MANAGEMENT OF DENTAL EXTRACTION IN
PATIENTS WITH HAEMOPHILIA A AND B
drg. Putu Ika Anggaraeni, Sp.Ort
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA 2017
ABSTRAK
Tujuan: Pasien dengan gangguan perdarahan yang disebabkan faktor keturunan pada risiko tinggi perdarahan pasca operasi mulut dan menghadirkan tantangan untuk ahli bedah mulut. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan pengalaman kami dalam ekstraksi gigi pada pasien yang menunjukan Hemofilia A dan B antara 2007 dan 2012.
Pasien dan Metode: 58 ekstraksi gigi di 15 pasien selama 19 intervensi dilakukan. Penggantian terapi dengan recombinant and plasma-derived factor VIII and IX diterapkan secara sistematis dalam kombinasi dengan pengobatan antifibrinolytic dan tindakan hemostatik lokal
Hasil: Dua pasien menunjukan perdarahan pasca operasi. Satu memiliki perdarahan sekunder memerlukan injeksi tambahan faktor konsentrat. Pasien lainnya menunjukan epistaksis yang dikelola secara konservatif dengan tampon hidung.
Kesimpulan: hemostasis yang sangat baik dicapai setelah ekstraksi gigi pada pasien dengan Hemofilia A dan B dengan mengikuti protokol menggunakan dosis sebelum dan dosis pasca operasi pada faktor konsentrat dikombinasikan dengan langkah-langkah hemostatik
BAB I PENDAHULUAN
Hemofilia adalah kelainan perdarahan umum yang disebabkan faktor keturunan. Lebih dari 400.000 orang terpapar di seluruh dunia. The X-linked resesif kromosom merupakan kelainan perdarahan disebabkan oleh berbagai mutasi gen pada faktor VIII (Hemofilia A) atau IX (Hemofilia B) gen faktor. Akibatnya pria lebih memperlihatkan gejala penyakit, sementara wanita biasanya adalah pengidap tanpa adanya gejala. Sepertiga dari semua kasus Hemofilia adalah hasil dari mutasi gen yang terjadi secara spontan. Sedangkan dua pertiga didapat dari riwayat keluarga yang mengidap penyakit tersebut. Hemofilia A adalah bentuk paling umum dari gangguan ini. Sekitar 1: 5.000 laki-laki yang terpapar. Dibandingkan Hemofilia B lebih sedikit pada kisaran , 1: 30.000 pria yang terpapar. Hemofilia dapat dkelompokan sebagai berikut:Ringan ketika aktivitas plasma pada kisaran 6 dan 40% dari normal; moderat jika berkisar antara 1-5% dan berat jika itu adalah <1%.
Pasien dengan Hemofilia beresiko tinggi mengalami pendarahan saat atau setelah operasi saat tindakan bedah dilakukan. Oleh karena itu manajemen pasien dengan riwayat keturunan gangguan perdarahan membutuhkan kerjasama yang baik antara ahli bedah mulut dan pusat perawatan Hemofilia yang komprehensif. Penggunaan faktor pembekuan sebagai terapi pengganti diperlukan untuk semua intervensi bedah invasif. Dalam beberapa penelitian dijelaskan bahwa terdapat protokol pengobatan yang sudah berhasil digunakan dalam pengobatan sistemik, agen antifibrinolytic dan tindakan hemostatik lokal.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan pengalaman dalam ekstraksi gigi dan untuk mengevaluasi efektivitas protokol sistematis melibatkan pengobatan sistemik yang dikombinasikan dengan teknik hemostatik lokal untuk mencegah perdarahan setelah ekstraksi gigi pada pasien dengan Hemofilia.
BAB II
METODE PENATALAKSANAAN
Penelitian ini berisi hasil 58 ekstraksi pada 15 orang pasien. Anastesi general dilakukan jika diperlukan. Articain dengan tambahan adrenalin 1: 100,000 (Ultracain D-S forte, Sanofi Aventis, Paris Prance) digunakan sebagai anastesi lokal. Recombinant factor dan plasma-derived factor VIII dan IX digunakan sebagai perawatan sistemik. Faktor yang terseleksi dengan protokol terapi pengganti disajikan dalam tabel 1. Rumus yang digunakan untuk menghitung dosis:
Dosis (unit) = berat badan (kg) x resiko desire factor VIII (IU /dl atau % normal) x 0,5 dan dosis (unit) = berat badan (kg) resiko desire factor IX (IU /dl atau % normal).
