingkat phosphokinase membantu untuk mengkonfirmasikan diagnosis.

(10)

Gangguan anatomi

PEMBANGUNAN displasia HIP THE

Gangguan ini menyebabkan pincang menyakitkan pada balita tersebut. [3,63-65] Dengan DDH, kepala femoral yang sebagian atau seluruhnya mengungsi dari acetabulum. Orang tua sering melaporkan bahwa anak tidak mulai berjalan sampai usia 14 sampai 15 bulan (sedikit keterlambatan dari 12 bulan yang diharapkan dari usia, tapi masih dalam kerangka waktu normal).

Anak mungkin memiliki tungkai bawah dipersingkat dan mungkin menunjukkan satu sisi kaki-berjalan, bersama dengan pincang, selama ambulasi. Jika kondisi bilateral, anak mungkin memiliki penampilan swayback dan berjalan dengan Waddle (Gbr. 6-7). Sebuah kesukaran penculik ke sisi yang terkena (Trendelenburg kiprah) mudah terlihat. Ketika anak berdiri pada ekstremitas yang terkena, sags panggul ke sisi kontralateral dan pasien mencoba untuk mengkompensasi dengan bersandar di atas pinggul yang terkena dampak (tanda Trendelenburg s). Ketika anak tersebut diperiksa dalam posisi terlentang, penculikan terbatas pinggul yang terkena dampak (dibandingkan dengan pinggul kontralateral normal) dapat dicatat dan kontraktur fleksi ringan mungkin hadir.

GAMBAR 6-7 A, Seorang anak 5 tahun dengan dislokasi perkembangan bilateral dari pinggul. Pasien memiliki lordosis lumbalis berlebihan (swayback). B, Radiograph di anak yang sama menunjukkan dislokasi pinggul bilateral.

Sebuah rontgen dari panggul anak-anak usia 6 bulan atau lebih mudah memverifikasi diagnosis DDH. CT, MRI, dan evaluasi USG tidak diperlukan karena mereka tidak memberikan informasi yang berharga tambahan dalam balita rawat jalan.

Pada beberapa individu, nyeri pinggul dan lemas sekunder untuk displasia pinggul mungkin tidak menjadi klinis jelas sampai remaja. Sebelum ini, pasien atau orang tua mungkin tidak menyadari kehadiran gangguan pinggul. Presentasi keluhan umum adalah ketidaknyamanan sakit di daerah pinggul, paha, atau paha setelah aktivitas fisik yang lebih luas. Pemeriksaan klinis mungkin negatif atau dapat mengungkapkan hilangnya ringan rentang gerak pinggul. Diagnosis dikonfirmasi dengan radiografi berdiri dari panggul.

(11)

COXA VARA

Vara coxa bawaan atau perkembangan adalah gangguan menyakitkan yang mirip dalam presentasi klinis untuk DDH [3,65]. Jika kondisi unilateral, pasien mungkin memiliki penculik kecondongan karena kelemahan fungsional dari otot abductor (Trendelenburg kiprah). Jika gangguan tersebut bilateral, pasien mungkin memiliki kiprah Waddling. Bila pasien diperiksa dalam posisi terlentang, baik penculikan pinggul dan rotasi pinggul dibatasi (berbeda dengan DDH, di mana penculikan pinggul hanya dapat terbatas). Diagnosis ini dikonfirmasi dengan mudah radiograf dari pinggul, yang menunjukkan penurunan sudut antara leher femoralis dan poros dan orientasi vertikal physis (Gbr. 6-8).

GAMBAR 6-8 Coxa vara melibatkan pinggul kanan seorang gadis 7 tahun. Sudut leher-poros femoralis berkurang, dan kemiringan physis yang hampir vertikal.

Legg-Calve-penyakit Perthes

Legg-Calve-Perthes penyakit paling umum pada anak-anak antara 4 dan 12 tahun, tetapi dapat dilihat pada anak-anak muda serta remaja yang belum mencapai kematangan tulang. [32,62] gangguan ini mempengaruhi anak laki-laki empat kali lebih sering dibandingkan anak perempuan. Terkena anak paling sering hadir dengan pincang yang diperburuk oleh kegiatan fisik yang kuat dan diatasi dengan istirahat. Rasa sakit biasanya lebih buruk di akhir hari, dan kadang-kadang anak-anak memiliki rasa sakit malam. Jika nyeri hadir, maka dapat diterjemahkan ke pangkal paha atau pinggul atau disebut paha atau lutut.

