Lampiran : I.E.5 Lembar ke :
Nama Perusahaan/Perorangan *) : ... Alamat Perusahaan/Perorangan *) : ...
... ... Nomor Telepon : ...
DAFTAR HASIL HUTAN BUKAN KAYU
( DHH – BK )
Nomor : ... Provinsi : ...
Kabupaten / Kota : ...
N
o JENIS HASIL HUTANBUKAN KAYU
JUMLAH SATUAN
Btg/bdl/ikat *) Kg./Ton ... Keterangan
1 2 3 4 5 6
J U M L A H :
*) Coret yang tidak perlu
DHH ini merupakan lampiran SKSHH Nomor ... tanggal ...
Diperiksa oleh P2SKSHH,
... No. Reg. ...
..., ... 20 ..
Dibuat oleh Perusahaan / Pemilik
... Jabatan
Model DK.A.105 e