Penggantian dengan dosis native plasma derived factor VIII diinisiasi pada empat orang pasien dengan Hemofilia A berat dan dua orang pasien dengan Hemofilia A ringan. Dosis recombinant factor VIII digunakan pada dua orang pasien dengan Hemofilia A berat dan dua orang pasien dengan Hemofilia A ringan. Seorang pasien dengan Hemofilia A ringan, dirawat dengan desmopressin (DDAVP) yang meningkatkan fungsi dari faktor VIII tanpa injeksi konsentrat. Dua minggu awal sebelum percobaan dilakukan dengan menggunakan Minirin untuk menilai tingkat respon dari pasien.
Dosis native plasma derived factor IX digunakan pada tiga orang pasien dengan Hemofilia B berat dan seorang pasien dengan Hemofilia B sedang.
Semua kasus injeksi sudah terdaftar setengah jam sebelum operasi. Tingkat faktor pembekuan darah diharapkan meningkat dari 50-100 IU /dL menjadi normal sebelum operasi. Tingkat faktor pasca operasi betujuan mempertahankan nilai tetap berada diatas 30% (tabel 1). Dosis lanjutan dari faktor pembekuan darah diaplikasikan pada hari selanjutnya.
Asam traneksamat (9Cyklokapron, Meda Pharma, Bad homburg, Germany) digunakan secara sistematis pada 16 intervensi. Ini disebarkan secara intravena dan oral dengan dosis 20mg/kg berat badan setiap delapan jam selama 7 hari. Sebab adanya kontraindikasi cardiovascular maka tidak digunakan pada tiga kasus.
Selanjutnya kain kasa diisi dengan asam traneksamat dan diaplikasikan ke setiap pasien selama 3 hari setelah operasi. Pasien dengan kontraindikasi antifbronolytic sistemik diberikan asam traneksamat secara topical.
Table 1. Plasma factor level and duration of the replacement therapy needed for
surgical interventions in patients with Haemophilia (23).
Table 2. Distribution of patients included in this report: type of surgery,
anesthesia, substitution and local haemostatic measures.
Pati ent
Age Sex Patho logy Basal factor level % Type of surgery Anest hesia General substituti on Systemic anti- fibrinoly tic agents Local haemost atic measure s B.B. 8 M H.A <1 84,85,54, 64 G.A. SDH Intersero tranexamic acid collagen vlies; suture D.K. 51 M H.A <1 14,12,s37 L.A. SDH Intersero tranexamic acid collagen vlies, suture H.A. 61 M H.A 25 17,s36,s3 7 L.A. Haemate P contra- indications collagen vlie, suture M.P. 17 M H.A 10 12,22,55, 36
G.A. Helixate tranexamic acid
collagen vlies, suture M.V. 14 M H.A <1 36 L.A. Helixate tranexamic
acid collagen vlies, suture D.H. 28 M H.B <1 s17,s25,3 1
L.A. Berinin tranexamic acid collagen vlies, suture E.L. 74 M H.B 4 11,21,22, 23,31,32, 41,42
L.A. Berinin contra- indications collagen vlies,sutur e E.L. 74 M H.B 4 12,13,44, 45,48
L.A. Berinin contra- indications collagen vlies,sutur e Haemophili a A Haemophili a B Type of surgery Desired factor
level in % Duration (days) Desired factor level in % Duration (days) Major surgery Pre-op 80– 100 60– 80 Post-op 60– 80 1– 3 40– 60 1– 3 40– 60 4– 6 30– 50 4– 6 30– 50 7– 14 20– 40 7– 14 Minor Surgery Pre-op 50– 80 50– 80 Post-op 30– 80 1– 5 30– 80 1– 5
MA.K .