Dalam tahap awal dari gangguan, anak memiliki lemas antalgic selama ambulasi karena ketidaknyamanan tersebut. Temuan pada pemeriksaan klinis tergantung pada tingkat keparahan gangguan. Pasien dengan penyakit ringan mungkin hanya kehilangan sedikit gerakan pinggul. Mereka yang memiliki penyakit berat lebih memiliki kerugian yang lebih besar dari jangkauan gerak (terutama penculikan dan rotasi internal), dan pasien ketidaknyamanan pengalaman selama rentang gerak pasif.

Tanda-tanda utama radiografi awal gangguan ini adalah lateralisasi sedikit kepala femoral dalam acetabulum dan inti ossific sedikit lebih kecil (Gbr. 6-9). Pada sekitar sepertiga kasus, lucency subchondral di kepala femoral terlihat pada tampilan katak-kaki lateral. Kemudian, sebagai penyakit berlangsung, keruntuhan dan fragmentasi epiphysis femoralis terjadi.

(12)

Perubahan radiografik mungkin tidak terlihat pada awal perjalanan dari Legg-Calve-penyakit Perthes. Dalam kasus ini, MRI dan skintigrafi efektif dalam mendiagnosis gangguan. [47,85] GAMBAR 6-9 Awal Legg-Calve-penyakit Perthes. Ada lateralisasi sedikit kepala femoral kiri

dalam acetabulum (A). Bila dibandingkan dengan radiograf lateral pinggul kanan normal (B), ada peningkatan kepadatan relatif dari inti ossific kiri (C).

Menyelinap ibukota femoralis epiphysis

Menyelinap ibukota femoralis epiphysis, salah satu gangguan yang lebih umum pinggul remaja, terjadi ketika menggantikan modal femoral epiphysis posterior dan medial pada leher femoralis. [6,12,21] selip dapat terjadi akut atau secara bertahap dan biasanya terlihat pada anak laki-laki antara 12 dan 15 tahun atau pada anak perempuan antara 10 dan 13 tahun. Anak laki-laki lebih sering terkena dibandingkan anak perempuan.

Pada presentasi, pasien (biasanya kelebihan berat badan) mengeluh konstan, nyeri ringan di, selangkangan pinggul, paha lutut, atau dan berjalan dengan gaya antalgic. Jika slip yang kronis dan stabil, gejala mungkin telah hadir selama beberapa bulan. Pada pemeriksaan klinis, nyeri yang ditimbulkan pada gerakan pasif dari sendi, dan ada hilangnya berbagai gerakan di rotasi internal dan penculikan. Bila pinggul yang tertekuk, ekstremitas bawah sering berputar eksternal karena orientasi epiphysis modal pada leher femoralis.

Kurang sering, pasien datang dengan tiba-tiba mengalami sakit parah dan ketidakmampuan untuk berjalan karena selip akut epiphysis tersebut. Kondisi tidak stabil mirip dengan fraktur akut dan dikaitkan dengan peningkatan insiden nekrosis avaskular. [51]

Pada pasien dengan SCFE, radiografi dari pinggul mengkonfirmasi diagnosis (Gbr. 6-10). Pandangan lateral adalah wajib karena sebuah radiograf anteroposterior mungkin tidak jelas menunjukkan perubahan halus dari slip ringan. Kedua pinggul harus diperiksa karena persentase yang signifikan dari pasien yang terkena bilateral. Pencitraan lainnya (misalnya, CT, MRI, bone scan) tidak diperlukan untuk mendiagnosis SCFE.

GAMBAR 6-10 radiograf lateral pinggul dalam anak 12 tahun menunjukkan epiphysis modal tergelincir ringan femoralis di sebelah kanan.

CHONDROLYSIS

Chondrolysis adalah gangguan pinggul jarang yang terlihat paling sering di Amerika Afrika, pada anak perempuan, dan remaja 12 sampai 14 tahun [22]. Hal ini sering dikaitkan dengan

(13)

SCFE (dengan kejadian yang dilaporkan hingga 8%), namun penyebab pastinya tidak diketahui [88]. Keluhan pasien yang paling umum adalah pinggul berbahaya atau nyeri pangkal paha, mirip dengan SCFE atau hip dysplasia. Pasien memiliki lemas antalgic, dan pemeriksaan klinis biasanya mengungkapkan keterbatasan gerak sendi pada semua arah. Uji laboratorium biasanya negatif. Radiografi menunjukkan osteopenia sekunder untuk tidak digunakan bersama, penyempitan ruang sendi dibandingkan dengan sisi kontralateral (> 2 mm perbedaan), dan lucencies subkondral (Gbr. 6-11). Skintigrafi menunjukkan serapan meningkat di kedua sisi sendi, tetapi arti dari temuan ini tidak jelas. Untuk mengurangi sinovitis bersama yang menyertai chondrolysis, pengobatan terdiri dari istirahat diperpanjang (non-berat bantalan) dari ekstremitas yang terkena dan latihan untuk meningkatkan dan mempertahankan rentang gerak sendi.

