No NPWP* Nama Wajib Pajak
Status Karyawan
(TK, K, K/I, PH, HB)
Jumlah Tanggungan
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
* Untuk Pegawai yang tidak memiliki NPWP, maka kolom NPWP dikosongkan.
Halaman ke dari halaman
Direktorat Jenderal
Pajak
DAFTAR PEGAWAI TETAP/PENERIMA PENSIUN
BERKALA
1721 - T
MASA PAJAK
(Bulan/Tahun)
/ 2 0
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
Kementerian