4 M H.A <1 54,75,84 G.A. Octanine tranexamic acid collagen vlies, suture D.K. 51 M H.A <1 12,11,21, 25 L.A. SDH Intersero tranexamic acid oxycellulo se, suture M.V. 11 M H.A <1 54,55,74 G.A. Helixate tranexamic
acid oxycellulo se, suture T.R. 21 M H.A <1 s18,s28, s38,s48 G.A. SDH Intersero tranexamic acid oxycellulo se, suture
C.S. 22 M H.A 15 s17 L.A. Kogenate
FS tranexamic acid collagen vlies, suture, fibrin glue C.U. 32 M H.A <1 36 L.A. Helixate tranexamic
acid collagen vlies, suture, fibrin glue E.H. 20 M H.A 10 s18,s28, s38,s48 L.A. SDH Intersero tranexamic acid collagen vlies, suture, fibrin glue S.W. 21 F H.B <1 s38,s48 L.A. Octanine tranexamic
acid collagen vlies, fibrin glue, suture D.K. 50 M H.A <1 22,26,27 L.A. SDH Intersero tranexamic acid collagen vlies, suture, fibrin glue, compressi ve splints M.L. 47 M H.A 24 26 L.A. Minirin tranexamic
acid collagen vlies, suture, compressi ve splints J.B. 7 M H.B <1 61 G.A. Immunine tranexamic
acid
suture
Pengukuran hemostatis local dilakukan pada semua kasus sesuai dengan pilihan operasi dan pola kebiasaan (table 2). Collagen vlies (Lyostypt, B. Braun Melsun- gen, Melsungen, Germany), oxycellulose (Tabotamp, Ethicon Johnson&Johnson, New Brunswick, USA), fibrin glue (Tissucol Duo S, Baxter, Munich, Germany) resorbable suture (Vicryl, Ethicon Johnson&Johnson, New Brunswick, USA) digunakan. Diberikan resep antibiotik bila diperlukan secara klinis. Rasa sakit setelah operasi dikontrol dengan paracetamol dengan dosis yang adekuat.
BAB III HASIL
Distribusi pasien ditunjukkan pada tabel 2. Secara keseluruhan, telah dilakukan 58 ekstraksi gigi pada 15 pasien dari usia 4 sampai 74 tahun, usia rata-rata adalah 32 ± 22,5 tahun (mean ± SD), 14 laki-laki (93%) dan satu perempuan (7%) selama 19 intervensi selama 6 tahun (2007-2012). Terdapat 11 pasien (73%) dengan Hemofilia A (enam dalam kategori parah dan lima dalam kategori sedang) dan terdapat empat pasien (27%) dengan Hemofilia B (tiga dalam kategori berat dan satu dalam kategori ringan).
Anestesi umum dilakukan pada 6 kasus dan anestesi lokal pada 13 kasus. Perdarahan sekunder terjadi pada dua pasien dengan Hemofilia A ringan. Pasien pertama, yang telah melakukan ekstraksi keempat gigi bungsunya setelah dianestesi lokal, mengalami perdarahan dari hidung pada hari ketujuh pasca operasi yang kemudian dikontrol dengan tampon hidung selama dua hari. Pasien kedua, yang telah melakukan ekstraksi tiga gigi, mengalami perdarahan pada hari kelima pasca operasi. Untuk mengontrol perdarahan pada kasus ini, diperlukan penggunaan terapi tambahan sebagai pengganti faktor pembekuan dan pengulangan kompresi menggunakan gauzes jenuh dengan asam traneksamat. Tidak ada komplikasi umum yang tertulis. Semua pasien dirawat di rumah sakit untuk jangka waktu rata-rata enam hari.
BAB IV
PEMBAHASAN DAN KAJIAN TEORI
4.1 PEMBAHASAN DALAM KASUS
Perawatan antifibrinolitik dengan asam traneksamat mencegah terjadinya perdarahan pasca operasi dengan menghambat aktivasi dari plasminogen atau plasmin dan meningkatkan stabilitas pembekuan. Umumnya obat ini dikonsumsi secara oral sebanyak 3-4 kali atau dengan intravena 2-3 kali dalam satu hari. Resep obat asam trexanemic berlaku untuk 7 hari sampai dilakukan tindakan ekstraksi gigi pada pasien dengan gangguan perdarahan intrinsic (23). Berbagai laporan juga membuktikan mengenai keberhasilan asam traxenamic untuk mengurangi perdarahan pada rongga mulut (22,24).