GAMBAR 6-11 radiograf panggul anteroposterior dari chondrolysis gadis 11 tahun menunjukkan melibatkan pinggul kanan. Temuan klasik termasuk osteopenia sekunder untuk tidak digunakan bersama, penyempitan ruang sendi, dan lucencies subkondral.

Osteochondritis dissecans

Gangguan ini paling sering terlihat pada remaja. [3] Meskipun lutut paling sering terkena, sendi pinggul dan pergelangan kaki juga dapat terlibat. Sebuah proyeksi terowongan lutut memberikan pandangan radiografi terbaik cacat dan menunjukkan posisi klasik pada aspek lateral kondilus femoralis medial.

Diskoid meniskus

Ini gangguan dari meniskus lateral biasanya terlihat pada anak-anak antara 8 dan 12 tahun, tetapi juga dapat mempengaruhi anak-anak muda antara 3 dan 8 tahun [1,15,70,76] Dalam kebanyakan kasus. Tidak ada sejarah ada trauma pendahuluan. Mendampingi lemas anak mungkin pembengkakan intermiten lutut, ketidakmampuan penuh untuk memperpanjang sendi, dan sensasi mengklik. Kelembutan dapat diperoleh pada baris sendi lateral. Radiografi biasanya biasa-biasa saja, namun dalam beberapa kasus mereka mungkin menunjukkan pelebaran ruang sendi lateral dengan merata dari kondilus femoralis lateralis. MRI menetapkan diagnosis [15,70,76].

(14)

Sebuah fraktur spiral tibia, tanpa fraktur fibula bersamaan, dapat terjadi ketika ada jenis torsi cedera pada ekstremitas bawah [3,36,61] (Gbr. 6-12). Namun, orang tua tidak mungkin mengingat riwayat trauma. Anak menyajikan dengan pincang atau mungkin menolak setiap bantalan berat pada ekstremitas yang terkena. Radiografi awal mungkin tampak normal. Ketika tindak lanjut radiograf diperoleh 1 sampai 2 minggu kemudian, beberapa derajat pembentukan tulang subperiosteal baru biasanya terlihat. Dalam kebanyakan kasus, pasien diobati hanya dengan jangka pendek imobilisasi.

GAMBAR 6-12 Radiograph diperoleh 12 hari setelah onset pincang dalam balita menunjukkan fraktur tibialis. Pembentukan tulang periosteal baru terlihat di sekitar fraktur linear.

Tarsal koalisi

Sebagai koalisi tarsal kartilaginosa di hindfoot yang mulai mengeras, gejala klinis muncul. [46,78,90] contracture dari otot peroneal umum, menghasilkan, kaku kelasi everted. Radiograf miring dari kaki menunjukkan koalisi calcaneonavicular (Gbr. 6-13). Sebuah rontgen dari sendi subtalar (Harris tampilan) mungkin membantu dalam menunjukkan koalisi talocalcaneal. Dalam kebanyakan kasus, bagaimanapun, CT dari hindfoot diperlukan untuk mendiagnosa koalisi subtalar [33,79] (Gbr. 6-14).

GAMBAR 6-13 Top, radiografi Oblique dari kaki menunjukkan koalisi calcaneonavicular. Bawah, radiograf miring pascaoperasi menunjukkan koalisi resected di mana cangkok lemak sela. GAMBAR memindai tomography 6-14 Dihitung dari hindfoot dari kedua ekstremitas bawah

menunjukkan koalisi subtalar di sebelah kiri.

Berlebihan sindrom

Sebagai anak-anak menjadi lebih terlibat dalam olahraga terorganisir, cedera berlebihan muncul dengan frekuensi yang lebih besar. [10,30,60,64] Sendi yang paling sering terkena adalah lutut, di mana patela tendonitis atau apophysitis dari tuberkulum tibialis (Osgood-Schlatter) muncul. Pada pemeriksaan klinis, titik nyeri pada palpasi membantu mengkonfirmasi adanya gangguan ini. Dalam kasus apophysitis, radiografi dapat mengungkapkan fragmentasi dari tuberkulum tibialis. Kegiatan fisik yang mengakibatkan beban berulang dari ekstremitas bawah dapat menyebabkan stres patah tulang pada tibia atau fibula. Radiografi mungkin tampak normal, mungkin menunjukkan garis sklerotik halus, atau mungkin menunjukkan reaksi periosteal. Jika fraktur stres diduga, skintigrafi

(15)

sangat membantu dalam mengkonfirmasikan diagnosis. Selama fase akut cedera berlebihan, pengobatan terdiri dari istirahat, es, dan anti-inflamasi. Untuk jangka panjang pengentasan, pasien mungkin perlu mengubah kegiatan, peralatan, atau program pelatihan.