Ahli bedah mulut harus menggunakan semua teknik untuk meminimalisir kemungkinan perdarahan intra dan pasca operasi. Tindakan hemostasis lokal wajib dilakukan pada ekstraksi gigi untuk pasien ini. Jenis jahitan (22), collagen vlies (21), oxycellulose (25), gelatin (26), lem fibrin (27) dan cyanoacrylate (28). Pada penelitian ini semua tindakan lokal dilakukan berdasarkan pilihan ahli bedah dan pola prakteknya. Agen yang berbeda dikombinasikan satu sama lain untuk memberikan potensi efek hemostatis. Wagner et al. menggabungkan agent hemostatis topikal dengan kemampuan sebagai perantara agregat platelet, deposisi dan aktivasi pada rangkaian tes in vitro. Peneliti memberikan seluruh tingkat aktivitas menurut bahan yang digunakan: kolagen>gelatin>oxidized regenerated cellulose (29). Pada laporan ini kami tidak bisa mencatat perbedaan keberhasilan antara macam-macam pengukuran hemostatis lokal. Untuk mencegah terlambatnya perdarahan, peneliti menggunakan jahitan absorbable/ jahitan dengan daya serap untuk mengindari penghilangan jahitan. Obat untuk mengontrol sakit yang harus dihindari penggunaannya yaitu obat non-steroid anti inflamasi dan aspirin yang berdampak pada fungsi platelet. Sebagai alternatif yang aman dapat digunakan yaitu paracetamol untuk mencegah rasa sakit pasca operasi. Beberapa literatur melaporkan protokol perawatan yang sukses untuk mencegah komplikasi perdarahan selama tindakan bedah mulut. Hasil yang didapatkan serupa dengan laporan peneliti. Frachon et al. mengevaluasi keberhasilan menggunakan protokol dengan pengelolaan umum dan dikombinasi lem fibrin dengan kemasan gelatin dan bidai/belat kompresif untuk menangani ekstraksi gigi pada pasien hemophilia. Tercatat terjadi 6 kasus perdarahan pasca operasi selama 19 intervensi (22). Frachini et al. menganalisis pengalamannya
selama 10 tahun dalam mengelola pasien dengan penyakit darah langka di Italia dengan tidak menggunakan protokol yang spesifik. Hanya terdapat 10 komplikasi perdarahan (1.9%) yang dilaporkan saat pasien dilakukan tindakan lokal dan sistemik (24). Piot et al. melaporkan hasil yang baik pula untuk ekstraksi gigi pada pasien dengan penyakit perdarahan. Digunakan kombinasi collagen vlies, benang fibrin dan jahitan primer. Mereka melaporkan 2 kasus dengan perdarahan kedua selama ekstraksi 103 gigi pada 93 pasien (21). Zanon et al. mencatat 2 komplikasi perdarahan setelah 75 tindakan ekstraksi gigi. Untuk mendapatkan puncak plasma
Diberikan konsentrasi faktor pembekuan 30% untuk mendapatkan puncak plasma. Fibrin sponges, jahitan primer dan asam traneksamat digunakan pada tindakan lokal (30).
Pada studi ini, sampel perdarahan kedua terjadi di 2 pasien secara tiba-tiba memperlihatakan gejala ringan dari Hemofilia A. Kejadian ini merupakan indikasi bahwa perdarahan pasca operasi setelah bedah mulut pada pasien Hemofilia sulit untuk diprediksi dan juga jika protokol penggunaan digunakan. Pengawasan pasca operasi pada pasien ini penting untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan.
4.2 KAJIAN TEORI 4.2.1 Definisi Hemofilia
Hemofilia merupakan penyakit genetik berupa gangguan produksi faktor pembekuan darah.1 Hemofilia diturunkan secara x-linked resesif berdasarkan hukum Mendel dari orang tua kepada anak-anaknya. Penyakit ini terjadi akibat kelainan sintesis salah satu faktor pembekuan, di mana pada Hemofilia A terjadi kekurangan F VIII (Antihemophilic factor), sedangkan Hemofilia B terjadi kekurangan F IX (Christmas factor). Hemofilia A merupakan Hemofilia yang lebih umum terjadi di mana mencakup 80-85% dari keseluruhan kasus Hemofilia.2,3
4.2.2 Epidemiologi Hemofilia
Hemofilia tersebar di seluruh ras di dunia dengan prevalensi sekitar 1:10.000 penduduk untuk Hemofilia A dan 1:50.000 untuk Hemofilia B.1 Berdasarkan survei yang dilakukan World Federation of Hemophilia (WHF) pada tahun 2015, terdapat 304.362 penderita kelainan perdarahan di seluruh dunia, di mana sebanyak 187.183 (61,5%) di antaranya merupakan penderita Hemofilia. Dari jumlah tersebut, 151.159 orang merupakan penderita Hemofilia A dan 30.310 orang merupakan penderita Hemofilia B.4
4.2.3 Gejala Klinis dan Diagnosis Hemofilia
Manifestasi klinis Hemofilia A serupa dengan Hemofilia B yaitu perdarahan yang sukar berhenti. Secara klinis, Hemofilia dapat dibagi menjadi Hemofilia ringan (konsentrasi F VIII dan F IX 0,05-0,4 IU/mL atau 5-40%),
Hemofilia sedang (konsentrasi F VIII dan F IX 0,01-0,05 IU/mL atau 1-5%) dan Hemofilia berat (konsentrasi F VIII dan F IX di bawah 0,01 IU/mL atau di bawah 1%).1,2
Pada penderita Hemofilia ringan, perdarahan spontan jarang terjadi dan perdarahan terjadi setelah trauma berat atau operasi. Pada Hemofilia sedang, perdarahan spontan dapat terjadi atau dengan trauma ringan. Sedangkan pada Hemofilia berat, perdarahan spontan sering terjadi dengan perdarahan ke dalam sendi, otot, dan organ dalam.1,2
Perdarahan dapat mulai terjadi semasa janin atau pada proses persalinan. Umumnya, perdarahan pada penderita Hemofilia berat sudah mulai terjadi pada usia di bawah 1 tahun. Perdarahan dapat terjadi di mukosa mulut, gusi, hidung, saluran kemih, sendi lutut, pergelangan kaki, siku tangan, otot iliospoas, betis, lengan bawah, dalam otak, leher atau tenggorokan, dan saluran cerna.5
Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan laboratorium. Anamnesis diarahkan pada riwayat mudah timbul lebam sejak usia dini, perdarahan yang sukar berhenti setelah suatu tindakan, trauma ringan atau spontan, atau perdarahan sendi dan otot. Riwayat keluarga dengan gangguan perdarahan saudara laki-laki atau dari pihak ibu juga mendukung ke arah Hemofilia.6
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk menegakkan diagnosa adalah pemeriksaan darah rutin. Pada pemeriksaan darah rutin, masa pembekuan dan masa thromboplastin parsial teraktifkan (APTT) memanjang, dan masa pembekuan thromboplastin abnormal., sedangkan masa perdarahan dan masa prothrombin umumnya normal. Pada penderita Hemofilia A dan Hemofilia B menunjukkan hasil yang sama dalam pemeriksaan darah rutin.3 Diagnosis pasti Hemofilia A atau Hemofilia B ditegakkan dengan memeriksa kadar F VIII untuk Hemofilia A dan F IX untuk Hemofilia B, di mana kedua faktor tersebut di bawah normal.5
4.2.4 Penatalaksanaan Hemofilia secara Umum
Penatalaksanaan penderita Hemofilia meliputi pemberian faktor pengganti yaitu F VIII untuk Hemofilia A dan F IX untuk Hemofilia B.3,6 Kadar F VIII atau IX yang diinginkan tergantung pada lokasi perdarahan, di mana untuk perdarahan sendi, otot, mukosa mulut dan hidung diberikan kadar 30-50% dan perdarahan saluran cerna, saluran kemih, daerah retroperitoneal, susunan saraf pusat, trauma, dan tindakan operasi diberikan kadar 60-100%.6 Lama pemberian tergantung pada beratnya perdarahan atau jenis tindakan. Untuk pencabutan gigi atau epistaksis, diberikan selama 2-5 hari, sedangkan operasi atau laserasi luas diberikan 7-14 hari. Untuk rehabilitasi seperti pada hemarthrosis dapat diberikan lebih lama lagi.3
Bila terjadi perdarahan akut terutama daerah sendi, maka tindakan RICE (rest, ice, compression, elevation) segera dilakukan. Sendi yang mengalami perdarahan diistirahatkan dan diimobilisasi. Kompres dengan es atau handuk basah yang dingin, kemudian dilakukan penekanan dan meninggikan daerah perdarahan. Penderita sebaiknya diberikan faktor pengganti dalam 2 jam setelah perdarahan.3,6
4.2.5 Penatalaksaan Pasien Hemofilia di Kedokteran Gigi
Risiko perdarahan pasien merupakan masalah yang harus dipertimbangkan dalam penatalaksanaan perawatan gigi pada pasien penderita Hemofilia dan kelainan darah lainnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam memperkirakan risiko perdarahan pasien, yaitu jenis dan tingkat keparahan penyakit, lokasi dan luas daerah operasi, serta pengalaman operator yang melakukan perawatan. Beberapa perawatan gigi dapat dilakukan tanpa penambahan faktor pembekuan darah, seperti pemeriksaan, fissure sealants, restorasi oklusal yang kecil, dan scaling supragingiva.7 Tapi pada perawatan yang memerlukan penambahan faktor pembekuan, terdapat tiga pilihan terapi yang dapat dilakukan tergantung dari jenis Hemofilianya, yaitu:
a) Terapi faktor pembekuan pengganti
Terapi faktor pembekuan pengganti merupakan terapi utama yang dilakukan pada pasien Hemofilia A atau B yang sedang maupun parah. Pemberian faktor pembekuan pengganti ini dilakukan secara intravena. Hal yang paling penting dalam pemberian faktor pembekuan pengganti ini adalah waktu pemberiannya karena konsentrasi faktor pembekuan pengganti ini akan semakin menurun. Jadi, waktu perawatan gigi yang akan dilakukan harus sedekat mungkin dengan waktu pemberian faktor pembekuan penggantin, biasanya 30 menit - 1 jam sebelum dilakukan perawatan gigi. Selain itu, faktor pembekuan pengganti ini juga dapat diberikan ketika terjadi perdarahan selama perawatan. Kelemahan terapi ini adalah harganya yang mahal dan menyebabkan berkembangnya inhibitor atau antibodi yang meniadakan efek terapi ini.7
b) Desmopressin (Desamino-8-D-Arginine Vasopressin [DDAVP])
Desmopressin merupakan hormon sintetis yang menstimulasi pelepasan F VIII dan faktor von Willebrand (vWF) dari dalam tubuh pasien sehingga efektif untuk pasien penderita Hemofilia A dan von Willebrand disease (vWD). Desmopressin diberikan satu jam sebelum dilakukan perawatan secara subkutan dengan dosis 0,3 µg/kgBB dengan kadar 15 µg/ml atau secara intravena dengan dosis 0,3 µg/kgBB dengan kadar 4 µg/ml yang dicampur ke dalam cairan infus dan diberikan selama 20-30 menit. Secara intranasal, desmopressin diberikan dengan dosis 150 µg ke satu lubang hidung untuk pasien dengan berat <50 kg dan 150 µg ke kedua lubang hidung untuk pasien dengan berat ≥50 kg. Pemberian desmopressin dihindari pada pasien dengan penyakit jantung iskemik dan pasien anak-anak.7
c) Antifibrinolytic Agents
Asam traneksamat berfungsi untuk menghambat pengaktifan plasminogen menjadi plasmin sehingga juga menghambat bekuan fibrin lisis. Asam traneksamat tersedia dalam sediaan oral dan obat kumur. Asam traneksamat sediaan oral diberikan dengan dosis 15-25 mg/kg BB dan maksimal
kira-kira 1 g untuk sebagian besar orang dewasa setiap 6-8 jam. Pemberian dilakukan 2 jam sebelum perawatan dan dilanjutkan hingga 7-10 hari setelah perawatan. Asam traneksamat sediaan obat kumur diberikan tepat sebelum perawatan dan berlanjut setiap 6 jam selama 7-10 hari. Pada orang dewasa, obat dikumur selama 2-3 menit kemudian ditelan atau dibuang, sedangkan pada anak-anak obat setelah dikumur harus dibuang.7
BAB V KESIMPULAN
Mengingat protokol haemostaseological individu dalam konsultasi dengan ahli hematologi yang dapat digunakan untuk membantu mencegah komplikasi perdarahan pada penderita Hemofilia pasca pencabutan gigi. Tindakan hemostatik lokal harus digunakan bila memungkinkan setelah ekstraksi gigi untuk mengurangi kebutuhan faktor konsentrat. Sebuah layanan dokter gigi spesialis dalam konsultasi dengan pusat perawatan Hemofilia harus melakukan prosedur ini.
DAFTAR PUSTAKA
1. Arceci RJ, Hann IM, Smith OP, et al. Pediatric Hematology. 3rd ed. Massachusetts: Blackwell Publishing; 2006. 585-97 p.
2. Lanzkowsky P. Manual of Pediatric Hematology and Oncology. 4th ed. Massachusetts: Elsevier; 2005. 295-322 p.
3. Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, et al. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. 3rd ed. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2010. 174-7 p.
4. World Federation of Hemophilia. Report on the Annual Global Survey 2015. Montreal: World Federation of Hemophilia; 2016. 7 p.
5. Hoffbrand AV, Catosky D, Tuddenham EGD, et al. Postgraduate Haematology. 6th ed. Oxford: Wiley-Blackwell; 2005. 793-812p.
6. Srivastava A, Brewer AK, Mauser-Bunschoten, et al. Guidelines for the Management of Hemophilia. 2012. 1-47 p.
7. Anderson JAM, Brewer A, Creagh D, et al. Guidance on the Dental Management of Patients with Haemophilia and Congenital Disorders. British Dental Journal. 2013 Nov 23; 215(10): 497-504.