ANGGOTA PANJANG Kesenjangan

Secara bertahap perbedaan tungkai progresif panjang dapat menjadi jelas pada anak-anak antara 4 dan 10 tahun. Untuk mempertahankan tingkat panggul dan kiprah pola halus, anak mungkin kaki-berjalan di kaki pendek. [38,74] Metode klinis terbaik untuk mengukur perbedaan tersebut akurat adalah memiliki anak berdiri dengan ujung pendek di blok sampai panggul adalah tingkat. Untuk menentukan radiografis bagian mana dari kaki bertanggung jawab untuk perbedaan panjang tungkai memerlukan film berdiri (kaset panjang) dari seluruh ekstremitas bawah. Penelitian yang cermat dari radiograf ini dapat mengungkapkan temuan seperti femur kongenital singkat ringan, kelainan physeal setelah infeksi jarak jauh, atau fibula ringan hemimelia.

Neoplasma untuk Pertimbangkan dalam Anak timpang

Tumor tulang yang paling primer terdeteksi sebelum usia 20 tahun. [3,27,63,64,75] Mereka sering didiagnosis pada radiografi polos, tetapi beberapa, seperti leukemia atau sarkoma Ewing, mungkin sulit untuk mengenali. Pada anak-anak muda dari 5 tahun, lesi metastasis, seperti neuroblastoma atau leukemia, harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial neoplasma. Pada anak-anak, tumor jinak seperti osteoid osteoma, kista tulang sederhana, dan osteochondromas yang paling sering didiagnosis, namun, keganasan seperti limfoma dan penyakit Hodgkin juga dapat terjadi. Tumor yang melibatkan sistem saraf pusat (SSP) juga dapat menyebabkan anak lemas. Kerusakan kiprah atau kehilangan tonggak bermotor sebelumnya dicapai adalah sugestif dari tumor SSP atau penyakit neuromuskular.

LEUKEMIA

Leukemia akut adalah kanker yang paling umum pada anak-anak muda dari 16 tahun, dengan kejadian yang memuncak antara 2 dan 5 tahun [55,67,75] gejala Generalized termasuk lesu, pucat, demam, memar, dan pendarahan.. Pada sekitar 20% dari kasus, anak menyajikan dengan keluhan muskuloskeletal. Lymphoblastic leukemia adalah bentuk yang paling sering

(16)

menyebabkan perubahan tulang. Pasien mungkin memiliki pincang yang menyakitkan, dan rasa sakit yang berasal dari keterlibatan tulang dapat digambarkan sebagai ketidaknyamanan dalam sendi yang berdekatan. [86] Presentasi klinis-dengan pengecualian memar, perdarahan, dan hepatosplenomegali-mungkin mirip dengan arthritis , selulitis, septic arthritis, atau osteomyelitis. Kehadiran gejala sendi dan nyeri tulang, bersama dengan kulit memar, berdarah, dan hepatosplenomegali, harus memimpin dokter untuk memasukkan leukemia dalam diagnosis diferensial.

Uji laboratorium dapat mengungkapkan anemia, suatu jumlah leukosit tinggi atau depresi perifer, dan ESR meningkat. Radiografi awal mungkin biasa-biasa saja, atau zona transversal band metaphyseal bercahaya berdekatan dengan lempeng pertumbuhan dapat dilihat. Skintigrafi seringkali negatif. Jika evaluasi menyeluruh adalah nondiagnostic tetapi dokter masih mencurigai leukemia, pasien harus dirujuk ke ahli hematologi anak untuk studi sumsum tulang.

Osteoid osteoma

Ini lesi pembentuk tulang jinak terutama mempengaruhi individu lebih muda dari 30 tahun. [2,28,39,40] Namun, sangat jarang pada anak-anak muda dari 5 tahun dan sangat sulit untuk mendiagnosis pada balita yang baru mulai berjalan [37]. Manifestasi klinis yang paling umum osteomas osteoid adalah nyeri lokal dan pincang. [28] radiografi dapat mengungkapkan lesi (<1 cm) kecil bercahaya (nidus) dikelilingi oleh sclerosis reaktif ditandai (Gambar 6-15 ). Jika radiografi awal yang negatif, skintigrafi bisa sangat membantu dalam mengidentifikasi lesi.

GAMBAR 6-15 Computed tomography scan vertebra lumbalis keempat menunjukkan suatu osteoid osteoma dari elemen sisi kanan posterior. Pasien memiliki punggung ketidaknyamanan dan berjalan dengan pincang pada ekstremitas kanan bawah

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :